CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS

Nome do Paciente:

Data Nasc: / / Idade: Sexo: Cor: Est. Civil:

Endereço: Bairro:

Cidade: CEP: Fone:

Profissão: RG: CPF:

Email:

Responsável: Idade:

Parentesco: CPF: Fone:

Pelo presente contrato particular descrito em 4 páginas numeradas, o usuário a seguir signatário e
qualificado acima, adiante denominado PACIENTE ou RESPONSÁVEL, vem contratar a prestação
de serviços especializados do Dr. Julio Cesar Goelzer, CRM-SC 8860 e RQE 5960, com sede na Rua
Dep. Antônio Edu Vieira, 1414, bairro Pantanal em Florianópolis/SC; neste ato denominado de
CONTRATADO, estando ciente de que as particularidades de tratamento reger-se-ão mediante as
seguintes condições:

CLÁUSULA PRIMEIRA – DO OBJETO

Constitui-se objeto deste instrumento a prestação de serviços na área de Cirurgia Plástica, conforme
discriminados e enumerados ao final deste, sob o subtítulo “Tratamento(s) Realizados”.
Parágrafo Único: O PACIENTE (e/ou seu RESPONSÁVEL) terá acesso a todas as informações sobre
os serviços prestados e sobre as rotinas de atendimento do CONTRATADO, bem como ao preço
desses serviços.

CLÁUSULA SEGUNDA – DO PRAZO

O atendimento agora contratado pelo PACIENTE e/ou RESPONSÁVEL tem seu início na data de
assinatura deste termo, encerrando-se, de pleno direito, na data da alta do PACIENTE.
Parágrafo Único: a alta do PACIENTE não está vinculada à alta hospitalar, podendo ser aferida
mesmo após um ano do início do seu tratamento.

CLÁUSULA TERCEIRA – DO PREÇO

O valor cobrado pelo CONTRATADO inclui o pagamento de honorários do médico assistente
(CONTRATADO), do médico auxiliar e da instrumentadora.

CLÁUSULA QUARTA – DO PAGAMENTO A VISTA

O valor acertado entre as partes, quando à vista, deverá ser repassado ao CONTRATADO até o dia
anterior da realização do serviço contratado.

CLÁUSULA QUINTA – DO PAGAMENTO A PRAZO

O valor correspondente à entrada do pagamento deverá ser pago até o dia da realização do serviço
contratado, não podendo ser inferior ao custo mínimo deste serviço, previamente informado ao
PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL. A forma de pagamento estará constante abaixo neste contrato.

Parágrafo Primeiro: as demais parcelas serão cobradas em data previamente combinada entre as
partes;
Parágrafo Segundo: as demais parcelas serão representadas por cheques pré-datados repassados
ao CONTRATADO até o dia anterior da realização do serviço contratado.

CLÁUSULA SEXTA – DA INTERNAÇÃO

Clínicas e hospitais têm normas regulamentares próprias de funcionamento. Assim, o PACIENTE,
e seus familiares, OU RESPONSÁVEL comprometem-se a cumprir as normas administrativas e
técnicas necessárias para o tratamento.
Parágrafo Único: o prontuário médico, onde são feitos os registros de atendimento ao PACIENTE, é
de propriedade do médico assistente (contratado), porém, os demais médicos membros da equipe
poderão ter acesso a todas as informações contidas, confidenciais e sigilosas, desde que não haja
alguma orientação do médico assistente em contrário registrada por escrito.

CLÁUSULA SÉTIMA – DOS “RETOQUES”

É sabido, pelo PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL, que procedimentos cirúrgicos posteriores ao
serviço realizado (ditos “retoques”) podem ser necessários. Em qualquer tipo de cirurgia este fato é
bastante comum. Daí, custos de anestesia, internação (gastos com clínica ou hospital) e se
necessário médico auxiliar e instrumentadora serão debitados ao paciente, não havendo,
entretanto, cobrança de honorários pelo médico assistente.
Parágrafo Primeiro: não será considerado retoque as consequências de não cuidados da paciente
em relação ao pós-operatório.
Parágrafo Segundo: No caso de qualquer reação que seja necessário a retirada da(s) prótese(s) as
despesas relativas a tais procedimentos serão debitados do paciente, assim como a sua posterior
colocação e compra de novos implantes.
Parágrafo Terceiro: É de responsabilidade da paciente informar com antecedência sobre tabagismo,
uso de drogas ilícitas, uso de medicamentos como ROACUTAN, antidepressivos, anticoagulantes,
ou qualquer outros de uso contínuo.
Parágrafo Quarto: não há aplicação de pontos extras (retoques) em botox® (toxina botulínica).
Novos pontos de aplicação que venham a ser necessários serão conbrados.
Parágrafo Quinto: não há retoque em enxertia de gordura em função da resposta particular de cada
organismo ao enxerto, podendo ser reabsorvido completamente. O valor é cobrado por procedimento
de enxertia. Caso o paciente queira nova enxertia será cobrado valor integral, incluindo a parte do
médico.
Parágrafo Sexto: não há retoque para preenchimentos com ácido hialurônico. O valor cobrado
corresponde a aplicação do produto e o volume a ser aplicado em uma sessão nem sempre é
suficiente para corrigir as rugas e depressões que o paciente anseia, desta forma mais, produto é
necessário e procedimento integral será cobrado.

CLÁUSULA OITAVA - FORO

Fica eleito o Foro da Comarca de Florianópolis para dirimir quaisquer dúvidas emergentes deste
contrato.

CLÁUSULA NONA –
Vale o presente contrato como título executivo extrajudicial para ressarcimento dos valores
acertados, devidamente atualizados, acrescidos de juros legais e honorários advocatícios.

CLÁUSULA DÉCIMA –

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O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL, abaixo signatário, declara sua inteira responsabilidade quanto
à veracidade das informações prestadas e seu pleno conhecimento quanto ao teor do descrito nas
cláusulas do presente contrato, previamente lido e esclarecido em todas as suas três páginas.

Parágrafo Único: a natureza do contrato estabelecido entre as partes é sui generis, de meio, onde a
equipe médica conduzir-se-á com toda a diligência na aplicação de conhecimentos médico-
assistenciais-científicos para colimar, tanto quanto possível, dentro dos limites de que dispõe, o
objetivo de melhorar a saúde e preservar a vida dos pacientes, enquanto estiverem sob seus
cuidados profissionais.

Tratamentos Realizados

1: _____________________________________________________________________________________
2: _____________________________________________________________________________________
3: _____________________________________________________________________________________

Observações particulares

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Condições de Pagamento

Valor do Serviço: R$
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Forma de Pagamento:

À VISTA:
Em moeda corrente R$ ________________________________________________
Em cheque R$_________________________________________________________
BANCO _____________AGENCIA___________________NÚMERO_____________________________
- CARTÃO: ________________________

À PRAZO:

- PARCELAS:
- BOLETO: ( X) R$_________________________VENC 1 _____/_____/_____

- CHEQUE:( X) R$ ________________________ VENC 1 _____/_____/_____

3


BANCO _____________AGENCIA___________________

NÚMERO DOS CHEQUES: DE ______________________ A ________________________

- CARTÃO: :( X) R$ ________________________

Paciente Responsável

Contratado Testemunhas

_____________________
Local e data