GUIA PARA A PRÁTICA DA TERAPÊUTICA DE INTRADERMOTERAPIA

Paciente:____________________________ Data de Nascimento: ______________________

Profissional___________________________ Data da aplicação:_________________________

Produtos:____________________________ Número de sessões:_______________________

TERMO DE CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇAO DE INTRADERMOTERAPIA

Eu, ________________________________________________________________ AUTORIZO a
realização do procedimento de Intradermoterapia, que será feito por um profissional
qualificada para realização da técnica, nas seguintes áreas a serem tratadas:
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Durante a avaliação feita, o procedimento foi explicado e foram retiradas todas as minhas
dúvidas a respeito do mesmo. Fui orientado (a) sobre a necessidade de se realizar todas as
sessões indicadas para que se obtenha o resultado esperado, podendo ser necessárias mais
sessões para alcançar o resultado desejado.

O procedimento e as possíveis complicações foram explicados e tive a oportunidade de fazer

perguntas e tê-las respondidas de maneira clara e objetiva. Foi esclarecido que o objetivo do
procedimento é uma melhoria na aparência e não a perfeição. É possível que algumas
imperfeições possam persistir, e que o resultado possa não corresponder às minhas
expectativas e metas. O profissional informou sobre os benefícios e riscos que podem vir a
ocorrer; e as indicações e contraindicações do procedimento estético, podendo haver efeitos
incomuns, mas, que variam de acordo com a sensibilidade da pele do paciente, tais como:
Eritema (a pele pode ficar vermelha por até 5 dias após o tratamento) e hematomas devido a
ruptura de pequenos vasos durante a aplicação. Compreendo as possíveis complicações.
Orientações: em caso de hematomas, não devo me expor ao sol visando evitar possíveis
manchas na pele. A exposição ao sol deve ocorrer somente após o sumiço do hematoma. Vale
ressaltar que antes da realização do tratamento acima proposto, passei por uma avaliação,
onde garanti não apresentar problemas de saúde que me impeçam de realizar o procedimento.
Qualquer dado omitido ou inverídico relatado por mim durante a avaliação e que este
desencadeie qualquer problema de saúde durante ou após a realização do tratamento estético
é de responsabilidade minha. Informo ainda que me enquadro no perfil para realização do
tratamento estético, não estando grávida e/ou em fase de amamentação. Asseguro que li e
compreendi todas as informações acima prestadas. _______________________ de
____________________de 20____
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Assinatura do cliente.