Dra.

Indiara Krambeck - CRBM 3021

TERMO DE CONSENTIMENTO PARA A APLICAÇÃO DO ÁCIDO POLILÁTICO (SCULPTRA)

Paciente:__________________________________________________________________________________________
CPF:_______________________________________ TELEFONE:____________________________________________

Pelo presente termo, autorizo à profissional Dra. Indiara Krambeck (CRBM 3021) assim como os demais profissionais
vinculados à minha assistência a realizar o procedimento denominado como Ácido Polilático (SCULPTRA), APLICAÇÃO NAS
REGIÕES: ________________________________________________, LOTE:_______________, bem como os cuidados e
tratamentos dele decorrentes.

O ÁCIDO POLILÁTICO é indutor da formação de colágeno na pele através da estimulação das células responsáveis pela sua
produção. O colágeno é a principal proteína responsável pela sustentação e firmeza da pele. Sua ação promove resultados
graduais e naturais ao longo de 24 meses após a aplicação, o qual é variável de indivíduo para indivíduo. Os resultados são
graduais e começam a surgir a partir da terceira semana após a primeira sessão, podendo ser mais visíveis após seis meses.
O mínimo recomendado para um resultado notável são três sessões, estas com intervalos de 30 dias.

O tratamento com ÁCIDO POLILÁTICO pode causar efeitos colaterais que, embora incomuns, podem ocorrer:
- Desconforto no local da aplicação;
- Hematomas e inchaço nos locais do tratamento, que costumam regredir em cerca de uma semana(variável de acordo o
organismo do paciente);
- Infecção: todos os cuidados pós tratamento devem ser seguidos com rigor afim de evitar esta complicação, no caso de dor
persistente e/ou secreção nos locais da aplicação o profissional deve ser imediatamente avisado;
- Reações alérgicas: em casos raros, foram relatadas alergias locais ao produto ou a preparações tópicas;

I
- Equimoses (manchas arroxeadas) nos locais de aplicação das agulhas, em virtude de pequenos vasos superficiais que
podem ser perfurados;

K
- Hiperemia que desaparecem;
- Pode-se ocorrer hematomas devido a introdução da agulha e manchas devido ao procedimento, os quais levam alguns dias
para ser eliminadas, no qual me responsabilizo a não me expor ao sol para que não resulte em manchas permanentes;
- Pápulas/ nódulos palpáveis: podem surgir no início ou tardiamente após o tratamento, são geralmente resolvidos com
infiltrações locais de medicamentos. Podem ser evitados pela massagem posterior à aplicação conforme as orientações pós
procedimento ao paciente. A resposta é individual, não é possível garantir um número de sessões fixo, nem o percentual de
melhora.

Para o pós procedimento:

Estou ciente que devo proceder com massagens durante o período de uma semana, 5 vezes ao dia, durante 5 minutos no local
da aplicação, ou conforme orientação do profissional para meu caso especifico. Utilizar cremes neutros, para evitar qualquer
tipo de reação alérgica pós procedimento.

No caso de paciente do sexo feminino: Declaro que não estou grávida. E fui orientada sobre os riscos e precauções do
tratamento proposto em vigência de uma gestação.

O procedimento acima referido, autorizado nos parágrafos anteriores, foram explicados a minha pessoa pelo profissional
através de consulta e orientação técnica. Entendo que através desta sistemática foi-me dado esclarecimento suficiente para
compreender e aceitar a ser submetido(a) ao presente tratamento de forma consciente e espontânea.
Por estar consciente que a área da saúde não é uma ciência exata, aceito o fato de que não me podem ser dadas garantias de
resultados nos procedimentos, seja quanto ao percentual de melhora, seja em termos de idade aparente ou permanência dos
resultados que forem atingidos. Este tratamento não é minimamente invasivo, porem, não substitua uma cirurgia.

Dou o meu consentimento para ser fotografado(a) e/ou filmado(a), antes, durante e depois do procedimento, autorizando o
profissional da saúde a utilizar a minha imagem pessoal, de forma gratuita, em consultório e redes sociais.

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Assinatura do Paciente

Data:____________________________________________