SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO

PROGRAMA DE RESIDÊNCIA EM ENFERMAGEM CENTRO CIRÙRGICO

HOSPITAL RESTAURAÇÃO

Andresa Cristina de Almeida

Marcela Renata Batista dos Santos

PROJETO PARA IMPLANTAÇÃO DA SISTEMATIZAÇÃO DA

ENFERMAGEM/CIPE NO SETOR DE CENTRO CIRÙRGICO DE
UM HOSPITAL EXTRAPORTE DA CIDADE DO RECIFE

Recife-PE

2010
 Andresa Cristina de Almeida

Marcela Renata Batista dos Santos

PROJETO PARA IMPLANTAÇÃO DA SISTEMATIZAÇÃO DA

ENFERMAGEM/CIPE NO SETOR DE CENTRO CIRÙRGICO DE
UM HOSPITAL EXTRAPORTE DA CIDADE DO RECIFE

Projeto de SAE para implantação no setor,

apresentado pelas residentes: Andresa Crista
de Almeida e Marcela Renata Batista dos
Santos, como requisito para obtenção do Título
de Especialista em Enfermagem em centro
cirúrgico.

Orientação: Profº Marcia, (titulação)

Recife-PE

2010
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Data de internação: ____/____/____ Registro: _______________

Nome: _____________________________________________ Sexo: ( )M ( )F
Idade: _______ Sexo: ( )M ( )F Religião: _______________
Estado civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Separado ( ) Divorciado ( ) União estável
Data de nascimento: ____/____/____ Naturalidade: _______________________
Escolaridade: _______________ Profissão: _______________Tipo sanguíneo: ____

HISTÓRIA SÓCIO-ECONÔMICA (HSE):

Moradia – Saneamento: ( ) Não ( ) Sim; Animais domésticos ( ) Não ( ) Sim; Nº de
membros que dividem o mesmo ambiente: __________.

PROVENIENTE DE:
( )Casa/só ( )Casa/família ( )Instituição de Saúde - Qual: ________________

CHEGADA:
( )Deambulando ( )Muleta ( )Maca ( )Cadeira de rodas

MOTIVO DA INTERNAÇÃO:
Queixa principal: ________________________________________________________
História da doença atual: ________________________________________________
____________________________________________________________________
Diagnóstico médico: _____________________________________________________

DOENÇAS CORRELACIONADAS:
( )DM ( )Neuropatia ( )Cardiopatia ( )Nefropatias ( )Pneumonia ( )HAS ( )Câncer
( ) Alergias a: (drogas, soluções, fitas adesivas) ( )Hepatopatia ( ) Outras. __________
( )Cirurgias anteriores: ( ) Não ( ) Sim. Quais? ______________________________
Medicações em uso: ____________________________________________________
Perda de peso: ( ) Não ( ) Sim, há quanto tempo? ____________________________

HISTÓRIA PATOLÓGICA FAMILIAR (HPF):

( ) DM ( ) Neuropatia ( ) Cardiopatia ( )HAS ( ) Nefropatias ( )Pneumonia
( ) Doença crônico-degenerativas ( ) Neoplasias ( ) Doença infecto-contagiosas

TRATAMENTO/HOSPITALIZAÇÃO PRÉVIA:
( )Não ( )Sim, tempo: ______

HÁBITOS DE VIDA (HV): ( ) Tabagismo ( ) Etilismo ( )Usuário de drogas

NECESSIDADES HUMANAS:

Alimento/líquido:
Dieta usual:_____________________________________________________________
( ) Uso de vitaminas ( ) Perda de apetite ( ) Náusea/vômito ( ) Alergia alimentar
( ) Azia/indigestão: Relacionada à_________________ Aliviada por_______________
( ) Problemas de mastigação/deglutição__________________________ ( ) Dentaduras
Peso usual____kg Peso atual ____kg Altura____ IMC____ Tugor da pele __________
( ) Uso de diuréticos ( ) Halitose ( ) Cetonúria ( ) Glicose sérica (HGT)

