ANAMNESE

Toxina Botulínica
Paciente:__________________________________________________Idade:_______
Endereço:_______________________________________________Bairro:_____________
DN:____/____/____RG:____________________CPF:_________________Celular:__________E-
mail: _________________________________________

HISTÓRICO CLÍNICO - PARTE 1:

1.Você gosta do seu sorriso? ( ) Sim ( ) Não

2.Mostra a gengiva ao sorrir? ( ) Sim ( ) Não Quanto? ( ) Muito ( ) Quase nada
3.Você gosta do formato e volume dos seus lábios? ( ) Sim ( ) Não
4.Seus lábios somem ao sorrir? ( ) Sim ( ) Não
5.Você nota marcas de expressão ao sorrir ou falar? ( ) Sim ( ) Não
5.1. Como são essas marcas? ( ) Suaves ( ) Fortes
6. Você sete dores de cabeça ? ( ) Sim ( ) Não
6.1. Você usa medicação para essa dor? ( ) Sim ( ) Não
6.2. Nota que tem relação com tensão ou estresse? ( ) Sim ( ) Não
7. Aperta ou range os dentes? ( ) Sim ( ) Não
8. Ouve ruídos na articulação da mandíbula? ( ) Sim ( ) Não ( ) ás vezes
9. Você nota alguma flacidez na pele do rosto? ( ) Sim ( ) Não
10. Identifica movimento no nariz ao falar? ( ) Sim ( ) Não
11. A ponta do nariz é baixa? ( ) Sim ( ) Não
12. As ruguinhas do nariz te incomodam? ( ) Sim ( ) Não
13. Você nota que ele "caiu" com o passar do tempo? ( ) Sim ( ) Não
14. A sua sobrancelha é arqueada? ( ) Sim ( ) Não
15. Tem micropigmentação? ( ) Sim ( ) Não
16. Você gostaria de abrir seu olhar/ elevar a sobrancelha? ( ) Sim ( ) Não
17. Você acha que seu olhar é cansado? ( ) Sim ( ) Não
18. Você identifica rugas abaixo dos olhos? ( ) Sim ( ) Não
19. Gostaria de melhorar a região dos olhos? ( ) Sim ( ) Não
20. Você identifica rugas na região dos lábios (código de barras)? ( ) Sim ( ) Não

RESPONSABILIZO-ME PELA VERACIDADE DE TODAS AS RESPOSTAS ACIMA CITADAS

Assinatura:_________________________________________________
Data: _____/_____/__________
 ANAMNESE
Toxina Botulínica
Paciente: __________________________________________________Idade:
______________ Data de Nascimento: ____/____/____

HISTÓRICO CLÍNICO - PARTE 2:

21. Você identifica que o canto da boca é caído/ virado para baixo (como sorriso triste)? ( ) Sim ( ) Não
22. O seu queixo tem furinhos como "celulite"? ( ) Sim ( ) Não
23. Ao morder forte, você identifica rugas/ marcas no pescoço? ( ) Sim ( ) Não
24. Na testa você tem rugas nas laterais da face, no sentido vertical ou diagonal? ( ) Sim ( ) Não
25. Tem ou teve alguma doença grave? ( ) Sim ( ) Não
26. Alergia lactose? ( ) Sim ( ) Não
27. Alergia ovo? ( ) Sim ( ) Não
28. Outra alergia: ________________________________________
29. Lesões na pele? ( ) Sim ( ) Não
30. Cuidados estéticos diários Skin Care? ( ) Sim ( ) Não
31. Está em uso de antibiótico, relaxante muscular, corticoides, anticoagulante ou anti inflamatório?
( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual (s)?_____________________________Motivo: ___________________
32. Mulheres: Gestante ou Lactante? ( ) Sim ( ) Não
33. Fez vacina anti tetânica a pouco tempo? ( ) Sim ( ) Não. Quanto tempo?
34. Fez vacina Covid a pouco tempo? ( ) Sim ( ) Não. Quanto tempo?
35. Teve Covid? ( ) Sim ( ) Não. Quando?
36. Já realizou algum procedimento estético na face: Toxina Botulínica, ácido hialurônico,
bioestimulador de colágeno, microagulhamento, peeling, hidratação injetável, PMMA, Lifting, cirurgia
plástica, outros? ( ) Sim ( ) Não .Se sim, quais procedimentos realizou e quanto tempo faz a ultima
aplicação? ________________________________________________________________________
37. Como foi sua experiência anterior com Toxina Botulínica?
_______________________________________________________________________
38. Se expõe ao sol com frequência? ( ) Sim ( ) Não. Usa protetor solar? ( ) Sim ( ) Não
39. Ingere pelo menos 2 litros de água por dia? ( ) Sim ( ) Não
40. O que gostaria de melhorar em sua face? Ou prevenir? __________________________________
________________________________________________________________________________4
1 . Gostaria de informar algo que não foi perguntado? ( ) Sim ( ) Não.
Cite: _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________A
utoriza a divulgação de foto antes/ depois do tratamento? ( ) Sim ( ) Não

