EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA 00ª VARA

CÍVEL DA CIDADE

PEDE PRIORIDADE NA TRAMITAÇÃO DA AÇÃO –

AUTOR DA AÇÃO PORTADOR DE DOENÇA GRAVE
(art. 1.048, inc. I do CPC)

Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização

Proc. nº. 00.22.33.000.2222.0001/00
Autor: Manuel das Quantas
Réu: Plano de Saúde Zeta

MANUEL DAS QUANTAS, já qualificado na exordial

desta querela, vem, com o devido respeito a Vossa Excelência, por intermédio de
seu patrono que abaixo assina, para, na quinzena legal, com suporte no art. 303,
§ 1º, inc. I, da Legislação Adjetiva Civil, formular requerimento de

ADITAMENTO À INICIAL
razão qual traz à colação argumentos complementares, acostar novos
documentos probatórios e, por fim, confirmar seu pedido de tutela final,
anteriormente pleiteada.

i - Exposição fática complementar

(CPC, art. 303, caput c/c § 1º, inc. I)
A O Promovente mantém vínculo contratual de
assistência de saúde com a Ré, isso desde o dia 00 de março de 0000, cujo
contrato e carteira de convênio acostamos. (docs. 01/03).

Esse, de outro bordo, é portador de doença coronária

grave, além de ser diabético. Necessitara, no primeiro momento, por ocasião do
pedido de tutela antecipada, com urgência, de correção cirúrgica. Referido ato
cirúrgico fora realizado em 00/11/2222, todavia por força da tutela de urgência,
concedida por este juízo. (doc. 04)

Naquela ocasião, a urgência era contemporânea à

propositura da ação. (novo CPC, art. 303, caput)
 Havia, outrossim, declaração expressa de seu médico-
cirurgião, na hipótese o Dr. Cicrano de tal (CRM/RN nº 0000), requisitando a
pronta intervenção cirúrgica e, mais, a inserção de 03 (três) stents farmacológicos
( doc. 05).

No caso, expressou o cirurgião, na declaração supra,

que:

“ Solicito: 03 (três) stents farmacológicos

Justificativa: Paciente diabético insulinok-dependente, com múltiplas lesões
coronárias e cansaço importante aos pequesnos esforços; a TC coronária e o
cateterimos cardíaco mostram múltiplas lesões coronárias. (. . . ). “ ( destacamos
)

Diante disso, o Autor procurou a Ré para

autorizar o procedimento cirúrgico, e o fornecimento, diante da solicitação prévia
do médico-cirurgião, de 03 ( três ) stents farmacológicos. Como se viu, esses
foram negados sob o esdrúxulo argumento de que não havia previsão contratual
com esse enfoque.

Hoc ipsum est

ii - Do direito
A recusa da Ré é alicerçada no que expressa a cláusula
VII.1 do contrato em referência, que assim reza (doc. 03):

“CLÁUSULA VII – CONDIÇÕES NÃO COBERTAS PELO CONTRATO

VII) Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato

cirúrgico. “

Entrementes, tal conduta não tem abrigo legal.

Alega a Promovida que, sendo o stent uma prótese, sua

cobertura está excluída do plano contratado.

Assim sendo, para que se possa atingir o deslinde da

questão posta nos presentes autos, há de se perscrutar se o stent deve ser definido
como prótese.

Verdadeiramente, stent é um simples anel de dilatação,

o qual dá suporte à artéria, permitindo a fluidez do líquido sanguíneo. É distinto
da prótese. Essa, ao contrário, substitui, total ou parcialmente, parte do órgão ou
do sistema natural, por outro idêntico e artificial.

Sobre o tema, calha trazer à baila esclarecedora matéria

de autoria de Barenaby J. Feder, publicada no The New York Times:
Os stents são redes cilíndricas de metal que se tornaram o maior segmento no mercado
de dispositivos cardiológicos, com vendas de US$ 5 bilhões no ano passado. Como uma
alternativa para a cirurgia de ponte de safena, os cardiologistas inserem longos tubos
chamados cateteres em uma veia da perna, empurrando-os pelo sistema circulatório até
os vasos bloqueados ao redor do coração e inflando um balão no fim do cateter para
abrir os vasos. O procedimento é conhecido como angioplastia. Os stents são inseridos
através do cateter para manter o vaso aberto" (Matéria divulgada na internet através do
site www.ultimosegundo.ig.com.br/materias/nytimes, em 08.04.05).

Mesmo que se considerasse o stent como prótese, ainda

assim não poderia ser negado o seu pagamento pela Ré.

