ANAMNESE FACIAL

FICHA Nº: DATA: HORA:

NOME: CADASTRO Nº:

DATA 1ª CONSULTA: SEXO: IDADE:

Endereço:
Bairro: Cidade: Estado:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )
• Estado Civil:  Casado(a)  Solteiro(a)

• Possui Filhos?  Sim  Não Caso afirmativo, quantos?

• Data da última menstruação: / / • Ciclo Menstrual:  Regular  Irregular

• Há suspeita de gravidez?  Sim  Não

• Usa métodos contraceptivos?  Sim  Não Caso afirmativo, qual?

• Possui ovários policísticos?  Sim  Não • Faz reposição hormonal?  Sim  Não

• Alguma disfunção da tireóide?  Sim  Não

• Visita regularmente o ginecologista?  Sim  Não

• Possui bons hábitos alimentares?  Sim  Não

• Faz alimentação balanceada?  Sim  Não

• Alimentação:  Hipercalórica  Hiperglicêmica  Hiperlipídica  Hipersódica

• Funcionamento do Intestino:  Regular  Irregular

• Costuma dormir após se alimentar?  Sim  Não Caso afirmativo, qual tempo e a frequência?

• Ingestão diária de água:  Nenhuma  Muito pouca  Pouca  Menos que 8 copos/dia

 Mais que 8 copos/dia

• Ingestão de outros líquidos:  Sucos  Refrigerantes  Chás  Café

• Quantas vezes urina por dia?  Não sei

• Faz uso de algum diurético?  Sim  Não

• Possui problemas renais?  Sim  Não

• Possui problemas cardíacos?  Sim  Não

Caso afirmativo, identifique quais a seguir: Pressão arterial:  Alta  Baixa  Normal

Obs.:

skincademy 1
• Possui marca-passo?  Sim  Não Obs.:

• Apresenta algum problema circulatório?  Sim  Não

Obs.:

Tem diabetes?  Sim  Não

• Fez algum tratamento estético anterior?  Sim  Não Em caso positivo, qual foi o tratamento e quando?

Data: / /

• Costuma tomar sol?  Sim  Não

• Usa prótese dentária?  Sim  Não

• Utiliza algum produto cosmético?  Sim  Não Qual?

• Pratica alguma atividade física?  Sim  Não Qual?

Caracterize a atividade física em:  Leve  Moderada  Intensa

• Quanto tempo dorme por dia?  8h/dia  Menos de 8h/dia  Mais de 8h/dia

Obs.:

• Utiliza ou já utilizou algum Ácido?  Sim  Não Qual?

• Faz uso de algum psicotrópico?  Sim  Não

• Usa lentes de contato?  Sim  Não

• Tabagismo:  Sim  Não Frequência:

• Já passou por intervenção cirúrgica?  Sim  Não

Caso afirmativo, quais e em qual período da vida:

• Faz algum tratamento médico no momento?  Sim  Não Caso afirmativo, informe o tratamento:

• Possui antecedentes oncológicos?  Sim  Não Obs.:

• Alguma doença não mencionada?  Sim  Não Obs.:

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 AVALIAÇÃO DA PELE

CARACTERÍSTICAS
PRESENÇA
CUTÂNEAS

MANCHAS PIGMENTARES RELACIONADAS À  ACROMIA  CLOASMA  EFÉLIDES  HIPERCROMIA

MELANINA
 HIPOCROMIA

 ANGIOMA  CIANOSE  ERITEMA  HEMATOMA

MANCHAS POR ALTERAÇÕES VASCULARES
 TELEANGECTASIAS

 CERATOSE  PÁPULAS  NÓDULOS  VERRUGAS

FORMAÇÕES SÓLIDAS
 MILLIUM  NECROSE  COMEDÃO

FORMAÇÕES COM CONTEÚDO LIQUÍDO  BOLHA  PÚSTULA  VESÍCULA

 CROSTA  DESCAMAÇÃO  ESCARA  FISSURA

LESÕES DE PELE
 FÍSTULA  ESCORIAÇÃO  ULCERAÇÃO

SEQUELAS  ATROFIA  CICATRIZ

PELOS  HIPERTRICOSE  HIRSUTISMO

ALTERAÇÕES DE QUERATINIZAÇÃO  ECZEMA  HIPERQUERATOSE  PSORÍASE

 FOTOTIPO I  FOTOTIPO II  FOTOTIPO III

CLASSIFICAÇÃO DO FOTOTIPO CUTÂNEO
 FOTOTIPO IV  FOTOTIPO V  FOTOTIPO VI

QUANTO À HIDRATAÇÃO  DESIDRATADA NORMAL

QUANTO AO GRAU DE OLEOSIDADE  ALÍPICA  LIPÍDICA  NORMAL  SEBORREICA

QUANTO À ESPESSURA  ESPESSA  FINA  MUITO FINA

skincademy 3
SKINCADEMY

OBSERVAÇÕES PROFISSIONAIS DO(A) ESTETICISTA

Cidade UF Data / /

RG e Assinatura do paciente Profissional Esteticista

skincademy @skincademy
6
 RELAÇÃO DE MEDICAMENTOS EM USO

MEDICAMENTOS DOSAGEM

skincademy @skincademy
7
 Termo de consentimento para realização
de tratamentos estéticos
Eu, , declaro ter sido informado(a)

claramente e estar ciente sobre os benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos

colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento estético de

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por

, que é a profissional que conduzirá todo o tratamento

estético.

Comprometo-me a seguir corretamente todas as recomendações, orientações e a fazer uso dos

produtos da minha prescrição domiciliar respeitando os horários, quantidade e prazo para utilização

dos mesmos, isentando neste ato os profissionais de estética envolvidos de qualquer culpa, caso o

tratamento não dê certo por minha culpa exclusiva em caso de uso incorreto, pois tenho ciência de

que esta obrigação de resultado está subordinada ao meu comportamento e disciplina durante e após

o tratamento estético.

Cidade UF Data / /

Assinatura do Paciente / RG Assinatura do Profissional

skincademy 8
 FICHA DE ANAMNESE - INTRADERMOTERAPIA

NOME: NASC.:
RG: CPF: IDADE:

Endereço:
Bairro: Cidade: UF:
Profissão: Estado Civil:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )

Histórico

SIM NÃO QUAL/QUAIS?

