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Simpósio JCAS

Otimizando a remoção de tatuagens a laser

Kabir Sardana, Rashmi Ranjan, Sneha Ghunawat

Departamento de Dermatologia, Maulana Azad Medical College, Delhi, Índia

Endereço para correspondência: Dr. Kabir Sardana, 466, Setor 28, Noida, UP-201303, Índia.
E-mail: kabirijdvl@gmail.com

ABSTRATO
Os lasers são a modalidade padrão para remoção de tatuagens. Embora existam vários fatores que determinam os resultados, nós os
dividimos em três títulos lógicos, fatores dependentes do laser, como tipo de laser e modificações do feixe, fatores dependentes da tatuagem,
como tamanho e profundidade, cor do pigmento e, finalmente, fatores dependentes do host, que incluem principalmente a presença de uma
resposta imune robusta. Modificações nas técnicas existentes podem auxiliar no melhor resultado clínico com risco mínimo de complicações.
Este artigo fornece uma visão sobre algumas dessas técnicas, juntamente com um relato detalhado dos fatores envolvidos na remoção de
tatuagens.

PALAVRAS-CHAVE: Laser, remoção de tatuagens, técnicas

INTRODUÇÃO resulta em uma ampla gama de tipos de tatuagem, mas a classificação

mais relevante continua sendo o modo de colocação, profissional ou
A prática da tatuagem é um fenômeno sociocultural crescente que
amador.[1-3] A criação de tatuagens amadoras com tinta monocromática
tem sido visto em várias civilizações e países isolados.
irregular, mas colocada superficialmente, permite excelente resposta
Subseqüentemente, há uma tendência crescente de casos exigindo a
do laser com poucas complicações .
remoção a laser em clínicas de laser em países como a Índia, onde
as forças armadas têm uma estipulação de remoção de tatuagens em Em contraste, as tatuagens profissionais envolvem uma variedade
maior de pigmentos que são colocados profunda e densamente na
um local específico.[1] Os relatos iniciais de tentativa de remoção
derme.[1-3] Isso cria desafios na seleção do laser apropriado e na
foram por salabrasão, uso de produtos químicos cáusticos, coagulação
obtenção de uma remoção completa.
infravermelha, eletrocautério e crioterapia, mas a cicatriz significativa
e a pigmentação residual levaram à sua descontinuação. A excisão
As tatuagens amadoras costumam empregar tinta indiana preta, mas
cirúrgica nem sempre alcança resultados cosmeticamente agradáveis.
misturas de substâncias orgânicas como madeira queimada, algodão
[2]
Em 1963, Goldman documentou a primeira aplicação de laser em e papel, bem como matéria vegetal, também foram usadas. Tatuagens
profissionais são notórias por sua ampla gama de composições
tatuagens, usando o laser de rubi de modo normal que foi
surpreendentemente esquecido na época.[1,2] Ironicamente, a químicas não documentadas e continuarão a representar desafios

comunidade científica permaneceu focada no conceito familiar de terapêuticos, se as regulamentações governamentais não forem
destruição de tecidos por ablação que em o modo contínuo leva a implementadas. Substâncias inorgânicas, como sais metálicos, têm
sido usadas em pigmentos profissionais, como verde cromo, azul
cicatrizes. Agora, é claro, os lasers Q-switched formam a base da
remoção de tatuagens.[1-3] cobalto ou amarelo cádmio.[2] Esses produtos químicos são
conhecidos por causar reações cutâneas adversas.[2] As tintas de
tatuagem mais recentes são detalhadas na última seção desta revisão.
Além das necessidades cosméticas, as tatuagens também são
adquiridas involuntariamente por necessidade médica, para demarcar
um campo de tratamento de radiação ou por incorporação traumática
de matéria pigmentada estranha em explosões e outros acidentes.[1,2] IssoA. remoção de tatuagens a laser, embora seja uma intervenção
estabelecida, ainda está longe de ser o método fácil e perfeito para a
Acesse este artigo on-line remoção eficaz de tatuagens, como muitas vezes acredita-se pelos
Código de resposta rápida: praticantes de primeira viagem.[1] Tentaremos dar uma visão geral
Site: http://
sucinta e, em seguida, focar nos principais aspectos que podem ser
www.jcasonline.com
variados para melhorar os resultados.

