EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DE UMA DAS VARAS DO

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE SANTA CRUZ DO RIO PARDO,

ESTADO DE SÃO PAULO.

TRAMITAÇÃO PRIORITÁRIA - IDOSO

EDUARDO DA SILVA, brasileiro, casado, portador do CPF nº 039.236.908-78 e RG nº

2586300, residente e domiciliado à Fazenda Agua Do Coqueiro, S/N - Centro, CEP
18.915-000, Caporanga (Santa Cruz do Rio Pardo), Estado de São Paulo, por intermédio
de seu procurador e advogado que abaixo subscreve, vem a presença de V.Exa., propor
AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
em face de CASSI (CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO
BRASIL), operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão patrocinada,
caracterizada como associação de direito privado sem fins lucrativos, inscrita no
CNPJ/MF sob o nº 33.719.485/0001-27,registrada na Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) sob o nº 34.665-9, com sede na cidade de Brasília/DF, no SBS,
Quadra 2, Bloco N, Edifício Sede II do Banco do Brasil, 3º, 4º, 5º, 6º, 7º e 8ºandares, CEP
70.073-900, pelos fundamentos de fato e de direito a seguir expostos.

DOS FATOS:
O Requerente é idoso (86 anos) e segurado e usuário do Plano de Saúde da Requerida.
Em 31/10/2022, recebeu atendimento de urgência na Santa Casa de Santa Crus do Rio
Pardo. Foi internado com quadro de dor pré-cordial, taquicardia ventricular e hipotensão
arterial. Tais sintomas indicavam infarto em evolução. Após estabilizados, o Requerido foi
encaminhado para a Santa Casa de Ourinhos para a realização de angioplastia de
emergência.
Ato contínuo, foi realizado o procedimento, sendo que o Requerente pagou por todas as
despesas.
Após a sua plena recuperação, o Requerente solicitou o reembolso das despesas
médicas à Requerida (Solicitação n° 47085272), enviando-lhe notas fiscais do
atendimento prestado, relatório médico e prontuário médico.
Contudo, o Requerente foi surpreendido com a negativa de ressarcimento das despesas
médico-hospitalar, sustentando que a documentação apresentada era inconsistente ou
incompleta. Na carta de devolução, a Requerida ainda elenca diversos requisitos que
deveriam ter sido cumpridos pelo Requerente, os quais são extremamente complexos e
de difícil acesso pelo Requerente.
Outrossim, necessário evidenciar a idade do Requerente e o fato de que as informações
solicitadas pela Requerida representam extrema burocracia, a qual o Requerente não tem
condições de acessar.
Mesmo com a irresignação do Requerente, a Requerida, em 13/02/2023 enviou outro
aviso insistindo na negativa de reembolso das despesas médicas.
Esse é o resumo dos fatos.
DO DIREITO
DO REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS
Inicialmente, é fundamental esclarecer que os contratos celebrados pelos planos de
saúde são classificados pela legislação pertinente como contratos de consumo segundo o
Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ.
SÚMULA 608 DO STJ: “Aplica-se o Código de Defesa
do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo
os administrados por entidades de autogestão”.
Por essa ótica, o Requerente é classificado como consumidor nos moldes dos art. 2º do
CDC e a empresa de saúde Requerida, o fornecedor pelo que dispõe o art. 3º do mesmo
dispositivo.
A Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), no inciso V do artigo 12, estabelece que
haverá reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário de assistência à saúde, nos
casos de urgência ou emergência, quando não for possível o uso dos serviços
contratados, de acordo com a relação de preços praticados para o referido produto, a
serem pagos no prazo máximo de trinta dias após a entrega dos documentos exigidos.
O próprio Código de Consumo em seu art. 51, preceitua que as cláusulas contratuais
referentes ao fornecimento de produtos e serviços que subtraiam ao consumidor a opção
de reembolso da quantia já paga são consideradas nulas de pleno direito.
In verbis:
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as
cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de
produtos e serviços que:
I - Impossibilitem, exonerem ou atenuem a
responsabilidade do fornecedor por vícios de qualquer
natureza dos produtos e serviços ou impliquem
renúncia ou disposição de direitos. Nas relações de
 consumo entre o fornecedor e o consumidor pessoa
jurídica, a indenização poderá ser limitada, em
situações justificáveis;
II - subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da
quantia já paga, nos casos previstos neste código;
Configura caso de Urgência quando há uma situação que não pode ser adiada, que deve
ser resolvida rapidamente, havendo premência ou insistência de solução, pois se houver
demora no tratamento necessário, corre-se o risco de agravamento irreversível e até
mesmo de morte.
Após análise dos fatos, fica evidentemente demonstrada a urgência das medidas que
