Milvia M. S. S.
Enokihara • Nilceo Schwery Michalany
Conceitos em Dermatopatologia
Histologia da Pele
A pele ou cútis reveste toda a superfície corpórea, molda
~ corpo e contribui para caracteriza r o sexo e a raça da pessoa.
E indispensável à vida e isola os componentes orgânicos do
exterior.
Cada camada da pele apresenta funçõ es e componentes
que variam de acordo com idade, sexo, raça e localização ana-
tômica.
As funções da pele são variadas, dentre elas: barreira
mecânica, órgão imunológico, regulação eletrolítica, termor-
regulação, percepção, veículo de expressão psicológica das
emoções e expressão de doenças primárias cutâneas e de ór-
gãos internos. Na pele se forma vitamina D3 pela ação do sol
sobre precursores sintetizados no organismo. 1
NOÇÕES DE EMBRIOLOGIA
As est ruturas epiteliais (epiderme, aparelho pilossebáceo,
glândula écri na e apócrina, e unha) originam-se do ectoderma .
As células de Merkel e células de Langerhans começam a
surgir entre a 8ª e a 1 ܪ semana gestacional.
Os melanócitos e nervos provêm do neuroectoderma
(cr istas neurais do embrião) e migram para a pele em torno
da 1 2ª e 14ª semana ges taci onal.
As fib ras colágenas e elásticas, os vasos sanguíneos, os
músculos e o tecid o adip os o são proven ientes do mesoderma.
COMPARTIMENTOS DA PELE
A pele divide-se em três compartimentos:
1. Superior: epiderme (em contato com a superfície ex-
2.
3.
terna do corpo).
Intermediário: derme.
Profundo: subcutâneo.
Alguns autores consideram apenas dois compartimentos :
a epiderme e a derme. A hipoderme ou tecido celular subcutâ-
neo (panícula adiposo) não faria parte da pele servindo ape-
nas de união com os órgãos adjacentes.1
EPIDE RME
Constituída por epitélio pavimentoso estratificado quera-
tinizado, formado por camadas de queratinócitos (células que
produzem queratina) e outras células entremeadas que serão
comentadas mais adiante. São responsáveis pela que ratiniza-
ção (constituem 80% da epiderme). As células mais próximas
do tecido conjuntivo (que estão na derme) são a base do epi-
télio (células basais) e sua forma é cúbica. À medida que se
afasta da derme, o formato da célula epidérmica fica irregular
até se tornar achatada na superfície. No epitélio queratiniza-
do as células vão morrendo à medida que se aproximam da
superfície e vão sendo eliminadas. Essas células perdem suas
organelas e o citoplasma passa a ser preenchido por filame n-
tos intermediários de citoqueratinas (tonofilamentos), o que
previne a perda de água pelo organismo. Cada camada recebe
uma denominação (de dentro para fora em relação à superfície
cutânea) conforme a Figura 3.1.
4
3
2
1
De rme
reticular
su perficial
l Derme papilar
-l__________
-
• Figura 3.1 Pele normal: camadas da epiderme no corte histo-
lógico (HE 200x).
47 1
<{ 1. Basal: Camada germinativa (rica em células-tronco Marcadores imuno-histoq uímicos de queratin ócitos
ô da epiderme) responsável pela renovação celular
o epidérmica, com intensa atividade mitótica). Esses AE1AE3 (marca todos os queratinócitos) e outras citoque-
ô queratinócitos (número 1 da Figura 3.1) são menos ratinas (CK) tais como:
'<i:
:'E diferenciados e contêm citoqueratinas de baixo peso • CK 1, 10 e 11: queratinócitos bem diferenciados (su -
°"
w molecular. prabasais) .
o
<{ 2. Espinhosa: Os queratinócitos dessa camada contêm • CK 2, 10 e 11: em região palmar e plantar.
o
V) feixes de queratina (tonofilamentos) (Figura 3.2 A) • CK 5, 14 e 15: queratinócitos da camada basal.
o
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e as células se mantêm coesas entre si por desmos-
z
w somos (pontes intercelulares) (Figura 3.2 B e 3.2 C)
~ que lhe conferem um aspecto espinhoso), tornando a • OUTRAS CÉLULAS DA EPIDERME
<{
o epiderme res istente aos atritos (número 2 da Figura Células de Langerhans
z
::J 3.1). Esses queratinócitos são mais diferenciados e
l.L
contêm citoqueratinas de alto peso molecular. São células dendríticas, descritas por um estudante ale-
3. Granulosa: As células dessa camada (número 3 da mão, do 4ª ano de medicina, Paul Langerhans. São células mo-
Figura 3.1) contêm grânulos basófilos chamados grâ- nocitárias macrofágicas, de localização epidérmica e dérmica
nulos de querato-hialina e grânulos lamelares (estes (além de linfonodos e timo), com funções imunológicas, pois
ap resentam antígenos. Geralmente se dispõem ao longo da ca-
• últimos visíveis apenas na microscopia eletrônica),
que se fundem com a membrana plasmática e auxi- mada espinhosa (células claras pelo método da hematoxilina
liam na impermeabilização da epiderme impedindo a e eosina ou HE) conforme a Figura 3.3 A. O marcador imuno-
desidratação . -histoquímico específico para célula de Langerhans é o CDla
4. Córnea: Sua espessura varia conforme a topografia e (Figura 3.3 B). Pela microscopia eletrônica são caracterizadas
está constituída por células achatadas, mortas, e sem pelo encontro de grânulos de Birbeck (em forma de raquete de
núcleo, que contêm muita queratina no citoplasma e tênis) no seu citoplasma (Figuras 3.3 C e D) .
formam as lamelas córneas (número 4 da Figura 3.1).
Os tonofilamentos se aglutinam junto com a matriz
formada pelos grânulos de querato-hial ina. Os quera-
tinócitos sem vida descamam continuamente.
5. Camada lúcida (mais evidente na pele espessa das
regiões palmoplantares) : Contém células achatadas,
eosinofílicas e translúcidas, cujos núcleos e organelas
citoplasmáticas ficam digeridas por material eletro-
denso.

• Figura 3.2 (A) Eletromicrografia de um queratinócito da cama-

• Figura 3.3 (A) Célula clara no meio da epiderme (seta), que
da espinhosa com aumento dos espaços intercelulares por edema
provavelmente corresponde a uma célula de Langerhans no corte
(espongiose) no polo apical, o que evidencia seus prolongamentos
histológico (HE 400x) . (B) Reação imuno-histoquímica, com imu-
citoplasmáticos (aumento de 17.860x). (B) Em destaque há vários
noexpressão de CDla na membrana citoplasmática de células de
desmossomos (setas) de queratinócitos da camada espinhosa (au-
Langerhans em uma histiocitose de células de Langerhans (400x).
mento de 16.800 vezes) . (C) Em detalhes e em maior aumento ob-
(C) Eletromicrografia de uma célula de Langerhans (25.850x). (D)
servam-se os desmossomos intercelulares (seta) (39.190 vezes).
Ampliação da área marcada na Figura 3.3 C para mostrar o grânulo
(Eletromicrografias realizadas pela dra. Milvia Enokihara para a
de Birbeck na microscopia eletrônica. (Eletromicrografias realizadas
tese de mestrado do dr.Mauro Enokihara.)
pela dra. Milvia Enokihara para a tese de mestrado do dr. ~auro EI: -
kihara.)

-,a ado de Dermatolog ia

 Células de Mer el C")

ão cé u as dendríticas, local izadas na camada basal (cé-
lulas caras !]elo método do HE, Figura 3.4 A) cuja função é
produzir melanina, que é uma das proteções do organismo
da ação prejud icial da luz solar. Normalmente a proporção
seria de um mela nócito para cada dez queratinócitos . O
marcador im uno -h istoquímico proteína S100 (Figura 3.4 B)
ma rca melanó citos normais e neoplásicos (mas não é especí-
fico) . Os mela nócitos neoplásicos são ma rcados pelo HMB45
e Melan A. Pela microscopia eletrônica observam-se prolon-
gamentos cito plasmático s (aspecto d endrítico) co ntendo ve-
sículas ( melanossomos) com pigmento eletrodenso (preto),
que migra m para o citoplasma dos queratinócitos ad jacentes
(Figura 3.4 C) .
o
São células não de-ect,h-eis pelo HE, apenas pelo método ::>
1-
' ã:
imu no-histoquímico ( Fi!!l.lras 3.5 A, B e C) e microscopia ele- <:
trônica (Figura 3.5 D) onde aparecem grânulos eletrodensos u
com substâncias neutrotrans missoras (seta), o que lhe co nfere
uma função sensorial (são mecanorreceptores, sensibilidade
•
tátil) com poss ível participação do sistema neuroendócr ino.
Junção Dermoepi dérm ica 0DE)
Aparece no HE como uma regi ão de aspecto linea r, con-
tendo material eosinofílico condensado, mais evidente no
método do PAS (Ácido Periódico de Schiff, Figura 3.6). A )D E
corresponde à Zona de Membrana Basal (ZMB), que consist e

A B

• Figura 3.4 (A) Células claras da camada basal (setas), que provavelmente correspondem a melanócitos no corte histológico (HE 200x).
(B) Exame imuno-histoquímico utilizando o marcado r proteína S1 00 em um melanoma, notando o citoplasma marrom nos melanó citos
neoplásicos (400 x). (C) (À esque rda): Eletromicrografi a de um melanócito cujo prolongamento citoplasmático se insinua entre os que ra-
tinócitos e contém melanossomos eletrodensos (letra M) (aum ento de 23 .650x). (Eletromicrografia realizada pela dra. Milvia Enokihara
para a tese de mestrado do dr.Mauro Enokihara.)