DOI: MECANISMOS DE REMOÇÃO DE TATUAGEM

10.4103/0974-2077.155068

Existe uma controvérsia na literatura em torno da

16 Journal of Cutaneous and Aesthetic Surgery - Jan-Mar 2015, Volume 8, Issue 1

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mecanismo de redução do pigmento da tatuagem no tecido. Os dois
principais mecanismos propostos para a fragmentação de grânulos de
tinta de tatuagem são térmicos e acústicos. Embora a maioria dos
estudos tenha se concentrado na fragmentação por meio de
mecanismos térmicos,[4]
alguns sugeriram que o mecanismo acústico predomina na terapia com
laser de pulso curto.[5,6] Em contraste, Welch et al. [7] sugeriram que
o dano induzido pelo laser pode ser causado por uma combinação de
efeitos térmicos e acústicos. Assim, uma ampla gama de parâmetros
ótimos previstos para o tratamento a laser foi sugerida, o que torna as
configurações e os parâmetros sujeitos a variações.
O objetivo final é minimizar as sessões e maximizar
resultados. A remoção total de uma tatuagem não é vista com
frequência e um estudo relatou que apenas três dos 238 pacientes
pagantes atingiram esse objetivo.[8] Assim, um esforço constante é
otimizar a seleção de parâmetros do laser, aumentar a eficácia de cada
sessão de tratamento e minimizar o número total de sessões de
tratamento necessárias.[1,2,8]
VARIÁVEIS QUE DETERMINAM A REMOÇÃO DE TATUAGEM
Para entender a taxa de resposta dos lasers, é imperativo primeiro
entender as variáveis envolvidas na remoção de tatuagens que estão
representadas na Figura 1 e na Tabela 1. Três aspectos amplos estão
envolvidos, o(s) laser(s) usado(s), o fenótipo da pele e os fatores
dependentes da tatuagem , que inclui o tipo, profundidade e tamanho
da tatuagem [Figura 1]. Um aspecto raramente apreciado da remoção
de tatuagem é o papel da resposta imune do hospedeiro, que finalmente
fagocita as partículas de tatuagem e as drena através dos vasos
linfáticos.[1-3] Assim, é a inflamação resultante da terapia com laser e
a estimulação concomitante de a resposta do hospedeiro que, em
última análise, resulta na remoção da tinta da tatuagem através dos
vasos linfáticos.[3]
Assim, uma remoção eficiente de tatuagem requer uma modificação
Tabela 1: Variáveis que afetam a resposta do laser em tatuagens
Principais variáveis Características
Tatuagem Tipo de tatuagem
Duração
Profundidade
Área de superfície do volume
Cor da tatuagem
Reações alérgicas
Camadas
Escurecimento de tatuagem cosmética
Laser Tipo (Q comutado/picossegundos)
Energia
Perfil do feixe
Fatores do Hospedeiro Era
Local
Pele pigmentada
Remoção do hospedeiro de pigmento de tatuagem
Journal of Cutaneous and Aesthetic Surgery - Jan-Mar 2015, Volume 8, Issue 1
Sardana, e outros.: Remoção de tatuagem a laser
e aprimoramento do laser, do tecido e da resposta do hospedeiro
[Figura 1].[1]
Fatores dependentes do laser É
bem aceito que o número de sessões depende mais do tipo de
tatuagem do que do laser usado, portanto, 5-10 sessões são padrão
para tatuagens amadoras e 15-20 para tatuagens profissionais, até 25
sessões em casos raros.[2] O número de sessões de tratamento
também depende da cor do pigmento, composição, densidade,
profundidade, idade da tatuagem, localização do corpo e quantidade
de tinta de tatuagem presente.[2] Assim, uma parte substancial da
pesquisa é direcionada para a modulação do laser para maximizar os
resultados. Os sistemas de laser Q-switched continuam sendo o
tratamento de escolha para remoção de tatuagens, conforme enfatizado
por muitas revisões e estudos [Tabela 2]. Embora mais de um tipo de
laser possa ser necessário para tatuagens multicoloridas, o dispositivo
apropriado
Figura 1: Variáveis que afetam a remoção de tatuagens. O processo
normal envolve fragmentação seguida de fagocitose e transporte
através dos vasos linfáticos. Cada etapa (ae) desempenha um
papel e, portanto, as variações nos resultados são enormes. A cor
e a mistura de cores de tatuagem é provavelmente o determinante
mais importante na aplicação de laser para tatuagem. (Não
desenhado em escala)
Variáveis
Profissional/Amador/Traumático
Quanto maior a duração, mais difícil a remoção, pois o tamanho, a profundidade e a forma dos grânulos da tatuagem mudam
Quanto mais profunda a tatuagem, mais as sessões são necessárias
Uma área maior requer mais sessões Tatuagens
multicoloridas especialmente verdes são mais difíceis de remover
Lasers ablativos são necessários para a remoção de pigmento
Tatuagens duplas exigem mais sessões
Isso é visto com tatuagens de cor branca. Lasers ablativos são necessários para remover o pigmento
Foi demonstrado que um laser de pico segundo é superior ao laser QS A fluência deve ser
aumentada com sessões sucessivas
O tamanho maior do ponto permite uma penetração mais profunda
Má resposta na velhice
Má resposta em regiões anatômicas distais
Agentes clareadores devem ser usados antes de tentar a remoção de tatuagens
Depende da atividade dos macrófagos, que por sua vez depende da resposta imune do hospedeiro
17
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Sardana, e outros.: Remoção de tatuagem a laser