foram tomadas, no sentido de fornecer ao paciente, o quanto antes, atendimento e
estabilização frente ao infarto que o acometia. Se tardias, talvez o Requerente não
resistiria, causando a sua morte.
Além de urgente, o pronto atendimento e a cirurgia foram essenciais para manutenção da
vida do Requerente. Nesse sentido, os tribunais têm reconhecido que as seguradoras,
operadoras de planos de saúde, devem reembolsar integralmente as despesas contraídas
com os atendimentos/tratamentos de urgência:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO
DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. UTI. CARDIOPATIA GRAVE COM RISCO DE MORTE.
REEMBOLSO PARCIAL. DESCABIMENTO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR A
TOTALIDADE DAS DESPESAS. CLÁUSULA RESTRITIVA DE DIREITO. DEVER DE
CLARA INFORMAÇÃO. DIREITO VIOLADO. 1. O direito à saúde é de índole
constitucional e deve ser interpretado de forma a garantir o direito à saúde física e mental,
estando intrinsecamente ligado à dignidade da pessoa humana. 2. Aquele que contrata
um plano de saúde o faz acreditando que quando necessário receberá o tratamento
adequado, assegurando-se quanto a eventuais intempéries relacionadas à sua saúde,
mormente quando o Manual do Segurado” fornecido ao consumidor o faz acreditar,
gerando legítima expectativa, que receberia o devido tratamento médico quando
necessário. 3. Não pode o segurado ser frustrado na legítima expectativa de que todas as
despesas seriam abrangidas pelo plano de saúde, quando não é alertado pela seguradora
sobre cláusula contratual que restringe seu direito ao reembolso total das despesas
médico-hospitalares, sendo esta contraditória com o estabelecido no “Manual do
Segurado”. 4. Recurso conhecido e desprovido. TJ-DF - Apelação Cível APC
20120110866369 (TJ-DF). Data de publicação: 19/06/2015
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-
HOSPITALARES. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. PRAZO DE CARÊNCIA.
ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. ENQUADRAMENTO DO FEITO NA
SUBCLASSE ‘SEGUROS’. 1. Preliminar de ilegitimidade ativa afastada. Sendo a parte
autora beneficiária do plano de saúde, de ser reconhecida a sua legitimidade ativa. 2. Os
contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos
termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Súmula
469 do STJ. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a
interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
Além disso, segundo o previsto no art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do
Consumidor . TJ-RS - Apelação Cível : AC 70048102628 RS.
A jurisprudência de outros tribunais e o que está previsto na Constituição Federal
basearam a decisão de condenar a seguradora por danos morais. “Com base no artigo 5º,
inciso X, da Constituição Federal, condeno a seguradora demandada a pagar uma
indenização ao autor por lhe ocasionar danos morais, consistentes em negar o reembolso
de despesas que lhe eram devidas, causando-lhe abalos psíquicos, problemas financeiros
e angústia”, escreveu o magistrado. Fonte: TJPE[3].
O plano de saúde não pode se eximir das suas obrigações, já que a limitação baseada no
contrato do plano de saúde viola o Código de Defesa do Consumidor porque colocam o
contratante em desvantagem exagerada, incompatíveis com a boa-fé.
APELAÇÃO CIVEL AC 350905 RJ 2004.51.01.004110-5 (TRF-2) Desembargadora
Federal VERA LUCIA LIMA. Ementa: da compra de próteses ou órteses essenciais à sua
saúde e necessárias ao sucesso da realização de cirurgia constitui restrição contrária ao
direito à vida. - O fato é que o plano contratado entre as partes cobre a realização da
cirurgia e esta somente pode ser realizada mediante a utilização do STENT farmacológico
cujo fornecimento foi negado pela CAARJ. Deste raciocínio infere-se que tal negativa,
fundamentada em cláusula contratual, vem de encontro às normas de proteção do
consumidor. - Não prospera a alegação da ré de que não se submete aos ditames da Lei
nº 9.656 /98 que trata dos planos privados de assistência à saúde, por ser pessoa jurídica
de direito público, eis que, em se tratando de relação consumerista, deve a mesma
observar o disposto nos arts. 5º e 3º , § 2º , ambos da Lei. 8.078 /90 ( Código de Defesa
do Consumidor). - No tocante à cláusula quinta contratual, alínea e (fls. 29), que limita o
alcance do procedimento cirúrgico necessário, deve ser a mesma considerada nula, nos
termos do art. 51 , do CDC , eis que impõe restrição manifestamente abusiva,
principalmente na hipótese em que a utilização dos materiais solicitados pelo médico
especializado revela-se indispensável à prática e sucesso do ato cirúrgico coberto pelo
aludido plano de saúde. - Recurso desprovido. TRF-2 - APELAÇÃO CIVEL AC 350905 RJ
2004.51.01.004110-5 (TRF-2). Data de publicação: 16/12/2008

