1

dependentes:
de
Total

Proposta de Admissão - Coletivo Empresarial

ANS nº 30.922-2
PJ0437763

EMPRESA

CNPJ: 41616190000153 NOME DA EMPRESA:

PRODUTO EMPRESARIAL

rio
Operadora: ASSIM SAÚDE Plano: MAX QC Código ANS: 482.398/19-2

Cobertura: AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRICIA Abrangência geográfica: GRUPO DE MUNICÍPIOS

Área de atuação: RJ - São Gonçalo/Rio de Janeiro/Duque de Caxias/Mesquita/Niterói

Acomodação: ENFERMARIA Fator moderador: SEM COPARTICIPAÇÃO Serviços adicionais: Não Há Serviços Adicionais

Formação do preço: Preestabelecido

DADOS DO BENEFICIÁRIO TITULAR

Sexo: Feminino
Nome Completo: Ariane Vitoria Januario Verly
isó
Endereço: Nelson Alves da Fonseca, 000 Jóquei Clube BLOCO LT 6 QD 21
Cidade / UF: São Gonçalo / RJ
RG: 309231413 Detran
Data de Nascimento: 18/09/1998
CEP: 24745-420
CPF: 17976159712
Nº Cartão Nacional de Saúde: - Nº Decl. Nascido Vivo: -
Nome da Mãe: Viviane Januario Verly Telefone de Contato: 21998082497
E-mail: arianejanuario@hotmail.com Telefone de Contato: -
Estado civil: Outros
Operadora de origem: - Data de início: -
ov
Data do último pagamento: - Condição de carência: - - -
Pr

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR

Local e Data: São Gonçalo 27/02/2024 Assinatura: 2569 27/02/2024 11:42 177.11.168.214

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ANS nº 30.922-2
PJ0437763

DADOS DO BENEFICIÁRIO DEPENDENTE 1

Nome do Dependente 1: Agatha Vitoria Januario Verly Coelho Data de Nascimento: 18/07/2019
CPF: 21736770713 Nome da Mãe: Ariane Vitoria Januario Verly
Sexo: Feminino Estado Cívil: Solteiro(a)
Parentesco: FILHO(A) N° Cartão Nacional de Saúde: -

rio
N° Decl. Nascido Vivo: -
Operadora de origem: - Data de início: -
Data do último pagamento: - Condição de carência: - - -

isó
ov
Pr

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR

Local e Data: São Gonçalo 27/02/2024 Assinatura: 2569 27/02/2024 11:42 177.11.168.214

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ANS nº 30.922-2
PJ0437763

INFORMAÇÕES SOBRE O PAGAMENTO

Idade Valor Contratação Descrição Total de Vidas Valor Total

Titular 25 R$ 207,04 DENTSIM 10 Rol ANS + 32 2 27,00

rio
EMPRESARIAL procedimentos
Dependente 1 4 R$ 138,60

Dependente 2 - -

Dependente 3 - -

Dependente 4 - -

Dependente 5 - -

Dependente 6 - -

Dependente 7 -

Valor do plano contratado EMP2: R$345,64 / MÊS

Valor dos opcionais contratados: R$27,00 / MÊS

Total da cobrança mensal: R$372,64 / MÊS

- isó
O valor do benefício poderá sofrer reajustes legais e contratuais, de forma cumulativa (parcial ou total) ou isolada, nas seguintes situações: (i) anual, no
aniversário do contrato; (ii) por mudança de faixa etária, conforme tabela constante clausula 63 das condições gerais do contrato (iii) em outras hipóteses,
desde que em conformidade com as normas da ANS e legislação em vigor.

ATENÇÃO: Os valores indicados ao lado sofrerão alteração caso haja mudança de faixa até a data da vigência, observado o disposto no item 63 das
condições gerais do contrato, que é parte integrante desta proposta.
ov
Pr

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR

Local e Data: São Gonçalo 27/02/2024 Assinatura: 2569 27/02/2024 11:42 177.11.168.214

