Número Contrato Odonto Proposta de admissão - Pessoa Física

ANS nº 30.922-2
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PRODUTO INDIVIDUAL/FAMILIAR

Operadora: ASSIM SAÚDE Plano: DENTSIM 20 INDIVIDUAL Código ANS: 489.442/21-1

Cobertura: ODONTOLÓGICO Abrangência geográfica: GRUPO DE MUNICÍPIOS

Área de atuação: ANGRA DOS REIS / BARRA MANSA / BELFORD ROXO / CABO FRIO / CAMPOS DOS GOYTACAZES / DUQUE
DE CAXIAS / ITABORAÍ / ITAPERUNA / MACAÉ / MAGÉ / MANGARATIBA / MESQUITA / NILÓPOLIS / NITERÓI / NOVA
FRIBURGO / NOVA IGUAÇU / PETRÓPOLIS / QUEIMADOS / RESENDE / RIO DAS OSTRAS / RIO DE JANEIRO / SÃO GONÇALO
/ SÃO JOÃO DE MERITI / SÃO PEDRO DA ALDEIA / TERESÓPOLIS / TRÊS RIOS / VOLTA REDONDA

Acomodação: NÃO SE APLICA Fator moderador: SEM COPARTICIPAÇÃO Serviços adicionais: Não Há Serviços Adicionais

Formação do preço: Preestabelecido

DADOS DO BENEFICIÁRIO TITULAR

Sexo: Feminino RG: 214775447 Detran

Nome Completo: Ariane Amaral Martins Data de Nascimento: 08/06/1987
Endereço: Vinte e Nove de Janeiro, 27 Maré sobrado CEP: 21044-510
Cidade / UF: Rio de Janeiro / RJ CPF: 12066766712
Nº Cartão Nacional de Saúde: - Nº Decl. Nascido Vivo: -
Nome da Mãe: Nilcea Helena Amaral Martins Telefone de Contato: 21975796891
E-mail: arianeamaralmartins@gmail.com Telefone de Contato: -
Estado civil: Solteiro(a)
Operadora de origem: - Data de início: -
Data do último pagamento: -

EQUIPE DE VENDA

Nome da corretora: QUALICORP CONSULTORIA CNPJ da corretora: 11992680000193

Nome supervisor: Andre Ferreira Menezes CPF do supervisor: 09970079743
Nome do corretor: Andre Ferreira Menezes CPF do corretor: 09970079743
Data: 23/01/2023 Assinatura do corretor: 23/01/2023 17:38 177.39.96.180

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

Local e Data: Rio de Janeiro 24/01/2023 Assinatura: 8156 24/01/2023 22:51 177.23.178.126

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 Número Contrato Odonto Proposta de admissão - Pessoa Física

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INTERMEDIAÇÃO NA CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE

Através do presente instrumento, manifesto a intenção de contratar plano de saúde com o GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO
LTDA., com base nos dados da Ficha Cadastral Individual/ Familiar, assumindo o compromisso de prestar-lhe todas as informações
referentes a mim e de meus dependentes.

Ao preencher a proposta, recebi as respectivas Condições Gerais e seus anexos, os quais foram por mim lidos, entendidos e aceitos sem
restrições ao seu conteúdo, o que confirmo com a minha assinatura no presente documento.

Todas as informações foram prestadas de próprio punho neste documento, referentes a mim e/ou meus dependentes, e que são
verdadeiras, completas, de meu conhecimento e responsabilidade. Fico, ainda, ciente que, de acordo com as normas vigentes, se forem
constatados dados falsos, inverídicos ou incompletos, o contrato poderá ser rescindido, nos termos estabelecidos nas condições gerais e
no artigo 766 do Código Civil Brasileiro, o qual dispõe: “Se o segurado por si ou seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir
circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa de prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao
pagamento do prêmio vencido”.

Tenho ciência que a redução dos prazos de carência, previstos nos anexos, não alteram as coberturas do plano, as exclusões e nem as
limitações de cobertura, expressas nas Condições Gerais.

Recebi o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e estou de acordo com as condições ali dispostas.

Tenho ciência que receberei junto com a carteira de identificação do plano, o Guia de Leitura Contratual. Caso não o receba, o
Teleatendimento do GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA., deverá ser acionado para realizar um novo pedido.

