QUESTIONÁRIO PARA MARCAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS

*PREENCHER QUESTIONÁRIO ABAIXO, ENTREGAR NA RECEPÇÃO OU ENVIAR P/ O E-MAIL:

nucleocirurgico@procardiaco.com.br

Data do Exame: _____/_____/_____

Horário: ______________________
Unidade: Hospital Pró-Cardíaco
Médico: Dr. Djalma
ANEXAR PEDIDO DO EXAME (ASSINADO E CARIMBADO DE FORMA LEGÍVEL), CPF, RG,CARTEIRA DO CONVÊNIO (LEGÍVEIS) E LAUDO QUE SOLICITOU ESSE EXAME.

NOME:
DATA DE NASCIMENTO: ____/____/____ IDADE: _____
CPF: PESO: TELEFONE:

CONVÊNIO: PLANO: MATRÍCULA:

E-MAIL:
MÉDICO SOLICITANTE:

INDICAÇÃO DO EXAME:
SEU MÉDICO SOLICITOU QUE O EXAME FOSSE FEITO A NÍVEL HOSPITALAR? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) NÃO SEI
VOCÊ TEM PREFERÊNCIA DE FAZER O EXAME A NÍVEL HOSPITALAR: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) NÃO SEI

DETERMINADAS MEDICAÇÕES PODEM COMPROMETER A REALIZAÇÃO DE ALGUNS PROCEDIMENTOS DURANTE O EXAME. DESTA FORMA, SERIA ACONSELHÁVEL SUA
DESCONTINUAÇÃO. ATENÇÃO: NENHUMA MEDICAÇÃO DEVE SER ALTERADA OU SUSPENSA SEM A PERMISÃO DO SEU MÉDICO. DESTA FORMA, CASO SEJA
NECESSÁRIO (VIDE LISTA ABAIXO) COMUNIQUE SEU MÉDICO PARA SABER SE A SUA MEDICAÇÃO PODE SER SUSPENSA TEMPORARIAMENTE.

USA FREQUENTEMENTE ALGUM MEDICAMENTO? QUAIS?

QUE ALTERAM COAGULAÇÃO: PERGUNTAR AO SEU MÉDICO SE PODE PARAR A MEDICAÇÃO

AAS (ASPIRINA, SOMALGIM, BUFFERIN) ( ) SIM ( ) NÃO EVITAR O USO 5 DIAS ANTES DO EXAME

TICLOPIDINA (TICLID) ( ) SIM ( ) NÃO EVITAR O USO 10 DIAS ANTES DO EXAME

CLOPIDOGREL (PLAVIX, CLOPIN) ( ) SIM ( ) NÃO EVITAR O USO 7 DIAS ANTES DO EXAME

TICAGRELOR (BRILINTA, WARFARINA, MAREVAN, COUMADIN) ( ) SIM ( ) NÃO EVITAR O USO 5 DIAS ANTES DO EXAME

RIVAROXABAN (XARELTO, APIXABAN, ELIQUIS, DABIGATRAN, PRADAXA) ( ) SIM ( ) NÃO EVITAR O USO 2 DIAS ANTES DO EXAME

MEDICAMENTOS P/ CONTROLE DE DIABETES ( ) SIM ( ) NÃO NÃO USAR APENAS NO DIA DO EXAME

MEDICAMENTOS P/ CONTROLE DA PRESSÃO ALTA ( ) SIM ( ) NÃO USAR NORMALMENTE

ANSIOLÍTICOS E/ OU ANTIDEPRESSIVOS ( ) SIM ( ) NÃO USAR NORMALMENTE
OUTROS MEDICAMENTOS? QUAIS? ( ) SIM ( ) NÃO

TEM OU TEVE ALGUM PROBLEMA SÉRIO DE SAÚDE? ( ) SIM ( ) NÃO ESPECIFIQUE:

PROBLEMA CARDIOVASCULAR GRAVE: ( ) SIM ( ) NÃO

ARRITMIA CARDÍACA (ESPECIFIQUE O TIPO) ( ) SIM ( ) NÃO
MARCA PASSO ( ) SIM ( ) NÃO
INFARTO, CIRURGIA DO CORAÇÃO, ANGIOPLASTIA OU STENT ( ) SIM ( ) NÃO
TROCA DE VÁLVULA CARDÍACA, ENDOCARDITE OU FEBRE REUMÁTICA ( ) SIM ( ) NÃO
AVC (ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL - DERRAME) ( ) SIM ( ) NÃO
PROBLEMA RESPIRATÓRIO GRAVE? ( ) SIM ( ) NÃO
APNÉIA DO SONO OU RONCOS NOTURNOS ( ) SIM ( ) NÃO
CPAP/ BIPAP (APARELHOS NOTURNOS P/ APNÉIA) ( ) SIM ( ) NÃO
ASMA OU BRONQUITE EM ATIVIDADE (USA CORTICÓIDE?) ( ) SIM ( ) NÃO
ENFIZEMA, FUMANTE ( ) SIM ( ) NÃO
INSUFICIÊNCIA RENAL E/ OU HEMODIÁLISE ( ) SIM ( ) NÃO
*EM CASO DE INSUFICIÊNCIA RENAL O SEU PREPARO PODE SER DIFERENTE

DOENÇA INFECCIOSA CRÔNICA (HEPATITES VIRAIS. HIV) ( ) SIM ( ) NÃO ESPECIFIQUE:

ALERGIA ALIMENTAR OU MEDICAMENTOSA? ( ) SIM ( ) NÃO ESPECIFIQUE:
EPISÓDIO DE ALERGIA GRAVE? QUAL SUBSTÂNCIA? ( ) SIM ( ) NÃO
ALERGIA À BUSCOPAN, PLASIL, NOVALGINA, LINDOCAÍNA ( ) SIM ( ) NÃO
ALERGIA À LATEX ( ) SIM ( ) NÃO
CIRUGIA ABDOMINAL? QUAL? ( ) SIM ( ) NÃO ESPECIFIQUE:
JÁ TEVE PROBLEMA DURANTE CIRURGIA OU ANESTESIA? QUAIS? ( ) SIM ( ) NÃO
OUTROS PROBLEMAS DE SAÚDE OU INTERNAÇÕES RECENTES? ( ) SIM ( ) NÃO

DECLARO SEREM VERDADEIRAS AS INFORMAÇÕES ACIMA.

ASS. DO PACIENTE: _____________________________ DATA : ____/____/____

ASS. DO MÉDICO: _______________________________ DATA : ____/____/____