ANAMNESE | TERAPIA CAPILAR

Data da Avaliação:____ /____ /____

DADOS PESSOAIS:
Nome: ________________________________________________________________________________________
Idade: __________ Data de Nasc. ____/____/____
Endereço: _____________________________________________________________________________________
CEP: _____________ Bairro: __________________________
Cidade: ________________________ Estado: ______________
Tel. ( ) ___________________________ RG: __________________________ CPF: __________________________
Profissão: ______________________________ Estado Civil: ____________________
E-mail: ________________________________________________________________________________________
Como me conheceu? ( ) Google ( ) Indicação de Amigos ( ) Facebook/Instagram ( ) Outros ______________________
Qual a sua queixa principal?
( ) Queda de Cabelo ( ) Calvície ( ) Caspa ( ) Dermatite ( ) outros __________________________________________
Numa escala de 0 a 10 (onde 0 é não incomoda e 10 incomoda muito, quanto essa queixa esta te incomodando:
( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( ) 8 ( ) 9 ( ) 10
Há quanto tempo o problema existe? _______________________________________________
O problema está:
( ) Estável ( ) Aumentando ( ) Diminuindo
O cabelo ficou:
( ) Mais fino ( ) Mais crespo ( ) Mudou de cor ( ) Mais quebradiço ( ) Sem alterações
Alterações no couro cabeludo:
( ) Dor ( ) Coceira ( ) Ardor ( ) Feridas ( ) Oleosidade ( ) Odor ( ) Descamação
Já teve outras crises?
( ) Sim ( ) Não Quando:______________________________________________________
Alguém da família tem ou teve o mesmo problema?
( ) Sim ( ) Não
Alguém da família tem algum destes tipos de calvície?
( ) Sim ( ) Não Quem? ______________________________________________________
Mulheres Homens
HISTÓRICO PESSOAL
Utilização de cosméticos nos cabelos e couro cabeludo: ( ) Sim ( ) Não
Quais? ________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Frequência com que lava os cabelos:
( ) Diariamente ( ) Dia sim dia não ( ) 3 x na semana ( ) 2 x na semana ( ) 1 vez por semana
( ) outros __________________________________________
Utiliza: ( ) Secador ( ) Chapinha ( ) Babyliss ( ) Nada
Frequência: ___________________________________________
Utiliza: ( ) Cabelos presos ( ) Bonés ( ) Capacetes ( ) Toucas ( ) Nada
Frequência:____________________________________
Quais tipos de penteados usa diariamente?
( ) Tranças ( ) Preso Tenso ( ) Preso Frouxo ( ) Solto ( ) Grampos/Presilhas ( ) Outros
Como você desembaraça/penteia o seu cabelo?
( ) Pente Fino ( ) Pente Largo ( ) Pente de Madeira ( ) Escova Tipo Raquete ( ) Com os dedos ( ) Não penteio

Tem tratamentos químicos nos cabelos?

( ) Coloração ( ) Luzes ( ) Alisamentos ( ) Formol ( ) Permanente ( ) outros: ___________________________________
Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não Frequência: __________________________________________________________
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de cigarros/dia: __________________________________
Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Quantidade/dia: __________________________________
Sobre o seu sono:
( ) Durmo mais de 8 horas, e acordo bem ( ) Durmo mais de 8 horas, e acordo cansada
( ) Durmo menos de 8 horas e acordo bem ( ) Durmo menos de 8 horas e acordo cansada ( ) Tenho insônia
Ingestão de água (quantidade de copos/dia):
( ) Menos de 1 Litro ( ) 1Litro ( ) 2 Litros ( ) Mais de 2 Litros
Seu intestino funciona normalmente?
( ) Sim, todos os dias ( ) Não, fico dias sem ir no banheiro ( ) Outros _______________________________________
Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima
Tipo de alimentos que consome com mais frequência: ___________________________________________________
Exercício físico:
( ) Diariamente ( ) Dia sim dia não ( ) 3 x na semana ( ) 2 x na semana ( ) 1 vez por semana ( ) Não Pratica
HISTÓRICO CLÍNICO
Tratamento tricológico anterior: ( ) sim ( ) Não
Qual? _____________________________________________________
Tratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Não Com qual especialidade? __________________________________________
Medicamentos em uso: ___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Doença dermatológica? ( ) Sim ( ) Não Qual? __________________________________________________________
Antecedentes alérgicos (Medicamentos| Alimentos| Cosméticos): ( ) Sim ( ) Não
Quais? ________________________________________________________________________________________
Fez alguma cirurgia? ( ) Sim ( ) Não Quais? ____________________________________________________________
Data da última cirurgia? ___________________________________________________________________________
Fez Check-up nos últimos 12 meses? ( ) Sim ( ) Não
Houve alterações? ( ) Sim ( ) Não Quais? _____________________________________________________________
Portador de marca-passo: ( ) Sim ( ) Não
Cardiopatias: ( ) Sim ( ) Não Quais? _________________________________________________________________
Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não
Distúrbio hormonal (Ginecológico | Tireoidiano): ( ) Sim ( ) Não Qual? _______________________________________
Epilepsia |Convulsões | Desmaios: ( ) Sim ( ) Não Frequência: _____________________________________
Alterações psicológicas/ psiquiátricas (Ansiedade| Depressão| Síndrome do pânico| Fobias):
( ) Sim ( ) Não Qual? __________________________________________________________
Estresse: ( ) Sim ( ) Não Obs. ___________________________________________________
Histórico de câncer: ( ) Sim ( ) Não Qual/quem? _______________________________________________________
Quanto tempo de remissão? _______________________________________________________________________
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não ( ) Compensada ( ) Descompensada
Placas | Pinos |Prótese Metálica: ( ) Sim ( ) Não Local? ___________________________________________________
Nos meses que precederam o problema você:
( ) Fez dietas ( ) Emagreceu ( ) Engordou ( ) Crise emocional
Uso de anticoncepcional ou reposição hormonal:
( ) Sim ( ) Não Qual? __________________________________
Data do primeiro dia da última menstruação: ____/____/____
Gestante: ( ) Sim ( ) Não
Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas?__________________ A quanto tempo?________________________
A gravidez piorou o problema? ( ) Sim ( ) Não
Teve Covid-19?
( ) Menos de 3 meses ( ) Mais de 4 meses ( ) Mais de 6 meses ( ) Mais de 1 ano ( ) Não tive
Data da última dose da Vacina e Covid:
( ) Menos de 3 meses ( ) Mais de 4 meses ( ) Mais de 6 meses ( ) Mais de 1 ano ( ) Não tomou
 TERMO DE RESPONSABILIDADE E AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM
Eu__________________________________________________________________________________________,
identificado (a) e firmado (a), declaro que as informações cedidas, são verdadeiras em relação ao meu estado de saúde
e hábitos, não cabendo aos Terapeutas a responsabilidade por informações omitidas por mim.

Autorizo o uso de suas imagens por tempo indeterminado pelos terapeutas, neste ato designada com cessionária, para
fins científicos e de divulgação em materiais promocionais e redes sociais, estando ciente da inexistência de
remuneração e da garantia de preservação dos seus dados pessoais, de sua privacidade e identidade.

Data: _____/______/ _______

Assinatura: __________________________________________________________