a seleção pode atingir a depuração com baixa incidência de cicatrizes ou
alterações pigmentares permanentes. O QSRL foi o primeiro dos sistemas
de laser QS a ser explorado na remoção de tatuagens. Estudos descobriram
que os pigmentos preto e azul escuro respondem bem ao tratamento QSRL
(Taylor CR et al.).[9] Os QSRLs também podem ajudar a limpar o pigmento
verde (Kilmer et al.).[10] O QS de frequência dobrada
outros comprimentos de onda, como 1064 nm, que são frequentemente
empregados em peles pigmentadas. Há outro problema com este método,
pois há uma mudança no tamanho do pigmento da tatuagem, que após o
primeiro impacto terá uma propriedade óptica e tamanho alterados que
alterarão a absorção óptica do pigmento. Assim, provavelmente, o modo
QS pode não ser ideal para as partículas de tatuagem remanescentes.

Nd:YAG com 532 nm facilita a eliminação de pigmentos vermelhos após
uma média de três tratamentos (Kilmer et al.)[10]
Em geral, as tatuagens profissionais são mais difíceis de remover, exigindo
de 6 a 10 ou até 20 sessões de tratamento [Tabela 2].
Tatuagens mais recentemente colocadas com pigmento profundamente
localizado em um local distal são mais difíceis de remover devido à
distribuição linfática reduzida que ajuda na remoção de partículas residuais
de tinta. Embora um estudo comparativo de Leuenberger et al. [11]
constataram que o QSRL por ser o melhor laser, pode levar a alterações
pigmentares no tipo de pele pigmentada. O dispositivo QS Nd:YAG de 1.064
Além disso, o laser de 1064 nm, usado em pele pigmentada, tem maior
impacto fototérmico e profundidade do que o laser de 755 nm usado
originalmente e passagens repetidas podem causar mais lesão térmica
durante o uso do dispositivo de 1064 nm.
Uma modificação deste método foi proposta quando a aplicação de
perfluorodecalina tópica (PFD),[16]
um fluorocarbono líquido altamente solúvel em gás, que resolve a reação
de clareamento em segundos, (método R0), evitando assim o tempo de
espera de 20 minutos.
Tamanho do ponto do laser QS

nm é o laser "cavalo de batalha" para a remoção de pigmentos preto-
azulados em tipos de pele mais escuras, pois seu comprimento de onda
mais longo é menos competitivamente absorvido pela melanina e, portanto,
resultam em menos alterações pigmentares (Kilmner et al.).[ 10]
Os lasers Q-switched usados para remoção de tatuagens são limitados na
quantidade total de energia que podem fornecer, assim como todos os
lasers. No entanto, com lasers Q-switched, os diâmetros de feixe disponíveis
para fornecer fluências clinicamente significativas são mais limitados do
que outros lasers, como aqueles usados para depilação a laser ou
tratamento de lesões vasculares. É uma “jóia” prática bem aceita que, no

Vamos nos concentrar nos novos aspectos que podem maximizar os caso de uma tatuagem não responsiva, é melhor aumentar o tamanho do
resultados ajustando os sistemas de laser comumente empregados. ponto do que a dose, pois o primeiro ajuda na melhor penetração devido à
menor dispersão do feixe de laser.[1,2 ]

Método R20 e suas modificações

Este método é baseado na observação de que o “clareamento” que ocorre
após a maioria dos lasers Q-switched pode impedir que pulsos de laser
sucessivos penetrem na derme. Evitar esta repetição de sessões após um
intervalo de 20 minutos entre os pulsos[15,16] pode ajudar a dissipar esse
fenômeno e, assim, várias passagens podem ser alcançadas em uma única
sessão.
Este método tem duas desvantagens, uma é demorado e, em segundo
lugar, não foi adequadamente estudado com
Um estudo comparando o laser QS (1064, 533 nm) com um tamanho de
ponto variável versus o tamanho de ponto convencional de 4 mm de
diâmetro mostrou uma depuração significativamente maior do pigmento de
tatuagem no primeiro grupo.[17] Como a tinta da tatuagem desaparece com
cada tratamento, são necessárias fluências crescentes para obter a remoção
ideal da tatuagem com cada tratamento subsequente [Tabela 1]. Se for
usada uma fluência muito alta, especialmente durante as sessões iniciais
de tratamento, quando a tatuagem é mais escura, podem ocorrer lesões na
pele com cicatrizes. Um diâmetro de ponto dinâmico seria,[17]

Tabela 2: Uma lista de estudos seminais onde os lasers QS foram empregados para remoção de tatuagens
Autores QS Nd:YAG QSRL AS Alex QSNd:YAG Definições Sessão Resultados

532 694 755 1064 (J/cm2 )