Fez tratamento estético anterior?
Botox nos últimos 3 meses?
Histórico de alergia a algum alimento,
cosmético ou medicamento?
Pratica atividade física?
É fumante?
É gestante? É lactante?
Faz algum tratamento médico?
Alguma doença ativa?
Tratamento com antibiótico?
Faz algum tratamento ou toma medicação
para depressão?
Costuma tomar sol?
Usa protetor solar frequentemente?
Está em tratamento ou já teve câncer?
Cuidados diários e produtos em uso?
Quelóide?
Herpes?
Hipertensão (pressão alta)?
Hipotensão (pressão baixa)?
Diabetes?
Problemas cardíacos?
Lúpus ou alguma doença auto-imune?
Hepatite?
Marca-passo?
Epilepsia (convulsão)?

51 @skincademy
 Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas e declaro não ter omitido
nenhuma informação de saúde que possa prejudicar a avaliação do profissional.

Cidade UF Data / /

Assinatura Cliente

52 @skincademy
 FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL - INTRADERMOTERAPIA

NOME DO PACIENTE:

Medidas Aproximadas
Região Início Final
/ /
Braço
Busto/Tórax
Estômago
Cintura
Barriga
Quadril
Culote
Coxa superior
Coxa inferior

• Distribuição da gordura corporal:  Ginóide (pêra)  Andróide (maça)

• Celulite:  Grau 1  Grau 2  Grau 3  Grau 4

Região:

• Estrias:  Ausentes  Rubras (vermelhas)  Albas (brancas)

Região:

• Flacidez Muscular:  Ausente  Presente

• Flacidez Tissular (pele):  Ausente  Presente

Região:

• Edema:  Ausente  Presente

* Fibrose:  Ausente  Presente

Região:

• Gordura Localizada:  Compacta  Flácida

Regiões:

53 @skincademy
 FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL - INTRADERMOTERAPIA

NOME DO PACIENTE:

PRESENÇA
Manchas Pigmentares relacionadas à melanina Acromia Efélides Hipocromia
Melasma Hipercromia Ausente
Manchas por alterações vascula Rosácea Eritema Petéquias
Hematoma Teleangectasias Ausente
Formações sólidas: Ceratose Verrugas Necrose Millium
Comedão Pápula Nódulo Ausente
Formações com conteúdo líquido: Bolha Pústula Ausente
Lesões de pele: Fissura Descamação Ulceração Crosta
Ausente Hiperqueratose
Sequelas: Atrofia Cicatriz Ausente
Pelos: Hisurtismo Normal Ausente
Outros:

CLASSIFICAÇÃO DO TIPO CUTÂNEO

Quanto à hidratação: Desidratada Normal
Quanto ao grau de oleosidade: Alípica Lipídica Seborréica Normal
Quanto à espessura: Espessa Fina Fina Normal
Fototipo: I  II  III  IV V
Característica da pele: Sem rugas Rugas Dinâmicas Rugas Estáticas Sulcos
Flacidez Fotoenvelhecimento
SUGESTÃO DE TRATAMENTO

54 @skincademy
 TERMO DE CONSENTIMENTO PARA INTRADERMOTERAPIA

Eu, , portador(a)

do R.G. nº , C.P.F. nº , telefone

residencial ( ) , celular ( ) , telefone comercial

( ) , e-mail .

Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e suas possí-

veis complicações.

Considerações Gerais

1. A Intradermoterapia é um procedimento que consiste na aplicação de medicamentos na pele ou

subcutâneo diretamente na região a ser tratada. É uma técnica de origem francesa, que tem como

intuito proporcionar uma alta concentração do fármaco no local de ação e com poucos efeitos

colaterais, visto que a absorção e concentração deste no sangue são muito menores do que se fosse

dado por via oral.

2. A intradermoterapia é apenas uma maneira de administração de medicamentos. É dependente da

técnica, do tipo de medicamento aplicado, do problema a ser tratado e do órgão alvo onde foi feita a

aplicação. Os bons resultados com método mesoterápico estão relacionados a uma alta concen-

tração e um período prolongado de medicamentos na área da lesão.

3. As vantagens dessa técnica são: representa uma alternativa terapêutica à cirurgia plástica (custo,

tempo de convalescença, contra indicações clínicas), apresenta uma melhora rápida e mais dura-

doura que os tratamentos tópicos, além de produzir efeitos sistêmicos desprezíveis, baixo nível de

morbidade e efeitos razoáveis.

4. Procedimento:

Procede-se a antissepsia da pele a ser tratada (com álcool 70º e gaze) e na sequência injeta-se o

produto com agulha diretamente nas regiões previamente marcadas. A mescla dos medicamentos é

realizada a fresco. A duração do tratamento dependerá da satisfação e resposta de cada paciente.

5. Indicações:

A Intradermoterapia é indicada para os tratamentos:

• Lipodistrofia Ginóide (celulite);

• Flacidez Corporal ou Facial;

• Estrias;

55 @skincademy
 • Envelhecimento Cutâneo;

• Gordura Localizada;

• Alopécia (calvície);

• Melasma.

6. Contra Indicações:

• Absolutas: alergia conhecida a algum componente que será utilizado e infecções cutâneas

próximas;

• Relativas: intolerância a dor, grande expectativa em relação aos resultados.

7. Possíveis Complicações:

• Dor (medicamentos, técnica);

• Vermelhidão;

• Inchaço local;

• Fibrose;

• Infecção (roupas justas e sujas, medicamentos contaminados);

• Hiperpigmentação;

8. Orientações após aplicação:

• Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada durante as primeiras 24 horas

após a aplicação;

• Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 24 horas após a aplicação;

• Evitar roupas justas e sujas na região tratada logo após a aplicação;

• Não expor ao sol a área tratada até que o inchaço, o vermelho e / ou o hematoma (roxo)

tenham desaparecido;

• Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e

uma sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo

desaparecerá espontaneamente;

• Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada

específica. Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação

definitiva.

9. ATENÇÃO

Estou ciente que:

• O tratamento de intradermoterapia é um tratamento individual e o número de sessões são

56 @skincademy
 estipuladas pelo profissional, sendo o número de sessões pode diminuir ou aumentar de

acordo com o resultado apresentado;

• O resultado depende muito dos hábitos do paciente durante o tratamento, tais como, ingestão

de água, prática de atividades físicas, alimentação equilibrada e regularidade das sessões.

