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Instituto Ana lee

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 O ESTETIKEY É UMA PLATAFORMA DE CURSOS
ONLINE, QUE TEM COMO PRIORIDADE TRAZER
CONHECIMENTO E DESCOMPLICAR ALGUNS
TEMAS RELACIONADOS A ESTÉTICA.

Como um presente de pré-lançamento do curso,

preparei essa anamnese no padrão estetiKEY,
ela irá com certeza te auxiliar na criação dos
melhores planos de tratamento facial.
É na consulta estética, onde realizamos a
anamnese, que a mágica acontece!

É nesse momento que conhecemos o nosso

paciente e direcionamos os procedimentos.
Sem o conhecimento real dos procedimentos
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A VIRADA DE CHAVE
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DADOS PESSOAIS
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PROFISSÃO: SEXO: ( ) F ( ) M

ENDEREÇO:

E-MAIL:

CELULAR: ( )

INSTAGRAM: @

INFORMAÇÕES
Fez tratamento estético anterior? SIM
NÃO Qual?
Tem antecedentes alérgicos? SIM
NÃO Qual?
Tem funcionamento intestinal regular? SIM
NÃO OBS.:
Pratica esportes? SIM
NÃO Qual?
Alimentação balanceada? SIM
NÃO Tipo?
Faz algum tratamento médico? SIM
NÃO Qual?
Usa ou já usou ácido na pele? SIM
NÃO Qual?
Gestação? SIM
NÃO Quantas?
Porta marca-passo? SIM
NÃO OBS.:
Presença de prótese metálica? SIM
NÃO OBS.:
Tem problemas cardíacos? SIM
NÃO Qual?
Tem antecedentes oncológicos? SIM
NÃO Qual?
Seu ciclo menstrual é regular? SIM
NÃO OBS.:
Usa método anticoncepcional? SIM
NÃO Qual?
Tem cuidados diários e produtos em uso? SIM
NÃO Quais?
Toma tranquilizantes? SIM
NÃO Qual?
Costuma permanecer muito tempo sentado? SIM
NÃO
Tem antecedentes cirúrgicos? SIM
NÃO Qual?
Ingere no mínimo 8 copos de água por dia? SIM
NÃO Ingere bebidas alcoólicas? SIM
NÃO
Usa prótese dentária? SIM
NÃO Exposição ao sol? SIM
NÃO
Tem varizes? SIM
NÃO Qualidade do sono? SIM
NÃO
É fumante? SIM
NÃO Urina? SIM
NÃO
Sofre de hipertensão? SIM
NÃO Apetite? SIM
NÃO
Sofre de hipotensão? SIM
NÃO Tem alguma lesão cutânea? SIM
NÃO
Tem diabetes? SIM
NÃO Faz uso de alguma medicação? SIM
NÃO
Tem epilepsia? SIM
NÃO HIV? SIM
NÃO
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro, para devidos fins, que as informações contidas nesta ficha de Anamnese são verdadeiras e foram fornecidas por mim,
por livre e espontânea vontade.

Rio de Janeiro, de de

Assinatura do (a) profissional Assinatura do (a) paciente

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A VIRADA DE CHAVE
Instituto Ana lee

Queixa principal:

Análise da Pele:

Eudérmica Alipídica Lipídica Mista

(normal) (seca) (oleosa) ou combinada

Condições da Pele: Cosméticos de uso:

Descamativa S N Sabonete S N Hidratante
Fina S N Esfoliante S N Sérum
Áspera S N Demaquilante S N Nenhum

Eritema OBS.:

Discromias:
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Hipocromia Efélides

*
Hipercromia Lentigo Senil HPI - Hiperpigmentação
pós inflamatória
Vitiligo Leucodemia
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Instituto Ana lee

Lesões dermatológicas:

Comedão Foliculite Melanose Solar

Nódulos Hirsutismo Telangiectasia
Pápulas Rosácea Queloide
Millium Pústulas Cicatriz Atrófica
Vegetação Cistos Cicatriz Hipertrófica
Siringoma Abcessos
DPN Xantelasma

Flacidez S N Normal Médio

Hipotônica Inferior
Superior Região Cervical

Procedimentos intradérmicos:

Toxina Fios de
Botulínica Preenchimento
sustentação
S N S N S N
Realizado em: Realizado em: Realizado em:

Local: Local: Local:

Observações:
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A VIRADA DE CHAVE
Instituto Ana lee

Fototipo:
I Pele branca – sempre queima – nunca bronzeia

muito sensível ao sol;
II Pele branca – sempre queima – bronzeia muito pouco

sensível ao sol;
I II III Pele morena clara – queima (moderadamente)

bronzeia (moderadamente) - sensibilidade normal ao sol;
IV Pele morena moderada – queima (pouco) – sempre bronzeia
III IV
sensibilidade normal ao Sol;
V Pele morena escura – queima (raramente) – sempre bronzeia

pouco sensível ao sol;
V XI XI Pele negra – nunca queima – totalmente pigmentada
insensível ao sol.

Classificação da ACNE:
I Presença apenas de comedões (cravos), sem lesões
inflamatórias (espinhas);

Grau I II Comedões, pápulas e pústulas;

Grau II III Comedões, pústulas e cistos;

Grau III IV Comedões, pústulas e lesões císticas maiores que

podem se interconectar pela pele, formando “túneis”.

Grau IV

Envelhecimento da pele:
I Sem rugas;

Grau I II Rugas dinâmicas, que se forma com a

expressão facial;

Grau II
III Rugas estáticas, que são visíveis mesmo
quando o rosto está em repouso;
Grau III

IV Quando há rugas em toda face,

independente da expressão facial.
Grau IV

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Instituto Ana lee

Breve anotação - percepção do paciente:

Tais lesões afetam o seu emocional? S N

Possui dificuldade em se relacionar com as pessoas por
causa de alguma das lesões citadas acima? S N
Está disposto(a) a fazer o tratamento e buscar melhoria na
sua qualidade de vida? S N
Existe algum motivo que impeça de dar sequência a este
tratamento? S N

Mapeamento das lesões faciais:

Comente:
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