Taylor[9] et al. X Sim X X 1,5-8 5 Apuração em 78% de tatuagens

amadoras e 23% profissionais > 75%
Kilmer et ai. [10] X X X Sim 6-12 4 em tatuagens pretas
>95% tatuagens multicoloridas
Leuenberger et ai. [11] X Sim Sim Sim 4-10 (QSRL) 4-6 QSRL foi o melhor para tatuagens pretas/
6-8 (QS Alex) azuis, mas resultou em alterações
5-10 (QS ND:YAG) pigmentares 12 de 16 tatuagens mostraram
Ross et ai. [12] X X X Sim 0,6/35 picossegundos a 4 clareamento com o laser de picossegundos
10 nanossegundos Os lasers QS são eficazes para tatuagens
Ferguson e Sim X X Sim 5-7 (532 nm) 1-5 (532 nm) pretas e vermelhas
Agosto[13] 10-4 (1064 nm) 2-6 (1064 nm)
Fitzpatrick e X X Sim X 4-8 8,9 95% de folga para preto. Também
Goldman[14] eficaz para azul e verde.

18 Journal of Cutaneous and Aesthetic Surgery - Jan-Mar 2015, Volume 8, Issue 1

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diminuir progressivamente à medida que a fluência aumenta, evitando
assim lesões térmicas desnecessárias. Isso é contrário à maioria dos lasers
QS, onde um tamanho de ponto de 2 a 3 mm de diâmetro é usado para
atingir fluências tão altas quanto 12 J/cm2 em 1064 nm, o que pode causar
mais danos térmicos. Assim, um laser QS com diâmetro dinâmico pode
melhorar os resultados com menos danos térmicos.[17]
Diâmetro de pulso (laser de picosegundo)
A maioria dos pigmentos de tatuagem tem um tamanho de partícula de
30-300 nm, correspondendo a um tempo de relaxamento térmico inferior a
10 nanossegundos.[18] Assim, um laser ideal deve ter uma duração de
pulso em nanossegundos, que é a lógica do uso de lasers QS (10-9 s). As
tecnologias de laser mais recentes reduzem esse tempo de pulso para
picossegundos (10-12 s), prometendo resultados mais eficazes na remoção
de tatuagens.[1]
Este conceito foi proposto por Ross e colegas,[12]
que relataram que, para a mesma energia do laser, a remoção de tatuagens
se torna mais eficiente à medida que o comprimento do pulso do laser é
reduzido para a faixa de picossegundos. Em uma comparação lado a lado
da resposta de tatuagens aos lasers Nd:YAG de picossegundos e
nanossegundos QS (1064 nm), eles descobriram que 12 de 16 tatuagens
pretas mostraram maior iluminação com uma duração de pulso de 35
picossegundos do que com um pulso duração de 10 nanossegundos. Isso
foi replicado por Herd et al. [19] e Izikson et al. [18] usando um picossegundo
de titânio: laser de safira (795 nm, 500 picossegundos)
alexandrita
e o laser
(758QS
nm, 50
nanossegundos) em um modelo suíno. Ambos os estudos encontraram
uma maior depuração de tatuagens tratadas por lasers de picossegundos.
Brauer et al.[20]
relataram ainda o tratamento bem-sucedido e rápido de 12 tatuagens
contendo pigmento azul e/ou verde com o novo laser de alexandrita de
picossegundos de 755 nm. Eles demonstraram uma depuração de 75% do
pigmento azul e verde após 1 ou 2 tratamentos, com mais de dois terços
dessas tatuagens se aproximando mais de 100% de depuração.
Apesar dessa nova tecnologia, existem certas visões contrárias sobre o
laser de picossegundos. A primeira é uma visão comercial prática, em que
todos os lasers QS terão que ser substituídos por lasers de picossegundos,
aumentando o custo da terapia. Existem outros argumentos fundamentais
contra o conceito de largura de pulso reduzida nesta indicação. Humphries
et ai. [21] demonstraram elegantemente que variações na largura de pulso
tinham pouca influência na resposta de fragmentação. Também dados
experimentais sobre o efeito das fluências do laser no clareamento da pele
para uma ampla gama de durações de pulso testadas mostraram que o
limiar de formação de plasma mudou apenas ligeiramente, embora a
duração do pulso tenha variado por um fator de 25 (de 2 a 50
nanossegundos) . Portanto, é altamente improvável que o encurtamento da
duração do pulso por outro fator de 2.5 (para obter pulsos abaixo de
nanossegundos) resulte em qualquer outra alteração significativa.[21] A
formação de plasma em tecidos altamente absorventes é insensível a
Journal of Cutaneous and Aesthetic Surgery - Jan-Mar 2015, Volume 8, Issue 1
Sardana, e outros.: Remoção de tatuagem a laser
duração do pulso e, assim, reduzir a duração do pulso na faixa de sub-
nanossegundos não contribuirá significativamente para os mecanismos
térmicos envolvidos na remoção de tatuagens. O mecanismo predominante
com pulsos sub-nanossegundos é a fratura de partículas de tatuagem sob
estresse mecânico aumentado. No entanto, como foi demonstrado, a
fragmentação de partículas de tatuagem não ocorre mesmo quando pulsos
20 vezes mais curtos (por exemplo, 35 ps) são usados.[12]
Ross et ai. [12] mostraram que as mudanças induzidas pela temperatura,
em vez da fragmentação das partículas, são responsáveis pelo clareamento
da tatuagem. Também vale a pena notar que pulsos de picossegundos de
uma fluência suficientemente alta são difíceis de gerar e que,
consequentemente, os lasers de picossegundos são capazes de fornecer
fluências acima do limiar de formação de plasma apenas em pequenos
tamanhos de pontos. Esses tamanhos de pontos pequenos resultam não
apenas em procedimentos lentos, mas também em perdas de dispersão
inaceitáveis, de modo que a penetração no tecido e a eficácia do tratamento
são comprometidas.[12]
Assim, os lasers de picossegundos podem exigir mais dados e estudos
com outros comprimentos de onda e em tipos de pele pigmentada antes
que possam ser amplamente implementados na prática clínica.
Fluência e escalada progressiva No caso de
tatuagens profissionais, os grânulos de tinta são relativamente homogêneos
em tamanho e profundidade.[22] Isso torna a previsão das configurações
ideais do laser um exercício mais confiável em comparação com tatuagens
amadoras ou tatuagens com várias cores [Tabela 1]. O objetivo do
tratamento a laser é fragmentar os grânulos de tinta para que os fragmentos
resultantes tenham maior probabilidade de serem absorvidos por meio de
processos macrofágicos.[23] Tratamentos sucessivos resultam em menos
e menores grânulos de tinta. Assim, se os parâmetros do laser não forem
alterados para explicar a redução progressiva do tamanho e do número de