Tenho ciência que o início de vigência e a data de vencimento do contrato serão de acordo com a data em que eu efetivar o pagamento
do boleto de adesão, que será emitido pelo GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA. após a análise desta proposta.

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

Local e Data: Rio de Janeiro 24/01/2023 Assinatura: 8156 24/01/2023 22:51 177.23.178.126

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INFORMAÇÕES SOBRE O PAGAMENTO

Valor do plano contratado: R$ 30,49 / MÊS

Idade Valor
Valor da taxa de Cadastro: R$ 10,00 por Proposta / SOMENTE NA
ADESÃO
Titular 35 R$ 30,49
Recorrencia:
Dependente 1 - -
Desconto: 0 %

Dependente 2 - - Total com deconto: R$ / MÊS

Total da cobrança mensal: R$ 30,49 / MÊS

Dependente 3 - -

Dependente 4 - -

Dependente 5 - -

Dependente 6 - -

Dependente 7 - -

O valor do benefício poderá sofrer reajustes legais e contratuais, de forma cumulativa (parcial ou total) ou isolada, nas seguintes situações: (i) anual, no
aniversário do contrato; (ii) por mudança de faixa etária, conforme tabela constante clausula 63 das condições gerais do contrato (iii) em outras hipóteses,
desde que em conformidade com as normas da ANS e legislação em vigor.

ATENÇÃO: Os valores indicados ao lado sofrerão alteração caso haja mudança de faixa até a data da vigência, observado o disposto no item 63 das
condições gerais do contrato, que é parte integrante desta proposta.

A data de vencimento mensal será de acordo com a data de vigência e dependerá do pagamento do boleto que será emitido pelo
Assim Saúde referente à adesão ao plano.

DATA DE PAGAMENTO ENTRE VENCIMENTO MENSAL

DE 01 À 05 VENCIMENTO 05

DE 06 à 10 VENCIMENTO 10

DE 11 À 15 VENCIMENTO 15

DE 16 À 20 VENCIMENTO 20

DE 21 À 25 VENCIMENTO 25

DE 26 À 30 VENCIMENTO 30

Boleto impresso

Atenção: Estou ciente e concordo que receberei no e-mail indicado na página 1 desta Proposta o boleto bancário de cobrança mensal,
sendo de minha responsabilidade manter os meus dados de contato eletrônico atualizados junto à ASSIM SAÚDE. Atenção: a
Operadora também disponibiliza em seu site assim.com.br, e nos canais de atendimento, o boleto bancário digital e outros meios de
pagamento do Benefício.

Desejo receber informações sobre o Benefício contratado, bem como mensagens com ofertas de novos serviços e Benefícios,
disponibilizadas através de e-mail e/ou SMS.

Não desejo receber tais informações e mensagens, portanto, não autorizo o seu envio por via-email e/ou SMS.

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

Local e Data: Rio de Janeiro 24/01/2023 Assinatura: 8156 24/01/2023 22:51 177.23.178.126

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MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE

Operadora: ASSIM SAÚDE

CNPJ: 31925548000176
Nº de registro na ANS: 30.922-2
Site: assim.com.br
Tel.: 2121029797

Diferenças entre planos individuais e coletivos

Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de plano de saúde: é o
próprio beneficiário quem escolhe as características do plano a ser contratado.

Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o beneficiário ingressa no plano de saúde contratado por uma empresa ou
órgão público (coletivo empresarial); associação profissional, sindicato ou entidade assemelhada (coletivo por adesão). Nos planos
coletivos é um representante dessas pessoas jurídicas contratantes, com a participação ou não de uma administradora de benefícios,
que negocia e define as características do plano a ser contratado. Assim, é importante que o beneficiário antes de vincular-se a um
plano coletivo, em especial o por adesão, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa jurídica
contratante.

Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde

PLANOS INDIVIDUAIS OU
PLANOS COLETIVOS
FAMILIARES

É permitida a exigência de Coletivo Empresarial

cumprimento de período de
carência nos prazos máximos
estabelecidos pela Lei nº
9.656/1998: 24h para
urgência/emergência, até 300
dias para parto a termo e até 180
dias para demais procedimentos.
CARÊNCIA
Com 30 Não é permitida a exigência de cumprimento
participantes ou de carência, desde que o beneficiário formalize
mais o pedido de ingresso em até trinta dias da
celebração do contrato coletivo ou de sua
vinculação a pessoa jurídica contratante.
Com menos de É permitida a exigência de cumprimento de
30 participantes carência nos mesmos prazos máximos
estabelecidos pela lei.
Coletivo por Adesão

Não é permitida a exigência de cumprimento de carência desde

que o beneficiário ingresse no plano em até trinta dias da
celebração do contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante
e a operadora de plano de saúde. A cada aniversário do contrato
será permitida a adesão de novos beneficiários sem o
cumprimento de carência, desde que: (1) os mesmos tenham se
vinculado à pessoa jurídica contratante após os 30 dias da
celebração do contrato e (2) tenham formalizado a proposta de
adesão até 30 dias da data de aniversário do contrato.