Atividade/ Repouso:
Profissão:_________________ Atividades usuais:______________________________
Limitações impostas pela condição:__________________________________________
Sono: _____horas ( ) Dorme durante o dia ( ) Acorda à noite ( ) Insônia
( ) Descansado ao acordar ( ) Sonolência excessiva ( ) Dorme bem em casa e mudou
de hábitos no internamento, motivos: ________________________________________
Reposta observada à atividade: Cardiovascular __________ Respiratória____________

Circulação
P.A. _____ P_____ Característica do pulso:___________________________________
Alterações na pulsação: ( ) Carótida ( ) Temporal ( ) Jugular ( ) Radial ( ) Femoral
( ) Poplítea ( ) Pós-tibial ( ) Dorso do pé
( ) Has ( ) Problema cardíaco ( ) Febre reumática ( ) Edema Tornozelo/perna
( ) Flebite______ ( ) Cicatrização lenta ( ) Claudicação ( ) Distensão jugular
( ) Tendências/ episódios de sangramento ( ) Palpitações ( ) Síncope
Ausculta cardíaca_________________( ) Qualidade ( ) Palpitação ( ) Sopro ( ) Atrito
Extremidades: ( ) Insensibilidade ( ) Formigamento ( ) Temperatura ( ) Cor ( ) Sinal
de Homan ( ) Varicosidades ( ) Anomalia de unhas ( ) Edema ( ) Mudanças tróficas
da pele ( ) Distribuição/ qualidade dos pêlos __________________________________

Dor/Desconforto:
Localização:__________________ Intensidade (0 a 10):_____ Freqüência: __________
Duração:_________ Radiação:___________ Fatores precipitadores: _______________
Forma de alívio:___________ Sintomas associados:_____________________________
Efeito sobre atividades:_________________ Expressões faciais:___________________
( ) Protege a área afetada ( ) Resposta emocional_______________________________

Eliminações
Padrão usual de eliminação intestinal: ________________________________________
Caráter das fezes:____________ Último movimento intestinal:____________________
Evacuações: ( )Constipação ( )Diarréia ( )Dor ( )Hemorróidas ( )Tenesmo
Apoio: ( )Laxante ( )Enema ( )Supositório
Sons intestinais: ( ) Ausente ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído
Padrão usual de diurese: ( )Retenção ( )Incontinência ( )Gotejamento ( ) Urgência
Caráter da urina:____________ ( ) História de doença renal ( ) Uso de diuréticos
Diurese: ( )Nictúria ( )Disúria ( )Oligúria ( )Anúria ( )Hematúria ( )Piúria
Apoio: ( )Fraldas ( )Preservativo ( )SVD ( )SVA
Palpação da bexiga:_____________ Excedente de urina:_________________________

Ensino/aprendizagem:
Idioma dominante:_________ Escolaridade:_________Limitações cognitivas:________
Crenças:__________Diagnóstico/ motivo de hospitalização na visão do paciente
______________________________________________________________________

Higiene
Aparência geral:___________ Odor corporal:___________ Couro cabeludo:_________
Atividades do cotidiano (Independente/ dependente):
Mobilidade:__________ Alimentação:____________ Higiene:_____________
Vestir-se/ arrumar-se:______________ Uso do sanitário:__________________

Integridade do ego:
Estado emocional: ( ) Calmo ( ) Ansioso ( ) Furioso ( ) Retraído ( ) Receoso ( )
Irritável ( ) Irriquieto ( ) Eufórico
Fatores de estresse:________________ Formas de lidar com o estresse______________
( ) Preocupações financeiras ( ) Preocupações emocionais ( ) Preocupações culturais
Sentimentos de: ( ) Desamparo ( ) Desesperança ( ) Impotência

Interações sociais:
Estado civil:___________ Anos na relação:______ Mora com:_____________
Papel na estrutura familiar:_________________ Percepção nas relações com os
membros da família: _____________________________________________________
Sentimentos de: ( ) Rejeição ( ) Infelicidade ( ) Solidão/Isolamento
Fala: ( )Normal ( )Arrastada ( )Balbuciada ( )Afasia
( ) Uso de aparelhos para comunicação__________________ ( ) Laringectomia

Neurosenssorial
( ) Desmaios/tontura ( ) Dores de cabeça, freuqência/localização:_________________
Memória: ( ) Recente ________________ ( ) Tardia _____________________
Olhos: ( ) Perda de visão ( ) Glaucoma ( ) Catarata ( ) Óculos/lente de contato
Ouvido: ( ) Perda de audição ( ) Aparelho auditivo Olfato: _____________________
Preensão manual: ___________ ( ) Postura__________ ( ) Paralisia ____________