grânulos de tinta, pode ser necessário um número maior de sessões de
tratamento para atingir um ponto final clínico satisfatório.
Um modelo in vitro ,[21,22] havia previsto que a fluência absoluta ideal para
a sessão inicial deveria estar na faixa de 7 J/cm2 , enquanto para a última
sessão deveriatinta
ser enquanto
de 11 J/cm2
mantendo
para atingir
apenasa fragmentação
um pequeno máxima
risco de da
danos
térmicos. Isso pode ser usado como um guia aproximado para configurações
de dose na prática clínica.
Comprimento de onda do laser em relação à cor da tatuagem
Embora três lasers, o laser de rubi QS, QS Nd:YAG e laser de alexandrita
QS sejam usados comumente, como o pigmento tatuado vem em uma
ampla gama de cores, vários comprimentos de onda de luz laser são
necessários para remover tatuagens com sucesso.[1,2, 24,25] Uma
representação do laser ideal para várias tatuagens coloridas é dada na
Figura 2 e na Tabela 3.
Estudos mostraram que tatuagens pigmentadas escuras podem
19
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Sardana, e outros.: Remoção de tatuagem a laser
teoricamente ser tratado por qualquer laser, porque o preto absorve
praticamente todos os comprimentos de onda da luz [Figura 2].[24]
Alguns autores[11] descobriram que o laser QS 694 nm rubi e QS 755
nm alexandrita são superiores para tatuagens azuis pretas em
comparação com o QS Nd:YAG de 1064 nm, mas esses tratamentos são
frequentemente associados a alterações pigmentares transitórias, e não
são preferidos em pele pigmentada.[2] Assim, o laser QS Nd:YAG de
1064 nm é provavelmente o laser ideal para tatuagens preto-azuladas.
Os pigmentos laranja, vermelho e marrom-avermelhado, em particular,
respondem bem a 532 nm.[25,26] A alexandrita QS 755 nm e o laser rubi
QS 694 nm são os lasers ideais para a remoção de tatuagens de cor
verde, enquanto as tintas roxa e violeta respondem melhor ao laser de
rubi QS 694 nm [Figura 2].[13,24-26]
Gomes et ai. [27] descobriram que para tintas vermelha, laranja e rosa
532 nm era o comprimento de onda ideal, para marrom 1064 nm, amarelo
e verde 448 nm e para azul 600 nm. Alguns desses comprimentos de
onda (448 nm, 600 nm) não estão disponíveis para lasers comercialmente
disponíveis e destacam o problema
do resultado final variável que é alcançado em tatuagens multicoloridas.
Embora existam estudos[2,27] que usaram a espectroscopia de refletância
para determinar o comprimento de onda ideal para as cores mais comuns,
para muitas cores o comprimento de onda ideal ainda não é conhecido.
Uso de combinação de lasers Um
novo conceito que foi proposto pela primeira vez por Goldman MP e
Fitzpatrick RE[28] foi baseado na ablação da epiderme que ajudou a
direcionar o pigmento da tatuagem dérmica com menos espalhamento
do feixe e resultados mais rápidos.[29,30]
Essa técnica caiu em desuso, pois os lasers ablativos convencionais
levam a cicatrizes decorrentes do uso de doses e configurações que
excedem o tempo de relaxamento térmico da pele. Mas lasers pulsados
como Er:YAG e os lasers de CO2 ultrapulsados podem ser usados para
remover com precisão as camadas epidérmicas.[29,30] Isso foi estudado
usando uma combinação de laser de CO2 ultrapulso seguido por QS
Nd:YAG,[29] em uma lesão dividida projeto que leva a
Figura 2: As várias cores de pigmentos são representadas
inseridas e correspondem ao espectro de absorção dos comprimentos*Os
deresultados
onda nestas cores são altamente variáveis.
20 Journal of Cutaneous and Aesthetic Surgery - Jan-Mar 2015, Volume 8, Issue 1
uma redução significativa no número de sessões com efeitos colaterais
insignificantes [Figura 3]. Isso foi modificado ainda mais usando o Er:YAG
seguido pelo QS Nd:YAG com melhores resultados e foi batizado de
técnica de remoção rápida de tatuagem (RTR).[30]
Outra opção é usar uma combinação de laser ablativo fracionado e laser
QS ,[31,32] embora em nossa experiência isso não seja tão eficaz quanto
usar um laser ablativo pulsado, essa técnica cria zonas de microablação,
através das quais os lasers QS são presumidos penetrar mais eficazmente
na derme. Isso precisa de um diâmetro de ponto que corresponda às
zonas de microablação criadas pelo laser fracionado. Provavelmente,
uma ablação precisa e completa da epiderme seguida por laser QS é um
método mais apropriado quando a remoção de tatuagem emergente é
necessária.[28-30]
Fator dependente do tecido
Manipulação da interface do tecido do laser Um
conceito elegante que pode ser usado para melhorar os resultados é a
manipulação da interface entre o laser e a tatuagem. Isso levará
efetivamente à redução da dispersão e atenuação da energia do laser,
resultando em melhores resultados [Figura 3]. Isto pode ser conseguido
por vários meios.
1. A lesão epidérmica pode ser reduzida pela aplicação tópica de
soluções hiperosmóticas antes da terapia a laser, como sacarose,
glicerol e géis solúveis em água (por exemplo, surgilube) que têm
um índice de refração próximo ao do estrato córneo, ou seja, 1,4
[33] o que, de fato, reduzirá a dispersão superficial da luz incidente.
O problema é que tais soluções são altamente hidrofílicas e
penetram muito mal na pele intacta quando aplicadas topicamente.
[34,35]
Khan et ai. [36] usaram agentes de limpeza como polipropilenoglicol
e polietilenoglicol (PPG, PEG) que permitiram que mais fótons
atingissem o alvo além de reduzir a luz espalhada. O coeficiente de
espalhamento da epiderme e derme papilar superficial (espessura
superior de 200-300 µm) reduziu de 0,4 mm-1 para 0,2-0,1 mm-1
após a aplicação desses agentes clareadores. Os perfis de termo
de fonte de calor resultantes mostraram uma diminuição de 40% na
junção dermoepidérmica (JDE) devido à redução da dispersão
epidérmica, prevendo assim um perfil de impacto tecidual mais
seguro.
Tabela 3: Um resumo dos lasers usados para vários
pigmentos de tatuagem
Lasers Violeta* Azul Verde Vermelho/Marrom* /Laranja/Amarelo* Preto
532 mn Nd:YAG Não Não Não Sim/Sim/Sim/Sim Não
694 nm Rubi Sim Sim Sim Não/Sim/Não/Não Sim
755 nm Alex Sim Sim Não/Sim/Não/Não Sim
Não 1064 nm Nd:YAG Não Sim Não Não/Sim/Não/Não Sim
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Sardana, e outros.: Remoção de tatuagem a laser