• Figura 3.5 (A) Exame imuno-histoquímico com im unoexpressão de citoqueratina 20 (CK 20) no citoplasma da célula neoplásica de um
carci noma de células de Merkel (400 x). (B) Exame imuno-histoq uímico com imun o-expressão de cromogranina no citoplasma (padrão
em dot, como um ponto marrom ao lado do núcleo) da célula neoplásica de um carcinoma de células de Merkel (200 x). (C) Exame imuno-
-histoquímico com imunoexp ressão de NSE (Enolase Neurônio Específica) no citoplas ma (padrão em dot) da célula neoplásica de um
carcinoma de células de Merkel (400 x). (D) Eletromicrografia de uma célula de Merkel com grân ulos eletrodensos (em preto, a partir da
seta) no seu citoplasma (25.000 x).

Conceitos em Dermatopatologia ' .

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•
• Figura 3.6 Corte histológico de pele de uma paciente com lúpus eritematoso discoide, em que se observa intenso espessamento da zona
de membrana basal da epiderme (à esquerda) e do epitélio folicular (à direita) pelo método do PAS, que detecta glicoproteína neutra (200x).

de uma matriz de glicoproteína neutra associada a colágeno, A

reticulina e fibras elásticas finas.

Derme
Constitui o tecido conjuntivo de apoio da epiderme e une
a pele ao tecido celular subcutâneo ou hipoderme.
A derme possui projeções denominadas papilas dérmicas,
que se encaixam nas reentrâncias da epiderme aumentando a
coesividade entre esses dois compartimentos.
Está constituída por duas camadas:
• Papilar: É mais delgada e se estende desde a papila
dérmica até o plexo vascular superficial (Figura 3.7 A
e B). Contém fibrilas especiais de colágeno que contri-
buem para prender a derme à epiderme. Pelo método
do tricrômio de Masson, as fibrilas de colágeno se co-
ram em azul-claro. As fibras elásticas são mais finas e
perpendiculares à epiderme.
• Reticular: Está constituída pela reticular superficial (Fi-
gura 3.8 A e B) que vai do plexo vascular superficial até a
porção secretora das glândulas sebáceas e pela reticular
profunda, que se estende das glândulas sebáceas até a
porção secretora das glândulas écrinas (ou sudoríparas).
Pelo método do tricrômio de de Masson, as fi bras de colá-
geno se coram em azul mais forte. As fi bras elásticas são
mais grossas e se dispõem paralelamente à epiderme.

• ANEXOS CUTÂNEOS
Glândulas da pele
• Glândulas écrinas: São tubuloenoveladas e seus due-
tos se abrem na superfície da pele (Figura 3.9 A). O suor
por elas secretado é muito diluído, e ao atingir a super-
fície se evapora fazendo baixar a temperatura corporal.
Essas glândulas são numerosas e são encontradas em
toda a pele, exceto certas regiões, como a glande. Estão
em maior número na região palmoplantar e nas axilas.
• Figura 3.7 (A) Derme papilar delimitada pelo plexo vascu-
• .Glândulas apócrinas: São encontradas nas axilas, nas lar superficial (seta) (HE 40x). (B) Fibras elásticas coradas pelo
regiões perianal e pubiana, e na aréola mamária. Sua Verhoeff, em preto. Na derme papilar são mais finas (seta) e per-
secreção é ligeiramente viscosa e sem cheiro, mas ad- pendiculares à epiderme (Verhoeff200 x).

Troado de Dermatolog ia
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• Figura 3.8 (A) Derme reticular superficial (seta menor) e reticular profunda (seta maior) (HE 40x). (B) Fibras elásticas coradas pelo
Verhoeff, em preto. Na derme reticular são mais grossas (seta) e paralelas à epiderme (Verhoeff 200 x).

A B e

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• Figura 3.9 (A) Glândulas écrinas: porção secretora (duas setas) e dueto excretor (uma seta) (40x HE). (B) Glândulas apócrinas em um
adenoma apócrino para ilustrar a decapitação para o lúmen da porção a pi cal da célula de revestimento para (seta) (400x HE). (C) Glându-
las sebáceas: porção secretora (setas) (40x HE) .

quire um odor desagradável pela ação das bactérias da
pele (Figura 3.9 B).
• Glândulas sebáceas: São alveolares e desembocam
em um dueto curto nos folículos pilosos (Figura 3.9 C).
Acumulam no citoplasma um produto de secreção de
natureza lipídica. As células mais centrais do alvéolo
morrem e se rompem, constituindo a secreção sebácea
e, por isso, são chamadas de holócrinas.
Pelos
Cada pelo forma-se a partir de uma invaginação da epider-
me: o folículo piloso (Figura 3.10 A). Na fase de crescimento
apresenta uma dilatação terminal, o bulbo piloso (Figura 3.10
B) e no centro nota-se a papila dérmica, que está recoberta por
células que formam a raiz do pelo. As células epiteliais mais
externas dão origem às bainhas externa e interna. A bainha ex-
terna continua com o epitélio da epiderme, e a bainha interna
desaparece na região onde as glândulas sebáceas desembo-
cam no folículo piloso. Entre o folículo piloso e o conjuntivo da
derme situa-se a membrana vítrea.
Unhas
Estão constituídas por células queratinizadas localizadas
na superfície dorsal das falanges terminais dos dedos. 4 Estão
representadas:
• Raiz ou matriz ungueal: Porção proximal semilunar
de células epiteliais proliferativas, que se localiza so-
bre a dobra da pele e parcialmente vedada pela dobra

Concei os em Dermatopatologia
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• Figura 3.10 (A) Invaginação da epiderme formando um folículo piloso (40 x HE) . (B) Bulbo piloso (40 x HE).

ungueal, em área mais clara chamada lúnula. A dobra
ungueal posterior apresenta a cutícula (prolongamen-
to da camada córnea) na porção proximal da unha.
Abaixo dela encontra-se o eponíquio, que se adere à
lâmina ungueal.
• Lâmina ungueal: (Aderida ao leito ungueal subjacente).
• Dobras laterais.
• Borda livre.
• RECEPTORES SENSORIAIS DA PELE
A pele é o receptor sensorial mais extenso do organismo.
Possui terminações nervosas livres, sensíveis ao toque e à
pressão (receptores tácteis) na epiderme, folículos pilosos e
glândulas, e também receptores:
• Encapsulados: Vater Pacini (pressão) e Krause ( meca-
norreceptores ).
• Não encapsulados: Ruffini (pressão).
Vasos
• Arteriais: Formam dois plexos : um entre a papilar e a
reticular, e outro entre a derme e a hipoderme.
• Venosos: Existem três plexos venosos: dois nas posi-
ções descritas para as artérias, e um na região média
da derme.1

(--==__.J Tro;oo oe )ermotologio

 Exame Histopatológico e Outros Métodos Diagnósticos

• DE OPATOLOGIA porção de 1 centímetro de tecido para cada 20 mL de formol), 3

É uma subespecialidade da anatomia patológica que
muito se dese nvolveu no meio dermatológico devido ao reco-
nhecimento da necessidade de estudos mais detalhados das
alterações his topatológicas das biópsias de pele, associada à
correlação clínica, o que contribuiu para facilitar o diagnóstico
das doenças cutâneas.
• MATE RIAIS PARA ANÁLISE
Biópsia de pele para o exame histopatológico
Consiste na retirada de um ou mais fragmentos de pele
(l esada e, se necessário, não lesada também), enviada imersa
em frasco com formo ! a 10% (se tamponado melhor, na pro-
para estudo histopatológico pelo método habitual de proces-
•
samento, até bloco de parafina e coloração pela hematoxilina e
eos ina (Figura 3.11), ou para outros exames complementares
(orientados pelo histopatológico prévio). Esse estudo pode ou
não confirmar um diagnóstico clínico e defini r o tratamento.
Escolha da lesão e locais adequados
a) Nas suspeitas de doenças eczematosas ou psoríase,
evitar joelho ou cotovelo (Figura 3.12).
b) Nas dermatoses bolhosas e vasculites escolhe r lesões
com menos de 24 horas de aparecim ento, dando prefe-
rência para áreas eritematosas se a suspeita clínica for
de dermatite herpetiforme e vasculites leucocitoclásti-
cas (Figura 3.13).

A B e

• Figura 3.11 (A) Frasco com form al a 10% tendo ao lado uma biópsia feita com punch 3 mm, cortada ao meio em papel de filtro pronta
para ser dobrada (a pós o exa me macroscópico). (B) A biópsia está acondicionada em caixinha (a cor amarela identifica que o material é
pele, diferenciando-a para maiores cuidados na hora da inclusão do material para fazer o bloco de parafina) adequada para ser colocada
no aparelho para processamento histológico habitual até parafina. (C) Algumas lâminas prontas para o exame microscópico ao lado do
frasco com formal. (D) Doença de Darier no microscópio óptico em um aumento de 40 vezes à esquerda e de 200 vezes à direita. Os cortes
histológicos foram corados com hematoxilina e eosina, que é o método mais utilizado para o diagnóstico dermatopatológico.

