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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO RIO DE JANEIRO

21ª CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0025250-58.2015.8.19.0001

2ª VARA CÍVEL DO FORO REGIONAL DA BARRA DA TIJUCA
APELANTE : UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
APELADO : LUIZ ANTONIO DE ARAÚJO GOMES
RELATORA : DESEMBARGADORA REGINA LUCIA PASSOS

DECISÃO

Apelação Cível. Ação Declaratória c/c Obrigação de Fazer

c/c Indenizatória. Plano de saúde. Recusa de autorização
para colocação de Stent. Sentença de procedência.
Manutenção. Falha na prestação do serviço configurada.
Recusa injustificada da seguradora, sob alegação de
ausência de previsão contratual de cobertura de
tratamento. Conduta abusiva do prestador de serviço, que
atenta contra a própria Dignidade da Pessoa Humana.
Cláusulas limitativas abusivas, na forma do art.51, IV e XV,
do CDC. Inteligência das Súmulas nº211 e Nº340 do
E.TJRJ. Danos morais configurados. Aplicação das Súmulas
nº209 e nº339 do E.TJRJ. Verba fixada em R$10.000,00
(dez mil reais), em consonância aos Princípios da
Razoabilidade e da Proporcionalidade. Incidência do
verbete sumular nº343 do E.TJRJ. Majoração dos
honorários sucumbenciais na forma do art.85,§11, do NCPC.
Jurisprudência e Precedentes citados: 0044467-
96.2013.8.19.0004 - APELAÇÃO Des(a). REGINA LUCIA
PASSOS - Julgamento: 19/08/2015 - VIGÉSIMA QUARTA
CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR; 0233350-02.2014.8.19.0001
- APELAÇÃO Des(a). ANDRE EMILIO RIBEIRO VON
MELENTOVYTCH - Julgamento: 04/07/2017 - VIGÉSIMA
PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL;0303117-
25.2017.8.19.0001 - APELAÇÃO Des(a). MARCELO LIMA
BUHATEM - Julgamento: 02/10/2018 - VIGÉSIMA SEGUNDA
CÂMARA CÍVEL. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

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DESEMBARGADORA REGINA LUCIA PASSOS
Assinado em 10/12/2019 14:23:39
REGINA LUCIA PASSOS:14572 Local: GAB. DES(A). REGINA LUCIA PASSOS
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Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c

Declaratória c/c Indenizatória, na qual sustentou o autor que,
contratou com a ré serviço de plano de saúde, mas que, ao
necessitar da realização de cateterismo (angioplastia
multivascular coronária, com a colocação de STENTS
farmacológicos) foi negado a autorização da cirurgia, bem como
fornecimento de materiais.

Dessa forma, em sede de tutela de urgência, para que o

réu autorizasse a realização do procedimento de angioplastia, bem
como a condenação da ré a lhe pagar indenização pelos danos
morais.
A R. Sentença, às fls.196/199, proferida em
18/06/2018, teve o seguinte dispositivo:

“(...) PELO EXPOSTO, julgo PROCEDENTE o pedido,

confirmando a decisão que determinou a tutela de urgência,
para condenar a ré a autorizar a internação do autor para
realização do procedimento cirúrgico bem como a liberação do
material adequado e essencial para realização do ato cirúrgico
indicado na inicial. Condeno ainda a ré a indenizarem
moralmente o autor na quantia de R$5.000,00 (cinco mil
reais), com juros a partir da citação e correção a contar da
presente data,
extinguindo o processo na forma do artigo 487, I, do CPC.
Custas e honorários, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o
valor da condenação, pela ré“.

Inconformada, a ré interpôs apelação, às fls. 139/146,

pugnando pela reforma da R Sentença. No mérito, afirmou que não
há abusividade na cláusula contratual questionada e que não houve
falha na prestação dos serviços. Subsidiariamente, requereu a
limitação da prestação de serviços a disponibilidade de
profissionais, impondo à autora o dever de custear medicamentos,
alimentação especial e insumos de higiene pessoal.

Contrarrazões, às fls.286/273, em prestígio ao julgado.

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É o relatório. Passa-se a decidir.

Presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de
admissibilidade do recurso.

Ao recurso deve ser negado provimento.

Inicialmente, deve-se destacar que à demanda aplica-se

o Código de Defesa do Consumidor, o qual traz em seu bojo normas
de ordem pública e de interesse social, objetivando a proteção e
defesa do consumidor, em razão de sua vulnerabilidade, devendo
ser aplicada a previsão do art. 6º, III do CDC.

A propósito:

Súmula 469 do STJ – Aplica-se o Código de Defesa

do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Cinge-se o ponto nodal sobre a existência de obrigação

contratual da ré em autorizar a realização de procedimento
cirurgia, bem como na existência de danos morais decorrentes da
alegada recusa.
Assim, importa dizer que, em razão da incidência das
normas consumeristas, a interpretação das cláusulas contratuais
assumidas pelas seguradoras de saúde deve ser realizada de
forma mais favorável ao consumidor e à luz da boa-fé objetiva, em
consonância com o art. 47 do CDC e com o art. 422 do CC.