• O resultado do tratamento varia de acordo com a pessoa, sendo assim, o mesmo número de

sessões não corresponde ao mesmo resultado para diferentes pessoas.

Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi a ficha de cuidados

pós-procedimentos e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver omitido ou

alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos, autorizando o profissional nomeado a realizar em mim

o procedimento previamente explicado. Expresso ainda minha concordância, sanidade e espontânea vontade

em submeter-me ao referido procedimento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos

indesejáveis decorrentes. E em prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente termo.

Cidade UF Data / /

Assinatura Cliente

57 @skincademy
 PLANO DE APLICAÇÃO – INTRADERMOTERAPIA

NOME: IDADE:

QUEIXA PRINCIPAL

REGIÃO DE TRATAMENTO

PROTOCOLO

RELATÓRIO

58 @skincademy
 Sessão / / / / /
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente

Sessão / / / / /
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente

Sessão / / / / /
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente

Sessão / / / / /
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente

Sessão / / / / /
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente

Sessão / / / / /
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente

Sessão / / / / /
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente

59 @skincademy
FACE E PESCOÇO

60 @skincademy
COLO E MÃO

61 @skincademy
CORPORAL

62 @skincademy
 ORIENTAÇÕES AO CLIENTE APÓS APLICAÇÃO Intradermoterapia

PROFISSIONAL: DATA: / /
CONTATO:

1. Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada durante as primeiras 24 horas após a

aplicação;

2. Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 24 horas após a aplicação;

3. Evitar roupas justas e sujas na região tratada logo após a aplicação;

4. Não expor ao sol a área tratada até que o inchaço, vermelho e / ou hematoma (roxo) tenham

desaparecido.

5. Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e uma

sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da aplicação e o incômodo desapare-

cerá espontaneamente;

6. Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada específica.

Não se expôr ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva.

63 @skincademy
 ANAMNESE - PREENCHIMENTO FACIAL

NOME: NASC.:
RG: CPF: IDADE:

Endereço:
Bairro: Cidade: UF:
Profissão: Estado Civil:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )

Histórico

SIM NÃO QUAL/QUAIS?

Fez tratamento estético anterior?
Preenchimento facial anterior?
Antecedentes alérgicos?
Pratica atividade física?
É fumante?
É gestante?
Faz algum tratamento médico?
Alguma doença ativa?
Tratamento com Antibiótico?
Usa algum medicamento que interfira
na transmissão neuromuscular?
Costuma tomar sol?
Usa protetor solar frequentemente?
Antecedentes oncológicos?
Cuidados diários e produtos em uso?
Quelóide?
Herpes?
Hipertensão?
Hipotensão?
Diabetes?
Problemas cardíacos?
Lúpus?
Hepatite?
Marca-passo?
Epilepsia?

Problemas oculares:
Catarata?
Glaucoma?
Úlcera de córnea?
Lente de contato?
Cirurgias oculares?
Deslocamento de Retina?

skincademy
 Termo de Responsabilidade

Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

Cidade UF Data / /

Assinatura Cliente

skincademy
 TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTO
PREENCHIMENTO FACIAL COM ÁCIDO HIALURÔNICO (1)

Eu, , portador(a)

do R.G. nº , C.P.F. nº , telefone

residencial ( ) , celular ( ) , telefone comercial

( ) , e-mail .

Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e suas

possíveis complicações. Autorizo ser fotografado(a) antes, durante e depois do procedimento, a fim de poder

acompanhar melhor os resultados das aplicações, assim como, autorizo o profissional interventor a utilizar

minha imagem pessoal de forma gratuita em prontuário clínico, publicações científicas ou apresentações em

congressos, sendo preservada minha identidade nessas fotografias.

Considerações Gerais

1. As técnicas de preenchimento têm longa história na cirurgia cosmética, Os preenchimentos são géis

estéreis com ácido hialurônico de origem não animal, estabilizado pela injeção na pele com indica-

ções para rugas, cicatrizes, áreas atróficas e aumento dos lábios.

2. Essa substância é colocada dentro das camadas da pele (derme superficial ou profunda), promo-

vendo uma correção temporária das imperfeições. O material é reabsorvido entre 6 a 12 meses

dependendo da área tratada e do volume que foi utilizado, podendo ser reaplicado quando necessário.

3. É um procedimento relativamente simples, realizado com profissional especializado, sob anestesia

local por meio de cremes anestésicos tópicos. O paciente poderá sentir um leve ardor ao passo que

o preenchimento for injetado.

4. Procedimento:

Procede-se a antissepsia (limpeza) da pele a ser tratada, a aplicação de anestésico local (lidocaína

4% por 15-20 minutos) e na sequência injeta-se diretamente o produto regiões previamente marcadas.

O material é estéril, armazenado em seringas com 0,7 ml de volume, por isso algumas vezes depen-

dendo do local que vai ser tratado pode ser necessária mais de uma seringa, e a critério do profis-

sional responsável deverá ser decidido se será feito em uma ou mais sessões.

5. Indicações:

• Caso você tenha herpes simples na face antes do tratamento, é provável que a picada da agulha

possa criar uma erupção;

skincademy
 • Se você estiver usando aspirina outro medicamento similar, o local da injeção poderá sangrar mais.

6. Contra Indicações:

• Reações alérgicas;

• Infecção;

• Assimetria;

• Migração;

• Granulomas;

• Extrusão;

• Necrose;

• Logo após o tratamento poderá ocorrer: inchaço (alguns pacientes permanecem com os lábios

inchados e assimétricos por até uma semana), vermelhidão, dor, coceira, descoloração, hematomas

e sensibilidade no local da aplicação. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo desaparecerá

espontaneamente em 1 ou 2 dias após a injeção na pele, e em 1 semana após a injeção nos lábios;

• Outros tipos de reação são muito raros, aproximadamente um em cada 2000 pacientes tratados

experimentaram reações localizadas que se pensam de natureza de hipersensibilidade. Essas consis-

tiram em inchaço no local do implante, às vezes com edema nos tecidos circunvizinhos. Também

pode ocorrer eritema, sensibilidade e raramente pápulas acneiformes. As reações têm início alguns

dias após a injeção ou ao fim de 2 a 4 semanas. Foram descritas como ligeiras e moderadas, auto-

limitadas e com uma duração média de 2 semanas.

