FICHA DE ANAMNESE FACIAL

Dados Pessoais:
Nome:_____________________________________________________________
Sexo: ( )Masculino ( ) Feminino
Endereço: ___________________________________________________________
Bairro: _______________________ E-mail_________________________________
Data de Nascimento_____/_____/______Telefone__________________________
Objetivo pretendido com esta limpeza de pele:
___________________________________________________________________
Já fez este tratamento antes? ( ) sim ( )não
Utiliza cosméticos de manutenção? ( )sim ( )não Quais?_______________________
Tratamento médico atual? ( ) sim ( )não Qual?______________________________
Medicamentos ( ) sim ( ) não Quais_______________________________________
É portador de: ( ) epilepsia ( )diabetes ( )neoplasias ( )trombose ( )marcapasso ou problemas
cardíacos ( ) hipotensão arterial ( )hipertensão arterial
Outros_____________________________________________________________
Está fazendo ou fez recentemente algum procedimento médico estético como
( )Implante, ( )Preenchimento,( )Cirurgia Facial,( )Ácidos_______( )Botox ou outros?
Especifique tipo e período de aplicação___________________________________
Teve resultados: ( ) sim ( ) não
Tem reações alérgicas a cosméticos ou qualquer produto de seu conhecimento?
( )sim ( ) não Quais?__________________________________________________
Dados Específicos:
Ingestão diária de água ( ) menos de 1 litro ( )1 litro ( ) mais de 1 litro
Alimentação ( ) gordura ( ) doce ( ) condimentos ( ) verduras ( ) frutas ( ) fibras
Atividade Física ( ) sim ( ) não Frequência _____X semana
Tabagista ( ) sim ( )não
Lentes de contato ( ) sim ( ) não
Exposição solar( ) sim ( ) não Bronzeamento artificial ( )sim ( )não
Sono _________horas
Ingestão alcoólica ( )sim ( )não Frequência ________X semana
Metabolismo
Intestino ( )normal ( )Preso
Urina ( )normal ( ) pouca ( ) com dor
Usa DIU ( )sim ( )não
Pilula anticoncepcional ( ) sim ( ) não Qual____________________
Ciclo Menstrual regular: ( ) sim ( )não
Suspeita de gestação? ( ) sim ( ) não
Data da última menstruação(DUM):_____/______/__________
Número de gestações_______
Menopausa: ( )sim ( ) não
Avaliação visual e tátil da Pele:

Tipo de Pele: ( ) Eudérmica/ Normal ( )Seborréica/Oleosa ( ) Alípica/ Seca ( ) Mista

Textura da Pele: ( ) Lisa ( )Áspera

Espessura da Pele: ( ) Fina ( ) Grossa

Grau de Oleosidade: ( )Equilibrado ( ) Moderado ( ) Excessivo

Óstio: ( ) Imperceptíveis ( ) Dilatados -Zona T ( ) Dilatados em toda Face

Involução Cutânea: ( ) Linhas ( ) Elastose ( ) Ceratoseactinica ( ) Sulcos ( ) Olheiras ( ) Rugas

( )Colagenose ( ) Flacidez - Ptose ( ) Desvitalização

Discromias: ( ) Acromia ( ) Efélides ( ) Hipercromia ( ) Melanose ( ) Hipocromia

Tricose: ( )Hipertricose ( ) Foliculite ( ) Alopecia ( ) Hirsutismo

Alterações Vasculares: ( ) Telangectasias ( ) Rosácea

Lesões de Pele: ( )Comedões ( )Cisto ( ) Pápula ( ) Nódulo ( ) Pústula ( )Dermatite ( ) Milium

( )Psoríase

Acne: ( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV ( ) Grau V

Olheiras: ( ) Sim ( ) Não Tipo: _____________________

CUIDADOS ESTÉTICOS:

Hidratação: Uso de Hidratante Facial: ( ) Diariamente ( ) Raramente

Esfoliação Facial: ( ) Semanal ( ) Raramente

Higienização da Face: ( ) 1- 2 x/dia ( ) 3 ou mais x/ dia

Filtro solar: ( ) Sim ( ) Não Aplicação /Tempo: ______________

Declaro haver informado ao profissional sobre todos os detalhes da minha história médica,
incluindo toda e qualquer condição que possa contraindicar a realização de procedimentos
estéticos, entendendo que minha falha em qualquer informação possa resultar em
significantes complicações do tratamento.

Assinatura______________________________________Data:____/____/_______
 Ficha de acompanhamento

1ª sessão ____/_____/_____ _____________________________________

Assinatura
2ª sessão_____/_____/_____ _______________________________________
Assinatura
3ª sessão_____/_____/_____ ________________________________________
Assinatura
4ª sessão_____/_____/____ _________________________________________
Assinatura
5ª sessão _____/_____/_____ __________________________________________
Assinatura
6ª sessão_____/_____/_____ __________________________________________
Assinatura
7ª sessão_____/_____/_____ __________________________________________
Assinatura
8ª sessão_____/_____/______ _______________________________________________
Assinatura

Plano de tratamento
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Formas de pagamento
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