TRIAGEM FONOAUDIOLÓGICA

DISFAGIA ADULTO – HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE CANOAS

Nome:

Data de Nacimento: ______/_____/_____ Idade: Leito:

DATA: _ __/____/___ DATA INTERNAÇÃO: ____/____/____

MOTIVO INTERNAÇÃO:______________________________________________________________________ _______________ __

HISTÓRICO CLÍNICO/ DIAGNÓSTICOS/ COMORBIDADES: ____________________________________________________________
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EXAMES:___________________________________________________________________________________________________
HISTÓRICO ALIMENTAR:_______________________________________________________________________________________
FATORES DE RISCO PARA DISFAGIA?_____________________________________________________________________________
ESTADO GERAL: ( ) BEG ( ) REG ( ) MEG GLASGOW:_____________________
TRIAGEM COMPORTAMENTAL: ( ) Alerta ( ) Sonolento ( ) Agitado ( ) Cooperativo ( ) Não Cooperativo
Dificuldade para responder instruções/realizar manobras: ( ) Grave ( ) Média ( ) Leve ( ) Sem dificuldades
ORIENTAÇÃO (Temporal/Espacial): ( ) Orientado(a) ( ) Parcialmente orientado(a) ( ) Desorientado(a)
TRIAGEM LINGUAGEM:
Compreensão: ( ) Preservação ( ) Alteração Expressão: ( ) Preservação ( ) Alteração
Se alterada: ( ) Afasia ( ) Disartria ( ) Outro___________ Necessidade de Avaliação Específica? ( ) Sim ( ) Não
RESPIRATÓRIO ATUAL ( ) AA ( ) CN de O2: ( ) ON de O2: ( ) VNI: ( ) TQT Tipo:
ALIMENTAÇÃO ATUAL VIA : ( ) VO ( ) Enteral ( ) Parenteral ( ) SNE ( ) SNG ( ) GTT ( ) JJT ( ) SOE
TIPO DE DIETA: ( ) Pastosa Liquidificada ( ) Pastosa ( ) Branda ( ) Normal ( ) Líquida Completa
QUESTIONÁRIO:
Alteração vocal após procedimento/ IOT? ( ) Sim ( ) Não_______________________________________________________
Você já teve pneumonia? ( ) Não ( ) Sim Odinofagia? ( ) Sim ( ) Não _________________________________
Você tem alguma dificuldade durante a alimentação? ( ) Não ( ) Sim________________________________________________
Tem alguma dificuldade quando engole? ( ) Não ( ) Sim Sente alimento parado na garganta? ( ) Não ( ) Sim
Tosse durante a refeição? ( ) Não ( ) Sim Engasga durante a refeição? ( ) Não ( ) Sim
Engasga enquanto engole líquidos? ( ) Não ( ) Sim Dificuldade de mastigação? ( ) Não ( ) Sim
Utiliza prótese dentária? ( ) Não ( ) Sim Percepção adaptação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
TRIAGEM - OBSERVAÇÃO ALIMENTAÇÃO
( ) PASSA: Não apresenta sinais clínicos de penetração/ aspiração e/ou sinal de DOF
( ) FALHA: Apresenta sinais clínicos de penetração/ aspiração e/ou sinal de DOF

CONDUTA:
( ) Realizar Avaliação Clínica de Deglutição ( ) Outra:
( ) Gerenciamento Fonoaudiológico
( ) Alta Fonoaudiológica

DATA ATENDIMENTOS

DESFECHO FINAL:

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FONOAUDIÓLOGO (A)
Elaboração Fonoaudióloga Karen Passos