7. Orientações após aplicação:

• Evite tocar a área tratada nas 6 horas seguidas à aplicação. Depois deste período você poderá

aplicar maquiagem e lavar com água e sabão;

• Compressas frias podem ajudar a aliviar o inchaço e vermelhidão;

• Evitar exposição solar e calor intenso;

• Não usar ácidos por 48 horas;

• Liberado para as atividades cotidianas logo após procedimento;

• Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada específica.

Não se expôr ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva.

8. ATENÇÃO

Estou ciente que:

• O ácido hialurônico é reabsorvido com o passar do tempo, a correção não durará para sempre.

skincademy
 • Pequenas variações de peso podem diminuir a quantidade de gordura na face, parecendo que o

implante durou menos tempo, por isso, anotamos o peso na data do procedimento: quilos.

• Dependendo da área a ser tratada e do tipo de pele, o tratamento pode durar de 6 a 12 meses (nos

lábios aproximadamente 6 meses), mas em alguns casos a duração do efeito pode ser menor ou

mais prolongada. Os tratamentos subsequentes ajudam a manter o grau de correção desejado.

Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi a ficha de cuidados

pós-procedimentos e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver omitido

ou alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos, autorizando o profissional nomeado a realizar em

mim o procedimento previamente explicado. Expresso ainda minha concordância, sanidade e espontânea

vontade em submeter-me ao referido procedimento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos

eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. E em prova da conformidade com todo o exposto, assino o

presente termo.

Cidade UF Data / /

Assinatura Cliente

skincademy
 TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS- INFORMAÇÃO
PARA A TÉCNICA DE PREENCHIMENTO (2)

Uma vez que você decidiu se submeter a tratamento de rugas, sulcos e vincos através da colocação de

substâncias injetáveis (também denominados implantes aloplásticos), sejam eles absorvíveis (desaparecem

do local com o passar do tempo) ou inabsorvíveis (longa permanência nos locais), é importante que receba

as seguintes informações a respeito dos riscos que envolvem o procedimento em questão.

Você tem tempo suficiente para rever, discutir e esclarecer com profissional qualquer dúvida sobre este

tratamento e seus resultados, assim como termos técnicos que não lhe sejam completamente familiares ou

claros.

Assim, você deve decidir, conhecendo os riscos e benefícios até esta data conhecidos, sobre a técnica

proposta, qual seja, a introdução de uma ou mais substâncias estranhas a seu organismo.

Estes riscos e benefícios variam segundo o paciente e segundo o procedimento específico realizado

(qualidade do produto, técnica estética). Um sumário dos riscos conhecidos e também daqueles ainda não

esclarecidos completamente até esta data estão listados abaixo.

• Riscos gerais

Qualquer procedimento clínico invasivo apresenta riscos de infecção, hematoma (acúmulo de sangue),

disestesias (alterações na sensibilidade), dor pós-tratamento e dificuldades na assimilação do produto,

inchaço (edema) e pigmentação local.

O ato de fumar cigarros ou assemelhados aumenta significativamente o risco de complicações ou outros

problemas na cicatrização. O retardo da cicatrização ou infecção pode levar à extrusão (eliminação) do

implante.

• Riscos específicos conhecidos

Associados aos riscos gerais acima citados, a técnica de preenchimento com aloplásticos possui riscos

específicos conhecidos, incluindo:

• Manifestações locais e à distância: O material implantado poderá provocar dor ou massa palpável no

local. O gel poderá ficar contido no tecido capsular (tecido cicatricial normalmente formado pelo orga-

nismo e que envolve o implante) ou migrar para outros terrenos (no caso de inabsorvíveis) como região

submandibular, lateral da face e na frente das orelhas.

Este efeito requer tratamento clínico com injeções e medicamentos que reduzam este efeito indesejável,

quando a remoção total do gel for tecnicamente impossível. Cientistas continuam a estudar os efeitos dos

skincademy
preenchimentos, imediatos ou longo prazo.

• Aumento do volume: O tecido cicatricial que normalmente se forma ao redor do implante pode aumentar

o volume obtido e, consequentemente, provocar dor e, em casos severos, prejuízo no aspecto da pele

• Calcificação: Em raros casos, depósitos de cálcio podem se formar ao redor do implante. Isto pode

causar endurecimento e dor. .

• Alterações na Sensibilidade: O implante pode afetar a sensibilidade. Esta sensibilidade pode aumentar

ou diminuir, temporária ou permanentemente.

• Extrusão (eliminação): Em raros casos, o preenchimento pode ficar visível, aparecendo através da

superfície da pele. Este fato ocorre com maior incidência em pele fina ou mediante certos ângulos de

incidência da luz.

• Insatisfação com o resultado

Raras ocorrências podem levar o paciente à insatisfação quanto ao resultado do preenchimento.

• Perda do resultado obtido: Não é comum o produto introduzido ser parcial ou totalmente eliminado pelo

organismo, provocando a recidiva do quadro clínico inicial. A literatura relata alguns casos como, prova-

velmente, relacionados à maior atividade enzimática de destruição do produto, de cunho estritamente

pessoal. Como o produto utilizado está qualificado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária para

preenchimento, assim como a técnica utilizada pelo profissional habilitado tem sido consagrada como

cientificamente correta, comprometo-me a assumir as despesas totais por um novo tratamento, caso seja

indicado.

• Insatisfação com Resultado: A insatisfação com o resultado pode estar relacionada com áreas cicatri-

ciais deslocamento do preenchimento, migração, volume insuficiente, assimetria ou alterações na super-

fície cutânea, visíveis ou palpáveis.

Em caso de volume insuficiente, o profissional responsável se dispõe a realizar um complemento do

preenchimento em um período não superior a 60 (sessenta) dias, isentando a paciente, como mera

liberalidade, da responsabilidade pelos honorários. Assumirá, por conseguinte, as despesas com o

material empregado nesse ato.

• Informações adicionais disponíveis

Além das informações acima, o profissional vai discutir os seguintes aspectos com você antes do proce-

dimento:

• Alternativas às técnicas de preenchimento

- Escolha do produto, relacionando-a a durabilidade e custo unitário.

skincademy
 - Escolha do produto, relacionando-a a possibilidade técnica e segurança.

- Os detalhes e características do produto que será utilizado.

- Os riscos e benefícios do procedimento que será realizado em seu caso.

• Consentimento do paciente pós informação

Declaro que li e entendi as informações acima descritas.

