Termo de Consentimento para Intradermoterapia Pressurizada Reabilitar

Nome do(a) paciente:____________________________________CPF:____________________

Descrição e Indicações do Procedimento: A intradermoterapia pressurizada é uma técnica de aplicação de ativos sem agulhas, de ação
localizada e consiste na aplicação de princípios ativos diretamente no tecido subcutâneo da área onde se localiza a disfunção a ser tratada. Dentre
as disfunções passíveis de serem tratadas com esta técnica estão celulite, gordura localizada, flacidez dérmica, estrias, rugas, dependendo dos
ativos escolhidos para a aplicação. Os resultados são localizados e começam a ser observados em média 15 a 21 dias após a primeira aplicação e
progressivamente. Pode ser associado com outros tratamentos estéticos corporais para potencializar os resultados.

Contra-Indicações, Reações Adversas e Precauções: Mesmo com objetivos estéticos, a intrademoterapia é um procedimento
minimamente invasivo e como tal, tem indicações e contraindicações como: Histórico de câncer, cardíacos não controlados, problemas
hepáticos, renais, disfunções da tireoide, e alérgicos às substâncias aplicadas. (Nano Ácido Hialurônico,Lipoxyn,Tripeptídeo-41, Silício
orgânico,DMAE, Colágeno, Vitamina C, Epidermosil.
Declaro não ter omitido nenhuma informação sobre meu estado de saúde, doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação,
idade, cirurgias anteriores, uso de medicações, implantes ou próteses, realização de outros tratamentos e alergias.
Sou alérgico a: _________________________________________________________
Declaro não estar grávida ou amamentando. O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e devem
desaparecer em entre 7 a 10 dias, como equimose no local da aplicação, leve coceira, vermelhidão, pontos mínimos de sangramento no local
aplicado. Comprometo-me em reportar ao profissional qualquer reação não prevista que ocorra na área tradada durante o tratamento. Até 2
semanas após cada aplicação ou enquanto houver equimoses, a exposição da região ao sol poderá manchar a pele, como ocorre com qualquer
hematoma quando exposto ao sol. Caso o tratamento ocorra em áreas expostas, é necessário aplicar filtro solar FPS 30 de 3 em 3 horas, durante
todo o tratamento e enquanto houver equimoses. Durante o mesmo período após cada aplicação, a exposição da área ao calor ou a pressão
pontual podem interferir nas características e distribuição do medicamento recém-aplicado e, consequentemente, no seu efeito. Compreendo que
essas ocorrências são de minha responsabilidade. Durante as 72 horas após tratamento fica restrito o consumo de alimentos como carne de porco
e derivado, frituras, frutos do mar, carboidratos açucarados, ovos e bebida alcoólica e alimentos anti-inflmatórios, assim como medicamentos
anti-inflamátorios, este último sendo fortemente restrito. Pois em caso de ingestão, o tratamento poderá ser prejudicado. Em caso de aplicação
para flacidez, não fazer atividade física por 24 horas.

Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades: A elaboração do plano de tratamento depende de e varia com os objetivos e
características individuais de cada paciente. Faz parte do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça às sessões, siga as
orientações estabelecidas e as precauções acima descritas, tome pelo menos 2 litros de água por dia em pequenas porções, faça exercícios físicos
regulares (pelo menos por 40 minutos 3 vezes por semana) e se alimente de forma saudável. Sendo assim, compreendo que cada tratamento é
único, os resultados variam de paciente para paciente e não me podem ser dadas promessas de resultados, principalmente porque eles
dependerão também do paciente.

Mescla Utilizada:_______________________________________________ Lote:________________________

Região a ser tratada:__________________________________________________________________________

Tempo estimado do tratamento:_________________________________________________________________

Autorizo o registro das minhas medidas corporais, pois compreendo que isto representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados,
tanto para o profissional quanto para mim. Declaro que compreendi todos os riscos do tratamento e aceito os custos e responsabilidades que
envolvem e que me foram previamente apresentados. Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas relativas ao procedimento que
voluntariamente irei me submeter, tendo lido, compreendido e consentido as informações contidas neste documento antes da sua assinatura.
Assim, não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos procedimentos propostos neste termo.

Data: _____/_____/_____

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Assinatura do(a) paciente Assinatura do Profissional