TERMO DE CONSENTIMENTO INTRADERMOTERAPIA

Nome: ______________________________________ CPF: ____________________

Descrição e Indicações do Procedimento:
A intradermoterapia é uma técnica que detém comprovação científica, de ação
localizada ou sistêmica, realizada exclusivamente por profissionais habilitados, e
consiste na aplicação de princípios ativos e/ou soro fisiológico diretamente no tecido
subcutâneo da área onde se localiza a disfunção a ser tratada, ou por via
intramuscular. Dentre as disfunções passíveis de serem tratadas com esta técnica
estão celulite, gordura localizada, flacidez dérmica, estrias, rugas, dependendo dos
ativos escolhidos para a aplicação. Os resultados são localizados e começam a ser
observados em média 20 dias após cada aplicação e progressivamente. Pode ser
associado com outros tratamentos estéticos corporais para potencializar os resultados.
Contraindicações, Reações Adversas e Precauções:
Mesmo com objetivos estéticos, a intrademoterapia é um procedimento invasivo e
como tal, tem indicações e contraindicações que me foram apresentadas e verificadas
pelo profissional, em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma
informação sobre meu estado de saúde, doenças prévias, cicatrização hipertrófica,
gravidez, amamentação, idade, cirurgias anteriores, uso de medicações, implantes ou
próteses, realização de outros tratamentos e alergias.
Sou alérgico a:_________________________________________________________
Declaro não estar grávida ou amamentando. O tratamento é passível de reações
adversas imediatas ou tardias, que são previstas e devem desaparecer em até 20
dias, como vermelhidão, edema, sangramento leve, formação de nódulos e
descoloração da região. Comprometo-me em reportar ao médico qualquer reação não
prevista que ocorra na área tradada durante o tratamento. Até 2 semanas após cada
aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá
manchar a pele, como ocorre com qualquer hematoma quando exposto ao sol. Caso o
tratamento ocorra em áreas expostas, é necessário aplicar filtro solar FPS 60 de 2 em
2 horas, durante todo o tratamento e enquanto houver hematomas. Durante o mesmo
período após cada aplicação, a exposição da área ao calor ou a pressão pontual
podem interferir nas características e distribuição do medicamento recém-aplicado e,
consequentemente, no seu efeito. Compreendo que essas ocorrências são de minha
responsabilidade. Durante o tratamento fica restrito o consumo de alimentos como
carne de porco e derivado, frituras, frutos do mar, carboidratos açucarados, ovos e
bebida alcóolica. Em caso de aplicação para gordura localizada, não fazer atividade
física por 24 horas.
Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades
A elaboração do plano de tratamento depende de e varia com os objetivos e
características individuais de cada paciente. Faz parte do plano de tratamento como
um todo, que o paciente compareça às sessões, siga as orientações médicas e as
precauções acima descritas, tome pelo menos 2 litros de água por dia em pequenas
porções, faça exercícios físicos regulares (pelo menos por 40 minutos 3 vezes por
semana) e se alimente de forma saudável, fracionando as refeições para que ocorram
de 3 em 3 horas, cumprindo o plano conforme sugerido. Sendo assim, compreendo
que cada tratamento é único, os resultados variam de paciente para paciente e não
me podem ser dadas promessas de resultados, principalmente porque eles
dependerão também do paciente.
-Objetivo do tratamento:
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-Descrição do plano de tratamento:
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-Tempo estimado do tratamento:
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Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral
Autorizo o registro das minhas medidas corporais, fotos de antes e depois dos
procedimentos, pois compreendo que isto representa uma fonte de esclarecimento dos
resultados alcançados, tanto para o profissional quanto para mim. As fotos poderão
ser enviadas ao cliente via e-mail ao término do tratamento, ficando também
arquivadas em seu prontuário. De forma a preservar minha identidade, autorizo expor
meus resultados de forma pontual e profissional. Compreendo todos os riscos do
tratamento e aceito os custos e responsabilidades que envolvem e que me foram
previamente apresentados. Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas
relativas ao procedimento que voluntariamente irei me submeter, tendo lido,
compreendido e consentido as informações contidas neste documento antes da sua
assinatura. Assim, não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos procedimentos
propostos neste termo.
Data: _____/_____/_____
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. Profissional Assinatura do(a) paciente