Entendo e concordo que os riscos na introdução de substâncias, associados à qualidade do produto não

são completamente previsíveis, mesmo em se tratando da melhor e mais tradicional marca ou procedência,

tecnologia e cuidado técnico, aceitando, portanto, estas condições e limitações.

Declaro haver informado ao profissional sobre todos os detalhes de minha história médica, incluindo toda

e qualquer condição que possa contraindicar o preenchimento, entendendo que minha falha na informação

possa resultar em significantes complicações do tratamento.

Estou convicta (o) de que os benefícios esperados de minha parte, no tocante a esta técnica, são maiores

e mais importantes que os possíveis riscos.

Concluo, portanto, assumindo inteira responsabilidade por minha escolha desta técnica de preenchimento.

Cidade UF Data / /

Assinatura do(a) paciente Testemunha

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 PLANO DE APLICAÇÃO – PREENCHIMENTO FACIAL

NOME: IDADE:

REGIÃO TRATADA VOLUME PROFUNDIDADE

INJETADO INJETADA
DADOS DO PRODUTO

Nº do lote:

Data de validade: / /

Data de aplicação: / /

Assinatura

COLE AQUI A ETIQUETA

RELATÓRIO

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 ORIENTAÇÃO AO CLIENTE
PREENCHIMENTO FACIAL – ÁCIDO HIALURÔNICO
NOVA APLICAÇÃO:
DATA: / /
DATA: / / HORA:
NOME DO PROFISSIONAL:
TELEFONE DE CONTATO:

Orientações após aplicação

1. Evite tocar a área tratada nas 6 horas seguidas à aplicação. Depois deste período você poderá
aplicar maquiagem e lavar com água e sabão;
2. Compressas frias podem ajudar a aliviar o inchaço e vermelhidão;
3. Evitar exposição solar e calor intenso;
4. Não usar ácidos por 48 horas;
5. Liberado para as atividades cotidianas logo após procedimento.
6. Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e uma
sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo desaparecerá
em um ou dois dias após a injeção na pele e em uma semana após a injeção nos lábios. Se após este
período continuar esta sensação o médico deverá ser avisado;
7. Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada específica.
Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva.

skincademy
 ANAMNESE - TOXINA BOTULÍNICA

NOME: NASC.:
RG: CPF: IDADE:

Endereço:
Bairro: Cidade: UF:
Profissão: Estado Civil:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )

Histórico

SIM NÃO QUAL/QUAIS?

Fez tratamento estético anterior?
Preenchimento facial anterior?
Antecedentes alérgicos?
Pratica atividade física?
É fumante?
É gestante?
Faz algum tratamento médico?
Alguma doença ativa?
Tratamento com Antibiótico?
Usa algum medicamento que interfira
na transmissão neuromuscular?
Costuma tomar sol?
Usa protetor solar frequentemente?
Antecedentes oncológicos?
Cuidados diários e produtos em uso?
Quelóide?
Herpes?
Hipertensão?
Hipotensão?
Diabetes?
Problemas cardíacos?
Lúpus?
Hepatite?
Marca-passo?
Epilepsia?

Problemas oculares:
Catarata?
Glaucoma?
Úlcera de córnea?
Lente de contato?
Cirurgias oculares?
Deslocamento de Retina?

skincademy @
105
 Termo de Responsabilidade

Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

Cidade UF Data / /

Assinatura Cliente

skincademy @
106
 TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTO
DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A (1)

Eu, , portador(a)

do R.G. nº , C.P.F. nº , telefone

residencial ( ) , celular ( ) , telefone comercial

( ) , e-mail .

Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e suas

possíveis complicações. Autorizo ser fotografado(a) antes, durante e depois do procedimento, a fim de poder

acompanhar melhor os resultados das aplicações, assim como, autorizo o profissional interventor a utilizar

minha imagem pessoal de forma gratuita em prontuário clínico, publicações científicas ou apresentações em

congressos, sendo preservada minha identidade nessas fotografias.

Considerações Gerais

1. O processo de envelhecimento da pele compreende alterações fisiológicas desencadeadas por vários

fatores, entre eles, podemos citar: idade, herança, genética, exposição a agentes externos como o

sol, poluição, alimentação inadequada e estresse. Somando-se ainda a esses fatores, a constante

atividade muscular necessária para as diferentes expressões faciais, que ao longo dos anos, forma as

linhas de expressão ou rugas pronunciadas. Os primeiros pontos da face onde elas se tornam

evidentes são: a região periocular (para tratar os ‘’pés-de-galinha’’) e fronto-glabelar (para tratar as

rugas da testa e entre as sobrancelhas). Além de influenciarem negativamente na aparência, as

rugas de expressão quando localizadas na região frontal e glabelar, conferem a pessoa um ar

zangado ou preocupado.

2. O tratamento mais indicado nestes casos é a aplicação de Toxina Botulínica. A Toxina Botulínica tipo

A é um produto de origem biológica. Para a sua obtenção, é necessário tecnologia com alta sofisti-

cação para controle da bactéria Clostridium botulinum (produtora da Toxina) até as várias fases de

purificação e liofilização, resultando em uma proteína complexa, estabilizada com cloreto de sódio,

albumina sérica e esterilizada. Essa substância promove um bloqueio neuropático, isto é, bloqueia a

liberação da Acetilcolina (neurotransmissor que conduz o estímulo de um nervo para o músculo).

Assim, NÃO ocorre a contração muscular que gera as rugas.

3. A Toxina Botulínica tipo A é um produto injetável, liofilizado e estéril. Sua dosagem é de 100 unidades/

frasco. Para aplicação, é necessário diluí-lo e em soro fisiológico 0,9%. A aplicação é feita no local

skincademy @
107
 por um profissional especializado (médico ou biomédico esteta), em poucos minutos e sem necessi-

dade de sedação e/ou anestesia injetável (apenas tópica).

4. Procedimento:

Com uma seringa (de 01 ml), o diluente (SF 0,9%) é introduzido cuidadosamente no frasco com

Toxina Botulínica. Após a diluição, procede-se a antissepsia (limpeza) da pele a ser tratada, a

aplicação de anestésico local (lidocaína 4% por 20-40 minutos) e na sequência injeta-se direta-

mente o produto. Utiliza-se uma seringa e agulha de insulina, injeta-se a Toxina Botulínica intra-

muscular nas regiões previamente marcadas. A dose varia de 10 a 20 unidades por área, totalizando,

no máximo 50 UI por paciente.