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

Local e Data: Rio de Janeiro 24/01/2023 Assinatura: 8156 24/01/2023 22:51 177.23.178.126

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MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE

Sendo constatado no ato da contratação que o Coletivo Empresarial

beneficiário tem conhecimento de doença ou lesão
preexistente (DLP), conforme declaração de saúde, Com mais de Não é permitida a aplicação
perícia médica ou entrevista qualificada e Carta de 30 participantes de Cobertura Parcial
Orientação ao Beneficiário de entrega obrigatória, a Temporária (CPT) ou
operadora poderá oferecer a cobertura total, após Agravo, desde que o
cumpridas eventuais carências, sem qualquer ônus beneficiário formalize o
adicional para o beneficiário. Caso a operadora opte pedido de ingresso em até
pelo não oferecimento de cobertura total, deverá neste trinta dias da celebração do
momento, oferecer a Cobertura Parcial Temporária contrato coletivo ou de sua
COBERTURA
(CPT) que é a suspensão, por até 24 meses, das vinculação a pessoa jurídica
PARCIAL
coberturas para procedimentos de alta complexidade, contratante.
TEMPORÁRIA
internações cirúrgicas ou em leitos de alta tecnologia,
(CPT)
relacionados exclusivamente à DLP declarada. Como Com menos de É permitida a aplicação de
alternativa a CPT é facultado à operadora oferecer o 30 participantes Cobertura Parcial
Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade Temporária (CPT) ou
paga ao plano privado de assistência à saúde para que Agravo.
o mesmo tenha acesso regular à cobertura total, desde
que cumpridas as eventuais carências. A operadora de Coletivo por Adesão
planos de saúde não pode negar a cobertura de
É permitida a aplicação de Cobertura Parcial
procedimentos relacionados a DLP não declaradas
Temporária (CPT) ou Agravo, independente
pelo beneficiário antes do julgamento de processo
do número de participantes.
administrativo na forma prevista pela RN 162/2007.

É importante que o beneficiário verifique: (1) se o plano a ser contratado possui coparticipação e/ou
franquia. Em caso positivo, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será a
MECANISMOS DE
sua participação financeira. (2) como é o acesso aos serviços de saúde, no plano que deseja contratar.
REGULAÇÃO
Exigência de perícia por profissional de saúde, autorização administrativa prévia e/ou direcionamento a
prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato.

Os planos individuais ou familiares
precisam de autorização prévia da
ANS para aplicação de reajuste anual,
exceto para os de cobertura
exclusivamente odontológica que
devem ter cláusula clara elegendo um
índice de preços divulgado por
REAJUSTE instituição externa. A variação da
mensalidade por mudança de faixa
etária é o aumento decorrente de
alteração de idade do beneficiário,
segundo faixas e percentuais de
variação dispostos em contrato e
atendendo a RN 63/2003.
Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS
para aplicação de reajuste anual. Assim, nos reajustes aplicados às
mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no
contrato ou índice resultante de negociação entre as partes
contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica),
devendo a operadora obrigatoriamente comunicar os reajustes à
ANS. O beneficiário deverá ficar atento à periodicidade do reajuste
que não poderá ser inferior a 12 meses, que serão contados da
celebração do contrato ou do último reajuste aplicado e não do
ingresso do beneficiário ao plano. Embora não haja a necessidade de
prévia autorização da ANS, esta faz um monitoramento dos
reajustes aplicados nos contratos coletivos. A variação da
mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da
alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais de
variação dispostos em contrato e atendendo a RN nº 63/2003.