DO DANO MORAL
Sobre danos morais bem apropriados são os escólios de CLAYTON REIS (Avaliação do
Dano Moral, 1998, ed. Forense), extraídos, senão vejamos:
(...) lesão que atinge valores físicos e espirituais, a honra, nossas ideologias, a paz íntima,
a vida nos seus múltiplos aspectos, a personalidade da pessoa, enfim, aquela que afeta
de forma profunda não os bens patrimoniais, mas que causa fissuras no âmago do ser,
perturbando-lhe a paz de que todos nós necessitamos para nos conduzir de forma
equilibrada nos tortuosos caminhos da existência.
Não é debalde mencionar que a obrigatoriedade de reparar o dano moral está consagrada
na Constituição Federal, precisamente em seu art. 5.º, em que a todo cidadão é
"assegurado o direito de resposta, proporcionalmente ao agravo, além de indenização por
dano material, moral ou à imagem" (inc. V) e também pelo seu inc. X, donde são
invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o
direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação."
Com efeito, o Código de Defesa do Consumidor também prevê o dever de reparação,
posto que ao enunciar os direitos do consumidor, em seu art. 6.º, incisos VI e VII:
VI - a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos
e difusos;
VII - o acesso aos órgãos judiciários e administrativos com vistas à prevenção ou
reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos ou difusos, assegurada a
proteção Jurídica, administrativa e técnica aos necessitados;
O entendimento dos tribunais nesse sentido é pacificado, nada restando a discutir:
DIREITO ADMINISTRATIVO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CAARJ. CLÁUSULA
ABUSIVA (ART. 51 , IV , CDC). OFENSA AOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ DO
CONSUMIDOR. DANO MORAL. DIREITO À INDENIZAÇÃO. 1 - O Supremo Tribunal
Federal afastou a incidência da Lei n. 9.656 /98 a contratos anteriores a sua entrada em
vigor (ADIN n. 1.931 - Informativo n. 317, de agosto/2003), não se aplicando referida
norma legal in casu, porquanto o contrato foi celebrado em 18/12/1991, devendo a
questão ser analisada à luz do Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078 /90). 2 - Ao
cuidar do contrato de adesão, a Lei n. 8.078 /90 o define como sendo aquele cujas
cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas
unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa
discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. Seu art. 54, § 1º, consigna que a
inserção de cláusula no formulário não desfigura a natureza de adesão do contrato. 3 -
Ademais, nos termos do artigo 47, do CDC, como princípio de hermenêutica nos contratos
de adesão, as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao
consumidor. 4 - In casu, no decorrer da relação contratual, o Apelado submeteu-se a
tratamento médico, no qual foi constatado o quadro de isquemia miocárdica. Informado da
necessidade de realização de ato cirúrgico, o mesmo procedeu ao requerimento a
CAARJ, restando negado por esta, tendo em vista a ausência de cobertura pelo plano
para a colocação do aparelhamento denominado STENT (cláusula 11ª, alínea a). 5 - A
existência de uma cláusula contratual que prevê cobertura para a realização de cirurgia
cardiovascular e uma outra que afasta a cobertura para as conseqüências geradas por tal
cirurgia, conduzem à convicção de que a CAARJ não agiu com lealdade contratual,
infringindo direitos básicos que, se antes eram reconhecidos no âmbito dos princípios
gerais de direito, hoje se encontram expressos em várias normas do CDC (artigo 4º, I, III,
IV, VI, e artigo 6º, II, III, IV, V e VI). 6 - Evidenciado o dano moral causado ao Apelado,
diante da negativa de concessão do acessório STENT, sob a frágil alegação da ausência
de cobertura pelo plano, diante de um bem maior - a preservação da vida -, merecendo
ser mantida a condenação da CAARJ ao pagamento de indenização por danos morais,
cuja quantia fixada em 15 (quinze) salários mínimos afigura-se justa e compensatória. 7 -
Apelação e remessa necessária conhecidas e improvidas... TRF-2 - APELAÇÃO CIVEL
AC 366783 RJ 2004.51.02.003568-0 (TRF-2). Data de publicação: 29/05/2006.
É evidente o sofrimento provocado ao demandante pela dúvida e ansiedade quanto a
continuidade do tratamento necessário, pela falta de recursos financeiros, visto a negativa
da Demandada em restituir o valor integral das despesas.
Até quando poderiam continuar custeando as despesas do tratamento? E as demais
despesas domésticas e de sobrevivência? Alimentação, transporte, remédio, etc??
E, na aferição do quantum indenizatório, CLAYTON REIS (Avaliação do Dano Moral,
1998, Forense), em suas conclusões, assevera que deve ser levado em conta o grau de
compreensão das pessoas sobre os seus direitos e obrigações, pois"quanto maior, maior
será a sua responsabilidade no cometimento de atos ilícitos e, por dedução lógica, maior
será o grau de apenamento quando ele romper com o equilíbrio necessário na condução
de sua vida social".
O Ministro Oscar Correa, em acórdão do STF (RTJ 108/287), ao falar sobre dano moral,
bem salientou que: não se trata de pecúnia doloris, ou pretium doloris, que se não pode
avaliar e pagar; mas satisfação de ordem moral, que não ressarce prejuízo e danos e
abalos e tribulações irreversíveis, mas representa a consagração e o reconhecimento pelo
direito, do valor da importância desse bem, que é a consideração moral, que se deve
proteger tanto quanto, senão mais do que os bens materiais e interesses que a lei
protege." Disso resulta que a toda injusta ofensa à moral deve existir a devida reparação.