5. Indicações:

A toxina botulínica é indicada para tratamento de rugas dinâmicas/expressão e hiperidrose.

6. Contra Indicações:

• Pacientes com histórico de alergia ou hipersensibilidade a algum componente da fórmula (Albu-

mina/ Ovo e a própria Toxina) ou ao anestésico local;

• Paciente com intolerância a agulhas;

• Mulheres grávidas ou amamentando;

• Pacientes que estão em tratamento com antibiótico do tipo aminoglicosídeos ou quaisquer outras

drogas que interfiram com a transmissão neuromuscular;

• Pacientes com enfermidades neuromusculares;

• Pacientes com reações inflamatória ou infecções nas regiões a serem tratadas;

• Pacientes com rugas puramente devidas á ação contínua do Sol.

7. Possíveis Complicações (geralmente transitórios e totalmente reversíveis):

• Dor no local de aplicação

• Edema;

• Hematomas (manchas roxas) nas áreas submetidas à aplicação;

• Inflamação;

• Cefaleia (dor de cabeça) – ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes e é tratada com anal-

gésico geral;

• Ptose Palpebral – É a complicação mais grave e trata-se da queda da pálpebra. Geralmente a

ptose se resolve em 2 a 6 semanas.

• Linhas glabelares – Comuns: cefaleia, ptose palpebral, náusea, eritema, tensão na pele, fraqueza

skincademy @
108
 muscular, dor facial, equimose, edema, dor e irritação no local da injeção.

• Linhas frontais – Muito comuns: cefaleia, edema palpebral, dor facial, ardor e prurido no local da

injeção.

• Rugas periorbitais – Muito comum: ardor no local da injeção.

• Ausência de resultados.

8. Orientações após aplicação:

• Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação;

• Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 4 horas após a aplicação.

• É recomendável manter-se em posição vertical e não se deitar durante as primeiras 4 horas após

a aplicação (há risco de a toxina migrar para a região da pálpebra e levar a ocorrência de Ptose);

• Evitar viagem aérea no dia da aplicação;

• Pode-se notar o aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão ou inchaço ao redor dos pontos

de aplicação logo após a realização do procedimento com a toxina. Esta é uma reação do organismo

decorrente do trauma de qualquer injeção, que regride espontaneamente nas primeiras horas, sem

necessidade de tratamento específico.

• Sensação de dor de cabeça também pode ocorrer após a aplicação da toxina, porém tende a ser de

intensidade leve. Esta sensação pode estar relacionada com o trauma da injeção ou ao estado de

ansiedade antes, durante e depois do procedimento. Estes sintomas costumam regredir espontane-

amente.

• Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) comunicar o médico imediatamente para tratamento

com pomada específica. Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmen-

tação definitiva;

• Retornar ao profissional responsável com 7 e 14 dias da aplicação (os efeitos definitivos da toxina

são observáveis em alguns pacientes em até 21 dias após a aplicação);

• Ao persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado.

9. ATENÇÃO

Estou ciente que:

• Ação da toxina Botulínica não é permanente, ela é absorvida e perde o seu efeito depois de algum

tempo;

• Após a aplicação, leva até 72 horas para o bloqueio total dos receptores e a duração total também

pode ser impactada pela dosagem utilizada e área tratada, sendo em média de 4 a 6 meses. Os efeitos

skincademy @
109
 definitivos da toxina são observáveis em alguns pacientes em até 21 dias após a aplicação.

• Quando usada em doses terapêuticas (no seu tratamento), o efeito permanece somente na área

tratada e perde seu efeito progressivamente retornando em todos os casos;

• É possível ocorrer ausência de feito (a Literatura Médica determina que 2-3% dos pacientes podem

não ter resposta favorável ao isso da Toxina Botulínico devido á presença de anticorpos no orga-

nismo que impedem a ação da substância). Rotineiramente não é realizado teste para detectar tais

anticorpos. Se você já fez uso da substância e não apresentou resultado satisfatório pode ser que

você possua anticorpos: sendo assim é obrigatório informar ao profissional responsável sobre tal

evento.

Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi a ficha de cuidados

pós-procedimentos e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver omitido

ou alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos, autorizando o profissional nomeado a realizar em

mim o procedimento previamente explicado. Expresso ainda minha concordância, sanidade e espontânea

vontade em submeter-me ao referido procedimento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos

eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. E em prova da conformidade com todo o exposto, assino o

presente termo.

Cidade UF Data / /

Assinatura Cliente

skincademy @
110
 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TOXINA BOTULÍNICA TIPO A (2)

Eu, , portador(a) do RG.:

e CPF , declaro que fui orientado(a) das indicações, contraindicações e dos

cuidados que devo ter antes e após o tratamento com a toxina botulínica. Estando ciente que não poderei

participar do procedimento caso possua uma das contraindicações informadas.

Estou ciente que o tratamento com a toxina botulínica tipo A pode deixar hematomas no local da apli-

cação, que serão eliminados em até 21 dias, e que as rugas mais profundas apenas amenizam, não

saem. Atesto que não recebi toxina botulínica nos últimos 3 meses e estou ciente de que não poderei

receber toxina novamente nos próximos 3 meses a contar desta aplicação.

Atesto também que não recebi vacina anti-tetânica nos últimos 6 (seis) meses e que não tenho alergia a

lactose e albumina, tampouco à Toxina Botulínica.

Os resultados da toxina botulínica podem ser vistos a partir do 3° dia, sendo que o resultado final pode ser

observado até o 14° dia. O tempo da ação da toxina botulínica pode levar de 3 a 5 meses, porém esse

tempo pode variar de paciente para paciente, podendo ter a diminuição da sua ação em pacientes que

realizam atividades físicas, são expostas aos raios solares, fazem uso de sauna e qualquer outra atividade

que aumente a temperatura corporea.

