FICHA DE ANAMNESE

Nome do(a) paciente:

Data de nascimento:                           Profissão:                           Estado civil:
Endereço:

CPF:                        E-mail:                                                       Celular:

Contato de emergência:                                                      Tipo sanguíneo:

Bem-vindo(a) à nossa clínica!

Para lhe conhecer melhor e aprimorar o diagnóstico do seu tratamento, precisamos que você responda
as seguintes perguntas da forma mais completa possível:

1. Gosta do formato e volume dos seus lábios? ( ) sim ( ) não

2. Você nota marcas de expressão ao sorrir ou falar? ( ) sim ( ) não
3. Você nota alguma flacidez no rosto? ( ) sim ( ) não
4. Alergias: medicamentos, proteína do ovo, carne suína, picada de abelhas, camarão ou lactose? ( )
sim ( ) não. Quais?
_______________________________________________________________________
5. Apresenta lesões na pele? ( ) sim ( ) não. Quais?
6. Apresenta herpes labial ou Zoster? ( ) sim ( ) não.
7. Faz uso de medicação frequente? ( ) sim ( ) não. Qual?
8. Usa ou estava usando Roacutan? ( ) sim ( ) não. Quando parou?
9. Usa anticoagulantes, aspirina ou AAS ou tem problema de coagulação? ( ) sim ( ) não
10. Tomou vacina antitetânica há pouco tempo? ( ) sim ( ) não
11. Tomou vacina COVID-19? ( ) sim ( ) não. Data da última dose:
12. Fumante? ( ) sim ( ) não
13. Doença renal? ( ) sim ( ) não
14. Problemas hormonais/tireoide/fígado? ( ) sim ( ) não
15. Bronquite/asma/tuberculose? ( ) sim ( ) não
16. Tem dores de cabeça/febre frequente? ( ) sim ( ) não
17. Alguma doença viral? HIV, Sífilis, hepatite (A, B ou C)? ( ) sim ( ) não
18. Diabetes/hipertenso/anemia? ( ) sim ( ) não
19. Alguma doença autoimune, reumatismo/ febre reumática? ( ) sim ( ) não
20. Está com gengivite, periodontite, canal ou alguma infecção na boca? ( ) sim ( ) não
21. Teve ou tem alguma outra doença? ( ) sim ( ) não. Qual?
__________________________________
22. Dorme bem? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes

Rua Qualquer Lugar, 123 - Qualquer Cidade, Estado, País

@seuinstagram | (12) 3456-7890 | seuemail@email.com.br
 23. Sente-se desmotivado (a)? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
24. Está com queda de cabelo, unhas fracas ou pele ressecada? ( ) sim ( ) não
25. Como está o seu nível de concentração? ________________________________________________
26. Como está a sua memória?
___________________________________________________________
27. Sente-se cansado(a)? ( ) sim ( ) não. Se sim, em qual horário do dia?
________________________
28. Seu intestino funciona bem? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
29. A maior parte da alimentação diária é: ( ) carboidratos ( ) doces ( ) proteínas ( ) frutas
( ) legumes ( ) outros:
_________________________________________________________________
30. Quanto costuma tomar de água por dia? ________________________________________________
31. Tem outra bebida de rotina? ( ) café ( ) chá ( ) refrigerante ( ) leite ( ) suco ( ) vinho
( ) cerveja ( ) outra:
___________________________________________________________________
32. Usa antidepressivos ou medicamentos para ansiedade? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual?
_____________
33. Pressão arterial: __________________ Peso: ________________ Altura: _____________________
34. Você já realizou algum procedimento estético na face (toxina botulínica, preenchimento ou
skinbooster com ácido hialurônico, fios de sustentação, microagulhamento, peelings, redução de
papada, cirurgia plástica, lifting, bioestimuladores de colágeno, PMMA)? ( ) sim ( ) não. Se sim, qual
tratamento realizou e quanto tempo faz a última aplicação?
_____________________________________________
35. Se expõe com frequência ao sol? ( ) sim ( ) não
36. Acne? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes. Se sim: ( ) está com acne ativa ( ) tem cicatrizes
37. Atividade física que pratica e quantas vezes por semana:
____________________________________
38. Gestante ou tentando engravidar? ( ) sim ( ) não
39. Usa anticoncepcional ou DIU? ________ Qual e há quanto tempo? __________________________
40. Está na menopausa? _________ Há quanto tempo? ________Faz reposição hormonal? __________
41. O que gostaria de melhorar ou prevenir na sua face? ______________________________________
42. Gostaria de informar algo que não foi perguntado? _______________________________________
44. Descreva seus cuidados diários com o rosto, pescoço e colo (limpeza, maquiagem, proteção solar,
hidratação):

DIA NOITE

______________________________________________
Assinatura do (a) paciente

Sua Cidade, ________ de ____________________ de 2023.

Rua Qualquer Lugar, 123 - Qualquer Cidade, Estado, País

@seuinstagram | (12) 3456-7890 | seuemail@email.com.br