DO PEDIDO:
Por todo aqui exposto, os autores vêm requerer que Vossa Excelência se digne a:
1. Conceder a antecipação de tutela, inaudita altera pars, determinando o imediato
reembolso das despesas médicas apresentadas e comprovadas, devidamente corrigidas
pelo INPC e acrescidas de 1% juros a.m., no valor de R$ 50.000 (cinquenta mil reais),
conforme planilhas anexas.
2. Conceder ao demandante, os benefícios da Assistência Judiciária Gratuita, nos termos
do artigo 4º, § 1º, da Lei n.º 1.060/50;
3. Determinar a citação da Demandada, para querendo, contestar a ação no prazo legal,
sob pena de revelia conforme artigo 319 do CPC em caso do não comparecimento,
concedendo ao final, a procedência integral dos pedidos;
4. Julgar totalmente procedentes os pedidos confirmando a obrigação da Demandada de
ressarcir os Demandantes no valor de R$ 50.000 (cinquenta mil reais), corrigidos e
atualizados até a data do pagamento;
5. Condenar a Demandada a indenizar os demandantes a título de danos morais, e
arbitrar em valor não a inferior a R$ 20.000,00 (vinte mil reais);
6. Deferir a juntada de documentos;
Protesta provar o alegado por todos os meios de prova em Direito admitidos, inclusive
oitiva de testemunhas e documentais.
Dá-se a causa o valor de R$ 70.000 (setenta mil reais).
Nesses termos,
Pede deferimento.
XXXX, XX/YY
ADVOGADO
OAB/YY XXXX