Declaro também estar ciente das recomendações abaixo referente aos cuidados pós-tratamento:

• Não realizar atividade física no dia da aplicação;

• Não deitar/inclinar a cabeça por pelo menos 4h;

• Não fazer tratamentos que utilize calor no local da aplicação como radiofrequência, lasers e trata-

mentos com peeling ou outro que faça uso de ácido durante 4 meses (fora da região de aplicação pode);

• Não ficar falando e fazendo muitas expressões;

• Evitar abaixar a cabeça nesse dia;

• A área tratada não deve ser manipulada ou massageada nas primeiras horas após a injeção para evitar

a difusão do produto para outros músculos, além daqueles selecionados como alvo do tratamento;

• No caso de pequeno inchaço ou hematoma, fazer uma compressa fria / gelada no local;

• Para manutenção do resultado, consulte sobre o tempo necessário para novas aplicações;

• Evitar exposição ao sol, no período de 24 horas;

skincademy @
111
Riscos:

• Assimetria temporária devido ao acometimento de músculos indesejados.

• Sensação de formigamento passageiro no local.

• Hematomas

• Dores de cabeça, “estranhamento” nos movimentos faciais (temporariamente)

CONTRA-INDICAÇÕES: Não se deve realizar as aplicações em gestantes ou lactantes; pacientes com

doenças neurológicas, imunológicas, oftalmológicas (com uso de injetáveis) ou com comprometimento

muscular; pacientes em uso de antibióticos do grupo aminoglicosídeos e pacientes com câncer.

Autorizo a documentação fotográfica para registo do antes e depois. Assim sendo, autorizo o trata-

mento conforme fora expresso e por mim aceito.

Declaro estar ciente e assino o presente termo de consentimento.

Marca:

Data Fabr.: / / Data Validade: / / Lote:

Cidade UF Data / /

Assinatura do Paciente / RG Assinatura do Profissional/Avaliador

skincademy @
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 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TOXINA BOTULÍNICA (3)

Eu, , portador(a) do RG.:

e CPF , em pleno gozo de minhas faculdades mentais, livre e voluntariamente, aceito

o tratamento com Toxina Botulínica a ser realizado pelo profissional ,

habilitado(a) para tal procedimento e portador(a) do RG .

Declaro que recebi esclarecimento quanto ao uso da Toxina Botulínica na terapêutica e estou ciente de

qua mesma tem ação temporária e que cada pessoa apresenta uma resposta individual ao efeito de estira-

mento e paralização muscular.

Decalro que estou ciente dos transtornos possíveis tais como:

• reação alérgica;

• hipoestesia transitória (estímulos tateis abaixo do normal);

• dor e edema no local da aplicação;

• eritema (vermelhidão da pele);

• hematomas;

• entorpecimento temporário (fraqueza),

• náusea;

• dor de cabeça;

• extensão do local;

• paralização indesejada de músculos adjacentes;

• xerostomia (secura excessiva da boca e alteração de voz).

É de meu conhecimento também que posso não fazer o uso da Toxina Botulínica e optar por outro tipo

de tratamento, como fui orientado(a) pelo profissional .

Declaro que recebi explicações verbais sobre a natureza e propósitos do procedimento, assim como

benefícios, risco, alternativas e meis de tratamento. Estou ciente de que, para obter o melhor resultado, devo

ficar sem abaixar a cabeça e sem realizar qualquer esforço físico durante 04 (quatro) horas, assim como

evitar apoiar as mãos sobre o rosto oucoçar as regiões que passaram por aplicação, pelo mesmo período

de tempo e ainda, evitar atividades que possam provocar aquecimento (aplicar calor na face, consumo de

álcool, exercício físico por 24 horas e exposição ao sol).

Declaro que respondi à anamnese (exame clínico e questionamentos de saúde), e naõ apresento alergia

skincademy @
113
a ovo (Albumina), problemas de niastenia grave (esclerose múltipla), acne, depressão, dismorfofobia, bem

como nenhuma enfermidade descompensatória ou descompensada.

Declaro que entendi e estou satisfeito(a) com todas as explicações e esclarecimentos fornecidos pelo

profissional sobre o procedimento mencionado e que

posso desistir a qualquer momento antes do início do procedimento.

É de meu conhecimento que a prática das ciências médicas não é uma ciência exata e reconheço que o

prognóstico é apenas de ordem estatística, não significando necessariamente o resultado.

Assim sendo, reafirmo o meu consentimento para que seja utilizada a Toxina Botulínica e afirmo que o

profissional colocou-se a minha disposição para

esclarecer dúvidas ou ampliar informações caso eu demonstre interesse.

E para que conste, assino o presente documento.

Cidade UF Data / /

Assinatura do Paciente / RG Assinatura do Profissional / RG

skincademy @
114
 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TOXINA BOTULÍNICA TIPO A (4)

Uma vez que você decidiu se submeter a tratamento estético de rugas, marcas de expressão e harmo-

nização facial com da colocação de substâncias injetáveis (toxina botulínica A), é importante que receba as

seguintes informações a respeito dos riscos que envolvem o procedimento em questão.

Você tem tempo suficiente para rever, discutir e esclarecer com profissional qualquer dúvida sobre este

tratamento e seus resultados, assim como termos técnicos que não lhe sejam completamente familiares ou

claros.

Assim, você deve decidir, conhecendo os riscos e benefícios até esta data conhecidos, sobre a técnica

proposta, qual seja, a introdução de uma ou mais substâncias estranhas a seu organismo.

Estes riscos e benefícios variam segundo o paciente e segundo o procedimento específico realizado

(qualidade do produto, técnica estética). Um sumário dos riscos conhecidos e também daqueles ainda não

esclarecidos completamente até esta data estão listados abaixo.

• Riscos gerais

Qualquer procedimento clínico invasivo apresenta riscos de infecção, hematoma (acúmulo de sangue),

disestesias (alterações na sensibilidade), dor pós-tratamento e dificuldades na assimilação do produto,

inchaço (edema) e pigmentação local.

O ato de fumar cigarros ou assemelhados aumenta significativamente o risco de complicações ou outros

problemas na cicatrização. O retardo da cicatrização ou infecção pode levar à extrusão (eliminação) do implante.

• Orientações Específicas

• Evitar exposição solar prolongada (praia, piscina, etc), frio extremo, ambientes pressurizados,

durantes as primeiras 12 horas. (ou somente no dia da aplicação).

• Evitar a prática de atividades físicas intensa durante as próximas 6 horas.

• Evitar de ficar com a cabeça vertida para frente ou para trás, bem como deitar-se por um período

mínimo de 4 horas.

• Evitar de massagear (manipular) e local da aplicação por pelo menos, 12 horas após a aplicação).

• Evitar exposição solar prolongada (praia, piscina, dentreoutras atividades) ou frio.

