Autorização para o tratamento de depilação a laser com diodo de 810.

Dados Pessoais:
Nome:_____________________________________________________________________________ Idade:_______
End.:___________________________________________________________________________________________
Telefone: ( ) _________-__________ CPF/RG: _____________________________

Avaliação:
Qual outra área você deseja fazer a depilação a laser? ___________________________________________________
Já realizou algum procedimento estético facial? ( ) SIM ( )NÃO- QUAL?____________________QUANDO? ________
Faz o uso de algum ácido no local da depilação? ( ) SIM ( )NÃO QUAL? _____________________________________________
Costuma se bronzear? ( ) SIM ( )NÃO Usa filtro solar regularmente? ( ) SIM ( )NÃO FPS:_____
Tem alergia a algum medicamento ou cosmético? ( ) SIM ( )NÃO QUAL? ___________________________________________
Está gestante? ( ) SIM ( )NÃO
Hipertireoidismo? ( ) SIM ( )NÃO Faz controle? ( ) SIM ( )NÃO Medicamento: ____________________________________
Hipotireoidismo? ( ) SIM ( )NÃO Faz controle? ( ) SIM ( )NÃO Medicamento: _____________________________________
Problemas Endócrinos? ( ) SIM ( )NÃO QUAL? ________________________________________________________________
Cardiopatia? ( ) SIM ( )NÃO Lactante? ( ) SIM ( )NÃO
Epilético? ( ) SIM ( )NÃO Crises frequentes? ( ) SIM ( )NÃO
Queloide? ( ) SIM ( )NÃO Labirintite? ( ) SIM ( )NÃO
Portador de marcapasso? ( ) SIM ( )NÃO Acne? ( ) SIM ( )NÃO
Hirsutismo? ( ) SIM ( )NÃO Alopecia? ( ) SIM ( )NÃO
Hipertricose? ( ) SIM ( )NÃO Foliculite? ( ) SIM ( )NÃO
Toma algum hormônio? ( ) SIM ( )NÃO QUAL? ________________________________________________________________
Já fez passagem pela menopausa? ( ) SIM ( )NÃO
Ciclo menstrual: ( )Normal ( ) Regular ( ) Irregular Data da última menstruação: _______________

Fases dos fios:

Anágena: os fios estão em um período de crescimento ativo e são muito sensíveis a alterações nutricionais
e químicas. Catágena: o crescimento para a parte mais profunda do folículo piloso torna-se mais curta,
ficando mais próxima da superfície da pele. Telógena: ao final desta fase do pelo, os fios caem, mas antes
disso ocorrer, um novo pelo na fase anágena usualmente começa a crescer.
Fui informado(a) das fases do
pelo e que em função disso a
depilação a laser proporciona a eliminação de um considerável número de folículos de pelos, mas existem outros folículos de pelos que estão
em repouso (no momento que o procedimento é executado) e que não são eliminados com a aplicação do laser e portanto não desaparecem.
O número de sessões recomendado para eliminação da maior parte dos pelos é de oito a dez sessões, podendo ser recomendado até um
número maior, dependendo da particularidade do caso. Pessoas na faixa etária entre 18 e 35 anos que tenham hirsutismo (o hirsutismo ou
frazonismo é definido como o crescimento excessivo de pelos terminais na mulher, e em áreas anatômicas características nos homens) podem
apresentar mais resistência ao tratamento de depilação a laser no rosto. Esta disfunção faz com que o pelo cresça numa velocidade maior do
que as sessões com laser podem eliminar. Sendo assim fui informado (a), antes de iniciar as aplicações que o número de sessões necessárias
para eliminação dos pelos desta região é maior do que para outras regiões do corpo.
Fui informado (a) também que os efeitos secundários ocasionados pela depilação a laser podem ser: vermelhidão, hipopigmentação
(branqueamento da pele), hiperpigmentação (escurecimento da pele), ou, em alguns casos raros pequenas erupções nas regiões tratadas.
Ainda me foi esclarecido(a) que em certas ocasiões, especialmente quando a pele estiver ligeiramente sensível devido absorção de raios
solares podem surgir descamações avermelhadas nas regiões tratadas. Essas descamações desprendem-se posteriormente, deixando a pele
tratada um pouco menos pigmentada do que o resto, passado algum tempo esta região irá recuperar a sua cor normal, desaparecendo as
marcas ou manchas.

Orientaram me sobre todos os cuidados que devo ter para evitar os efeitos secundários e colaterais, como uso de maquiagem sobre a face ou
substâncias inflamáveis que podem reagir com a luz do laser, o exemplo é o álcool ou acetona.

E finalizando, orientaram me também sobre procedimentos pré aplicação, como não depilar com cera ou pinça por um período de quinze dias
antes do tratamento e fui esclarecido (a) que a aplicação do tratamento a laser pode ocasionar ligeiras reações em algumas regiões. Podem-se
depilar peles bronzeadas e negras, desde que a exposição ao sol tenha ocorrido a pelo menos de 7 a 15 dias antes da depilação. No entanto, se
a pele estiver clara ou pouco pigmentada, a depilação a laser será mais segura. Há que se ressaltar também que após a depilação a laser a
exposição ao sol não poderá de 7 a 15 dias, devendo a pele receber proteção solar pelo período posterior à depilação.

Fui informado, estou ciente, e concordo que, caso efetue compra antecipada de um pacote de sessões de depilação a laser e opte pelo
cancelamento da compra antes da realização, será cobrada uma multa de 10% do valor pago. Também estou ciente que caso eu desmarque
minha sessão em menos de 24 horas antes da sessão ou não compareça: 1- a sessão será contabilizada como feita; 2 – Caso eu possua
desconto em minhas sessões, mesmo que não tenha comprado pacote ou pago antecipadamente, perderei o direito ao desconto e pagarei o
valor de tabela. Serão toleradas duas faltas/ remarcações, porém, estou ciente de que a próxima sessão será feita conforme disponibilidade na
agenda da clínica, podendo acontecer em até 45 dias após a sessão de origem. Serão aceitos como justificativa, atestados médicos e judiciais.

Portanto, estou ciente do procedimento a que serei submetido(a). E compreendo as informações que foram transmitidas e, por não haver
dúvidas sobre o tratamento de depilação a laser e por estar apto(a) a fazê-lo, autorizo que me aplique o mesmo.

Testemunha:________________________________ Local e data:_______________,___/___/___

Assinatura:___________________________________________________________________________

DAT ÁREA POTÊNCIA DATA ÁREA POTÊNCIA

A

Data Valor Nº sessões/ região