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

Local e Data: Rio de Janeiro 24/01/2023 Assinatura: 8156 24/01/2023 22:51 177.23.178.126

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MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE

Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora, inclusive as
ALTERAÇÕES NA
inclusões. No caso de redimensionamento por redução de prestador hospitalar, a alteração necessita ser
REDE
autorizada pela ANS antes da comunicação aos beneficiários. Esta comunicação deve observar 30 dias
ASSISTENCIAL DO
de antecedência no caso de substituição de prestador hospitalar para que a equivalência seja analisada
PLANO
pela ANS.

A vigência mínima do contrato individual ou A vigência mínima do contrato coletivo é negociada e tem
VIGÊNCIA
familiar é 12 meses com renovação automática. renovação automática.

Nos planos individuais ou familiares a
rescisão ou suspensão contratual
unilateral por parte da Operadora
somente pode ocorrer em duas hipóteses:
REGRAS DE
por fraude; e/ou por não pagamento da
RESCISÃO
mensalidade por período superior a
E/OU
sessenta dias, consecutivos ou não, nos
SUSPENSÃO
últimos doze meses de vigência do
contrato, desde que o beneficiário seja
comprovadamente notificado até o 50º
dia de inadimplência.
Nos planos coletivos as regras para rescisão ou suspensão
contratual unilateral são negociadas entre a pessoa jurídica
contratante e a operadora de plano de saúde. É importante que o
beneficiário fique atento às regras estabelecidas no seu contrato.
A rescisão unilateral imotivada, por qualquer das partes,
somente poderá ocorrer após a vigência do período de 12 meses
e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência
mínima de 60 dias. Na vigência do contrato e sem anuência da
pessoa jurídica contratante, a operadora só pode excluir ou
suspender assistência à saúde de beneficiário em caso de fraude
ou perda do vínculo de titular ou de dependência.

Perda da condição de beneficiário nos planos coletivos

Nos planos coletivos os beneficiários titulares e seus dependentes podem ser excluídos do plano de saúde, que continua vigente,
quando perdem o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o sindicato, associação profissional ou congênere, órgão
público ou empresa.

Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei n.º 9656/1998, nos planos coletivos empresariais

Nos planos coletivos empresariais em que há participação financeira do beneficiário no pagamento da mensalidade, regular e não
vinculada à coparticipação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência neste plano coletivo no caso de demissão
sem justa causa ou aposentadoria. No caso de morte do titular demitido ou aposentado em gozo de benefício decorrente dos artigos
30 e 31, é assegurada a permanência do grupo familiar.

O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar junto à empresa/órgão público, com a
qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de permanecer no plano de saúde. O beneficiário assume
integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanência. O período de manutenção da condição de beneficiário
do plano é de 6 meses no mínimo, e proporcional ao período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano
de saúde como empregado ou servidor.

Salientamos que o beneficiário perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex-empregador ou órgão público quando
da sua admissão em um novo emprego ou cargo.

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

Local e Data: Rio de Janeiro 24/01/2023 Assinatura: 8156 24/01/2023 22:51 177.23.178.126

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MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE

Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carência do plano coletivo empresarial

Os beneficiários de planos coletivos empresariais que tiverem o benefício de plano de saúde extinto, terão o direito de se vincular a
um plano da mesma operadora com contratação individual ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de
carência. Essa prerrogativa não se aplica aos planos de autogestões.

A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize plano individual ou familiar.

O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após a extinção do benefício, para contratar, junto à operadora, o plano individual
ou familiar.

Este direito não existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (órgão público ou empresa).

Cobertura e segmentação assistencial

Define o tipo de assistência à qual o beneficiário terá direito. Os planos podem ter assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e
odontológica. Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas definem a segmentação assistencial do plano de saúde a ser
contratado pelo beneficiário. A Lei nº 9.656/1998 definiu como referência o plano com assistência ambulatorial, hospitalar,
obstétrica e urgência/emergência integral após 24h, em acomodação padrão enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais
amplas do que as exigidas pela legislação, mas as exclusões devem estar limitadas às previstas na Lei nº 9.656/1998.

A cobertura para acidente do trabalho ou doença profissional em planos coletivos empresariais é adicional e depende de
contratação específica.

Abrangência geográfica

Aponta para o beneficiário a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de
assistência à saúde contratadas. A abrangência geográfica pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de
municípios.

Área de atuação

É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo
de municípios ou municipal.