É que a exclusão da cobertura do implante de próteses,

órteses e seus acessórios, ligadas ao ato cirúrgico, acha-se vedada em razão do
disposto na Lei 9.656/98 (art. 10, VII), a qual dispõe sobre os planos e seguros
privados de saúde:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura

assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e
tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria,
centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação
hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de
Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de
Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,
exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
(...)
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato
cirúrgico; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Destacando-se que a cláusula é dúbia, trazemos

à colação, no plano da doutrina, a obra "Código Brasileiro de Defesa do
Consumidor comentado pelos autores do anteprojeto", da qual se extrai a
seguinte lição:

"O código exige que a redação das cláusulas contratuais seja feita de modo a
facilitar sua compreensão pelo consumidor para que a obrigação por ele
assumida para com o fornecedor possa ser exigível.
O cuidado que se deve ter na redação das cláusulas contratuais, especialmente
das cláusulas contratuais gerais que precedem futuro contrato de adesão,
compreende a necessidade de desenvolver-se a redação na linguagem direta,
cuja lógica facilita sobremodo sua compreensão. De outra parte, deve-se evitar,
tanto quanto possível, a utilização de termos linguísticos muito elevados,
expressões técnicas não usuais e palavras em outros idiomas. (...)
"É preciso também que o sentido das cláusulas seja claro e de fácil compreensão.
Do contrário, não haverá exigibilidade do comando emergente dessa cláusula,
desonerando-se da obrigação o consumidor." ...

Nesse passo, a implantação do stent é intrinsecamente

ligada ao ato cirúrgico. Dessa maneira, deve ser considerada abusiva a conduta
do plano de saúde Promovido. Ao se negar o direito à cobertura prevista no
contrato, especialmente em face da extremada dubiedade na mens legis
contratualis que se objetiva no contrato, tal proceder traz notório confronto à
disciplina do Código Consumerista, in verbis:

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

Art. 6º - São direitos básicos do consumidor:
(...)
III – a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com
especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e
preço, bem como sobre os riscos que apresentem; “

“Art. 47 - As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável

ao consumidor."

“Art. 51 – São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais

relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
(...)
IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o
consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou
a eqüidade;
(...)
§ 1º - Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
(...)
II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza e
conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao
caso. “

Por essas razões, a negativa de inserção do

stent farmacológico atenta contra a boa-fé objetiva e à função social do serviço
prestado. Além do mais, vai de encontro ao princípio da dignidade da pessoa
humana, estatuído na Carta Política.

Lado outro, se existe uma diferença entre stent

convencional e o stent farmacológico, deveria a Ré ter feito constar tais
informações no contrato. No entanto, inexiste no pacto qualquer cláusula
esclarecendo o que se deve entender por prótese cardíaca, nem mesmo excluindo
da cobertura o stent farmacológico.

Dito isso, urge evidenciar que o Código Civil,

dentre outras normas, vem para limitar a autonomia de vontade. Assim, o Estado
cumpre o papel de intervencionismo nas relações contratuais. Nesse compasso,
deve ser levado em consideração o princípio da boa-fé objetiva e o da função
social do contrato.
Com efeito, a Ré, ao tomar essa medida de recusa
abusiva, negando o tratamento cirúrgico em razão do fator preço, coisificou a vida
como objeto.
Noutro giro, versa o art. 196 da Constituição Federal
que:

CONSTITUIÇÃO FEDERAL
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante
políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros
agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção,
proteção e recuperação.

Assim, extrai-se que o direito à própria vida, com

qualidade e dignidade, consubstancia direito fundamental inerente a todo ser
humano. Portanto, não pode ficar à mercê de meros interesses econômico-
financeiros, de cunho lucrativo.
O entendimento jurisprudencial solidificado é
uníssono em se acomodar à pretensão do Autor, senão vejamos:

AÇÃO PROPOSTA POR BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE.

2. Recusa de cobertura de três stents utilizados em angioplastia coronariana de
urgência. 3. Alegação da seguradora de higidez da cláusula limitativa da cobertura
na hipótese em testilha, ante as especificidades do contrato de seguro, em que os
riscos são matematicamente calculados, e de que não precisa se submeter ao rol
de procedimentos obrigatórios da ANS, por se tratar de contrato anterior à Lei nº
9.656/98 e não adaptado. 4. A jurisprudência do STJ já está assentada no sentido
de que, embora a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados
de assistência à saúde, não retroaja para atingir contratos celebrados antes de sua
vigência. Quando não adaptados ao novel regime -, a eventual abusividade de
suas cláusulas pode ser aferida à luz do CDC, por se tratar de obrigação de trato
sucessivo, que se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem
pública, como é o caso do CDC. 5. Abusividade da recusa, bem como de qualquer
cláusula que limite as obrigações da operadora. Inteligência das Súmulas nos 112
e 340 do TJRJ. 6. Contrato de adesão. Interpretação mais favorável ao
consumidor. 7. Recurso desprovido [ ... ]