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DEMAIS CONTRATAÇÕES

Plano odontológico

rio
Operadora: ASSIM SAÚDE
Plano: DENTSIM 10 EMPRESARIAL
Código ANS: 489.444/21-8
Cobertura: ODONTOLÓGICO
Acomodação: NÃO SE APLICA
Fator Moderador: SEM COPARTICIPAÇÃO
Abrangência Geográfica: GRUPO DE MUNICÍPIOS
Área de Atuação: ANGRA DOS REIS / BARRA MANSA / BELFORD ROXO / CABO FRIO / CAMPOS DOS GOYTACAZES /
DUQUE DE CAXIAS / ITABORAÍ / ITAPERUNA / MACAÉ / MAGÉ / MANGARATIBA / MESQUITA / NILÓPOLIS / NITERÓI / NOVA
FRIBURGO / NOVA IGUAÇU / PETRÓPOLIS / QUEIMADOS / RESENDE / RIO DAS OSTRAS / RIO DE JANEIRO / SÃO
GONÇALO / SÃO JOÃO DE MERITI / SÃO PEDRO DA ALDEIA / TERESÓPOLIS / TRÊS RIOS / VOLTA REDONDA
Formação de preço: Preestabelecido isó
Beneficiários: Ariane Vitoria Januario Verly | Agatha Vitoria Januario Verly Coelho
Valor unitário: R$13,50 por Vida
Valor total: R$27,00
ov
Pr

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR

Local e Data: São Gonçalo 27/02/2024 Assinatura: 2569 27/02/2024 11:42 177.11.168.214

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CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO

Prezado(a) Beneficiário(a) ,

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência
à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da
DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

rio
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?

É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal/financeiro deverá informar
as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento,
o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um
profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção. Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente,
consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão,
esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.
AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA
CONTRATAÇÃO:

• A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS;
•

•
isó
A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo,
que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, a que se possa utilizar toda a
cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais;
No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e
procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão
declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual,
a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado;
• NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de
alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de
carências estabelecidas no contrato;
• Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou
lesão.
ov
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA
CONTRATAÇÃO:

• A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo
oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação;
• Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-
lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada;
• Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto
ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
Pr

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR

Local e Data: São Gonçalo 27/02/2024 Assinatura: 2569 27/02/2024 11:42 177.11.168.214

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ANS nº 30.922-2
PJ0437763

CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO

ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças
ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência!
Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!
* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da
ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS - www.ans.gov.br - Perfil

rio
Beneficiário.

BENEFICIÁRIO/REPRES. LEGAL (Menores ou incapazes) INTERMEDIÁRIO ENTRE A OPERADORA E O

BENEFICIÁRIO

São Gonçalo , 27/02/2024 São Gonçalo , 27/02/2024

Nome: Ariane Vitoria Januario Verly Nome: Elianna da Silva Delatorre

CPF: 17976159712 CPF: 16729775769

Assinatura: 2569 27/02/2024 11:42 177.11.168.214 Assinatura: 27/02/2024 11:46 177.157.208.127

isó
ov
Pr

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR

Local e Data: São Gonçalo 27/02/2024 Assinatura: 2569 27/02/2024 11:42 177.11.168.214

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PJ0437763

DECLARAÇÃO DE SAÚDE

Proponente Titular: Ariane Vitoria Januario Verly CPF: 17976159712

PESO: 55,0 ALTURA: 1,65

DEVERÁ SER PREENCHIDA OBRIGATORIAMENTE PELO BENEFICIÁRIO TITULAR PREENCHER COM "S"= SIM
OU "N"= NÃO
EM CASO DE PREENCHIMENTO POSITIVO (SIM), INFORMAR A(S) PATOLOGIAS DOS(S) RESPECTIVOS ITEM.

rio
ITENS DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE Sim ou Não

1 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DO SANGUE, COMO ANEMIAS ADQUIRIDAS (CARENCIAL, HEMOLÍTICA E APLÁSTICA) OU ANEMIAS N
HEREDITÁRIAS (TALASSEMIA E FALCIFORME), LEUCEMIA, LINFOMA, DOENÇA DE HODGKIN, MIELOMA MÚLTIPLO E OUTROS?
Ano: Ocorrido:

2 - É PORTADOR(A) DE ALGUM DISTÚRBIO DO SONO, COMO APNEIA DO SONO, RONCO? N

Ano: Ocorrido:

3 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DO APARELHO URINÁRIO OU REPRODUTOR MASCULINO MASCULINO, DA PRÓSTATA, DOS RINS, N
COM CALCULOSE, INSUFICIÊNCIA RENAL, VARICOCELE OU OUTRA? TEM RIM TRANSPLANTADO OU NECESSIDADE DE TRANSPLANTE?
Ano: Ocorrido:

Ano: Ocorrido:
isó
4 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DOS OLHOS COMO MIOPIA, HIPERMETROPIA, ASTIGMATISMO, PRESBIOPIA, CATARATA,
ESTRABISMO, GLAUCOMA, TENSÃO DA CÓRNEA, PTERÍGIO, OU TEM NECESSIDADE TRANSPLANTE DE CÓRNEA?