Conceitos em Dermatopatologia L.r--==---1

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•
• Figura 3.12 Psoríase (HE 200x) • Figura 3.13 Vasculite leucocitoclástica (HE 400x) .

c) Nas bolhas preferir a bolha inteira (Figura 3.14) (se Téc nica de biópsia
couber em um punch ou em um fuso) ou região perile-
sional, para evitar o desprendimento da tampa durante A biópsia pode ser incisional (retirada de amostragem da
o processamento técnico. lesão apenas para diagnóstico, que pode ser feita com punch,
d) Nas suspeitas de lúpus, lucites ou púrpura pigmentosa como na Figura 3.15 A ou bisturi) ou excisional (retirada de toda
crônica dar preferência para as lesões mais antigas . a lesão, Figura 3.15 B) e essa informação deve constar do pedido
e) Em lesões circinadas ou serpiginosas incluir pele nor- de exame feito pelo dermatologista para o dermatopatologista.
mal (fazer um fuso).
f) Em suspeitas de anetodermia, vitiligo, atrofodermia, A
esclerodermia, biopsiar também pele normal em área
contralateral e simétrica (enviar os fragmentos em
frascos separados e identificados) .
g) Nas suspeitas de hanseníase fazer biópsias com repre-
sentação do tecido adiposo subcutâneo (para que apa-
reçam filetes nervosos profundos) e utilizar punch de
5 mm de diâmetro.
h) No couro cabeludo fa zer um punch de 4 mm (e, de acor-
do com indicação clínica, dois punchs: um solicitando
ao dermatopatologista secção longitudinal, e outro
secção transversal. Realize a biópsia na área de eritema
com pelos visíveis, incluindo o subcutâneo para obter
os fo lículos dessa região.
Evitar: as áreas totalmente cicatriciais que não contêm
mais os achados característicos do processo. 3

• Figura 3.15 (A) Biópsia incisional com punch. (B) Exame rr;a -
• Figura 3.14 Penfigoide bolhoso (HE 40x). croscópico de biópsia excisional de um melanoma (elipse) de pe.e

ro oda de Dermatologia
O utros exames com o fragmento de pele M
g
Sempre pedir orientações de coleta e acondicionamento :::>
.!::::
adequado do material para o laboratório para o qual será en- o...
<(
viado o material: cultura (para detecção de bactérias ou fun- u
gos), exame de imu nofluorescência direta (enviara biópsia em
meio de transporte de Michel); microscopia eletrônica (enviar •
a biópsia em frasco com fixador especial de glutaraldeído a
2%, a 4 ºC) (Figura 3.16) e biologia molecular buscar orien-
tações do laboratório para o envio do material. Esses estudos
podem ou não confirmar um diagnóstico clínico e definir o
tratamento.

Figura 3.17 Método de Tzanck, com coloração pela hematoxili-

na e eosina, contendo células acantolíticas em um caso de pênfigo
vulgar (400><) .

duas lâminas fechadas com adesivos. Se o material for exsudato

ou purulento deve ser enviado para o laboratório de micologia
para pesquisa de fungos na própria seringa da punção.
Na leitura da lâmina em microscópio óptico podem-se ob-
servar numerosas hifas refringentes (Figura 3.19).

Informações necessárias no pedido do

• Figura 3.16 Kit para envio de biópsias incisionais pelos Correios:
exame histopatológico
frasco com tampa branca contém formo! a 10%; frasco com tampa
vermelha, em meio de transporte de Michel para o exame de imuno-
fluorescência direta; frasco com tampa de borracha bege contendo
glutaraldeído a 2% para o exame de microscopia eletrônica.
M étodo de Tzanck
O autor do epônimo desse método utilizou inicialmente o
exame para o diagnóstico de pênfigo (Figura 3.17). É um exame
citológico que utiliza raspado de lesões cutâneas ou conteúdo
de bolha para pesquisa de alterações citopáticas pelo herpes
vírus ou mesmo pesquisa de células acantolíticas em pênfigos.
A lâmina pode ser preferencialmente corada pela hematoxilina
e eosina (para isso tem de ser imersa em um frasco com álcool
absoluto, logo após a coleta) ou outro método de coloração (de-
pendendo da experiência do dermatopatologista).
Micológico direto
Utilizado para pesquisa de fungos em raspados de pele
com lesões descama tivas ou unhas (cortar pedaços) e colocar
em lâmina com KOH a 40% e colocar lamínula (Figura 3.18) e
fazer a leitura ou enviar para um laboratório de micologia, entre
1. Nome do paciente legível (se possível em letra de
forma).
2. Idade e cor do paciente (de preferência, segundo os
tipos de pele de Fitzpatrick).
3. Local anatômico onde foi feita a biópsia.
4. Colocar se a biópsia é incisional ou excisional, cureta-
gem, shavíng ou punch.
5. Fazer esquemas, diagramas ou desenhos para posi-
cionamento do fragmento (para orientar o derma-
topatologista no exame macroscópico e para que ele
realize os cortes nas posições corretas).
6. Colocar um frasco para cada lesão e rotular com a
identificação correta da localização da biópsia.
7. Em exérese de tumores suspeitos de malignidade,
marcar com um fio de sutura um ponto de referên-
cia (geralmente padroniza-se a colocação de um fio
na margem superior ou às 12 horas) para que o der-
matopatologista possa informar o comprometimento
das margens de ressecção cirúrgicas e, com isso, fa-
cilitar as ampliações cirúrgicas posteriores pelo der-
matologista.
8. Descrição clínica (lesões elementares).
9. Hipóteses diagnósticas.
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• Figura 3.18 Etapas para a coleta do exame micológico direto.

• MÉTODOS LABO RATORIAIS COMPLEM ENTARES

O método laboratorial mais utilizado em dermatopatolo-
gia é o da análise morfológica das biópsias de pele coradas pela
hematoxilina e eosina. Esse material é previamente preparado
pelo processamento histológico habitual, começando com uma
fixa ção adequada em fo rmal a 10%, desidratação, diafanização
e inclusão (embebição em parafina líquida do material a ser
examinado) para a realização do bloco de parafina. Estes são
cortados em micrótomos para a realização das lâminas, que
serão submetidas ao método de coloração pela hematoxilina e
eosina, e à análise mo rfológica utilizando microscópio óptico.3
Há situações em que a avaliação histológica precisa ser
complementada por outros métodos para auxiliar o diagnóstico.
Dentre os métodos lab oratoriais complementares podem
ser considerados:
1. Colorações especiais.
2. Exame imuno-histoquímico.
3. Imunofluorescência.
• Figura 3.19 Leitura da lâmina do micológico direto (400 x).
4. Microscopia eletrônica.
5. Biologia molecular.

·o-oo oe Dermatologia
Colorações especiais 3. Pela deposição de metais nos tecidos (impregnações
(")

metálicas como os métodos de Fontana Masson e

o
As colorações em geral submetem os tecidos à ação de :)
Grocott). -!::
o...
substâncias capazes de tingir os seus constituintes, porque a <(
maioria dos tecidos é incolor e fica difícil o seu exame à mi- u
croscopia óptica. Foram desenvolvidos métodos de coloração
que não só tornam evidentes os vários componentes dos teci-
Técnicas para demonstração dos lipídeos
• Métodos sem corantes: extração de lip ídeos, luz pola-
•
dos como também facilitam a distinção entre eles (Tabela 3.1). rizada, fluorescência primária.
As colorações podem ser feitas de três maneiras:
• Métodos físicos com corantes: corantes lipossolúveis
1. Por meio de corantes (hematoxilina e eosina, tricrô- como o Sudan (Sudan III tem cor alaranjada; Sudan IV
mico de Masson etc.). tem cor vermelha).
2. Reações especiais que evidenciam a natureza química • Métodos químicos: para vários complexos lipídicos.
das substâncias contidas nos tecidos (reações histoquí- Ex.: tetróxido de ósmio da microscopia eletrônica.
micas como PAS e Alcian Blue) ou propriedades físicas.

Tabela 3.1 Colorações especiais mais utilizadas em dermatopatologia.