É importante que o beneficiário fique atento a estas informações, uma vez que as especificações da área de abrangência e da área
de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

Local e Data: Rio de Janeiro 24/01/2023 Assinatura: 8156 24/01/2023 22:51 177.23.178.126

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MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE

Administradora de Benefícios

Quando houver participação Administradora de Benefícios na contratação de plano coletivo empresarial, a verificação do número
de participantes para fins de carência ou CPT considerará a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano
estipulado.

Se a contratação for de plano coletivo por adesão, para fins de carência considerar-se-á como data de celebração do contrato
coletivo a data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de Benefícios.

Para informar-se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de saúde, o beneficiário deve contatar a
operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo Disque ANS (0800-701-9656).

ESTE MANUAL NÃO SUBSTITUI O CONTRATO.

O Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde é uma exigência da Resolução

Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Disque-ANS: 0800 701 9656

Av. Augusto Severo, 84 - Glória - CEP 20021-040 www.ans.gov.br
Rio de Janeiro - RJ ouvidoria@ans.gov.br

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Local e Data: Rio de Janeiro 24/01/2023 Assinatura: 8156 24/01/2023 22:51 177.23.178.126

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DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO DAS CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO

Declaro que, ao preencher a presente Proposta de Admissão ao Plano de Assistência à Saúde, recebi as respectivas Condições Gerais e
seus anexos, que foram integralmente lidos, entendidos e por mim aceitos, sem restrição ao seu conteúdo, o que confirmo com minha
assinatura ao final da presente proposta.

Proposta de Admissão nº PF6753615

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

Local e Data: Rio de Janeiro 24/01/2023 Assinatura: 8156 24/01/2023 22:51 177.23.178.126

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TERMO DE AJUSTE DA LEI GERAL DE PROTEÇÃO DE DADOS (LGPD) INDIVIDUAL

Pelo presente instrumento, as Partes, de um lado:

GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA., pessoa jurídica de direito privado, devidamente inscrita no CNPJ/ME sob o nº 31.925.548/0001-
76, com sede na Av. Presidente Vargas, 914, Loj. A, Loj. B, 310, 410, 510, 610, 710, 810, 910, 1010, 1110, 1210, 1310, 1410 e 1510, Centro, Rio de
Janeiro (RJ) CEP: 20.071-001, representada na forma do seu Contrato Social, doravante denominada “ASSIM SAÚDE”;
e de outro, o responsável pelo Ariane Amaral Martins, pessoa física, inscrita no CPF: sob o n.º 12066766712, com residência na Rua Vinte e Nove de
Janeiro, 27, sobrado, Maré, Rio de Janeiro / RJ, CEP: 21044-510.

(i) CONSIDERANDO QUE o GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA e o (a) Ariane Amaral Martins celebraram Contrato para a Prestação
de Serviços de Saúde, denominado como (“Contrato”).
(ii) CONSIDERANDO a necessidade de adequação das operações que envolvem o tratamento de dados pessoais, em razão da entrada em vigor da
Lei nº 13.709/2018 (Lei Geral de Proteção de Dados – LGPD);

Resolvem as Partes e suas respectivas empresas coligadas, por si, seus administradores, subcontratados e funcionários, celebrar o presente Termo
de Ajuste da Lei Geral de Proteção de Dados (o “Termo”), que se regerá pelas seguintes cláusulas e condições:

CLÁUSULA PRIMEIRA

- Pelo presente instrumento, as Partes desejam adequar os Contratos para que passe a constar a disposição abaixo:

DA PROTEÇÃO DE DADOS
1.1. As partes se comprometem a tratar os Dados Pessoais envolvidos na confecção e necessários à execução do presente Contrato, única e
exclusivamente para cumprir com a finalidade a que se destinam e em respeito a toda a legislação aplicável sobre segurança da informação,
privacidade e proteção de dados, incluindo, mas não se limitando à Lei nº 13.709/2018 (“Lei Geral de Proteção de Dados”).

1.2. Para fins deste Contrato, (I) “Dados Pessoais" significam todas as informações tratadas pelas Partes em razão deste Contrato em qualquer forma
tangível ou intangível, ou que pessoalmente identifiquem ou tornem identificáveis quaisquer dos beneficiários da proposta, (II)“Dados Pessoais
Sensíveis” são dados que dispõem sobre origem racial ou étnica, convicção religiosa, opinião política, filiação a sindicato ou a organização de caráter
religioso, filosófico ou político, dado referente à saúde ou à vida sexual, ou dado genético ou biométrico, quando vinculado a uma pessoa natural, e
(III) “Tratamento” significa toda operação realizada com Dados Pessoais, como as que se referem a coleta, produção, recepção, classificação,
utilização, acesso, reprodução, transmissão, distribuição, processamento, arquivamento, armazenamento, eliminação, avaliação ou controle da
informação, modificação, comunicação, transferência, difusão ou extração.