RESPONSABILIZO-ME PELA VERACIDADE DE TODAS AS RESPOSTAS ACIMA CITADAS

Assinatura:_________________________________________________
Data: _____/_____/__________
PLANO DE APLICAÇÃO
Paciente: ________________________________________________________________________
Idade:
Inicio do Tratamento: ________________________________

TOXINA BOTULÍNICA ANÁLISE FACIAL

Data de Aplicação: ___/___/_____ Rugas:

( ) Discretas ( ) Moderada ( ) Avançadas
_____ U Frontal ( ) Dinâmicas ( ) Estáticas
_____ U Corrugador Obs.:
____

____

_____ U Prócero __________________________________________

_____ U Orbicular do Olho
_____ U Nasal
_____ U Orbicular da boca
_____ U Mentual
_____ U Outras: _______________
_____ U Total de unidades injetadas
__________________________________________
__________________________________________
Flacidez de pele: ( ) Sim ( ) Não
( ) Leve ( ) Moderada ( ) Intensa
( ) Tissular ( ) Muscular

Marca Comercial:_______________ Tocar a pele: ( ) Lisa ( ) Àspera ( ) Fina

Validade: ___/___/_____ ( ) Espessa ( ) Rugosa
Número de Lote: _______________
Reconstituição: ____________ Estado Cutâneo:
( ) Normal ( ) Sensível ( ) Desidratada
Retorno: ___/___/_____

Assinatura do profissional: ______________________________

CUIDADOS PÓS TOXINA BOTULÍNICA

1. Não manipular, tocar ou massagear a área tratada no período

de 4 horas.

2. Não abaixar a cabeça, não deitar ou apoiar a cabeça, não dar risada, não
conversar em excesso por um período de 4 horas.

3. Usar protetor solar 3x ao dia.

4. Evitar uso de antibiótico, relaxante muscular e anti-inflamatório nos próximos

07 dias, pois compromete o resultado da Toxina.

5. No caso de pequeno inchaço ou hematoma, fazer uma compressa fria no

local.

6. Para manutenção de um lindo resultado, realize uma nova aplicação no

período de 3-4 meses. Solicite a profissional o agendamento.

7. Retornar às atividades normais, sem esforço físico após de 4 horas da

aplicação de Toxina Botulínica.

O início da ação da toxina botulínica após a aplicação, começa a aparecer a

partir de 72 horas, e o resultado final é observado com 15 dias pós
aplicação. A toxina botulínica é dose dependente, e sua ação ocorre de
forma gradativa no organismo. Assim como o efeito também é eliminado
de forma gradativa em até 3 a 4 meses (conforme bula).

Obrigada pelo carinho e confiança!

Foi um prazer cuidar de você e te deixar ainda mais linda e feliz!

Qualquer informação ou dúvida entre em contato com

a Clinica: ( ) _________________