Colorações Estruturas evrdenciodos Cor lndrcacões

Alcion Blue E Mucinas ácidas (glicosamino- Azul Granuloma anular, mucinoses, lúpus, infiltração
Ferro Coloidal glicanas ácidas) li nfocitária de Jessner, escleromixedema, tumores
(Figura 3. 20) mucossecretores

Azu l da Prússia (Método ferro (que está na hemosside- Azul Hemossideroses: Púrpura pigmentosa crônica,
de Perls) (Figura 3. 21 ) rina) dermatites de estase, sarcoma de Kaposi

Azul de Toluidina Grânulos dos mastócitos Roxo (metacromasia) Mastocitoses (urticária pigmentosa crônica)
(Figura 3.22)

Fontano Masson Melanina e células argentafins Preta Alterações de pigmentaçâo (hipermelanoses, hipo-
(Figura 3.23) melanoses, amelanoses), melanoma, feo-hifomicoses

Gram Bactérias Gram + e - Gram (+) roxo Actinomicetomas, botriomicoses

(Figura 3 24) Grom (-) vermelho

Grocott fungos Preta (lobomicose e histo- Micoses superficiais e profundas

(Figura 3 25) plasma)
Castanho (esporo)

Mucicarmin de Mayer Criptococos Vermelho Criptococoses

(Figura 3.26)

PAS (Periodic Acid-Schiff) Zona de membrana basal Rosa (magenta) Lúpus, micoses superficiais e profundas, porfirios
(Figura 3. 27) (glicoproteínas neutras), fu ngos,
algumas doenças de depósito

Sudan (Ili, ou lv Ou Black) Lipídeos Respectivamente Alaran- Xantomas, xantogranulomas, dermatites factícias
(Figura 3.28) jado, vermelho ou preto
(depende do método)

Tricrômio de Masson Colágeno, músculo Colágeno e fibra neural em Nevas conjuntivos (calagenomas), leiomiomas,
(Figura 3. 29) azul; fibra muscular, fibrina nódulo reumatoide.
em vermel ho

Van Gieson (Fiigura 3.30) Colágeno Vermelho Colagenomas

Verhoeff (Figura 3. 31 ) Fibras elásticas Preto Anetodermias, pseudoxantoma elástico, cútis laxo

Vermelho do Congo Substância amiloide

(figura 3 32)

Von Kossa (figura 3 33) Evidenciar cálcio no tecido Preto Áreas contendo calcificações, pseudoxantoma
elástico com calcificaçâo

. º"; S·arry Espiroquetas Preto Sífilis

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Baar (bactérias álcool-acidorre- Vermelho Hanseníase, micobacterioses

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Conceitos em Dermatopatologio MiM

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~ • Figura 3.20 (A) Alcian blue mostrando em azul a mucina ácida in tersticial em um caso de mixedema. (B) Caso de lúpus túmido com
";i mucinose intersticial (l00 x). (C) Ferro coloidal, corando em azul a mucina ácida do mesmo caso da letra (B) (400x) .

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• Figura 3.21 (A) Púrpura pigmentosa crônica (HE 4 00 x). (B) Azul-da-prússia que cora o ferro da hemossiderina em azul dentro dos
macrófagos (400x) .

• Figura 3.22 (A) Urticária pigmentosa crônica (HE 400x). (B) Azul-de-toluidina que cora os grânulos dos mastócitos (400x).

Mi• Tra ado de Dermatolog ia

• Figura 3.23 Fontana Masson que impregna em preto a melani na na camada basal da epiderme (l00 x).

• Figura 3.24 (A) Método de Gram corando em roxo o actinomicetoma. (B) Bactérias filamentosas Gram-positivas 400 x) .

•
• Figura 3.2 5 (A) Método de Grocott impregnando em marrom esporos e pseudo-hifas de Candida sp ( 400 x). (B) Em preto, na paracoc-
cidioidomicose. (C) Blastomicose de Jorge Lobo (400 x).

Conce itos em Dermo ooo· MfM 1

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• • Figura 3.26 (A) Método de Mucicarmin de Mayer corando em vermelho o criptococo (400x ). (B) No HE (400x ) .

• Figura 3.27 (A) Método do PAS (Ácido Periódico de Schiff), em magenta, os fungos de um eumicetoma ( 400x) . (B) Uma candidíase
(400x) .

• Figura 3.28 Sudan IV corando em vermelho as gotículas de lipídeos de um caso de xantogranuloma necrobiótico (400 x).

rí•• Tratado de Dermatologia

• Figura 3.29 (A) Vemos uma coloração de tricrômico de Masson avermelhando as fibras musculares de um caso de piloleiomioma. As
fibras colágenas da derme pap ilar e reticular superficial se coram em az ul mais claro (40x ). (B) Vê-se em maior aumento as fibras muscu-
lares em vermelho (400x).

• Figura 3.30 Van Gieson -A derme contendo fibras colágenas se cora em vermelho (200x).

Conceitos em Dermo topa olog·o •·i•

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!;;; • Figura 3.31 (A) Verhoeff cora em preto as fibras colágenas na pele normal (400x). (B) No nevo hipoelástico (200x). (C) No pseudoxan-
~ toma elástico (400x) .

• Figura 3.32 (A) Caso de amiloidose nodular pelo vermelho-conga corando em laranja a substância amiloide, em menor aumento (40x ).
(B) Em maior aumento (100x ). Se colocar na luz polarizada, a cor laranja torna-se verde-maçã).

• Figura 3.33 (A) Nota-se caso de calcinose cutânea no HE (40 x). (B) Método de impregnação argêntica de Von Kossa, onde aparece em
preto as áreas contendo lamelas ósseas (400 x).

Tratado de Dermo ologia

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• Figura 3.34 Whartin Starry em uma lesão de cancro duro evi- • Figura 3.35 Baar (Bactérias Álcool-Acidorresistentes) coradas
denciando o treponema em marrom (400x). em vermelho, dispostas em globias, em um caso de hanseníase vir-
chowiana (400x).

Concei os em Dermaroooi lo~:( c M·$•

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o Exame lmuno-histoquímico
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w O exame imuno-histoquímico consiste de uma combinação
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dos métodos imunológico e histológico para a detecção de an-
o tígenos específicos nos tecidos ou células (imunocitoquímico)
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com base no reconhecimento do complexo antígeno-anticorpo.
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L.U
O material mais frequentemente utilizado para esse exa-
~ me é obtido a partir de cortes histológicos do bloco de parafi-
4: na da biópsia de pele (submetido ao processamento técnico
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::, habitual) em lâminas silanizadas (contendo silano, que ajuda
u...
aderir o corte na lâmina e dificulta o seu descolamento du-
rante a reação imuno-histoquímica). Se o paciente já tem uma
biópsia em bloco de parafina e este for representativo do local
desejado para investigação, o exame pode ser realizado sem a
necessidade de uma nova biópsia.
• O exame imuno-histoquímico apresenta várias aplicações,
dentre elas:
• Diagnóstico histogenético de neoplasias morfologica-
mente indiferenciadas.
• Subtipagem de neoplasias.
• Caracterização da lesão primária dos carcinomas me-
tastáticos.
• Caracterização de produtos de secreção de algumas cé-
lulas neoplásicas (hormônios).
• Avaliação prognóstica de neoplasias.
• Identificação de agentes infecciosos.
• Pesquisa.
• PRINCÍPIO DA REAÇÃO IMUNO-HISTOQUÍMICA
Ocorre uma interação altamente específica entre molécu-
las: um antígeno e seu anticorpo. Para isso, um corte de te-
cido, que se supõe conter determinada proteína, é incubado
em uma solução que contém um anticorpo que reconhece essa
proteína. O anticorpo que se liga a ela especificamente e sua
localização pode então ser evidenciada em microscopia óptica
ou eletrônica, dependendo do marcador ou cromógeno que foi
acoplado ao anticorpo.
A reação imuno-histoquímica utiliza uma enzima, a pero-
xidase, associada a um conjugado com o anticorpo a ser uti li-
zado. Essa enzima catalisa a ação do peróxido de hidrogênio
sobre substâncias cromógenas, permitindo assim a visualiza-
ção da sua localização na cor do cromógeno utilizado.
Exemplos de cromógenos: Diaminobenzidina (DAB) ad-
quire cor marrom (Figura 3.36 A); Aminoetilcarbazol (AEC)
adquire cor vermelho-laranja (Figura 3.36 B); fosfatase alcali-
na contendo nafta! e fucsina (cor vermelha brilhante) (Figura
3.36 C), como pode-se observar nas fotos a seguir.
• ANTICORPOS CONTRA ANTÍGENOS DO
CITOESQUELETO
O citoesqueleto consiste de filamentos intermediários
(sustentação da célula) e a célula maligna retém o tipo de fi-
lamento intermediário do tecido de origem. Com isso tenta-se
determinar o sítio primário das neoplasias indiferenciadas.
Exemplos de filamentos intermediários e seu tecido de
origem:
• Citoqueratinas presentes no epitélio.
• Vimentina presente nas células mesenquimais; mela-
nócitos; desmina nas células musculares; GFAP (Glial
Fibrilary Acidic Protein) nas células gliais e astrócitos.
• Neurofilamentos componentes dos neurônios.
• Lâminas nucleares.
Os queratinócitos (Figura 3.37 A) contêm citoqueratinas
visíveis à microscopia eletrônica, que são os filamentos inter-
mediários das células epiteliais (Figura 3.37 B). Sua expressão
está geralmente preservada em neoplasias epiteliais pouco
diferenciadas.
Há mais de 19 subtipos, divididos em subfamílias, com
base em pontos isoelétricos:
• Citoqueratinas (CK) de epitélios estratificados que-
ratinizados (epiderme e células suprabasais): CK 1,

• Figura 3.36 (A) lmunoexpressão do marcador CDla em um caso de histiocitose de células de Langerhans com marcação da membrana
plasmática em marrom pelo cromógeno diaminobenzidina. (B) lmunoexpressão do marcador cromogranina em um carcinoma de células
de Merkel, com marcação em ponto ao lado do núcleo (aspecto em dot) em vermelho-laranja pelo cromógeno aminoetilcarbazol. (C) lmu-
noexpressão do marcador Melan-A em uma metástase de linfonodo sentinela com marcação do citoplasma em vermelho pelo cromógeno
contendo naftol e fucsina.

Trotado de Dermatolog ia
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• Figura 3.37 (A) Eletromicrografia de queratinócitos epidérmicos. (B) Eletromicrografia com filamentos intermediários (ou tonofila-
mentos) em destaque.