1.3. As Partes asseguram que, caso os Dados Pessoais sejam tratados por terceiros (incluindo subcontratados, agentes autorizados, filiadas,
coligadas, subsidiárias, controladora e controladas), esses: (I) estão obrigados a ter o mesmo nível de proteção aos Dados Pessoais estabelecidos
neste Contrato e (II) somente poderão realizar o tratamento para atender a(s) finalidade(s) para a(s) qual(is) o dado foi originalmente coletado e/ou
compartilhado. De qualquer forma, as Partes, independentemente de estarem na condição de operador ou controlador, serão responsáveis, no limite
disposto pela legislação aplicável, pelas ações e omissões realizadas por tais terceiros relativas ao Tratamento dos Dados Pessoais.

1.4. Quando existirem operações de Tratamento de Dados Pessoais Sensíveis, incluindo os dados relacionados à saúde e aos procedimentos
realizados, a Parte envolvida deve garantir que as proteções técnicas apropriadas e aptas a manter a integridade, confidencialidade, disponibilidade e
segurança destas informações sejam implementadas, incluindo, mas não se limitando às operações de criptografia. As Partes concordam em realizar
o Tratamento de Dados Pessoais Sensíveis apenas e quando estritamente necessário para cumprir as disposições contratuais ou obrigações legais
decorrentes do presente Contrato.

1.5. É expressamente proibido remover, copiar, transferir ou de outra forma extrair Dados Pessoais (simples ou sensíveis) para plataformas externas à
originalmente utilizada, comprometendo- se as Partes a garantir que seus diretores, funcionários e colaboradores cumpram com tal restrição, salvo por
acordo escrito entre as Partes, hipótese na qual será requerida a apresentação de garantias suficientes que os Dados Pessoais extraídos sejam
utilizados dentro das finalidades expressas neste Contrato e nos demais instrumentos aplicáveis à operação, e de que a extração ou interconexão
pretendida atenda aos critérios mínimos de segurança e confiabilidade estabelecidos pela Parte que compartilhou os dados.

1.6. As Partes deverão ainda: (I) tomar medidas razoáveis para informar sua equipe de trabalho sobre as responsabilidades e confiabilidade
resultantes da Lei Geral de Proteção de Dados; (II) notificar prontamente a outra Parte por escrito, bem como os titulares dos dados, quando cabível,
sempre que souber ou suspeitar que ocorreu um incidente de segurança, ou uma violação à Lei Geral de Proteção de Dados; (III) investigar incidentes
de segurança, tomando todas as medidas necessárias para eliminar ou conter eventual exposição, bem como quaisquer danos que possam recair
sobre a outra Parte, inclusive cooperando com os esforços de investigação e remediação, se comprometendo, ainda, a fornecer os documentos e
informações necessários para mitigar eventuais dados à outra Parte ; (IV) envidar esforços razoáveis para garantir a integridade, disponibilidade e
confidencialidade das informações tratadas em todas as circunstâncias, na medida em que tenha capacidade de fazê- lo; (V) manter devidamente
atualizados os registros das operações de Tratamento de Dados Pessoais, que conterá a categoria dos dados tratados, os sujeitos envolvidos na
atividade, qual a finalidade das diversas atividades de Tratamento realizadas e por quanto tempo os Dados Pessoais serão processados e
armazenados após o cumprimento de sua finalidade originária,

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

Local e Data: Rio de Janeiro 24/01/2023 Assinatura: 8156 24/01/2023 22:51 177.23.178.126

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 Número Contrato Odonto Proposta de admissão - Pessoa Física

ANS nº 30.922-2
702251 PF6753615

TERMO DE AJUSTE DA LEI GERAL DE PROTEÇÃO DE DADOS (LGPD) INDIVIDUAL

(VI) assegurar que as informações pessoais tratadas em razão da finalidade celebrada neste instrumento permaneçam corretas e devidamente
atualizadas, devendo as informações desatualizadas serem imediatamente corrigidas ou excluídas, e (VII) cooperar mutuamente e razoavelmente na
definição de uma solução para implementar os novos requisitos de proteção e segurança aos Dados Pessoais, caso assim a legislação vier a exigir;

1.7. Caso seja necessária a transferência internacional de Dados Pessoais para o cumprimento do presente Contrato, as Partes deverão garantir a
implementação das medidas de segurança necessárias para a garantia da confidencialidade, integridade e disponibilidade dos Dados Pessoais
transferidos, de acordo com as obrigações expressas pelas legislações cabíveis e pelas boas práticas de segurança cibernética.