• Alterações na Sensibilidade

O implante pode afetar a sensibilidade. Esta sensibilidade pode aumentar ou diminuir, temporária ou

permanentemente.

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 • Insatisfação com o resultado

Raras ocorrências podem levar o paciente à insatisfação quanto ao resultado do preenchimento.

• Perda do resultado obtido: Não é comum o produto introduzido ser parcial ou totalmente eliminado

pelo organismo, provocando a recidiva do quadro clínico inicial. A literatura relata alguns casos como,

provavelmente, relacionados à maior atividade enzimática de destruição do produto, de cunho estrita-

mente pessoal. Como o produto utilizado está qualificado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária

para finalidade estética, assim como a técnica utilizada pelo profissional habilitado tem sido consa-

grada como cientificamente correta, com registro de diluição e lote de produto utilizado, comprometo-

me a assumir as despesas totais por um novo tratamento, caso seja indicado.

• Insatisfação com Resultado: A insatisfação com o resultado pode estar relacionada com relaxa-

mento parcial da musculatura, persistência da ruga dinâmica ou alteração na harmonia facial. Todos

estes pontos devem ser reavaliados no retorno do paciente.

Em caso de reforço de aplicações, o profissional responsável se dispõe a realizar um complemento da

aplicação em um período não superior a 30 (sessenta) dias, isentando a paciente, como mera liberalidade,

da responsabilidade pelos honorários. Assumirá, por conseguinte, as despesas com o material empregado

nesse ato.

• Informações adicionais disponíveis

Além das informações acima, o profissional vai discutir os seguintes aspectos com você antes do proce-

dimento:

• Alternativas às técnicas de preenchimento

• Escolha do produto, relacionando-a a durabilidade e custo unitário.

• Escolha do produto, relacionando-a a possibilidade técnica e segurança.

• Os detalhes e características do produto que será utilizado.

• Os riscos e benefícios do procedimento que será realizado em seu caso.

Consentimento do paciente pós informação

Declaro que li e entendi as informações acima descritas.

Entendo e concordo que os riscos na introdução de substâncias, associados à qualidade do produto não

são completamente previsíveis, mesmo em se tratando da melhor e mais tradicional marca ou procedência,

tecnologia e cuidado técnico, aceitando, portanto, estas condições e limitações.

Declaro haver informado ao profissional sobre todos os detalhes de minha história médica, incluindo toda

e qualquer condição que possa contra-indiciar o uso de toxina botulínica tipo A, entendendo que minha falha

skincademy @
116
na informação possa resultar em significantes complicações do tratamento.

Estou convicta (o) de que os benefícios esperados de minha parte, no tocante a esta técnica, são maiores

e mais importantes que os possíveis riscos.

Concluo, portanto, assumindo inteira responsabilidade por minha escolha desta técnica de preenchimento.

Cidade UF Data / /

Assinatura do Paciente / RG Testemunha / RG

skincademy @
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 PLANO DE APLICAÇÃO – TOXINA BOTULÍNICA (1)

NOME: IDADE:

Data de aplicação: PLANO DE APLICAÇÃO APLICAÇÃO RETORNO

/ / M. Frontal
M. Prócero
M. Corrugador (esq.)

DADOS DO PRODUTO M. Corrugador (dir.)

M. Orbicular do olho (esq.)
Marca: M. Orbicular do olho (dir.)

Data da diluição: / / M. Levantador da asa do

nariz/boca (esq.)

Volume de diluição: M. Levantador da asa do

nariz/boca (dir.)

Nº do lote: M. Nasal
M. Levantador do lábio
Data de validade: / / (esq.)
M. Levantador do lábio (dir.)
Data de aplicação: / / M. Orbicular da boca
M. Depressor do ângulo da
boca (esq.)

Assinatura M. Depressor do ângulo da

boca (dir..)
M. Mentoniano
Outros
Total de unidades injetadas
Data de retoque:

/ /

RELATÓRIO

skincademy @
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 PLANO DE APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA (2)

NOME: NASC.:
RG: CPF: IDADE:

TOXINA BOTULÍNICA PREENCHIMENTO FACIAL

Terço Superior Tipo de preenchedor:
Frontal: Terço Superior
Glabela: Linhas Frontais:
Orbicular: Glabela:
Total UI: Total seringas:
Terço Médio Terço Médio
Nariz: Sulco nasogeniano:
Sorriso: Olheiras:
Total UI: Total seringas:
Terço Inferior Terço Inferior
Orbicular: Orbicular:
Pescoço: Marionete:
Total UI: Total seringas:
Total Facial UI: Total Facial seringas:

Locais aplicação da toxina botulínica:

Marca da toxina botulínica: Lote: Validade: / Locais

aplicação do preenchimento:

Marca do preenchimento: Lote: Validade: /

Profissional Assinatura do(a) paciente

skincademy 119
 PLANO DE APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA (3)

NOME: IDADE:
PRODUTO: DATA:
Nº DO LOTE: DILUIÇÃO: ml
TOTAL DE UNIDADES: VENC.:
ORIENTAÇÃO AO CLIENTE PÓS APLICAÇÃO - TOXINA BOTULÍNICA
NOVA APLICAÇÃO:
DATA: / /
DATA: / / HORA:
NOME PROFISSIONAL:
TELEFONE DE CONTATO:

Orientações após aplicação

1. Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação;
2. Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 4 horas e viagem aérea 24 após a aplicação;
3. É recomendável manter-se em posição vertical e não se deitar durante as primeiras 4 horas após
a aplicação (há risco de a toxina migrar para a região da pálpebra e levar a ocorrência de Ptose);
4. Pode-se notar o aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão ou inchaço ao redor dos pontos
de aplicação logo após a realização do procedimento com a toxina. Esta é uma reação do organismo
decorrente do trauma de qualquer injeção, que regride espontaneamente nas primeiras horas, sem
necessidade de tratamento específico;
5. Sensação de dor de cabeça também pode ocorrer após a aplicação da toxina, porém tende a ser
de intensidade leve. Esta sensação pode estar relacionada com o trauma da injeção ou ao estado de
ansiedade antes, durante e depois do procedimento. Estes sintomas costumam regredir espontanea-
mente;
6. Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada específica.
Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva;
7. Retornar ao profissional responsável com 7 e 14 dias da aplicação (os efeitos definitivos da toxina
são observáveis em alguns pacientes em até 21 dias após a aplicação).

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