Respiração
( ) Dispnéia relacionada à _________________________________________________
Freqüência:_____ Ritmo_________ ( ) Simetria ( ) Uso de musculatura acessória
( ) Alargamento nasal ( ) Frêmito ( ) Cianose ( ) Baqueteamento ( ) Tosse/catarro
Característica do catarro:______________ ( ) Fumante, maços/dia_____
Uso de aparelho respiratório:____________________________________________
Sexualidade:
Atividade Sexual: ( ) satisfatória ( ) Não satisfatória ( ) Não tem atividade sexual
( ) Uso de preservativo ( ) Método contraceptivo ___________________________
( ) Dificuldades sexuais ________________________________________________

ANOTAÇÕES:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 EXAME FÍSICO

Nível de consciência:
( ) Lúcido/Orientado ( )Sonolento ( )Torporoso ( )Confuso ( )Síncope ( )Crise
( )Perda de memória ( )Tremores ( )Tonturas ( ) Comatoso

Cardiovascular:
Mucosas: ( )Normocoradas ( )Hipocoradas ( )Cianóticas ( )Ictérica
Enchimento capilar: ( )Lento ( )normal
( )Dor torácica ( )Palpitações
( )dormência/Frio nas extremidades ( )Varicosidades

Respiratório:
( )Tosse ( )Falta de ar ( )Hemoptise ( )Asma ( )Expectoração
Ritmo: ( )Eupneico ( )Dispneico ( )Taquipneico ( )MV _____ % O2 l/min

Gastrointestinal:
( )Prótese dentária ( )Jejum ( )Gastrostomia ( )Ileostomia ( )Colostomia
( )Náuseas ( )Vômitos ( )Dispepsia ( )Disfagia ( )Constipação ( )Diarréia
( )ABVO ( )APVO ( )SNE ( )SNG ( )Drenos - _____________________________
Abdomen: ( )Flácido ( )Globoso ( )Distendido ( )Tenso ( )Ruídos hidroaéreos

Muscular:
Amplitude de movimentos: ( ) Normal ( ) Parcial ( ) Ausente ( ) Lesões ( ) Fraturas
( ) Uso de equipamentos terapêuticos ( )Tração esquelética em ___________________
( )Fixador externo em ___________________ ( ) Prótese em ____________________

Geniturinário:
( ) SVD ( ) SVA ( ) disúria ( ) Poliúria ( ) Oligúria ( ) anúria
Aspecto da diurese:______________________________________________________
______________________________________________________________________
Tegumento:
( ) AVC em _____ ( ) AVP em _____
Coloração da pele: ( )Corada ( ) Hipocorada ( ) Hiperemiada ( ) Ictérico ( ) Cianótico
Umidade da pele: ( ) Normal ( ) Seca ( ) Sudorética
Temperatura: ( ) Normal ( ) Quente ( ) Fria
( ) Lesões _______________ em _______________ ( ) Úlceras _________________
( ) Hematomas _____________ ( ) Equimoses ____________( ) Pápulas __________
( ) Petéquias __________ ( )Escoriações __________
( ) Edema: local - _______________;

Mucosas:

( ) Hidratada ( ) desidrata ( ) Íntegra ( ) Lesões, tipo: _________________

( ) Normocorada ( ) Hipocorada

Curativos:

Descrição:______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Região: ________________________________________________________________
Aspecto: _______________________________________________________________
Tipo de Curativo a ser feito: ______________________________________________
Tipo de cobertura utilizada: ______________________________________________
Troca de curativo/cobertura: _______________________________________________
 Diagnósticos de Enfermagem Intervenções de Data_/_/__ Data_/_/__ Data_/_/__
enfermagem

Ansiedade relacionada ao ato ●Identificar a percepção

cirúrgico que o paciente tem da
ameaça representada pela
situação;

●Monitorar respostas
físicas;

●Observar
comportamento indicador
do nível de ansiedade.

Medo relacionado ao risco cirúrgico ●Observar o grau de

incapacitação;

●Estar alerta aos sinais de

negação/depressão;

●Determinar recursos
internos/externos para
ajuda.

