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IDENTIFICAÇÃO
NOME:

Apelido:

DATA DE NASCIMENTO: IDADE ATUAL: RG: NATURALIDADE:

SEXO: COR: ESTADO CIVIL:

ESCOLARIDADE: OCUPAÇÃO (em que trabalha ou trabalhou):

RESPONSÁVEL LEGAL (GRAU DE PARENTESCO):

ENDEREÇO PARA CONTATO/ CORRESPONDÊNCIA:

TELEFONE PARA CONTATO:

ANAMNESE
QUEIXA PRINCIPAL

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL(o quê, onde, quando, como, sintomatologia dolorosa, uso de medicamento, comportamento)

HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA

INVENTÁRIO DE SAUDE SIM NAO

Está em tratamento médico?
Faz uso de medicação atualmente?
Alergias?
Problemas cardíacos?
Hipertensão arterial?
Pernas e pés ficam inchados com freqüência?
Sente falta de ar?
Já fez exame para tuberculose e/ou sífilis?
Tem tosse persistente?
Já escarrou sangue?
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INVENTÁRIO DE SAUDE SIM NÃO
É diabético?
Possui anemia?
Sente cansaço ou tontura freqüentemente?
Possui algum problema na tireóide?
Tem dificuldade de engolir, dor de garganta?
É portador do vírus HIV?
Já teve hepatite?
Já fez uso de antibiótico por um período longo?
Internações, cirurgias?
Já teve alguma hemorragia?
O ciclo menstrual é regular?
Esta grávida?

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES (discriminar informações relevantes do inventário de saúde)

ANTECEDENTES FAMILIARES

REVISAO ODONTOLÓGICA SIM NAO

Uso de anestésico local?
Reações ao anestésico? (Dor de cabeça, tontura e mal-estar)
Dificuldade de mastigar?
Dentes sensíveis?
Gengiva sangra com facilidade?
Sangramento excessivo após extração dentária?
Tem afta com freqüência?
Mandíbula estala quando mastiga?

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES (discriminar informações relevantes da revisão odontológica)

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HÁBITOS E TRAUMATISMO
HÁBITO DE FUMAR
Paciente fumante? ( ) Sim ( ) Não
Em caso positivo, há quanto tempo?_____________________________________________________________
Em caso positivo, qual tipo de derivado do tabaco?_________________________________________________
Em caso positivo, quanto é o uso por dia?_________________________________________________________
No caso de já ter feito uso de tabaco, há quanto tempo abandonou o hábito, qual o tipo utilizado e
quantidade/dia?_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
INGESTÃO DE BEBIDAS ALCOÓLICAS

Paciente etilista? ( ) Sim ( ) Não

Em caso positivo, há quanto tempo?_____________________________________________________________
Em caso positivo, qual tipo de bebida?___________________________________________________________
Em caso positivo, quanto é o uso por dia?_________________________________________________________
No caso de já ter feito uso de bebida alcoólica, há quanto tempo abandonou o hábito, qual o tipo utilizado e
quantidade/dia?_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
EXPOSIÇÃO SOLAR

No seu tipo de trabalho, você se expõe diretamente ao sol? ( ) Sim ( ) Não

Em caso positivo, você usa algum tipo de proteção solar? ( ) Sim ( ) Não
Qual?_____________________________________________________________________________________

USO DE PRÓTESE

( ) Sim ( ) Não Duração: _____________________ Tipo:___________________________________

É Traumatizante ( ) Sim ( ) Não

FATOR EMOCIONAL

Você considera-se estressado (a)? ( ) Sim ( ) Não

Usa algum tipo de antidepressivo? ( ) Sim ( ) Não Qual?____________________________________
Você considera-se ansioso (a)? ( ) Sim ( ) Não
Usa algum tipo de ansiolítico? ( ) Sim ( ) Não Qual?____________________________________

EXAME EXTRABUCAL
ALTERAÇÃO FACIAL: ( ) Sim ( ) Não QUAL?
LINFADENOPATIA: ( ) Sim ( ) Não
NÓDULO: ( ) Endurecido ( ) Móvel
SINTOMÁTICO: ( ) Sim ( ) Não
LOCALIZAÇÃO:
TAMANHO:

SINAIS VITAIS
PRESSÃO ARTERIAL (VR:110x60 a 140x90 mmHg) DATA:

RITMO RESPIRATÓRIO (VR: 18 rpm) PULSO (VR 60-90 bpm)

VR=VALOR DE REFERÊNCIA
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EXAME FÍSICO INTRABUCAL

Existe alguma alteração em lábios, língua, palato mole, mucosa jugal, soalho de boca, orofaringe,
gengiva, palato duro e outros? ( ) Sim ( ) Não
Trata-se de alteração de normalidade ( ) Sim ( ) Não
Em caso positivo, qual? ____________________________________________________________

DADOS SOBRE A LESÃO

IDADE DO PACIENTE: _________ DATA: _____/____/_____

LOCALIZAÇÃO: superficial  subcutânea/submucosa  intraóssea 

Contorno: Forma: Tamanho (mm):

Região/limites:

Tipo: Consistência: Cor:

Superfície: Implantação: Crescimento:

Duração: Desenvolvimento:

MARCAR REGIÃO ANATÔMICA DA LESÃO

PACIENTE ONCOLÓGICO Sim ( ) Não ( )

Em caso positivo, já fez ou fará quimioterapia/ radioterapia?
SUSPEITA CLÍNICA:

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

RESULTADO DO EX. HISTOPATÓLOGICO: DATA:

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ODONTOGRAMA INICIAL

Dente Cariado – Circular face com caneta; Dente restaurado – pintar face ; Extraído – marcar X;
Extração indicada – colocar barra ( / ), Endodontia indicada – Ei; Ausente : A

PLANO DE TRATAMENTO (detalhar todas as necessidades de tratamento)

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Nome do Paciente: ________________________________________________________________________________________________

ASSINATURAS
DATA P.A. EVOLUÇÃO DO ATENDIMENTO RETORNO
DISCENTES PACIENTE PROFESSOR