5, 10, 14 CK de alto peso molecular (341?.E12): CK 1, 5, • INDICAÇÕES DAS REAÇÕES IMUNO-

10, 14 (Figura 3.38 B). -HISTOQUÍMICAS (IH) EM DERMATOLOGIA
• Citoqueratinas de epitélios estratificados não que-
ratinizados (mucosas e células superficiais e inter- Neoplasias epidérmicas
mediárias): CK 1, 4, 5, 10, 13, 14.
A maior parte dos diagnósticos se consegue resolver
• Citoqueratinas de epitélios complexos (mama, glân-
com o método habitual da Hematoxilina e Eosina (HE) . Nos
dulas salivares e sudoríparas): CK 5, 14, 17, 19, ?(só
casos de neoplasias epiteliais pouco diferenciadas utiliza-
lúmen), 8 (só lúmen), 18.
-se um marcador epitelial de triagem que contenha vá-
• CK de baixo peso molecular: CK 8 (clone 351?.Hll na
rias citoqueratinas (de alto e baixo peso molecular) como
Figura 3.38 C).
o AE1AE3 para saber a histogênese epitelial. Associa-se a
• AE1AE3: marcador para citoqueratinas de alto e baixo
esse marcador um painel imuno-histoquímico diferencial
peso molecular (Figura 3.38 A).
com outras neoplasi as morfologicamente semelhantes. Ou-
• CK 1, 10 e 11: queratinócitos bem diferenciados (su-
tra in dicação: diagnóstico diferencial entre doença de Bo-
prabasais ).
wen (AE1AE3), doença de Paget (Figura 3.39) (CK 7, CEA)
• CK 2, 10 e 11: em região palmar e plantar.
e melanom a (S100, HMb45 ou Melan-A). No carcinoma de
• CK 5, 14 e 15: queratinócitos da camada basal.
célu las de Merkel (CK 20).
• CK 6, 16 e 17: queratinócitos com aumento da proli-
feração.

• Figura 3.38 (A) lmunoexpressão do marcador AE1AE3 (conjunto de citoqueratinas de alto e baixo peso molecular) na epiderme e no epi-
télio folicula r. (B) 34BE12 marcando um epitélio estratificado queratinizado (epiderme). (C) 35gH11 marcando um tumor glandular anexial
(citoqueratina de baixo peso molecular).

Conceitos em Dermatopatologia Í @d
 Lesões melanocíticas
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~ detectáveis no método habitual pela hematoxilina e eosina
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w (HE) (Figura 3.41 A), com imunoexpressão de S100 cito-
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~ • HMB45 + 70% dos melanomas e - nos desmoplásicos
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ras 3.41 A, B, C e D)
• Figura 3.39 lmunoexpressão citoplasmática de CK7 na doença
de Paget.
Outras células da epiderme
Neoplasias das glândulas sudoríparos
Em casos de dúvidas com outras neoplasias anexiais ou
mesmo de carcinomas espinocelulares pode-se recorrer, para
auxiliar no diagnóstico diferencial, ao exame imuno-histoquí-
mico utilizando-se vários marcadores, desde que na conclusão
diagnóstica estejam associados ao aspecto histopatológico da
lesão. Dentre os marcadores podem ser considerados o Ema
(Antígeno de Membrana Epitelial), 35gH11 (para citoquerati-
nas de baixo peso molecular presentes no epitélio simples de
ácinos e duetos glandulares e ausente nos epitélios escamo-
sos) . Para o diagnóstico de neoplasias écrinas CEA (Antígeno
Carcinoembriônico) (Figura 3.40) e Proteína S100. Para neo -
plasias apócrinas lisozima, 1 antiquimotripsina e HMFG-1 (ou
GCFDP-15 (Brst-2) fator antiglobulina do leite humano.
N eoplasias mesenquimais da derme
• Figura 3.40 Imunoexpressão de CEA (Antígeno Carcinoem-
briônico) no citoplasma de algumas células de um porocarcinoma.
[ - -8·000 de Dermatolog ia
Abordagem diagnóstica e prognóstica:
• Metástases de linfonodos sentinelas em melanoma:
plasmático e nuclear (marcador com grande sensibilidade)
(Figura 3.41B), Melan-A (marcador com grande sensibili-
dade e especificidade) (Figura 3.41 C) e HMB45 (marcador
específico mas menos sensível) (Figura 3.41 D).
e fusocelulares .
• Ki-67 (clone MIB-1) + e maior que 2% no componente
dérmico e oncogene bel 2 + permite até 96% de certeza
para o diagnóstico de melanoma.
• Fator prognóstico: beta 1 integrina + em mais de 10%
das células da lesão primária do melanoma relaciona-
-se a maior número de metástases ocultas em linfono-
dos sentinela .
Linfonodo sentinela com metástase de melanoma (Figu-
• Carcinoma de células de Merkel: lmunoexpressão
de Enolase Neurônio Específica (NSE), cromogranina,
sinaptofisina e CKZ0 (Figura 3.42).
• Histiocitose de células de Langerhans (Figura 3.43 A, B
e C): Com aspecto morfológico de proliferação de células
grandes, com citoplasma eosinofílico, núcleo com irregu-
laridades de membrana nuclear e fenda nuclear (Figura
3.43 A). Pelo exame imuno-histoquímico, o principal
marcador é o CDla (Figura 3.43 B) com imunoexpressão
na membrana plasmática e também imunoexpressando
proteína S 100 no citoplasma (Figura 3.43 C) .
• Em uma pele normal, usando o marcador proteína
S100, pode-se notar (Figura 3.44) o aspecto dendrítico
mais evidente das células de Langerhans.
• Dermatofibrossarcoma protuberante: Aspecto mor-
fológico no HE com suas células com arranjos estori-
formes (aspecto em "pás de moinho") (Figura 3.45 A) .
Pelo exame imuno-histoquímico observa-se imunoex-
pressão citoplasmática de CD34 (Figura 3.45 B) e fator
XIIla negativo.
• Dermatofibroma: Há casos de dermatofibromas mais
celulares, que podem gerar dúvidas no diagnóstico di-
ferencial com dermatofibrossarcoma protuberante, e
os mesmos marcadores podem ser utilizados com re-
sultados diferentes: CD 34 (-) e fator XIIla (+).
• Leiomiossarcoma: Desmina, HHF35 (actina de mús-
culo liso), actina antimúsculo liso clone 1A4.
• Fibro-histocitoma maligno: Não existem marcadores
específicos, podendo ser usado o CD68 e Ham 56 que
marcam macrófagos.
• Neoplasias vasculares: O angiossarcoma é o princip<L
exemplo, embora normalmente o diagnóstico seja mais
morfológico pelo HE, sendo indicada a imuno-histoquí-
mica quando sua morfologia é mais complexa, caso seja
necessário descartar outras possibilidades diagnósticas..
Os marcadores endoteliais mais específicos são fa r
 CV)
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•

• Figura 3.41 (A) HE. (B) Proteína S100. (C) Melan-A. (D) HMB 45 .

• Figura 3.42 Imunoexpressão de CK 20 no citoplasma de células do carcinoma de células de Merkel.

C ce··os e~ )ermatopatologia ! m:fM

<( VIII e CD 31, mas muitas vezes está indicado um painel
6 imuno-histoquímico difere ncial, com outras neoplasias
o
o mesenquimais (o marcador CD 34 também se imunoex-
pressa em células endoteliais e pode ser utilizado).
~
~ • Sarcoma de Kaposi: HHVS-LNA para detecção do vírus.
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o • Neoplasias neurais.
<( • Tumor de nervo periférico maligno: Proteína S100,
o proteína mielínica básica e CDS? (Leu 7) .
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• • Figura 3.44 Imunoexpressão do marcador proteína S 100 em

células de Langerhans normais da pele.

• Figura 3.43 (A) HE. (B) CDla. (C) S100. Figura 3.45 (A) HE. (B) CD 34 positivo.

Tratado de Dermatologia
 DOENÇAS LIN FOPROLIFERATIVAS (PAINEL BÁSICO) M
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infama s cutâneos ::)
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CL
Mais comuns e m pele é o tipo T, onde observam-se lin- ~
fócitos grandes, com intensas atipias nucl eares no HE (Figu-
u
ra 3.46 A) e no exame imuno-histoquímico, imunoexpressão
de CD45 Ro (pan T) na membrana citoplasmática (Figu-
•
ra 3.46 B). CD45 Ro, CD43 ou CD 3 = pan T. CD20 = pan B.
Em linfomas anaplásicos (Figura 3.47 A) de células T (CD 3 na
Figura 3.47 B) ocorre também imunoexpressão de CD30 (Ki-1;
Ber-H2) (Figura 3.4 7 C).
Outros marcadores para avaliar a linhagem de células
linfoides também podem ser indicados em algumas situações
para com plementar o painel imuno-histoq uímico:
• Para linfócitos T
• CD2
• CDS CD4 (T helper)
• CD 7 CDS (T citotóxico/supressor)
• CD 10

Para linfócitos B • Figura 3.48 Kappa Lambda CDl0 (células do centro folicular).
CD138 (plasmócitos) (Figura 3.48 em uma biópsia de me-
dula óssea de pacie nte com mieloma) .

• Figura 3.46 Linfoma cutâ neo de células T. (A) HE. (B) Pan T (CD45 Ro) .