Risco para infecção relacionado aos ●Observar fatores de risco

procedimentos invasivos para ocorrência de
infecção;

●Observar sinais
localizados de infecção;

●Trocar curativos
conforme
necessário/indicado.

Risco para lesão perioperatória de ●Avaliar força muscular,

posicionamento cirúrgico coordenação ampla e fina;

●Mudança de decúbito
conforme indicação
cirúrgica.

Desobstrução ineficaz das vias ●Elevar decúbito/ mudar

aéreas posição de 2 em 2h,
reduzindo a pressão sobre
o diafragma e estimulando
a drenagem;

●Estimular respiração
profunda e exercícios para
 tosse;

●Realizar drenagem
postural e percussão
conforme indicação.

Risco para Aspiração ●Observar nível de

consciência;

●Avaliar presença de
fraqueza neuromuscular;

●Elevar decúbito durante

alimentação/ingestão.

Risco para Quedas relacionado à ●Orientar o paciente para

indução anestésica o ambiente;

●Utilizar e acolchoar as
laterais da cama;

●Auxiliar nas atividades

de transferência.

Hipotermia ●Auxiliar com medidas

para normalização da
temperatura central
(soluções IV);

●Reaquecer a
temperatura não superior
a 1°a 2° /h;

●Auxiliar com
aquecimento da superfície
por meio de lençóis,
aquecedores eletrônicos,
ambiente.

Processo de pensamentos alterados ●Manter ambiente calmo

e agradável;

●Dar orientações simples,

usando palavras curtas e
frases simples;

●Escutar com atenção,

transmitindo interesse e
valorização do indivíduo.

Manutenção do lar prejudicada ●Coordenar planejar com

equipe multi-disciplinar
 antes da alta;

●Identificar recursos
disponíveis para
assistência adequada.

Processos familiares alterados ● Lidar com os familiares

de maneira carinhosa e
respeitosa

●Acentuar a importância
de um diálogo permanente
e aberto entre os membros
da família;

●Estimular a participação
da família na recuperação.

Distúrbio do padrão do sono ●Oferecer ambiente

silencioso e medidas de
conforto;

●Administrar fármacos
para dor, conforme
prescrição, 1 hora antes do
sono.

Dor aguda ●Encorajar verbalização

de sentimentos sobre a
dor;

●Oferecer medidas de
conforto;

●Identificar maneiras de
minimizar a dor (segurar
incisão ao tossir, colchão
firme).

Distúrbio na auto-imagem ●Trabalhar com o auto-

conceito do paciente sem
juízos morais;

●Discutir preocupaçãoes a
cerca do medo de
mutilação, prognóstico e
rejeição;

●Estimular o paciente e
entes queridos a
 comunicar os sentimentos
uns aos outros.

Déficit no autocuidado ●Elaborar plano de

cuidados adequado a
situação individual;

●Proporcionar privacidade
durante as atividades de
autocuidado.

Constipação ●Revisar regime alimentar

diário;

●Observar déficits de
líquidos;

●Avaliar uso de
medicamentos com efeito
colateral constipante.

Perfusão Tissular alterada ●Monitorar sinais vitais,

hemodinâmica, sons e
ritmos cardíacos;

●Encorajar deambulação
precoce;

●Monitorar circulação
acima/abaixo da área
afetada.

Comunicação verbal prejudicada ●Determinar capacidade

para ler e escrever;

●Validar o significado da
comunicação não-verbal.

Mobilidade física prejudicada ●Providenciar medidas de

segurança;

●Marcar avaliação de
fisioterapeuta;

●Apoiar
partes/articulações do
corpo alteradas.

Deglutição prejudicada ●Estimular um período de

repouso antes das
refeições para minimizar a
 fadiga;

●Determinar as
preferências alimentares
do paciente;

●Massagear a
musculatura laringo-
faringea para estimular a
deglutir.

Déficit de conhecimento ●Proporcionar um

ambiente que leve à
aprendizagem;

●Começar com as
informações conhecidas
pelo paciente, progredindo
do simples para o
complexo;

●Lidar com as ansiedades

do paciente.

Enfermeira:

Data: ____/____/____