5 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA COLAGENOSE, COMO LÚPUS, ESCLERODERMIA, POLIDERMATOMIOSITE, ARTRITE REUMATOIDE,

VASCULITES OU OUTRAS?
Ano: Ocorrido:
N

6 - É PORTADOR(A) DE DIABETES MELLITUS (AÇÚCAR ALTO NO SANGUE)? N

Ano: Ocorrido:

7 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DA BOCA OU DAS GLÂNDULAS SALIVARES, MAXILARES, HIPERTROFIA DE ADENOIDE OU N
AMIGDALAS, OU OUTRA?
Ano: Ocorrido:

8 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DA COLUNA (CERVICAL, DORSAL, LOMBO-SACRA, COCCÍGEA), BICO DE PAPAGAIO, HÉRNIA DE N
ov
DISCO?
Ano: Ocorrido:

9 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DAS ARTÉRIAS (CARÓTIDA, AORTA, FEMORAL)? N

Ano: Ocorrido:

10 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DO CORAÇÃO (REUMÁTICA, VALVULAR, ISQUÊMICA, INFECCIOSA, MUSCULAR, CONGÊNITA, N
INFARTO, POSSUI STENT NAS ARTÉRIAS CORONÁRIAS?
Ano: Ocorrido:

11 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DO APARELHO DIGESTIVO, COMO CIRROSE HEPÁTICA, HEPATITE, CALCULOSE DE VESÍCULA, N
PANCREATITE, ENTERITE, COLITE, GASTRITE, ÚLCERA, HEMORROIDA, ESOFAGITE, DIVERTICULOSE OU OUTRA?
Ano: Ocorrido:
Pr

12 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA OU DEFORMIDADE CONGÊNITA OU HEREDITÁRIA? SE SIM, INFORME QUAL N

Ano: Ocorrido:

13 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DOS OUVIDOS/OU MASTOIDES, COM O SURDEZ, OTITE CRÔNICA, RINITE ALÉRGICA? N

Ano: Ocorrido:

14 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DO SISTEMA NERVOSO, COMO DOENÇA DE PARKINSON, DOENÇA DE ALZHEIMER, N
CONVULSÕES, SEQUELA DE AVC, TUMORES, PARALISIA, MENINGITE?
Ano: Ocorrido:

15 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DO APARELHO REPRODUTOR FEMININO, DAS MAMAS OU EDOMETRIOSE, DOENÇAS DOS N
ÓRGÃOS GENITAIS, INCONTINÊNCIA URINÁRIA, MIOMIA UTERINO, CISTO DE OVÁRIO OU OUTRAS?
Ano: Ocorrido:

16 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DOS OSSOS, COMO OSTEOPOROSE, SEQUELA DE FRATURAS OU OUTRA? N

Ano: Ocorrido:

17 - É PORTADOR(A) DE ALGUM DOENÇA DOS PULMÕES, COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA, ASMA, ENFISEMA, N
TUBERCULOSE?
Ano: Ocorrido:

18 - É PORTADOR(A) DE ALGUM TIPO DE HÉRNIA, COMO INGUINAL,DE HIATO, UMBILICAL, INCISIONAL, EPIGÁSTRICA OU OUTRA? N

Ano: Ocorrido:
 N

Ano: Ocorrido:

19 - É PORTADOR(A) DE PRESSÃO ALTA? N

Ano: Ocorrido:

20 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DA PELE, COMO TUMORES, MANCHAS OU OUTRAS? ESPECIFICAR O LOCAL. N

Ano: Ocorrido:

21 - É PORTADOR(A) DE ALGUM TIPO DE CÂNCER (NEOPLASIA MALIGNA)? ESPECIFICAR O ANO DE DIAGNÓSTICO N

Ano: Ocorrido:

22 - É PORTADOR(A) DE OBESIDADE? HÁ QUANTO TEMPO? N

Ano: Ocorrido:

23 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA MUSCULAR, COMO MIASTENIA GRAVE OU OUTRA? N

Ano: Ocorrido:

rio
24 - É PORTADOR(A) DE VÍRUS HIV (VÍRUS DA AIDS), HEPATITE E QUAL O TIPO? N

Ano: Ocorrido:

25 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DAS GLÂNDULAS ENDÓCRINAS, COMO TIREOIDE, PARATIREOIDE, HIPÓFISE OU SUPRARRENAL? N
ESPECIFICAR GLÂNDULAS E DOENÇA.
Ano: Ocorrido:

26 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DAS VEIAS, COMO VARIZES, MICROVARIZES, TROMBOSE, ÚLCERA DE PERNA OU OUTRA? N

Ano: Ocorrido:

27 - É PORTADOR(A) DE PRÓTESE E/OU ÓRTESE, TAL COMO MARCA-PASSO, PRÓTESE ORTOPÉDICA, VÁLVULA CARDÍACA, STENT? SE SIM, N
INFORME A DATA DO DIAGNÓSTICO, O TRATAMENTO REALIZADO E O PERÍODO DE TRATAMENTO.
Ano: Ocorrido:

Ano: Ocorrido:
isó
28 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA PSIQUIÁTRICA (DEPRESSÃO, ESQUIZOFRENIA, TRANSTORNO BIPOLAR, TRANSTORNOS DE
ANSIEDADE E ALIMENTARES, TRANSTORNO DE ASPECTO AUTISTA)?

29 - TEM ALGUMA DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE QUE NÃO TENHA SIDO ABORDADA NO ROL DE PERGUNTAS ANTERIORES?

Ano: Ocorrido:
N

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR

Local e Data: São Gonçalo 27/02/2024 Assinatura: 2569 27/02/2024 11:42 177.11.168.214

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ov
Pr
 Proposta de Admissão - Coletivo Empresarial

ANS nº 30.922-2
PJ0437763

DECLARAÇÃO DE SAÚDE

Proponente Titular: Ariane Vitoria Januario Verly CPF: 17976159712

Dependente: Agatha Vitoria Januario Verly Coelho CPF: 21736770713

PESO: 25,0 ALTURA: 1,11

rio
DEVERÁ SER PREENCHIDA OBRIGATORIAMENTE PELO BENEFICIÁRIO TITULAR PREENCHER COM "S"= SIM
OU "N"= NÃO
EM CASO DE PREENCHIMENTO POSITIVO (SIM), INFORMAR A(S) PATOLOGIAS DOS(S) RESPECTIVOS ITEM.

ITENS DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE Sim ou Não

1 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DO SANGUE, COMO ANEMIAS ADQUIRIDAS (CARENCIAL, HEMOLÍTICA E APLÁSTICA) OU ANEMIAS N
HEREDITÁRIAS (TALASSEMIA E FALCIFORME), LEUCEMIA, LINFOMA, DOENÇA DE HODGKIN, MIELOMA MÚLTIPLO E OUTROS?
Ano: Ocorrido:

2 - É PORTADOR(A) DE ALGUM DISTÚRBIO DO SONO, COMO APNEIA DO SONO, RONCO? N

Ano: Ocorrido:

3 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DO APARELHO URINÁRIO OU REPRODUTOR MASCULINO MASCULINO, DA PRÓSTATA, DOS RINS, N

Ano: Ocorrido:
isó
COM CALCULOSE, INSUFICIÊNCIA RENAL, VARICOCELE OU OUTRA? TEM RIM TRANSPLANTADO OU NECESSIDADE DE TRANSPLANTE?

4 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DOS OLHOS COMO MIOPIA, HIPERMETROPIA, ASTIGMATISMO, PRESBIOPIA, CATARATA,
ESTRABISMO, GLAUCOMA, TENSÃO DA CÓRNEA, PTERÍGIO, OU TEM NECESSIDADE TRANSPLANTE DE CÓRNEA?
Ano: Ocorrido:

5 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA COLAGENOSE, COMO LÚPUS, ESCLERODERMIA, POLIDERMATOMIOSITE, ARTRITE REUMATOIDE,

N

N
VASCULITES OU OUTRAS?
Ano: Ocorrido:

6 - É PORTADOR(A) DE DIABETES MELLITUS (AÇÚCAR ALTO NO SANGUE)? N

Ano: Ocorrido:

7 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DA BOCA OU DAS GLÂNDULAS SALIVARES, MAXILARES, HIPERTROFIA DE ADENOIDE OU N
AMIGDALAS, OU OUTRA?
ov
Ano: Ocorrido:

8 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DA COLUNA (CERVICAL, DORSAL, LOMBO-SACRA, COCCÍGEA), BICO DE PAPAGAIO, HÉRNIA DE N
DISCO?
Ano: Ocorrido:

9 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DAS ARTÉRIAS (CARÓTIDA, AORTA, FEMORAL)? N

Ano: Ocorrido:

10 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DO CORAÇÃO (REUMÁTICA, VALVULAR, ISQUÊMICA, INFECCIOSA, MUSCULAR, CONGÊNITA, N
INFARTO, POSSUI STENT NAS ARTÉRIAS CORONÁRIAS?
Ano: Ocorrido:

11 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DO APARELHO DIGESTIVO, COMO CIRROSE HEPÁTICA, HEPATITE, CALCULOSE DE VESÍCULA, N
Pr

PANCREATITE, ENTERITE, COLITE, GASTRITE, ÚLCERA, HEMORROIDA, ESOFAGITE, DIVERTICULOSE OU OUTRA?

Ano: Ocorrido:

12 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA OU DEFORMIDADE CONGÊNITA OU HEREDITÁRIA? SE SIM, INFORME QUAL N

Ano: Ocorrido:

13 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DOS OUVIDOS/OU MASTOIDES, COM O SURDEZ, OTITE CRÔNICA, RINITE ALÉRGICA? N

Ano: Ocorrido:

14 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DO SISTEMA NERVOSO, COMO DOENÇA DE PARKINSON, DOENÇA DE ALZHEIMER, N
CONVULSÕES, SEQUELA DE AVC, TUMORES, PARALISIA, MENINGITE?
Ano: Ocorrido:

15 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DO APARELHO REPRODUTOR FEMININO, DAS MAMAS OU EDOMETRIOSE, DOENÇAS DOS N
ÓRGÃOS GENITAIS, INCONTINÊNCIA URINÁRIA, MIOMIA UTERINO, CISTO DE OVÁRIO OU OUTRAS?
Ano: Ocorrido:

16 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DOS OSSOS, COMO OSTEOPOROSE, SEQUELA DE FRATURAS OU OUTRA? N

Ano: Ocorrido:

17 - É PORTADOR(A) DE ALGUM DOENÇA DOS PULMÕES, COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA, ASMA, ENFISEMA, N
TUBERCULOSE?
Ano: Ocorrido:

18 - É PORTADOR(A) DE ALGUM TIPO DE HÉRNIA, COMO INGUINAL,DE HIATO, UMBILICAL, INCISIONAL, EPIGÁSTRICA OU OUTRA? N
18 - É PORTADOR(A) DE ALGUM TIPO DE HÉRNIA, COMO INGUINAL,DE HIATO, UMBILICAL, INCISIONAL, EPIGÁSTRICA OU OUTRA? N

Ano: Ocorrido:

19 - É PORTADOR(A) DE PRESSÃO ALTA? N

Ano: Ocorrido:

20 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DA PELE, COMO TUMORES, MANCHAS OU OUTRAS? ESPECIFICAR O LOCAL. N

Ano: Ocorrido:

21 - É PORTADOR(A) DE ALGUM TIPO DE CÂNCER (NEOPLASIA MALIGNA)? ESPECIFICAR O ANO DE DIAGNÓSTICO N

Ano: Ocorrido:

22 - É PORTADOR(A) DE OBESIDADE? HÁ QUANTO TEMPO? N

Ano: Ocorrido:

rio
23 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA MUSCULAR, COMO MIASTENIA GRAVE OU OUTRA? N

Ano: Ocorrido:

24 - É PORTADOR(A) DE VÍRUS HIV (VÍRUS DA AIDS), HEPATITE E QUAL O TIPO? N

Ano: Ocorrido:

25 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DAS GLÂNDULAS ENDÓCRINAS, COMO TIREOIDE, PARATIREOIDE, HIPÓFISE OU SUPRARRENAL? N
ESPECIFICAR GLÂNDULAS E DOENÇA.
Ano: Ocorrido:

26 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA DAS VEIAS, COMO VARIZES, MICROVARIZES, TROMBOSE, ÚLCERA DE PERNA OU OUTRA? N

Ano: Ocorrido:

27 - É PORTADOR(A) DE PRÓTESE E/OU ÓRTESE, TAL COMO MARCA-PASSO, PRÓTESE ORTOPÉDICA, VÁLVULA CARDÍACA, STENT? SE SIM, N

Ano: Ocorrido:
isó
INFORME A DATA DO DIAGNÓSTICO, O TRATAMENTO REALIZADO E O PERÍODO DE TRATAMENTO.

28 - É PORTADOR(A) DE ALGUMA DOENÇA PSIQUIÁTRICA (DEPRESSÃO, ESQUIZOFRENIA, TRANSTORNO BIPOLAR, TRANSTORNOS DE

ANSIEDADE E ALIMENTARES, TRANSTORNO DE ASPECTO AUTISTA)?
Ano: Ocorrido:

29 - TEM ALGUMA DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE QUE NÃO TENHA SIDO ABORDADA NO ROL DE PERGUNTAS ANTERIORES?
N

Ano: Ocorrido:

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR

Local e Data: São Gonçalo 27/02/2024 Assinatura: 2569 27/02/2024 11:42 177.11.168.214
ov
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Pr
 Proposta de Admissão - Coletivo Empresarial

ANS nº 30.922-2
PJ0437763

DECLARAÇÃO DE SAÚDE

Declaro que dispensei orientação médica a mim oferecida para o preenchimento desta Declaração de Saúde por julgar-me capacitado a
X
fazê-lo por minha própria conta, pelo que respondo integralmente.

Declaro que fui orientado por meu médico particular, não credenciado da ASSIM SAÚDE, para preenchimento desta Declaração de
Saúde.

rio
Declaro que fui orientado para o preenchimento desta Declaração de Saúde por um médico credenciado da ASSIM SAÚDE, selecionado
por meio do Guia Médico que contém a relação de médicos credenciados.

Declaro que as informações por mim prestadas nesta Declaração de Saúde são verdadeiras, pelas quais assumo inteira responsabilidade.

Médico orientador (se houver)

Declaro que prestei as orientações necessárias para o proponente titular ou seu representante legal/financeiro (no caso de menores ou incapazes)
preencher, de próprio punho, esta Declaração de Saúde.

CRM e assinatura do médico, sob carimbo

Declaração
isó
Declaro que as informações acima são a expressão da verdade, podendo o Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro Ltda (Assim Saúde) considerá-las
para análise, aceitação e manutenção da cobertura. Declaro, ainda, que estou ciente de que a omissão de informações sobre a existência de doenças
ou lesões preexistentes das quais saiba ser portador(a) no momento do preenchimento deste Formuário de Declaração de Saúde, desde que tal
omissão seja comprovada junto à ANS, pode acarretar a suspensão ou o cancelamento do contrato. Nesse caso, serei responsável pelo pagamento
das despesas com leitos de alta tecnologia e cirurgias realizadas com o tratamento a doença ou lesão omitida, a partir da data em que tiver recebido
comunicado ou notificação do Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro Ltda (Assim Saúde) alegando a presença de doença ou lesão preexistente não
declarada.

Cobertura Parcial temporária (CPT): aquela que admite por período ininterrupto de 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano
privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos
ov
cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo benefiário ou seu representante legal.

Agravo: qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à
cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carência contratuais, de acordo com as condições
negociadas entre a operadora e o beneficiário.

Para uso Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro Ltda (Assim Saúde) - Identificação de CID
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Identificação do médico (carimbo e assinatura)

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR

Local e Data: São Gonçalo 27/02/2024 Assinatura: 2569 27/02/2024 11:42 177.11.168.214

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 Proposta de Admissão - Coletivo Empresarial

ANS nº 30.922-2
PJ0437763

DECLARAÇÃO DE SAÚDE

Para que o proponente titular se habilite à adesão a este plano de assistência à saúde, assim como os seus dependentes, ele deverá
preencher e assinar esta Declaração de Saúde, registrando todas as informações sobre doenças Ou lesões de que seja portador ou
sofredor e das quais tenha conhecimento, com relação a si e a todos os dependentes que pretenda incluir no plano.