• Figura 3.4 L" •o .a ar..aplásico de células T. (A) HE. (B) CD3. (C) CD 30.

C onceitos em Dermotopo ologio littll

 . lieloma múltiplo: Faz-se o estudo das células plasmo-
c::árias a...-<cas _ ara confirmar o predomínio nos marcadores
~ppa o :..am· a ( Figura 3.49 A, B e C).
::- , S ASES CUTÂN EAS
• Carcinoma de mama (mais frequente em mulhe-
res): CEA, estrógeno, progesterona CK7 ( +) CKZO (-).
• Carcinoma de pulmão (mais frequente em ho-
mens) : CK 7 (+), CK 20 (-).
• PSA (Antígeno prostático específico): Para carcino-
ma de próstata .
• IDE NTIFICAÇÃO DE AGENTES INFECCIOSOS
Após todas essas considerações sobre o exame imuno-his-
toquímico é interessante ressaltar que a sua indicação cabe ao
patologista e que esse exame é um importante coadjuvante
para o diagnóstico dermatopatológico, lembrando que muitas
vezes os marcadores não são específicos e precisam ser utili-
zados em conjunto com o outros marcadores. A combinação
do aspecto morfológico associada ao resultado do painel imu-
no-histoquímico e à interpretação do dermatopatologista são
fundamentais para a conclusão diagnóstica final (Figura 3.50).

• Figura 3.49 (A) HE. (B) Kappa. (C) Lambda.

• Figura 3.50 (A) Imunoexpressão de marcador para Chagas, com formas amastigotas no citoplasma dos macrófagos em biópsia de
pele de paciente transplantado cardíaco por doença de Chagas (reação imuno·histoquímica realizada no Departamento de Patologia da
Unifesp). (B) Imunoexpressão de marcador para Leishmania brasiliensis no citoplasma de macrófagos em biópsia de pele (reação imuno-
-histoquímica realizada no Instituto Adolfo Lutz). (C) lmunoexpressão de HSV II para biópsia de pele em caso de paniculite por herpes
vírus em paciente transplantado renal (reação imuno-histoquímica realizada no Departamento de Patologia da Unifesp) . (D) Imunoexpres-
são de citomegalovírus (reação imuno-histoquímica realizada no Departamento de Patologia da Unifesp).

iiZl!j Tratado de Dermatologia

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lmunofluorescência g
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O exame de imunofluorescência é utilizado para a identifi-
cação de anticorpos nos tecidos ou no soro, sendo indicado no
Coleta do material utilizado para imunofluorescência di-
reita: biópsia de pele (punch de 4 mm) das regiões:
•
auxílio diagnóstico de algumas doenças bolhosas, colagenoses,
• Perilesional (p ele lesada+ pele sã): em doenças bo-
doenças de depósito e vasculites.
lhosas.
Em dermatologia há três tipos mais usados para diferen-
• Pele lesada: herpes gestacional.
tes materiais biológicos:
• Pele lesada e pele sã (duas biópsias): lúpus erite-
• Imunofluorescência direta: biópsias de pele. matoso .
• Imunofluorescência indireta: soro, plasma, conteú - • Meio de transporte adequado para a biópsia: Meio
do da bolha e outros fluidos. de Michel (preserva até no máximo uma semana desde
• Imunofluorescência indireta com complemento: a retirada da biópsia até a realização do exame).
fluidos . • Leitura do exame: microscópio binocular equipado
com aparelhagem para emissão de luz ultravioleta (mi-
croscópio epiluminescente de fluorescência) .
• PRINCÍPIO DA REACÃO DE
IMUNOFLUORESCfNCIA DIRETA Observam-se três tipos de fluorescência:

Baseia-se na reação antígeno-anticorpo in vitro, revelan-
do-se a reação através de fluorocromos excitáveis em luz ultra-
violeta: isotiocianato de fluoresceína.
Havendo deposição tecidual do produto pesquisado (Fi-
gura 3.51) haverá brilho do fluorocromo (verde-maçã).
1. Específica: Reação específica entre o substrato e a
proteína marcada com o fluorocromo (reação Ag-Ac).
2. Não específica: Coloração do tecido por corantes li-
vres.
3. Autofluorescência: Fluorescência natural do tecido
(amarela ou azul) quando exposta à luz ultravioleta.

Flouresceína Ficoeritrina 1nterpretação

O ideal é associar o res ultado do exame de imunofluores-
Filtro verde
(505 -5 35 nm) cência direta ao histopatológico (HE) de controle e aos dados
clínicos do paciente.
C1l
Area de luz roja filtra da
u (560-590 nm)
·e
.E
::,
Q)
/ Indicações
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C1l
• Imunofluorescência direta: avaliação e diagnóstico
'O
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e
~ 1 - - - - - - - - - -1-----...,__-+- - ---<l+-- - - - - - - • Outras dermatoses: Colagenoses (lúpus eritemato-
c
so), vasculites, porfiria cutânea.
• lmunoflu orescência indireta
• Auxilia no diagnóstico das dermatoses bolhosas
(pênfigo, penfigoide bolhoso, epidermólise bolhosa
520 nm 580 nm adquirida, e herpes gestacional).

Figura 3.51 Reação de imunofluorescência

• IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA
Utiliza-se pele normal de outro local, com o soro do pa-
ciente associado ao antico rpo conjugado à fluoresceína. A lei-
tura é realizada no microscópio de fluoresc ência.
• IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA COM
COMPLEMENTO
É uma imunofluorescência indireta modificada para de-
monstrar a presença de anticorpos fixadores de complemento,
podendo aumentar a sensibilidade da reação em alguns casos
(como no herpes gestacional).
• APLICAÇÕES DA IMUNOFLUORESCÊNCIA
DIRETA NO DIAGNÓSTICO DAS DERMATOSES
VESICOBOLHOSAS
• Adquiridas
• Autoimunes.
• PÊNFIGOS
Conceito: Grupo de doenças com comprometimento cutâneo,
e algumas vezes mucoso, que tem como característica comum
a presença de bolhas intraepidérmicas, que ocorrem por acan-
tólise (perda da adesão entre as células epiteliais da camada
de Malpighi) (Tabela 3.2).
A acan tólise é devida a mecanismos autoimunes, demons-
trados pela presença de autoanticorpos tipo lgG nos espaços
intercelulares dos queratinócitos, como na Figura 3.52.

Conceitos em Dermatopatolog ia ..
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L.L

• Figura 3.52 Autoanticorpos lgG nos espaços intercelulares.

Tabela 3.2 Dermatoses bolhosas intraepidérmicas: pênfigos.

Caracteres clínico-patológicos Foliáceo Vulgar Paraneoplásico

Deposição de anticorpos Autoanticorpos contra a des- Associação com doenças neoplásicas

contra o polipeptídeo des- mogleína 3 li nforeticu lares
mogleína l

Bolhas superficiais que se
rompem com facil idade,
deixa ndo áreas erosadas.
N ão acometem mucosa e sim
face, pescoço e parte superior
do tronco. Sensação de ardor
ou queimação
Lesões exulcerados na mucosa Lesões polimorfos na pele incluindo
em 50% dos casos antes do eritemas, escamas, bolhas, erosões e
aparecimento na pele, mais grave comprometimento das mucosos
frequente na 4º e 6° décadas
do vida. lesões vesicobolhosas
superficiais que coalescem e
se rompem deixando áreas
exu lceradas mais pro undas que
no foliáceo

Bolhas acanto '·ícos 'ntramo~ Bolhas ocan·ol'··ca rroeo· é•- )ermo i e de interface com células
Histopatologia pighionas 0 1os, olxi·xo da micas 1xi·xas suorcboso·s lxisois vacuolizadas e querati nócitos
camodo granuloso necró icos associados com acantólise

Presença de on•·c fDCJS c- ··e::i'- ::J'rese ..... ce c,.,~·co ..oos ar.~eo·· Depósito granular ou linear de lgG e
teliois lgG suocosse 9G t. e ·e ·o·s gG e e, nos e5fXlÇOS C. no zona de membrana basal e nos
0

C 3 nos esfXJços ·-·e ce

0 ·es ·" ·erce u ores da pele e mucoso es fXJÇOS in ercelulares da epiderme.
Bexiga de rato é uti lizada como
substrato no IF indireta

• ADQUIRIDAS
Autoimunes
• Biópsia de pele HE: Bolha suprabasal com células
• Pênfigos (fo liáceo e vulgar Figura 3.53 A e B)
acantolíticas (Figura 3.55 A, B e C)
• Pênfigo paraneoplásico (Figura 3.54)
• Penfigoide bolhoso (Figura 3.56 e 3.57)

Tratado de Dermatologia
 =

• Figura 3.53 (A) Depósito de IgG intercelular. (B) Depósito de C3 intercelular.

• Figura 3.54 Paciente com linfoma não Hodgkin difuso de células B periféricas.

• Figura 3.55 (A) Linfoma HE. (B) CD 20 (pan B). (C) CD3 (pant T).

Conceitos em Dermalopatologia IBJ

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• Figura 3.56 Da esquerda para a direita: (A e D) Imunofluorescência direta na biópsia da pele do paciente: (A e D) Depósito de IgG
intercelular. (B e E) Depósito de C3 intercelular e em zona de membrana basal. (C e F) Imunofluorescência indireta tendo como substrato
bexiga do rato : padrão intercelular, conjugado anti-IgG, título: 1:320.