encontrados em sessões de tratamento posteriores. Como os grânulos

menores absorvem menos energia, são necessários diâmetros de pontos
maiores e configurações de fluência mais altas para atingir as temperaturas
apropriadas dos grânulos.[21] Embora esse conceito seja geralmente
verdadeiro, também depende da cor da tatuagem.

Um estudo recente [38] teorizou que a excelente resposta da tinta de

Figura 3: Um diagrama esquemático destacando técnicas para
melhorar a remoção de tatuagens. (a) O feixe de laser é
atenuado pela epiderme e pela derme devido à dispersão
epidérmica e dérmica (b) Agentes de limpeza aplicados
topicamente podem ajudar a reduzir a dispersão dérmica e
melhorar os resultados. Eles podem ser colocados na pele ou
por via intradérmica (c) A ablação epidérmica é outra
ferramenta eficaz para melhorar os resultados, eliminando a dispersão
tatuagem preta aos lasers Q-switched estava associada à sua forte
absorção e pequeno tamanho de partícula.
A má resposta da tinta de tatuagem branca foi associada à sua má absorção
e ao grande tamanho de partícula. Assim, os resultados dos lasers
dependem tanto do tamanho quanto da cor do pigmento da tatuagem
Profundidade das tatuagens
A profundidade dos grânulos permanece uniforme e está localizada a uma
profundidade de cerca de 400 µm, pois as tatuagens profissionais
geralmente estão localizadas na região superior e média da derme [Figura
3].[22]epidérmica
Isso explica a dificuldade em tratar essas tatuagens em relação às
tatuagens amadoras que são colocadas superficialmente.

