TERMO DE CONSENTIMENTO ULTRALIPOCAVITAÇÃO

Pelo presente termo, autorizo o procedimento ultrassom cavitacional (ultralipocavitação ou

lipocavitação).
Reconheço que o procedimento foi explicado a minha pessoa e designado através de avaliação
e orientação técnica, e me foi dado esclarecimento suficiente para compreender e aceitar a ser
submetido de forma espontânea a tal procedimento.
Entendo que é um procedimento de ultrassom de alta intensidade que promove a lise das
células adiposas de forma não invasiva sendo metabolizadas de forma natural.
Procedimento com a Ultralipocavitação não tem a intenção de perda de peso; O procedimento
não é substituto para a lipoaspiração; os resultados podem não ser permanentes; os resultados
podem variar individualmente e podem variar a cada visita para o tratamento; alguns pacientes
podem não apresentar nenhum resultado.

Eu entendo que os itens abaixo são os efeitos adversos esperados do tratamento:

 Desconforto – A maioria dos pacientes experimenta um desconforto moderado, como um

zumbido no ouvido, associado a uma sensação de formigamento e/ou aquecimento,
algumas regiões podem ser mais sensíveis que as outras, isto é normal.

 Edema que pode ser reabsorvido até 24horas após aplicação;

 Vermelhidão – Poderá ocorrer e normalmente é resolvido em algumas horas. A maioria dos

pacientes poderá retornar para as suas atividades normais imediatamente após o
tratamento. É orientado a realização de atividades físicas aeróbicas e um controle de
reeducação alimentar durante todo o tratamento.

 Urticária ao calor;

 Ativação herpética.

Tratamentos adicionais podem ser realizados se um resultado adicional for desejado.

O número de tratamentos necessários vai depender de vários fatores relacionados a espessura

e volume do tecido adiposo. Assim, também a quantidade de áreas de gordura localizada vai
determinar a quantidade de sessões.

Compreendo que o resultado do tratamento submetido varia de pessoa a pessoa de acordo

com o metabolismo individualizado de cada um e o resultado satisfatório em alguns pacientes
necessitarão de mais aplicações que outros.

Reconheço as contraindicações e que não devo realizar o procedimento sob as condições

descritas abaixo:
 Pacientes do sexo feminino: asseguro não estar grávida neste momento, e concordo que,
caso engravide ao longo do tratamento, comunicarei o fato imediatamente a clínica, que
poderá descontinuar o tratamento ao longo da gravidez.
 Diabetes não controlada;
 Colesterol alto;
 Doenças cardíacas;
 Hipertensão não controlada;
 Epilepsia;
 Próteses, placas, parafusos ou DIU de cobre no local da aplicação;
 Distúrbios hepáticos;
 Patologias auditivas;
 Hérnia umbilical;
 Dermatite local.

Autorizo que sejam tiradas fotos da região do tratamento e autorizo sua utilização para fins
médicos e de acompanhamento.
Asseguro que li e compreendi todas as informações acima prestadas.

Rio de Janeiro, ______ de _______________ de 20__________

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Assinatura do cliente