Penfigoide bolhoso

• Figura 3.57 HE : Dermatose bolhosa subepidérmica com eosi nofilia.

iwz@ ·ado de i)ermo'olog·a

 C")
• UNOFLUORESCÊNCIA DIRETA • HERPES GESTACIONAL
Depósito de IgG (Figura 3.58 A) e C3 linear em zona de
~ embrana basal; e (Figura 3.58 B) sa/t splít (provoca-se uma
• EPIDERMÓLISE BOLHOSA ADQUIRIDA º
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1-
' ã:
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bolha com solução fisiológica a 0,9% e faz -se a reação de imu- O aspecto morfológico no HE e na imunofluorescência dire- u
ta pode ser semelhante ao do penfigoide bolhoso (lgG e C3 linear
nofluorescência) notando-se IgG apenas no lado epidérmico
ou em ambos (para o diagnóstico diferencial com epidermóli- em zona de membrana basal) (Figura 3.59). Pode ser utilizada a •
se bolhosa ad quirida) (Tabela 3.3). técnica do sa/t split, notando-se imunofluorescência com o con-
jugado IgG apenas no lado dérmico (Figura 3.60 A e B).

Autoonticorpos Autoonticorpos Componente genético com Não está associado Ou penfigoide gesto-
di rigidos contra dois di rigidos contra o co- oito incidência de HLA-B8 oo glúten e nem oo cional.
componentes do lágeno VII das fibrilas e HLA-DR3. Associado o HLA B8 ou DR3 Os autoanticorpos do
hemidesmossomo: o de ancoragem enteropotio sensível oo O antígeno pode HG reconhecem o an-
BP230 e o BP l 80 glúten (doença cel íaca na ser detectado por tígeno BPl 80 em mais
mucosa jejunal) immunoblot e pesa de 70-80% dos casos,
120 kD por isso admite-se que
seja uma variante do
penfigoide bolhoso

Bolhas grandes e Bolhas em áreas de Lesões papulovesiculosas Lesões vesicobol hosas Começo no 2° ou 3°
tensas , com fundo trau mas que se curam pruriginosos que evoluem tensos com fluido trimestre do gestação,
cloro ou hemorrági- lentamente com para bolha s tensas, que claro ou hemorrágico, com pápulas ou placas
co que aparecem cicatrizes atráficas tendem o se agrupar, agrupados (arciforme eritematourticados,
sobre pele normal e mílio de aspecto herpetiforme ou anular) em reg iões que evoluem com
ou eritemotoso, em (áreas extensoras) inguinais, pelve, vesícu las e bolhas.
áreas flexuro is. Pode cabeço e pescoço Começam no umbigo
haver comprometi· e se espalham poro o
men·to mucoso abdome, a s nádegas
e extremidades

Bolha subepidé rmi· Bolha subepidérmica Biopsior lesão urticado Bolho subepidérmica Bolha subepidérmi ca
ca, não acantolítica, com ou sem infiltrado eritematosa próxim o às com ou sem infiltrado com eosinófilos.
com numerosos neutrofíl ico bolhas. Presença de neutrofílico
eosinófilos vesicobolha não ocantolí-
tico, subepidérmica, com
microobscessos neutrofíli-
cos na derme papilor

Depósito linear oo Depósito linear oo Depósito granu lar de lgA Depósito linear de Banda linear de C 3
longo do zona de longo do zona de nas papi las dérm icas e na lgA na ZMB ao longo do ZMB,
membrana basal de membrana basal de ZMB. com ou sem lgG, em
lgG e C 3 . lgG e C 3 . pacientes grávidas.
IFI com IFI com Diagnóstico diferencial:
solt split = fluo- solt split = fluorescen- dermatose lgA linear, IFI 30 o 40% dos
eia no assoalho do EBA, LE pacientes apresentam
co oo ha ado bolha (lado dérmico). anticorpos circulantes
Diagnós:ic dife- antimen- brona bosol.
a~ocs: eo·aé·~ic::; ,e~c·o : oenr-goide IFI com técn ica usando
oo hosc 00,.: 'C complemento detecto
r . ...,,..._...... ..., .. ...,....,
.............. ...,...,. ............. lgG acoplado ao com-
plemento no ma ioria
dos casos (Fator HG) .
..,~ .... - - ....... ._ -
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Conceitos em Dermatopatologia
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•
• Figura 3.58 (A) Deposito de IgG e C3 na ZMB. (B) Salt Split.

• Figura 3.59 IF indireta 10 a 20% de sensibilidade. IF indireta

eC3 100% (fator HG).

• DERMATITE HERPETIFORME
Dermatos e bolhosa subepidé rmica com microabscessos
na derm e papilar (Figura 3.61 A e B) .
• Figura 3.60 Conjugado IgG no lado dérmico.

1WíS) - ,O'ado de Dermatologia

 (")

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•

• Figura 3.61 Imunofluorescência direta: depósito de IgA granular na derme papilar (eventualmente outros anticorpos também).

• DERMATOSE POR lgA LINEAR bina. São metabolizadas no fígado e, em condições normais,
excretadas na bile.
Aspecto morfológico semelhante ao da dermatite herpe-
Há dois tipos básicos de porfiria (de acordo com o tecido
tiforme de Düring, e o diagnóstico diferencial é feito na imu-
de origem):
nofluorescência direta (Figuras 3.62 e 3.63), onde observa-se
depósito linear de IgA na Zona de Membrana Basal (ZMB) • Eritropoiética: Ocorre excesso de produção de porfi-
(eventualmente expressa também IgG e C3 em ZMB) . rinas na medula óssea:
1. Porfiria eritropoiética.
2. Protoporfiria eritropoiética.
3. Coproporfiria eritropoiética.
• Hepática: Na qual se ve rifica al teração no metabolis-
mo das porfirinas do fígado:
1. Porfiria aguda intermitente.
2. Porfiria cutânea tarda.
3. Porfiria variegata ou mista.
4. Coproporfiria hereditária.

Mecanismos de lesão tissular

As moléculas de porfirinas da pele principal absorvem

• Figura 3.62 Dermatose bolhosa por IgA linear.
METABÓLICAS
Porfirias
Conceito: são doenças metabólicas raras, devido à alteração
do metabolismo das porfirinas. Estas são pigmentos róseos,
fluorescentes à luz ultravioleta, que participam da constitui -
ção das enzimas respiratórias, da hemoglobina e da mioglo-
luz, principalmente no comprimento de onda entre 400-410
nm. Após absorverem essa radiação ultravioleta, elas sofrem
alterações na sua estrutura e ao retornarem ao seu estado
normal liberam a energia que fo i absorvida ou a transferem a
outros compostos como o oxigênio, formando os superóxidos,
peróxido de hidrogênio e radicais hidroxila. O oxigênio ativado
atuará também sobre lípides, formando-se peróxidos lipídicos
que lesarão membranas celulares ricas em lipídeos produzin-
do morte celular e lesões tissulares.
Outra possibilidade de ação lesiva é sobre membranas
lisossômicas resultando na liberação de enzimas e, com isso,
danos tissulares .
• ADQUIRI DAS
Metabólicas: porfiria cutânea
Lesão bolhosa subepidérmica com depósito de material
amorfo (porfirinas) positivo (Tabela 3.4) pelo método do PAS
na parede dos vasos da derme superficial (Figura 3.64).

Conceitos em Dermatopatologia fl}

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• Figura 3.63 Depósito linear de lgA na ZMB.

Tabela 3.4 Caracteres clínico-patalógicos da porfiria hepática crônica ou porfiria cutânea tarda.

Há duas formas : umo que ocorre em io ens, :a~· ·a, e m t->eronço ou ossômico dom inante e outro mais comum,
que ocorre em adultos, tendo como :o-ores dese caaeo ·es o cooi'smo e drogas como barbitúricos, fenil-h id razi-
0 0

Patogenia
na, hormônios esteroides, hexociorooe ze 0 e de"· ,odas :enó1icos.
0

Há deficiência enzimá tico d e uroporfoo· · ogên·o oecorboxilose

0

As lesões cutâ neas no face, no pescoço e no dorso dos mõos consistem de eritemo e vesicobol hos após expo-
Lesões sição ao sol e com o decurso do aoenço há orrofio, lesões cicatriciais e melonoderm io.
A urino é vermelho devido ao o men' de excreção urinário de coproporfirinas e uroporfirinos

Bol has subepidérmicos em cuia base se sali entam os papilas dérmicas com suas formos preservados . Praticamen-
Histopatologia
te não existe in il rodo in amatório e o método do PAS pode reve lar d iscreto espessamento dos vasos dos papilas

Presença de anticorpos lgG e C 3 com padrão granular no ZMB e nos paredes vasculares

