FICHA CLÍNICA

NOME:
RG: IDADE: DATA DE NASCIMENTO:
CARGO : CPF:
Tipo de Exame:
X Admissional X Periódico Mudança de função
Demissional Anual
Retorno ao trabalho Semestral
DECLARAÇÃO DE HISTÓRICO E ESTADO DE SAÚDE (analisar afirmativas)

Declaro que, com referência às questões: SIM NÃO

1 - É portador de alguma doença? [ ] [ ]

2 - É portador de Diabetes Mel itus? [ ] [ ]

3. É portador de Hipertensão (pressão alta)? [ ] [ ]

4. Faz uso de algum medicamento? [ ] [ ]

5. Sente dificuldade ou dor para movimentar alguma parte do corpo? [ ] [ ]

6. É portador de deficiência da visão ou da audição? [ ] [ ]

7. Já fez cirurgias? [ ] [ ]

8. Possui alguma alergia? [ ] [ ]

9. Já teve convulsão e/ou desmaiou? [ ] [ ]

10. Já foi afastado pelo INSS? [ ] [ ]

11. Já exerceu ocupações com Riscos? [ ] [ ]

12. Faz uso de bebida alcoólica? [ ] [ ]

13. Você fuma? [ ] [ ]

14. Pratica alguma atividade física? [ ] [ ]

As informações acima correspondem à verdade:

Assinatura do declarante:
Local/Data: Caratinga-MG ______/______/ 2022

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 FICHA CLÍNICA
■ EXAME FÍSICO GERAL:

● PA ________X________mmHg; ● PULSO:_______bpm; ●TEMPERATURA: ( ) Afebril ( )Febril:_________oC;

PESO:_______ ALTURA:________ SATURAÇÃO:___________
■ EXAME DOS DIVERSOS APARELHOS:

AP. CARDIO ●( ) NORMAL (RCR, 2T, Bulhas rítmicas, normofonéticas, sem sopro)
VASCULAR
● ( ) ALTERADA:

●( ) NORMAL ( Eupneico, Murmúrio Vesicular Fisiológico, sem ruídos adventícios).

AP. RESPIRATÓRIO
● ( ) ALTERADA:

●( ) NORMAL ( Normotenso, indolor, ausência de hérnias e/ou visceromegalia, punho percussão lombar negativa).
ABDOMEN
● ( ) ALTERADA: :

●( ) NORMAL ( Deambulação normal, ausência de deformidades/amputações, membros simétricos, movimentos preservados.

AP. LOCOMOTOR
● ( ) ALTERADA: :

SISTEMA ●( ) NORMAL ( Ausência de tremores, equilíbrio, força e sensibilidade preservados, Teste de Romberg negativo)
NERVOSO
● ( ) ALTERADA

●( ) NORMAL ( Estado de vigília, orientado, cooperativo, lúcido, humor normal, memória preservada).
PSIQUISMO
● ( ) ALTERADA:
COMENTÁRIOS / OBSERVAÇÕES: CONDUTAS / RECOMENDAÇÕES:

CONCLUSÃO DO EXAME:

( ) APTO. ( ) INAPTO. ( ) AGUARDAR.

( ) APTO CLINICAMENTE, AGUARDANDO EXAMES COMPLEMENTARES. ( ) INAPTO TEMPORÁRIAMENTE. ( ) ENCAMINHADO.

( ) APTO COM RECOMENDAÇÕES / RESTRIÇÕES.

( ) AFASTADO DO TRABALHO.

Data: ______/______/ ______

X

MÉDICO EXAMINADOR COLABORADOR

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