APELAÇÃO.
Plano de Saúde. Ação de Ressarcimento de Despesas Médico Hospitalar C.C.
Indenização por Danos Morais. Implantação de endoprótese necessária ao
procedimento cirúrgico. Stent. Sentença que julgou a ação extinta em relação ao
autor WALTER, por ilegitimidade ativa, e procedente em relação a autora ROSE
MARY. Inconformismo das partes. Dos autores, insistindo na legitimidade ativa
e indenização por danos morais. Da ré, sustentado que não houve negativa de
cobertura, pugnando pela improcedência da ação ou que o reembolso seja
limitado aos valores praticados pelo plano caso o procedimento fosse realizado
pela rede credenciada. Ainda que o plano de saúde coletivo tenha sido celebrado
anteriormente a vigência da Lei nº 9.656/98, é certo que dada sua natureza de
trato sucessivo, está sob a égide do CDC, posto que de ordem pública com normas
de aplicação imediata, de forma que não poderia a ré negar o custeio do
procedimento para colocação de stent prescrito pelo médico na autora, com
quadro de aneurismo celebral, posto que indispensável para o sucesso da cirurgia,
sendo abusiva a cláusula contratual de exclusão. Reembolso que deve ser integral,
ante a ausência de comprovação da forma a ser reembolsada. Legitimidade do
beneficiário para exigir o cumprimento da obrigação contratada. Inteligência do
artigo 436 do CC. Danos Morais configurados e fixados em R$ 10.000,00.
Precedentes desta Câmara. Recurso dos autores provido, desprovido o da ré [ ... ]
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO C/C INDENIZAÇÃO POR
DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.
CLAÚSULA QUE IMPEDE O FORNECIMENTO DE PRÓTESE
(STENT). NULIDADE. DANO MORAL. CONFIGURADO. REPETIÇÃO
EM DOBRO DO INDÉBITO. MÁ-FÉ DO CREDOR. NÃO
COMPROVAÇÃO.
As cláusulas restritivas de direito, como a que delimita os procedimentos cobertos
pelos planos de saúde, mesmo aqueles celebrados anteriormente à Lei nº
9.656/98, deverão ser interpretadas à luz do disposto no art. 51, do Código de
Defesa do Consumidor, de modo que não redundem em abusividade. Desta
forma, nula de pleno direito é a cláusula que impede o fornecimento de prótese
(stent) expressamente recomendada por médico especialista e imprescindível ao
êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde. Caracteriza ato
ilícito a injusta negativa de fornecimento de stents necessários à realização de
cirurgia cardíaca de urgência, devidamente autorizada pelo plano de saúde. Logo,
a repercussão do dano moral nessa espécie de acontecimento é in re ipsa, ou seja,
presumida, já que é inegável o abalo sofrido. A repetição em dobro do indébito,
sanção prevista no art. 42, parágrafo único, do CDC, pressupõe tanto a existência
de pagamento indevido quanto a má-fé do credor [ ... ]

Muito comum também à Ré, reconhecida por

tentar, a todo custo, negar procedimentos previstos no contrato, trazer, em sua
defesa, “uma segunda opção” de defesa, além da que ora tratamos até aqui.

Segundo suas habituais defesas – quanto ao

fornecimento de stents farmacológico --, no contrato de prestação de serviços
médico e hospitalares há cláusula sentido de refutar o “fornecimento de
medicamentos importados não nacionalizados.”

Ora, conforme o dicionário Aurélio, a palavra

“medicamento” significa substância ou preparado que se utiliza como remédio.

No caso em liça, trata-se de uma malha metálica

empregada para desobstruir artérias que chegam ao coração, as denominadas
“Stents”. Sucede que se almeja implantar no Autor um “Stent Cypher” -
farmacológico -, que difere das outras malhas metálicas - os stents convencionais.
Aquele libera periodicamente, durante 30 (trinta) dias, o “Sirolimus”. Trata-se de
um medicamento, natural, que tem por objetivo impedir o crescimento do tecido
que causa a obstrução arterial.

Dessa forma, percebe-se que a aludida tese de defesa é

descabida, pois o contrato em nenhum momento menciona que deixa fora de
cobertura materiais importados, mas sim medicamentos.

De outra banda, devemos sopesar que não é razoável admitir que a Ré, ao
disponibilizar um procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde, possa
restringi-lo, de forma a colocar em risco o êxito do procedimento adotado e
determinado pelo médico.

iii - Confirmação do pedido de tutela final

 (CPC, art. 303, § 1º, inc. I)

O Postulante asseverou, em seu pleito de tutela

antecipada, que adotava o benefício que lhe é conferido pelo art. 303, § 4º, do
CPC. Por isso, nesta ocasião o Requerente traz novos elementos ao resultado da
querela...