CENTRO UNIVERSITÁRIO SANTO AGOSTINHO

CURSO DE ODONTOLOGIA
SIMOLOGIA E DIAGNÓSTICO BUCAL – SERVIÇO DE TRIAGEM

DATA:____/____/20___ PRONTUÁRIO N° __________________________

NOME:
END. RESIDENCIAL:
BAIRRO: CIDADE: ESTADO:
E-MAIL:
DATA DE NASC.:____/____/____ IDADE:________ COR DA PELE:________ SEXO:M( ) F ( )
RG: NATURALIDADE: NACIONALIDADE:
PROFISSÃO ATUAL: ANTERIOR:
END. PROFISSIONAL:
BAIRRRO: CEP: TEL.: ( )________________

Aluno(s):______________________________________________________________________

ANAMINESE

Motivo da Consulta:
_____________________________________________________________________________

História da doença atual:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

QUESTIONÁRIO DE SAÚDE:

1. Quando foi sua última consulta odontológica ?__________________________;

2. Com que frequência costuma ir ao dentista?____________________________;

3. Como você cuida da higiene da sua boca?

( ) Escovação dental ( ) Fio dental ( ) Outros métodos: ____________________;

4. Quantas vezes ao dia escova seus dentes? ____________;

5. Tem dentes sensíveis ao calor ou frio? ( ) Sim ( ) Não

6. Sua gengiva sangra na escovação ou quando usa fio dental? ( ) Sim ( ) Não

7. Tem hábito de morder objetos? ( ) Sim ( ) Não

8. Já notou alguma mobilidade em seus dentes? ( ) Sim ( ) Não

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9. Usa prótese? ( ) Sim ( ) Não Que tipo?_______________________;

10. Tem hábito de ranger ou apertar os dentes? ( ) Sim ( ) Não

11. Tem dificuldade de abrir a boca na extensão que gostaria? ( ) Sim ( ) Não

12. Quando abre ou fecha a boca, sente algum estalido? ( ) Sim ( ) Não

13. Sente que sua boca é seca? ( ) Sim ( ) Não

14. Costuma de expor frequentemente ao sol? ( ) Sim ( ) Não

15. Tem ou teve o hábito do tabagismo? ( ) Sim ( ) Não

Duração:_________ Frequência: __________

(Se ex-fumante) Há quanto tempo abandonou o hábito? _____________________________;

16. Consome bebida alcoólica? ( ) Sim ( ) Não Com qual frequência?__________________;

17. Usa drogas ilícita ( ) Sim ( ) Não Qual?_________________________________________;

18. Está em tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não Qual? ____________________________;

19. Está tomando alguma medicação no momento? ( )Sim ( ) Não Qual?_______________;

20. Já sofreu alguma doença grave? ( ) Sim ( ) Não Qual?_____________________________;

21. Já se submeteu a alguma cirurgia? ( ) Sim ( ) Não Qual? __________________________;

22. Faz uso de anticoncepcional? ( ) Sim ( ) Não

23. Está grávida? ( ) Sim ( ) Não Tempo de Gestação:_______________________________;

24. Tem algum tipo de alergia? ( ) Sim ( ) Não Qual? ________________________________;

25. Já teve reação a algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não Qual?_______________________;

26. Já se submeteu à anestesia dentária? ( ) Sim ( ) Não Teve alguma reação? ( ) Sim ( ) Não

27. Já se submeteu à anestesia geral? ( )Sim ( ) Não Teve alguma reação? ( ) Sim ( ) Não

28. Tem ou teve algum dos distúrbios respiratórios abaixo? ( ) Sim ( ) Não

( ) Pneumonia ( ) Sinusite ( ) Rinite ( ) Bronquite ( ) Asma ( ) Outro: ___________________;

29. É hipertenso? ( )Sim ( ) Não Qual sua pressão arterial?___________________________;