1.8. As Partes se comprometem ainda a:

a) não reter quaisquer Dados Pessoais fornecidos ou de titularidade da outra Parte por um período superior ao necessário para o cumprimento de sua
finalidade nos termos do presente Contrato e/ou para o cumprimento das suas obrigações legais, conforme permitido pela lei aplicável;
b) após finalizado o Contrato por qualquer causa, apagar/destruir com segurança (mediante confirmação por escrito), ou devolver a Parte
Controladora (quando solicitado) todos os documentos que contenham Dados Pessoais, a que a outra Parte tenha tido acesso durante a celebração
e/ou execução do presente Contrato, bem como qualquer cópia destes, seja de forma física ou eletrônica, a menos que a sua manutenção seja
exigida ou assegurada pela legislação vigente;
c) não tratar Dados Pessoais em local diferente do estabelecido pelas Partes; e
d) colaborar mutuamente visando o integral cumprimento das disposições previstas na Lei Geral de Proteção de Dados.

1.9. As Partes se comprometem ainda a se auxiliarem no atendimento das requisições realizadas por titulares de dados, providenciando, de forma
imediata, ou no máximo em 72 (setenta e duas) horas: (I) a confirmação da existência do Tratamento; (II) o acesso aos Dados Pessoais tratados; (III)
a correção dos Dados Pessoais incompletos, inexatos ou desatualizados; (IV) a anonimização, o bloqueio ou a eliminação dos Dados Pessoais; (V) a
portabilidade dos Dados Pessoais; (VI) a informação sobre as entidades públicas e privadas com as quais foi realizado o compartilhamento de dados;
(VII) a informação das consequências da revogação do consentimento; e (VIII) a informação dos fatores que levaram a uma decisão automatizada.

1.10. As Partes declaram ter a ciência de que qualquer violação às regras previstas nesta cláusula, seja por parte de pessoas naturais (ainda que
terceirizadas) ou pessoas jurídicas, seja por ato próprio, será considerada uma violação contratual, sujeitando o infrator, sem prejuízo das cominações
legais, às sanções apropriadas e cabíveis a cada caso; sejam elas civis, administrativas e/ou criminais, sempre em conformidade com a legislação
brasileira e/ou com este Contrato.

1.11. As Partes concordam ainda em auxiliar e prestar suporte uma à outra, sem que tal ação transforme responsável a parte que apenas está
prestando suporte e auxílio, no caso de reclamações, danos, responsabilidades, despesas, multas e perdas resultantes do Tratamento, ou qualquer
outra situação que exija o pagamento de valores pecuniários, desde que os eventos que levaram a tais consequências guardem qualquer relação
com: (I) falha de uma das Partes, ou de terceiros por este contratados, em cumprir com as disposições expostas neste instrumento; (II) exposição
acidental ou proposital de Dados Pessoais; e (III) omissão ou negligência de uma das Partes ou de terceiros por este contratados em cumprir com as
disposições expostas neste instrumento.

1.12. Não obstante qualquer disposição em contrário, as obrigações definidas neste Contrato, perdurarão enquanto as Partes continuarem a ter
acesso, estiverem na posse, adquirirem ou realizarem qualquer operação de Tratamento aos Dados Pessoais obtidos em razão da relação contratual,
mesmo que os contratos entre as Partes tenham expirado ou tenham sido rescindidos.

1.13. Caso as Partes sejam destinatárias de ordem judicial ou comunicação oficial que determine o fornecimento ou divulgação de informações
pessoais, deverá a Parte responsável notificar a outra Parte, sobre o ocorrido, para que mutuamente, oportunizem a adoção, em tempo hábil, de
medidas legais para impedir ou mitigar os efeitos decorrentes da divulgação dos Dados Pessoais relacionados a esta requisição ou objetos desta.

