Bioestimulador

Ficha de
Anamnese
Nome:
Data de Nascimento: Sexo: ( ) F ( ) M
Telefone: ( ) Endereço:
Cidade: E-mail:

Em caso de emergência avisar:

Nome: Motivo da consulta:

Histórico Pessoal

( ) Alterações hormonais ( ) Diabetes

ou/e na tireóide
( ) Doença Renal
( ) Gravidez
( ) Hipertensão
( ) Presença de cicatriz ou
infecção na área a ser tratada
( ) Presença de placas ou pinos
( ) Utiliza marcapasso
( ) Utiliza desfibrilador interno
( ) Já realizou alguma cirurgia?
Se sim, quais?
( ) Utiliza cosméticos na área?
Se sim, quais?
( ) Doença hepática
( )Usa medicamentos
contínuos?
( ) Uso de anticoagulantes
sistêmicos?
( ) Uso de drogas ou doenças
fotossensibilizantes
( ) Utiliza DIU de cobre
( )Sensibilidade a corrente elétrica
( ) Utiliza medicamentos na
área?
Se sim, quais?
( ) Problemas cardíacos ( ) Insuficiência renal
Se sim, qual? ( ) Insuficiência cardíaca
( ) Problemas hormonais ( ) Insuficiência respiratória
Se sim, qual? ( ) Portador de epilepsia
( ) Doenças do colágeno Obs:
Se sim, qual? ( ) Portador de Hepatite C
( ) Lúpus eritematoso sistêmico ( ) Método contraceptivo
Obs: Se sim, qual?
( ) Tendência a apresentar ( ) Alterações circulatórias
hematomas
Histórico Alimentar

Alimentação Balanceada ( ) Sim ( ) Não

Composição das refeições
( ) Fritura/gordura ( )Verduras ( )Doces ( ) Frutas ( )Legumes
( )Laticínios ( ) Farináceos ( )Cafeína ( )Refrigerante ( )Outros
Ingestão de água/ nº de copos ao dia

Histórico Complementar

( ) Asma ( )Bronquite ( )Câncer ( ) Cardíaco ( )Epilético

( )Hepatite ( ) Rinite ( )Hipotireoidismo ( )Hipertiroidismo

Rosácea e/ou telangiectasias ( ) Sim ( ) Não Obs:

( ) Edema local
( ) Alterações cutâneas nas áreas a serem tratadas

Pele
( ) Normal ( ) Oleosa ( ) Alípica ( ) Seca ( ) HIdratada ( ) Mista

Fotoenvelhecimento

( ) Leve ( ) Moderado ( ) Avançado ( ) Seca ( ) Severo

Tônus muscular

( ) Hipotrofia ( ) Normotrofia ( ) Hipertrofia

Pele com acne

( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV

 Localização das rugas

( ) Orbicular ( ) Nasogeniana ( ) Peribucal ( ) Glabelar

( ) Outros

Lesões

( ) Comedões ( ) Ceratose Solar

( ) Pápulas ( ) Nevo melanocítico
( ) Nódulos ( ) Melasma
( ) Pústulas ( ) Cloasma
( ) Cistos ( ) Efélides
( ) Milium ( ) Vitiligo
( ) Foliculite ( ) Nevo Vascular
( ) Couperose ( ) Lúpus eritematoso
( ) Telangiectasias ( ) Ptose
( ) Rosácea ( ) Siringoma
( ) Cicatriz ( ) Quelóide
( ) Escoriação ( ) Herpes

Fototipo Cutâneo

( ) Fototipo I ( ) Fototipo II ( ) Fototipo III ( ) Fototipo IV

( ) Fototipo V ( )Fototipo VI

Discromias

( ) Hipercromia ( ) Hipocromias ( ) Efélides ( ) Melasma

( ) Cloasma

Hidratação

( ) Desidratada ( ) Normal
Bioestimulador

Ficha de
Anamnese

DATA DA APLICAÇÃO DATA DA APLICAÇÃO

Área Trabalhada / ML Área Trabalhada / ML

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NOVA APLICAÇÃO NOVA APLICAÇÃO

Assinatura do paciente

Cidade: RG ou CPF

Cidade: RG ou CPF