30. Sangra muito quando se corta ou extrai dentes? ( )Sim ( ) Não

31. Sente o coração bater muito rapidamente? ( )Sim ( ) Não

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32. Sente falta de ar ou cansaço com esforço leve? ( )Sim ( ) Não

33. Costuma ter pés e pernas inchados? ( ) Sim ( ) Não

34. Teve febre reumática? ( )Sim ( ) Não

35. Tem ou teve algum problema cardiovascular? ( )Sim ( ) Não Qual?_________________;

36. Tem ou teve alguma das doenças transmissíveis abaixo?___________________________;

Sífilis ( ) Hepatite____ ( ) Tuberculose ( )AIDS ( ) Hanseníase ( )Outra:_________________;

37. Tem conhecimento de ser portador de algum vírus? ( )Sim ( )Não Qual?_____________;

38. É Diabético? ( )Sim ( )Não

39. Quando se fere, a cicatrização demora a ocorrer? ( )Sim ( )Não

40. Tem perdido peso recentemente, sem causa aparente? ( )Sim ( )Não

41. Percebeu aumento na frequência com que urina? ( )Sim ( )Não

42. Tem desmaios frequentes? ( )Sim ( )Não

43. Tem (teve) convulsões? ( )Sim ( )Não

44. Tem epilepsia? ( )Sim ( )Não

45. É portador de algum distúrbio sanguíneo? ( )Sim ( )Não Qual?____________________;

46. Tem algum outro problema de saúde não citado? ( ) Sim ( ) Não Qual?_______________;

EXAME FÍSICO

1.INSPEÇÃO E PALPAÇÃO

 EXTRABUCAL

FACE_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

ATM_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

MÚSCULOS MASTIGATÓRIOS (MASSETER E TEMPORAL)____________________________

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GLÂNDULAS SALIVARES_____________________________________________________

________________________________________________________________________

GÂNDULAS LINFÁTICOS_____________________________________________________

________________________________________________________________________

 INTERBUCAL

LÁBIOS E COMISSURAS______________________________________________________

_________________________________________________________________________

MUCOSA JUGAL____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

GENGIVA_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ASSOALHO DA BOCA________________________________________________________

_________________________________________________________________________

LÍNGUA__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

PALATO__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

OROFARINGE______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. PERCUSSÃO_
_________________________________________________________________________

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EXAMES COMPLEMENTARES

ODONTOGRAMA - LEGENDA

1. Abrasão 15. Erosão 29. Prótese total

2. Agenesia 16. Fratura coronária 30. Raiz residual
3. Atrição 17. Fratura radicular 31. Recessão gengival
4. Cálculo dentário 18. Hipoplástia de esmalte 32. Restauração classe I
5. Canal a tratar 19. Lesão cariosa 33. Restauração classe II
6. Canal tratado 20. Lesão cervical não cariosa 34. Restauração classe III
7. Dente a extrair 21. Lesão de carie secundária 35. Restauração classe IV
8. Dente ausente 22. Má posição dentária 36. Restauração classe V
9. Dente decíduo 23. Mancha branca ativa 37. Restauração com excesso
10. Dente extraído 24. Mancha branca inativa 38. Restauração com falta
11. Dente não erupcionado 25. Microdontia 39. Restauração indireta
12. Dente retido/impactado 26. Mobilidade dentária 40. Restauração provisória
13. Dente supranumerário 27. Prótese parcial fixa
14. Destruição coronária 28. Prótese parcial removível
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NECESSIDADES

PERIODNTIA___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

CIRURGIA_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

ENDODONTIA_________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

DENTÍSTICA___________________________________________________________________

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PRÓTESE______________________________________________________________________

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ENCAMINHAMENTO

( ) CIRURGIA E ANESTESIOLOGIA ( ) CLÍNICA EM RADIOLOGIA ( ) DENTÍSTICA AVANÇADA

( ) PERIODONTIA AVANÇADA ( ) Outros __________________________________________

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PROFESSOR