Tra tado de Dermatol og ia

 No exame de imunofluorescência direta pode haver depó-
sito de IgG, IgM e C3 na parede dos vasos capilares.
• Figura 3.64 PAS positivo na parede vascular.
• VASCULITES
Púrpura de Henoch-Schonlein
Pelo HE nota-se a presença de vasculite leucocitoclástica
na derme superficial (Figura 3.65 A e B).
• Figura 3.65 (A) Vasculite leucocitoclastica na derma superfi-
cial. (B) Depósito de IgA na de rma superficial.
Na imunofluorescência direta observa-se depósito de IgA
na parede dos vasos da derme superficial.
Outras vasculites
Depósitos de IgM ou C3 na parede dos vasos da derme su- •
perficial e profunda asso ciados ou não a reação medicamen-
tosa (Figura 3.66 A), ou só profunda e vasos de médio calibre
como na poliarterite nodosa (Figura 3.66 B).
• Figura 3.66 (A) Depósito de IgM e C3 na parede vascular da
derme supe rfi cial. (8 ) Depósito de IgM na parede vascular de der-
ma profunda(poliarterite nodosa) .
• MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS DO LÚPUS
ERITEMATOSO (TABELA 3.5)
Conceito: Lúpus eritematoso é uma doença autoimune do
tecido conjuntivo, que se caracteriza pela presença de lesões
cutâneo-vasculares localizadas ou disseminadas. As manifes-
tações cutâneas geralmente aparecem nas áreas expostas à
radiação solar, que pode induzir ou agravar as lesões na pele.
Conceitos em Dermatopatolog ia
<i: Há três tipos básicos de lúp us eritematoso:
6
• Lúpus Eritematoso Discoide (LED): forma puramen-
ºo
~
te cutânea.
• Lúpus Eritematoso Subagudo (Lesa).
~
o< • Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES): além da pele há
LLJ
o envolvimento de outros aparelhos do corpo.
<i:
o ticipam das lesões teciduais imunologica mente mediadas.
(/) Importante lembrar que esses tipos não são absolutos e as
o
f- manifestações clínicas e histopatológicas podem se sobrepor.
z 25 % constitui a manifestação inicial da doença. Tem gran-
~ de predomínio no sexo feminino (90%) e maior incidência
<i:
o Lúpus Eritematoso Discoide (LED)
z nológico é caracterizado por ativação policlonal de linfócitos
::::J É o tipo mais comum de lúpus eritematoso, provavelmen-
LI...
te desencadeado por processo autoimune, mais comum em
mulheres (acima de quarenta anos). As lesões cutâneas são de-
sencadeadas ou agravadas pela exposição à radiação ultravio-
leta, ao frio ou às drogas. As lesõ es são geralmente circinadas
• (discoides), eritematosas, com atrofia central e descamação .
Os locais mais acometidos são : face e dorso do nariz. Outras
localizações: pavilhões auriculares, lábios e couro cabeludo
(alopecia cicatricial). As lesões discoides podem aprese ntar
mais infiltração e menos atrofia e descamação, constituindo o
quadro clínico do lúpus eritematoso túmido.
• Diagnóstico: Exame histopatológico e imunofluores-
cência direta. Os exames de laboratório no LED geral-
mente são negativos.
• Exame histopatológico: Hiperqueratose, rolhas cór-
neas foliculares, liquefação da camada basal e infiltra-
do de células mononucleares perivascular e perianexial
superficial e profundo. A membrana basal da epider-
me, da parede folicular e anexos encontra-se espessa-
da, podendo ser mais bem evidenciada pela reação do
PAS (Ácido Periódico de Schiff) (Figura 3.67).
• lmunofluorescência direta da pele lesada: Observa-
-se depósito dos imunorreagentes IgG, lgM, lgA e C3
na junção dermoepidérmica. Geralmente é negativa na
pele não lesada.
Lúpus Eritematoso Subagudo (LESA)
É a forma disseminada cutânea do lúpus eritematoso. É
mais frequente em mulheres jovens, acometendo 5 a 10% dos
pacientes com lúpus e tem associação com antígenos de histo-
compatibilidade HLA-B8 e HLA-DR3.
Caracteriza-se por lesões papuloeritematosas, com dis-
creta descamação, formando placas de aspecto psoriasiforme.
As lesões surgem preferencialmente na região superior do
tórax, nos ombros, "V" do decote, face extensora dos mem-
bros superiores, e dorso das mãos, sendo eventuais na face.
Diferencia-se do LED pela ausência de atrofia cicatricial e de
escamas com espículas córneas.
• Diagnóstico: Exame histopatológico e imunofluores-
cência direta da pele sã e da pele lesada. Os exames de
laboratório demonstram a presença de anticorpos an-
tinucleares com padrão pontilhado ou homogêneo em
70 a 80% dos pacientes (correspondem à presença de
anticorpos anti-Ro/SSA) . É raro encontrar anticorpos
anti-Sm e anti -RNP.
• Exame histopatológico: É semelhante às alterações ob-
servadas nas demais lesões cutâneas de lúpus eritematoso.
• Imunofluorescência direta da pele lesada: Geral-
mente é positiva na lesão (40 a 50%) e na pele sã (20%).
- t Trotado de Dermatolog ia
Lúpus Eritematoso Sistêm ico (LES)
É uma enfermidade inflamatória crôni ca, au toimune,
mui ·fa orial, decorrente de alterações da regulação imu-
nolóQica. Sua pa ooenia enrnlve importante desequilíbrio
imunolóoico, com a presença de autoan ticorpos dirigidos
sobre do contra antígenos nucleares, algu ns dos quais par-
A participação cutânea ocorre em 80% dos pacientes, e em
entre O e 4 5 anos de idade. O desequilíbrio do sistema imu-
B, perda da tolerância imunológica com presença de clones
T helper autorreativos, defeitos intrínsecos e funcionais de
linfócitos T, e irregularidades bioquímicas que resultam em
produção de autoanticorpos.
As lesões podem ser agudas, subagudas ou crônicas. A
lesão aguda mais representativa é o eritema em "asa de bor-
boleta" relacionado às lesões papulo-eritematosas na região
malar e dorso do nariz, geralmente provocadas pela exposi-
ção solar. O eritema pode estender-se para as demais áreas
expostas, acometer regiões palmoplantares e dedos. Outra
manifestação cutânea aguda é o quadro do lúpus eritemato-
so bolhoso. Uma forma intermediária seria o LES subagudo,
que se apresenta como lesões eritematosas, anulares, poli-
cíclicas nas regiões anterior e posterior do tronco e braços,
e associa-se a anticorpos an ti-Ro . Há man ifestações cuta-
neovasculares frequentes, como o fenômeno de Raynaud, o
livedo reticular, que nas formas graves está associado aos
anticorpos antifosfolípides, vasculite urticariforme e, even-
tualmente, angioedema.
• Diagnóstico laboratorial: Exame histopatológico da
lesão, IFD da pele lesada, pele sã, exposta e não exposta,
pesquisa de autoanticorpos e exames complementares.
• A IFD é positiva em 90% dos casos, com deposição de
IgG, IgM e complemento ao longo da junção dermoe-
pidérmica.
Variante: lúpus eritematoso profundo
Em alguns casos associados a LED ou LES ( em torno de 2 a
5%) podem surgir nódulos subcutâneos firmes, de limites níti-
dos na face, no dorso, nos membros superiores e nas nádegas,
e correspondem a uma paniculite, com vasculite linfocítica.
• Exame histopatológico: Na derme profunda e no te-
cido adiposo subcutâneo observa-se denso infiltrado
inflamatório, constituído principalmente por linfóci-
tos, plasmócitos, que se agregam e esboçam arranjos
foliculares linfoides. Pode estar associado a esteato-
necrose e, nesse caso, aparecem polimorfonucleares
neutrófilos. O colágeno pode apresentar regiões com
degeneração fibrinoide em que se nota depósito de
mucina ácida detectável pelo método do Alcian Blue.
A imunofluorescência direta da lesão é positiva em
cerca de 90% dos casos, com deposição de IgG, IgM e
complemento ao longo da junção dermoepidérmica. É
negativa em lesões com menos de dois meses de evo-
lução (Figura 3.68).
Na pele sã, exposta ao sol, é positiva em cerca de
80% dos doentes não tratados e na pele sã, não expos-
ta (coberta), em 50% dos casos de lúpus ativos e 33%
dos inativos.
 M
g
:::i
Tabela 3.5 Lúpus eritematoso. 1-
'0::
<i::
Tipos LE discoide (LED) LE subagudo LE sistêmico u

cormos
(LESA) (LES)
•
Localizadas, generalizodas, Anular : ···erno maior, eritemo
pon icu lite policíclico c r••nodo lesões bolh osas
ase~ ··es poniculites

Local ização Cabeça, pescoço e extre midades Áreas expostos ao sol uo ove• ,ugor e generalizado

M anisfetações sistêm icos Ausentes Ocasionalmente presentes Presen·es

Sorologia
FAN 5 o 10% 70% > 90%
Ro + 0% 40-60% 0%
lmunofluorescência
direto de pele lesado 80% 50% 95%
pele sã Raro Incomum 75%

... .

• Figura 3.67 (A) Lúpus discoide HE. (B) PAS.

Lúpus eritematoso a microscopia eletrônica, também são úteis no diagnóstico di-

ferencial.
Dermatoses vesicobolhosas genéticas: A imunofluo-
rescência direta com lgA, lgG, lgM e C3 é pouco utilizada para • Epidermólise bolhosa simples.
o diagnóstico, sendo necessários marcadores específicos para • Epidermólise bolhosa distrófica.
lâmina basal (colágeno VII, laminina). Outros métodos, como • Epidermólise bolhosa juncional.

Conceitos em Dermotopotologio
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• Figura 3.68 (A) IFD IgM fibrilar em ZMB. (B) IgA no epitélio anexial écrino. (C) IgG fibrilar em ZMB. (D) C3 granular em ZMB.

- Referências bibliográficas

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