Questionário eTermo de Consentimento para exame de RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

NOME: DN:
PROFISSÃO: PESO: ALTURA: TELEFONE: DATA:

EXAME:
MOTIVO DO EXAME: URGÊNCIA: [ ]NÃO [ ]SIM
INFORMAÇÕES
❖ A ressonância magnética é um exame simples e indolor, que permite estudar o corpo humano através de um campo magnético,
semo uso de radiação. Todo paciente que for submetido a ressonância magnética deve ser avaliado cuidadosamente, afim de
evitara entrada de objetos metálicos na sala de exames.Esse procedimento geralmente dura entre 20 minutos e 1 hora, sendo que o
paciente deve permanecer deitado e não pode se movimentar enquanto oaparelho realiza os registros da área a ser examinada, pois
mesmo pequenos movimentos prejudicam a captação de imagem.
❖ Em alguns casos, é necessário a administração de contraste por via endovenosa para tornar o exame mais esclarecedor. Este
contraste é uma substância relativamente segura, mas que ao ser administrada, pode provocar desde cefaléia até reações alérgicas,
segundo o grau de sensibilidade de cadapessoa. Em nosso serviço as reações são infrequentes. Durante o exame, o paciente é
acompanhado por uma equipe especializada, no sentido de garantir pronta assistência no caso de reações adversas e, após a injeção do
contraste, o paciente é observado durante 30 minutos no serviço de imagem, por motivos de segurança.
❖ Sendo assim, sabendo que os riscos do exame são inerentes ao forte campo eletromagnético e à administração de contraste, é
muito importante o preenchimento correto e preciso deste questionário, para que o médico radiologista possa decidir tanto sobre a
realização ou não do exame quanto pela utilizaçãoounãodocontraste.Casotenhaalgumaperguntaafazer,comunique-
secomanossaequipe.
❖ Mulheresgrávidasoucomsuspeitadegravidezouamamentandodeveminformarasuacondiçãoantesdarealizaçãodoexame .

O EXAME NÃO PODERÁ SER REALIZADO SEM O PREENCHIMENTO COMPLETO DESTE QUESTIONÁRIO
QUAL A QUEIXA? UTILIZA ALGUM MEDICAMENTO? [ ] NÃO [ ] SIM
QUAL(IS)?
QUAL A DURAÇÃO? APRESENTA OU JÁ APRESENTOU ALGUMA ALERGIA? [ ] NÃO [ ] SIM
TRATAMENTO REALIZADO: ESPECIFIQUE (Medicamento? Alimentos? Tipo de reação?)

POSSUI EXAMES ANTERIORES DA REGIÃO? [ ] NÃO [ ] SIM

QUAIS: APRESENTOU ALGUM TIPO DE REAÇÃO OU PROBLEMA AO UTILIZAR O
FAZ USO DE BOMBA DE INSULINA OU MEDICAMENTOS? [ ] NÃO [ ] SIM CONTRASTE? [ ] NÃO [ ] SIM [ ] NUNCA UTILIZOU
FAZ USO DE APARELHO AUDITIVO? [ ] NÃO [ ] SIM QUAL(IS)?
FAZ USO DE APARELHO ORTODÔNTICO? [ ] NÃO [ ] SIM FEZ IMPLANTE CIRÚRGICO? [ ] NÃO [ ] SIM
ESTÁ GESTANTE OU COM SUSPEITA DE GESTAÇÃO? [ ] NÃO [ ] SIM SE “SIM”, QUAL?
ESTÁ AMAMENTANDO? [ ] NÃO [ ] SIM [ ] IMPLANTE METÁLICO? LOCAL? _______________
DATA DA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO: / / [ ] IMPLANTE ELETRÔNICO? LOCAL? _______________
FUMANTE? [ ] NÃO [ ] SIM [ ] IMPLANTE COCLEAR
TEM ALGUM OBJETO METÁLICO NO CORPO? [ ] NÃO [ ] SIM [ ] DESFIBRILADOR -CARDIOVERSOR
LOCAL: [ ] STENT OU FILTRO METÁLICO (12 SEMANAS)
TEM TATUAGEM E/OU PIERCING [ ] NÃO [ ] SIM [ ] VÁLVULA CARDÍACA
QUAL (IS): [ ] CATETER SWAN - GANZ
LOCAL: [ ] CLIPE CIRÚRGICO? LOCAL? __________________________
APRESENTA MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS? [ ] NÃO [ ] SIM [ ] CLIPE DE ANEURISMA
LOCAL: [ ] NEUROESTIMULADOR OU ESTIMULADOR MEDULAR
SOFRE DE CLAUSTROFOBIA (MEDO DE LUGAR FECHADO) ? [ ] NÃO [ ] SIM [ ] PLACAS, PINOS OU PARAFUSOS METÁLICOS? LOCAL?__________________
FEZ CIRURGIA? [ ] NÃO [ ] SIM [ ] PRÓTESE ORTOPÉDICA (6 MESES)? LOCAL? __________________________
QUAL (IS): [ ] FIOS OU ELETRODOS INTERNOS? LOCAL? ______________________
MOTIVO: APRESENTA ALGUMA DESSAS DOENÇAS? [ ] NÃO
[ ] ASMA, FALTA DE AR E/OU ENFISEMA PULMONAR
[ ] OUTRA DOENÇA DO PULMÃO?QUAL?
TEM HISTÓRICO DE CONVULSÃO? [ ] NÃO [ ] SIM [ ] BRONQUITE ALÉRGICA
DESCREVA
[ ] DOENÇA RENAL? QUAL?
:
[ ] DIABETES
TEM MARCA-PASSO CARDÍACO? [ ] NÃO [ ] SIM [ ] HIPERTENSÃO ARTERIAL?
JÁ SOFREU FERIMENTO POR ARMA DE FOGO? [ ] NÃO [ ] SIM [ ] DOENÇA CARDÍACA? QUAL?
LOCAL: [ ] DOENÇA NA TIREÓIDE / FÍGADO? QUAL?

Afirmo serem verdadeiras as informações fornecidas: ________________________________________________________

ASSINATURA DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL (Grau de parentesco)
 CONDIÇÕES CLÍNICAS DO PACIENTE
[ ] Consciente [ ] Eupneico [ ] Deambulando [ ] Criança
[ ] Inconsciente [ ] Dispneico [ ] Maca [ ] Edemaciado
[

[ ] Orientado ] Vent. Espontânea [ ] Idoso [ ] Tratamento oncológico

[ ] Desorientado / Confuso [ ] Entubado [ ] Emagrecido [ ] Diabetes
[ ] Sedado [ ] Suporte oxigênio [ ] Obesidade [ ] Hipertensão

PRESCRIÇÃO MÉDICA
PA: CONTRASTE:
FC: URÉIA:
Sat: CREATININA:
Glicose: BUSCOPAM:
Evolução de Enfermagem 1

Evolução Médica 1

Evolução de Enfermagem 2

Evolução Médica 2

HOUVE EXTRAVASAMENTO DE CONTRASTE? [ ]SIM [ ]NÃO

Se houve extravasamento, preencher os dados vide formulário anexo.
HOUVE REAÇÃO ADVERSA? [ ]SIM [ ]NÃO
Se houve reação adversa, preencher os seguintes dados vide formulário anex
o.

ALTA:

Médico Responsável / CRM

Assinatura