TERMO DE CONSENTIMENTO PARA O PROCEDIMENTO A LASER CO2 FRACIONADO 

 
Nome do paciente:_________________________________________________________________ 
CPF: _________________________ 
 
Orientações Gerais 
 
No CO2 Fracionado o feixe de laser é separado em vários microfeixes de luz, como se fosse um 
chuveiro. Com isso, o laser atinge micropedaços da pele, deixando áreas da pele intacta entre as ilhotas 
da pele atingida. 
É essa pele que não foi afetada que vai facilitar a cicatrização das colunas de tecido atingidos pelo 
laser. As pequenas pontes da pele intacta permitem a reestruturação da epiderme (camada superficial da 
pele ) de uma forma mais rápida e possibilita ao paciente um retorno as suas atividades normais num 
tempo mais curto. 
No laser de CO2 Fracionado o tratamento é realizado com anestesia tópica. Vermelhidão e leve e 
leve edema ocorrem após tratamento que regride em 3 a 4 dias. 
CUIDADOS COMO EVITAR O SOL E O USO DO FILTRO SOLAR DEVEM SER 
TOTALMENTE RESPEITADOS O TRATAMENTO. 
O procedimento a LASER (CO2 Fracionado) requer várias sessões para atingir o resultado 
desejado. 
Eu, aqui abaixo assinado, autorizo o médico supra citado e assistente de sua escolha a executarem 
os procedimentos acima citados. 
Além disso, autorizo o médico a executar qualquer outro procedimento que julgar necessário ou 
aconselhável caso algum imprevisto ocorra durante o procedimento. 
Esta autorização será válida por seis meses a partir da data de execução da primeira sessão. 
Declaro ainda que os seguintes itens foram devidamente discutidos e esclarecidos comigo; 
a) Os benefícios em potencial do procedimento adotado, 
b) A possibilidade de sucesso dependerá de fatores que me foram explicados, 
c) A necessidade de repetir o procedimento várias vezes; 
d) As eventuais e possíveis complicações incluindo riscos do procedimento a ser realizado, tais 
como: reações próprias e inerentes á minha pessoa, subsequente período de cicatrização, 
infecção (ex:herpes vírus), cicatrizes, sangramento e manchas; 
 e) A necessidade do comparecimento com antecedência à realização de cada sessão do 
procedimento, para avaliação e documentação fotográfica do local a ser aplicado a LASER, 
além das fotos de controle durante e após o término do tratamento. As fotos serão apenas para 
avaliação do procedimento, e não serão expostas ou divulgadas sem minha previa autorização 
salvo em congresso médicos ou atividades acadêmicas em que houver meu consentimento; 
f) A necessidade de comparecimento aos retornos agendados para avaliações pós procedimento. 
O não comparecimento dos retornos solicitados desobrigará o médico de qualquer 
compromisso com resultado pretendido, bem como na programação estipulada. Há 
possibilidade de não atingir o objetivo desejado, em alguns casos, mesmo ao término do 
tratamento; 
g) A importância de não se expor ao sol ( bronzear-se ) antes e durante o tratamento, caso ocorra 
a exposição solar, alertar o médico antes da próxima aplicação. 
Declaro estar ciente dos seguintes efeitos e riscos do procedimento LASER (CO2 FRACIONADO): 
1.Desconforto: Algum desconforto ou dor pode ser experimentado durante o 
procedimento. 
Concordo em me submeter à anestesia local, se o médico julgar necessário. 
2.Cicatrização: O procedimento pode resultar em edema (inchaço), exsudação 
(secreção), formação de bolhas, crostas e descamação na área tratado, o que pode requerer período de 
uma a duas semanas aproximadamente, para cicatrização. Uma vez cicatrizada, deve ser aplicado sobre 
a área tratada, desse a primeira sessão do procedimento, um filtro solar compatível como o tipo de pele 
da minha necessidade. 
Indicação esta que será dada pelo profissional que realizará o procedimento. Logo após cada 
sessão, a pele poderá ficar eritematosa ( vermelha), edemaciada ( inchada) e sensível a um período de 
alguns dias. 
3. Mudanças na coloração da pele durante o processo de cicatrização existe a possibilidade da 
área tratada se tornar mais clara ou mais escura do que a área vizinha. Isso é na maioria das vezes 
temporário, mas em raras ocasiões pode ser permanente. 
4. Cicatrizes: o aparecimento de cicatrizes é raro, mas também pode ocorrer. 
5. Persistência da Lesão: alguns pacientes podem necessitar de mais sessões para a resolução final 
das lesões, uma vez que cada paciente pode ter resposta de intensidade diferente ao tratamento. Desta 
forma o número de sessões é apenas uma estimativa e pode requerer complementações posteriores em 
alguns casos. 
6. Exposição Ocular: Proteção para os olhos (óculos especiais) lhe serão fornecidos. É 
importante usar esses óculos todo o tempo do tratamento para proteger de exposição ocidental. 
7. Para minimizar as chances de complicações é muito importante que a paciente siga 
corretamente as instruções pré e pós-operatória como: usar medicações herpéticas, antibióticos e 
bloqueadores solares que lhe forem indicados. 
Declaro ter lido atentamente a presente autorização, atendido totalmente o seu conteúdo e estou 
ciente e totalmente de acordo com os tempos e condições para a realização do procedimento e que 
possíveis intercorrências referidas aqui me foram devidamente informadas. 
 
 
Este termo está sendo lavrado em duas vias de igual conteúdo, sendo uma via destinada ao médico 
responsável e outra, de igual teor, a mim entregue nesta. 
 
 
São Paulo,___ de _________________de 20____ 
 
 
 
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Assinatura do paciente