Sugestão de Ficha de Anamnese Pressurizada

Dados da (o) Paciente

Nome:

Data de Nascimento: / / Idade: Sexo: ( )Fem ( )Masc

RG: CPF:

Endereço:

Bairro: Município e Estado:

Estado Civil: Profissão:

Tel. Res.:( ) Tel. Com.:( ) Celular: ( ) _

Histórico Familiar:

Diabetes na família: ( ) Sim ( ) Não Antecedentes Oncológicos: ( ) Sim ( ) Não

Antecedentes Cardíacos: ( ) Sim ( ) Não Outros:

Histórico Patológico:

Faz uso de medicamento: ( ) Sim ()Não Qual: _

Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ()Não A qual substância:

Qual tratamento realizado: _ _

Faz exames periodicamente: ( ) Sim ( ) Não Última Vez: _

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 Faz uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( )Não: Qual: _

Hipotensão: ( ) Sim ()Não Hipertensão: ( ) Sim ( ) Não

Outros: _ _ _

_ _ _

Histórico Social:

Pratica alguma atividade física: ( ) Sim ( )Não Qual:_________________________________

Fumante: ( ) Sim ( )Não Há quanto tempo: _

Fez alguma cirurgia: ( ) Sim ( )Não Qual: _________________________________________

Informações clínicas:

Fototipo de pele Corporal:

( ) Fototipo I ( ) Fototipo II ( ) Fototipo III ( ) Fototipo IV ( ) Fototipo V ( ) Fototipo VI

Outras características:

Tipo de pele do corpo:

( ) Seca ( ) Mista ( ) Oleosa ( ) Normal

Outras características:

Disfunção Corpórea:

( ) Edema ( ) Flacidez ( ) Celulite

( ) Gordura Localizada ( ) Sobrepeso ( ) Obesidade

Local (is) do corpo da aplicação da Intradermo

Pressurizada:_______________________________________

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Volume da seringa administrado por ponto:

Abdômen:
Coxas:________________________________________________________________________
Glúteos:_______________________________________________________________________

Braços:________________________________________________________________________
Facial:_________________________________________________________________________

Lábios:________________________________________________________________________

Capilar:________________________________________________________________________

Qual a quantidade de pontos por quadrante? _______________

Qual caneta de pressurização utilizada:_______________________________________________

Ângulo da caneta (pressurização):

90° ( )

45° ( )

Cliente tem histórico de hipercromias corporais:

( ) Sim Decorrência: __________________

( ) Não

Apresenta sensibilidade ou está com a pele sensível no local da aplicação?

( ) Sim Decorrência: __________________

( ) Não

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Utiliza algum cosmético no corpo: ( ) Sim ( ) Não: Qual:

Há quanto tempo: Motivo do uso:

Já apresentou sensibilidade a alguma substância: ( ) Sim ( )Não

Qual:

Possui alguma restrição médica que impeça a realização desse tratamento: ( ) Sim ( ) Não
Qual:

Possui histórico de quelóides: ( ) Sim ( ) Não

Qual último procedimento estético corporal realizado:

Há quanto tempo: Quais produtos foram usados:

Informações que se fizerem necessárias:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Durante o procedimento de tratamento estético para a intradermoterapia pressurizada

compromete-se a (o) paciente a fazer exatamente igual às orientações estabelecidas nos
protocolos de aplicação do(s) produto(s) fornecidos pela empresa, no consultório e fora dele.

Antes do tratamento devem obedecer as seguintes regras:

Profissional:

• Habilitar-se a técnica de Intradermoterapia Pressurizada, realizando um curso específico

de capacitação,

• Fazer anamnese com os parâmetros específicos a cada indivíduo identificando todas as

suas possíveis interferências seja elas patológicas, medicamentosas ou reposições de
substâncias por deficiência ou extração de alguma glândula ou órgão,

• Utilizar uma caneta certificada pelos órgãos regulatórios,

• Avaliar a volumetria correta a ser aplicada,

• Fazer um teste na região aplicando doses fracionadas crescentes 0,02 até 0,05, para
certificação da dose correta em cada área validando a interferência com os insumos,

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 • Fazer preparo da qualidade da pele (hidratando-a através de um esfoliante emulsionável
com auxílio da Cosmo Clear Fusão das águas),

• Fazer a esterilização da área com aplicação da Indumax Água Antisséptica,

• Orientar o cliente que ele não pode ter se exposto a radiação solar (praia, piscina) pelo
menos com 7 dias antes do procedimento (pele não pode estar bronzeada ou
queimada),

• Introdução de produtos específicos para a técnica (insumos cosméticos) e com carga

estéril, apirogênicos, além de ativos sinérgicos.

• Sempre utilizar uma seringa e um adaptador a cada aplicação e descartar, na

seqüência.

• Realizar procedimentos estéticos sinergistas, após o procedimento da pressurização

(semana seguinte ou quinzena seguinte, conforme avaliação de cada caso)

Enquanto perdurar o tratamento deve obedecer às seguintes orientações:

Cliente:

• Evitar praia, piscina, sauna por mínimo 48h após a aplicação da técnica;

• Evitar ingerir alimentos inflamatórios durante todo o período de tratamento (chocolate,

carne de porco),

• Não utilizar nenhum cosmético sem o conhecimento do profissional que está aplicando o
procedimento;

• Não se expor ao sol durante todo o tratamento;

• Evitar fontes de calor por pelo menos 48h no local;

• A pele deve estar íntegra e saudável para receber o procedimento;

• Não coçar e ou cutucar a área de aplicação, após o procedimento,

• Caso tenha alguma intercorrência procurar orientação junto ao profissional especialista.

Aspectos clínicos pós-procedimento e orientações:

A técnica de intradermoterapia pressurizada consiste em um sistema pneumático de

introdução de substâncias, através de um equipamento preciso, sem agulhas, por meio
de pressão controlada sobre a pele causando o cisalhamento do local. Esse processo
gera uma inflamação sobre a área que pode (conforme cada organismo apresentar um
tempo de reparo variável), os aspectos sobre o local de aplicação podem ser:
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 • Formação de pápulas (elevação avermelhada) sobre a região – logo após a
aplicação podendo durar por alguns dias ou semanas,

• Formação de hipercromias locais – alguns dias após aplicação e que vão

diminuindo em dias ou semanas,

• Leve desconforto durante a aplicação (variável conforme limiar de cada cliente e

local da aplicação),

As declarações acima são expressão da verdade, não cabendo ao profissional nenhuma

responsabilidade por fatos omitidos.

Local: Data: / /

Assinatura da paciente:

Nome legível:

Dados da (o) Profissional

Nome:

Formação: Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino

Tel. Res.:() Tel. Com.:( ) Celular:( )

O tratamento será registrado com uso de fotos: ( ) Sim ( ) Não

As fotos compreenderão o antes e depois do tratamento: ( ) Sim ( ) Não

Para ter validade e respaldo jurídico o presente termo não deve conter rasura.

Local: Data: _____/_____/_____

Assinatura da profissional:

Nome legível:

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Datas de aplicações:

Dia / / Protocolo realizado:

_ _ _

_ _ _

Dia / / _Protocolo realizado: _

_ _ _

_ _ _

_ _ _

Dia / / _Protocolo realizado: _

_ _ _

_ _ _

_ _ _

Dia / / _Protocolo realizado: _

_ _ _

_ _ _

_ _ _

Relatório Final

Dia / / _
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 _ _ _

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_ _ _

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_ _ _

_ _ _

Local: Data:___/____/____

Assinatura da paciente: _

Nome legível:_____________________________________________

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