2. Outra opção é reduzir a dispersão dérmica usando uma aplicação

transdérmica de um agente de limpeza (glicerol)[37] que demonstrou
Um conceito de interesse foi proposto por Ho et al. [5] que demonstraram
melhorar os resultados do tratamento em tatuagens [Figura 3].
que a fluência do laser se atenua rapidamente na derme, portanto, um laser

3. Uma terceira modificação foi descrita acima,[28-30]
em que um laser pulsado pode ser usado para remover a epiderme,
o que elimina a difração e dispersão epidérmica e isso demonstrou
reduzir o número de sessões acentuadamente.
de menor intensidade pode ser usado primeiro para a remoção da camada
superior do pigmento da tatuagem.
Sessões subsequentes, com fluência crescente, podem ajudar a remover
o pigmento profundamente dentro da derme. Essa sequência pode
minimizar a energia geral do laser e, consequentemente, reduzir os danos
colaterais.

Fatores dependentes da tatuagem O

papel da cor [Tabela 3, Figura 2] foi amplamente tratado (acima) e o efeito
do método de inserção (profissional/amador) está bem estabelecido.
Tamanho da partícula de tatuagem
As características das tatuagens e do pigmento mostraram variar com cada
sessão de tratamento.[22] Os diâmetros dos grânulos de tinta de tatuagem
foram medidos, em que antes da irradiação os grânulos dentro da derme
têm um diâmetro máximo de 6 µm. Este diâmetro médio reduz após
sucessivos tratamentos com laser. Como o diâmetro máximo do grânulo
que pode ser absorvido pelo sistema linfático é de aproximadamente 0,4
µm,[22] qualquer procedimento a laser que tente fracionar ainda mais é de
pouca utilidade clínica. Este conceito científico vai contra o conceito da
técnica R20R, pois danos térmicos repetidos na tatuagem têm pouco efeito
quando o tamanho de partícula de 0,4 µm é atingido.
Composição de tinta de tatuagem
O conhecimento detalhado com relação à identidade e composição do
corante de pigmentos de tatuagem seria benéfico não apenas em relação
a reações fotoalérgicas, granulomatosas e anafiláticas, mas também seria
útil para melhorar o planejamento do tratamento e a previsão de resposta
à terapia a laser.[2,24,39 ] Klitzmand[40] projetou uma tinta de tatuagem
permanente e mais removível usando pigmentos insolúveis e bioabsorvíveis
(como betacaroteno e óxido de ferro), que são estabilizados por
microencapsulação em esferas transparentes de polimetilmetacrilato
(PMMA).
As microesferas contêm pigmentos discretos que podem ser direcionados
por comprimentos de onda específicos do laser. A remoção de tatuagem a
laser faz com que a cápsula se quebre, expondo o pigmento, que é então
reabsorvido pelo corpo. Assim, um tratamento a laser pode efetivamente
remover 80% do pigmento da tatuagem, ao contrário da remoção de 20%
com tinta convencional. Embora esses resultados pareçam promissores, a
segurança e a eficácia da tinta de tatuagem microencapsulada na pele
humana precisam ser investigadas em estudos adicionais, pois ainda não
há dados clínicos publicados.

Foi demonstrado que grânulos maiores atingem temperaturas mais altas e,

portanto, têm maior chance de fragmentação em comparação com grânulos Fatores dependentes do hospedeiro
menores Este aspecto não foi estudado, mas pode ser o mais

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determinante importante na remoção bem sucedida do pigmento numerosos e muitas vezes inter-relacionados [Tabela 1, Figura 1].
da tatuagem. Isso ocorre porque o laser simplesmente funciona A remoção da tatuagem depende de vários fatores, incluindo o
pela ruptura da tatuagem e é a resposta do tecido hospedeiro tipo de tatuagem e o corante usado, a profundidade do pigmento
que efetua a fagocitose e a expulsão da tatuagem da pele da tatuagem, o tipo de laser e diferentes técnicas usando
através dos vasos linfáticos.[3,4,26] Pacientes que sofrem de combinação de lasers. Também é amplamente dependente do
curto e longo curso imunossupressão a termo (ou seja, por meio comprimento de onda e da fluência dos lasers usados. Lasers
de quimioterapia, induzida por medicamentos ou uma condição
no domínio de picossegundos (10-12) estão atualmente em
médica) pode apresentar cicatrização insatisfatória, o que pode
desenvolvimento, mas ainda não são comercialmente viáveis.
levar à retenção de tinta após tratamentos a laser.[41]
Vários cenários que levam a resultados atrasados que podem
Isso é especialmente relevante em pacientes em uso de
confrontar o clínico estão listados na tabela [Tabela 4][42-52]
esteróides orais, azatioprina e ciclofosfamida, frequentemente
com as possíveis intervenções a laser que podem ajudar a
prescritos por dermatologistas.
contornar esses fatores.
Indivíduos que apresentem imunossupressão subjacente devem
ser encaminhados ao especialista apropriado para atendimento
integral. Uma vez que a condição tenha estabilizado ou resolvido, Essa ampla gama de variações significa que a resposta eficaz e
eles devem ser considerados candidatos adequados para o satisfatória em tatuagens ainda é uma ciência exata.
tratamento de remoção de tatuagem a laser

