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ALUNOS:
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Nome: D. Nasc:
Profissão: E-mail:
Telefone 1: Telefone 2:
1. Queixa
principal?__________________________________________________________________________
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2. Queixas secundárias?
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3. A doença acomete outras áreas do corpo? ( ) não ( )
sim Quais:_______________________________________
4. Há quanto tempo o problema existe?
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5. O problema está: ( ) estável ( ) aumentando ( ) diminuindo
6. O cabelo ficou: ( ) mais fino ( ) mais crespo ( ) mudou de cor ( ) mais quebradiço
7. Alterações no couro cabeludo:
( ) odor ( ) descamação
Histórico Pessoal:
Exame Físico
[pic 3]
Alteração
encontrada:______________________________________________
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Protocolo Sugerido:
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TIPO.
( )SENSÍVEL ( ) SEBORRÉICO ( ) OLEOSO ( ) NORMAL ( )SECO
COMPLICAÇÕES DO CABELO:
( ) DESCAMAÇÕES ( ) DERMATITE ( ) HIPOIDROSE ( ) HIPERIDROSE
COMPLICAÇÕES: ______________________________________.
( flagilidade capilar, falta de flexibilidade..outro)
LESÕES:________________________qual?
ASSINATURA E DATA.
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