Termo de Consentimento para Preenchimento com Ácido Hialurônico

Nome do(a) paciente:___________________________________________________CPF:___________________________________

Descrição e Indicações do Procedimento:

O preenchimento com ácido hialurônico é uma técnica que detém comprovação científica, realizada exclusivamente por
profissionais habilitados, e consiste na aplicação intradérmica de substância de material biocompatível e reabsorvível, indicado para
remodelar formas e contornos do rosto e dos lábios, devolver volume para regiões afetadas com o processo de envelhecimento ou
preencher sulcos e rugas estáticas.
O procedimento é realizado em consultório, sob anestesia local, para maior conforto e segurança do paciente, com a utilização de
cânula ou agulha.
O resultado parcial pode ser observado no dia da aplicação, sendo necessário aguardar 20 dias para resultado final, uma vez que
neste período o processo inflamatório esperado e a acomodação no produto.
A duração total dos efeitos do preenchimento é em média de 9 a 18 meses, sendo esta variação associada ao organismo e hábitos
de vida do paciente.

Contraindicações e Reações Adversas:

Declaro que fui informado (a) que mesmo com objetivos estéticos, este é um procedimento invasivo e como tal, tem indicações e
contraindicações que me foram apresentadas e verificadas pelo profissional, em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido
nenhuma informação sobre meu estado de saúde, doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação, idade,
cirurgias anteriores, epilepsia, implantes ou próteses, realização de outros tratamentos, preenchimentos prévios e alergias.
Sou alérgico (a) a:_____________________________________________________________________________________________
Declaro que fui informado (a) que o tratamento é passível de reações adversas como: dor e prurido no local de aplicação,
inflamação, sensibilidade à compressão, intumescimento/edema, eritema, infecção localizada, hemorragia e/ou ardor.

Precauções e Cuidados pós-aplicação:

Pode-se notar o aparecimento de dor, vermelhidão ou inchaço na área de aplicação logo após a realização do procedimento, o que
é uma reação do organismo decorrente da lesão gerada no local, que regride nos primeiros 5 dias, nestes casos, recomenda-se leves
compressas de gelo e utilização de analgésico indicado pelo profissional.
É possível a ocorrência de hematomas nos pontos de aplicação. Nestes casos, a exposição da região ao sol poderá ocasionar
hiperpigmentação local. Portanto, é necessário aplicar filtro solar FPS 30 de 3 em 3 horas, enquanto houver hematomas.
Recomenda-se ao paciente não massagear ou comprimir a região tratada, e evitar dormir de lado ou de bruços por pelo menos 7
dias.
Ao persistirem os sintomas, o profissional deverá ser consultado.

Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades

A elaboração do plano de tratamento varia de acordo com os objetivos e características individuais de cada paciente.
Faz parte do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça aos retornos programados, siga as orientações e as
precauções acima descritas.
Declaro compreender que cada tratamento é único e que os resultados variam de paciente para paciente e não me foram dadas
promessas de resultados, principalmente porque eles dependerão também de meus cuidados e precauções.

Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral

Autorizo o registro das minhas fotos de antes e depois do procedimento, pois compreendo que isto representa uma fonte de
esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto para mim. As fotos poderão ser enviadas a mim, via
WhatsApp, ao término do tratamento, ficando também arquivadas em prontuário.
Autorizo expor meus resultados de forma pontual e profissional, tanto para outros pacientes, quanto em divulgação em mídias
sociais, desde que seja preservada minha identidade.
Compreendo todos os riscos do tratamento e aceito os custos e responsabilidades que o envolvem e que me foram previamente
apresentados.
Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas relativas ao procedimento ao qual voluntariamente irei me submeter, tendo lido,
compreendido e consentido as informações contidas neste documento antes da sua assinatura.

Assim, não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos procedimentos propostos neste termo.

Data: _____/_____/_____

________________________________ _______________________________
Assinatura do (a) paciente Profissional