CONCLUSÕES
ele é colocado.[53] Embora uma solução permanente implique
Os lasers são o padrão ouro estabelecido para a remoção de tornar as tatuagens mais seguras e removíveis do que nunca[2,29]
tatuagens, mas empregar o dispositivo e a técnica adequados mas como a indústria do laser e o tatuador estão em pólos
nem sempre garantem um resultado bem-sucedido. Os diferentes, o objetivo de uma remoção de tatuagem mais rápida
mecanismos responsáveis pelas respostas variáveis das continuará sendo uma meta difícil de alcançar para físicos e
tatuagens cosméticas ao tratamento a laser são praticantes de laser.

Tabela 4: Um resumo de problemas comuns e soluções em relação a tatuagens recalcitrantes

Cenário Comentários Intervenção

Resposta lenta A média de sessões necessárias varia de 6 a 10 sessões Várias modificações e combinações foram tentadas, incluindo os lasers de

picossegundos e a técnica RTR.[18-19,30]

Multicolorido Cores, como amarelo e laranja, são conhecidas por serem altamente resistentes ao tratamento,
tatuagens e vermelho e verde podem responder de forma variável.
Comprimentos de onda mais curtos usados podem ser absorvidos pela melanina e, assim, causar
efeitos colaterais e também evitar a degradação do pigmento na derme.
Escurecimento de Leve acinzentado ao escurecimento completo da tatuagem tratada. Visto em tatuagem
tatuagens[42] pigmentada branca, cor de carne, vermelha, marrom, amarela e carmesim.
Isso se deve principalmente ao uso de óxido férrico (marrom, vermelho e rosa) e dióxido de titânio
Várias técnicas também foram tentadas.[15-20,29-35]
Uma combinação de QS e lasers ablativos pode ser usada Uma abordagem de
tentativa e erro é necessária na maioria dos casos.[1,2,29]
Em certos casos, os lasers ablativos são a única opção[43-44]
embora em um caso tenha sido usada uma combinação de PDL e laser Q-switched.
[45]

(pigmentos verdes, azuis e amarelos brancos e cor de carne).

Hipersensibilidade a Pigmentos usados para automóveis Os lasers Q-switched são inúteis nesta situação Excisão do tecido e lasers
pigmentos[46] a tinta e a tinta da impressora podem causar ablativos[47] são a única opção.
inflamatória, hipersensibilidade alérgica, reações granulomatosas, liquenóides e Recentemente, uma combinação de AFR com laser Q comutado foi testada em
pseudolinfomatosas dois pacientes.[45]
Tatuagens Geralmente usado para mascarar uma tatuagem anterior São necessárias várias sessões com alto risco de cicatrizes
duplas[48] Uma abordagem combinada pode ser uma modalidade útil.[29]
Tatuagens Essas partículas geralmente são cascalho, asfalto, sujeira, lápis, caneta cirúrgica, restos de fogos Se o pigmento for carbono e grafite, eles geralmente respondem a lasers
traumáticas [49,50] de artifício, amálgama ou vidro. Q-switched.
Se as partículas incorporadas forem grandes, o laser ablativo pode ser uma opção.
No caso de material combustível, podem ocorrer cicatrizes devido à combustão.
[47]

Geralmente, os lasers ablativos podem ser usados de forma eficaz.[51,52] Outra

opção pode ser a excisão.
Tatuagens Na pele pigmentada escura (Tipo V/VI) os resultados são lentos e incompletos O pigmento epidérmico pode interferir na física do laser principalmente em peles
em pele pigmentada pigmentadas.
A abordagem combinada pode ser uma opção simples e econômica .[29,30]

Remoção Em certas situações, como entrevistas, casamentos e recrutamento do exército, os pacientes Lasers Q-switched requerem múltiplas sessões e lasers de picossegundos são caros.
emergente de desejam remover as tatuagens de uma só vez
tatuagens A abordagem combinada é rápida, segura e pode remover o pigmento em 1-2
sessões.[29,30]

22 Journal of Cutaneous and Aesthetic Surgery - Jan-Mar 2015, Volume 8, Issue 1

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Como citar este artigo: Sardana K, Ranjan R, Ghunawat S. Otimizando a
remoção de tatuagens a laser. J Cutan Aesthet Surg 2015;8:16-24.
Fonte de Apoio: Nenhuma. Conflito de Interesse: Nenhum declarado.
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