1.14. Caso alguma Parte seja demandada por qualquer pessoa, autoridade ou entidade, pública ou privada, em razão de vazamento de dados sob
armazenamento, administração ou tratamento pela contraparte, fica garantido o direito de denunciação da lide, nos termos do artigo 125, II, do Código
de Processo Civil.

CLÁUSULA SEGUNDA

- Permanecem ratificadas as demais cláusulas e condições firmadas nos Contratos que não foram objeto de alteração pelo presente instrumento e
que com este não sejam conflitantes.

As Partes, inclusive suas testemunhas, reconhecem a forma de contratação por meios eletrônicos, digitais e informáticos como válida e plenamente
eficaz, ainda que seja estabelecida com a assinatura eletrônica ou certificação fora dos padrões ICP- BRASIL, conforme disposto pelo Art. 10 da
Medida Provisória n. º 2.200/2001 em vigor no Brasil.

E por estarem assim, justos e contratados, as Partes assinam o presente instrumento.

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

Local e Data: Rio de Janeiro 24/01/2023 Assinatura: 8156 24/01/2023 22:51 177.23.178.126

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ANS nº 30.922-2
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TERMO ÚNICO DE PROMOÇÕES - PRODUTOS ODONTOLÓGICOS INDIVIDUAL/FAMILIAR - DENTSIM 10 E DENTSIM 20 - VERSÃO:

10ª Ed. 11/2022
Eu, Ariane Amaral Martins, venho, por meio desta, na qualidade de responsável legal/financeiro da Proposta Contratual PF6753615,
referente ao(s) produto(s) contratado(s), declarar ter sido devidamente esclarecido pelo Consultor quanto às condições promocionais ora
vigentes estabelecidas neste Aditivo.
ASSIM DENTSIM - PLANO ODONTOLÓGICO. As condições deste termo aplicam-se somente aos optantes por contratar o Plano
Odontológico na proposta Individual/Familiar e nas referidas Condições Gerais do ASSIM DENTSIM 10 e DENTSIM 20.

1. Tenho ciência que ao contratar o plano Odontológico Individual/ Familiar, conforme proposta Individual/ Familiar, passarei a receber
mensalmente (por beneficiário), cobrança relativa aos produtos ASSIM DentSim, de acordo tabela de vendas vigente demonstrada a
seguir:

VALOR POR BENEFICIÁRIO

Contratação em conjunto com o

Contratação somente plano
PLANO REG ANS plano Ambulatorial e Hospitalar
Odontológico
com obstetrícia
1.1 - ASSIM DENTSIM 10 489.446/21-4 R$ 27,72 R$ 19,40

1.2 - ASSIM DENTSIM 20 489.442/21-1 R$ 30,49 R$ 21,34

1.3 Tenho ciência que os quais serão reajustados conforme índices e periodicidades previstos no Contrato/ Condições Gerais dos
produtos ASSIM DENTSIM 10 e DENTSIM 20.

2. Promocionalmente reduziremos as carências dos procedimentos de Prevenção e Radiologia para 30 dias, permanecendo inalteradas
as demais carências da cláusula 13. PRAZOS DE CARÊNCIA das Condições Gerais dos produtos ASSIM DENTSIM 10 e DENTSIM 20.

3. Serão considerados elegíveis, exclusivamente no ato da contratação (venda), os seguintes dependentes:

- Cônjuge ou companheiro(a), filhos e enteados até 39 (trinta e nove) anos, 11 (onze) meses e 29 (vinte e nove) dias (são equiparados
aos filhos, os menores adotados judicialmente, os enteados e os tutelados, na forma da lei), netos, bisnetos, pais, avós, bisavós, tios,
sobrinhos, irmãos, pai/padrasto, mãe/madrasta, sogro/sogra, genro/nora e cunhado(a) do titular.

4. Declaro que recebi o Manual de Orientação para Contratação de Planos Odontológicos e as respectivas Condições Gerais do produto
contratado, e que tenho ciência e concordo com o inteiro teor de ambas.

5. Tenho ciência que este TUP (Termo Único de Promoções) é válido para contratos assinados de 01/11/2022 a 31/03/2023.

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL/FINANCEIRO

Local e Data: Rio de Janeiro 24/01/2023 Assinatura: 8156 24/01/2023 22:51 177.23.178.126

Proposta PDF_PF_ODONTO: DENTSIM 20 INDIVIDUAL Pág. 12 / 12