INFORMAÇÕES IMPORTANTES

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1. No preenchimento desta declaração de Saúde, o proponente titular tem a opção de ser orientado, sem ônus financeiro, por um médico
do ASSIM SAÚDE, ou por um de sua confiança, caso em que as despesas com honorários serão de sua responsabilidade.
1.1. Caso opte pela orientação de um médico do ASSIM SAÚDE, o proponente titular deve solicitar ao seu corretor a Relação de
Profissionais do ASSIM SAÚDE habilitados a realizar este procedimento.

2. Esta declaração de Saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças e/ou lesões preexistentes como sendo aquelas das quais
o proponente titular tenha conhecimento no momento da assinatura desta Proposta de Adesão, em relação a si próprio ou a qualquer de
seus dependentes que pretenda incluir no plano.

3. Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, será oferecida pel8 ASSIM SAÚDE a Cobertura Parcial Temporária (CPT), na
forma determinada pela Lei no 9.656/98 e sua atualização. Cobertura Parcial Temporária (CPT): o proponente titular ou qualquer de seus
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dependentes não terá direito aos procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia relacionados à doença ou
lesão declarada, por um período máximo de 24 (vinte e quatro) meses. Nenhuma cobertura será negada ao beneficiário titular ou a
qualquer um de seus dependentes para doenças ou lesões não declaradas até que o ASSIM SAÚDE apresente as provas concretas para
a Agência Nacional de Saúde (ANS) de que o beneficiário titular omitiu a doença ou lesão no preenchimento desta Declaração de Saúde.
ATÉ A DECISÃO DA ANS NÃO HAVERÁ SUSPENSÃO DO CONTRATO EM NEM DO ATENDIMENTO.

A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o proponente titular saiba ser portador no momento
do preenchimento dessa declaração, para si o para qualquer dependente, desde que comprovada na ANS, pode acarretar a suspensão
ou o cancelamento do plano. Nesse caso, o beneficiário titular será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o
tratamento (procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia) da doença ou lesão omitida, a partir da data em
que tiver recebido a comunicação e ou notificação do ASSIM SAÚDE alegando a existência de doença ou lesão preexistente não
declarada.

Artigo 766 do Código Civil Brasileiro: Se o proponente titular, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir
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circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou no valor do prêmio, perderá 0 direito à garantia, além de ficar obrigado ou
prêmio vencido.

DEFINIÇÕES IMPORTANTES

Conforme os normativos da ANS, seguem as definições da Cobertura Parcial Temporária (CPT) e agravo:

Cobertura Parcial Temporária (CPT) : período de 24 (vinte e quatro) meses, estabelecidos em contrato durante o qual as doenças e
lesões preexistentes declaradas pelo proponente titular não tem cobertura integral, podendo, nesse período, haver exclusão da cobertura
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de eventos cirúrgicos, de procedimentos de complexidade definidos pela ANS e de internação em unidade de tratamento intensivo, assim
consideradas aqueles que apresenta as características definidas na Portaria GN no 3432, de 12 de Agosto de 1998, do Ministério da
Saúde.

Agravo : Acréscimo no valor da mensalidade no seguro-saúde oferecido ao proponente como alternativa à adoção da clausula de
Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doenças e lesões preexistentes.

ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR

Local e Data: São Gonçalo 27/02/2024 Assinatura: 2569 27/02/2024 11:42 177.11.168.214

Proposta PDF_PJ_Titular - Pág. 10 / 10

 CPF/RG OU CNH

Data/Hora de Inclusão: 27/02/2024 11:17:29

Titular: Ariane Vitoria Januario Verly

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 CPF/RG OU CNH

Data/Hora de Inclusão: 27/02/2024 11:17:36

Titular: Ariane Vitoria Januario Verly

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 SELFIE

Data/Hora de Inclusão: 27/02/2024 11:41:48

Titular: Ariane Vitoria Januario Verly

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 RG/CERTIDÃO DE NASCIMENTO

Data/Hora de Inclusão: 27/02/2024 11:17:52

Dependente: Agatha Vitoria Januario Verly Coelho

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 COMPROVANTE DE PARENTESCO COM O TITULAR

Data/Hora de Inclusão: 27/02/2024 11:18:01

Dependente: Agatha Vitoria Januario Verly Coelho

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