Portanto, cláusulas limitativas ou obstativas das

obrigações assumidas pelos operadores de planos de saúde, ou
qualquer outra que implique em desvantagem exagerada para o
consumidor, devem ser consideradas abusivas e afastadas, nos
moldes do art. 51, IV do CDC.

E tal interpretação deve ser realizada mais ainda no

caso de contratos de adesão, como o dos autos, na medida em que
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o consumidor somente adere às cláusulas do pacto, sem poder a

elas se opor, nem sequer travar qualquer discussão antes de
contratar.

Dessa forma, qualquer cláusula que implique em

desvantagem exagerada para o consumidor e que impeça o
tratamento da doença que lhe acomete, cuja cobertura tenha
restado pactuada com o plano, deve ser considera abusiva e, assim,
afastada.

Registre-se que a proteção à saúde não é apenas um

dever do Estado, estendendo-se como princípio ético, no qual deve
se pautar o fornecedor de serviço. Sendo certo que o exercício da
livre iniciativa deve obedecer a limites, entre estes a boa-fé
objetiva, pautada na confiança, lealdade contratual e na
vulnerabilidade do consumidor, diante da proteção prevista
legalmente.

No caso dos autos, restou comprovada a

necessidade do procedimento cirúrgico pelo autor necessitando
de colocação de STENT, conforme laudo médico.

Logo, o exercício da livre iniciativa deve obedecer a

limites, entre estes a boa-fé objetiva, pautada na confiança,
lealdade contratual e na vulnerabilidade do consumidor, diante da
proteção prevista legalmente.

Dessa forma, não cabe a invocação de qualquer tipo de

norma a fim de restringir o direito fundamental à saúde, à
integridade física ou mesmo à vida, até porque se está diante do
Direito Supralegal, que é a DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

Ainda que se alegue ausência de previsão no contrato

celebrado, não pode a ré negar sua prestação de serviço,
contrariando indicação médica. Ressalte-se que, é a segunda vez
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que o autor é obrigado a pleitear em Juízo o custeio de material

para realização de procedimento, pois no ano de 2013 passou pela
mesma via crucis e a ré negou-se a custear pela mesma razão
exposta nessa lide, qual seja, de que não há previsão contratual
para fornecimento do material requerido pelo médico .

Patente à ofensa do Princípio da Boa Fé Objetiva e

equidade à cláusula contratual celebrada, excluindo da realização
cirúrgica o fornecimento do material necessário, conforme Súmula
112 desta Corte de Justiça.

“É nula, por abusiva, a cláusula que exclui de cobertura a

órtese que integre, necessariamente, cirurgia ou
procedimento coberto por plano ou seguro de saúde, tais
como “stent” e marcapasso.”

Assim, não há como se legitimar a conduta da ré. Aliás,

como bem observado pelo Juízo a quo: “... Além do mais, se o
contrato prevê e cobre a cirurgia em questão tendo, inclusive,
autorizado a sua realização, todo e qualquer procedimento
secundário que é essencial e necessário ao êxito da cirurgia, não
pode ser excluído da cobertura, sob pena de tornar inócuo todo o
tratamento médico e violar o Princípio Constitucional da Dignidade
da Pessoa Humana...”

Com efeito, a negativa de cobertura do procedimento

pleiteado mostrou-se abusiva, de modo a comprometer o próprio
tratamento. Mesmo porque, na relação de consumo o contrato
deve ser interpretado de maneira favorável ao consumidor.

Nessa esteira já se manifestou esta Corte, no

enunciado de nº 211 deste Tribunal de Justiça:

“Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o

profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à
técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao
médico incumbido de sua realização”.
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Portanto, deve ser afastada tal cláusula limitativa.

Dessa forma, clara a abusividade da conduta praticada,

em franca violação aos deveres anexos da Boa-fé objetiva.

E como se aplica a responsabilidade objetiva do

prestador de serviço, prevista no art. 14 do CDC, não é necessário
que o consumidor demonstre a culpa do fornecedor, bastando que
comprove o dano e o nexo de causalidade entre este e o defeito na
prestação do serviço, para que exsurja o dever de indenizar. O que
efetivamente restou demonstrado nos autos.

E dúvida não há que se configuraram os danos morais no

caso concreto, pois, de certo, a autora teve suas legítimas
expectativas frustradas, tendo sido surpreendida pelo não
cumprimento do avençado pela seguradora, quando mais precisou,
mesmo estando adimplente com as mensalidades.

Aliás, nesse sentido os seguintes verbetes sumulares

nº209 e nº339 desta E.TJRJ:

Nº. 209 "Enseja dano moral a indevida recusa de

internação ou serviços hospitalares, inclusive home care,
por parte do seguro saúde somente obtidos mediante
decisão judicial."

Nº. 339 "A recusa indevida ou injustificada, pela

operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura
financeira de tratamento médico enseja reparação a
título de dano moral."

A quantificação do dano moral, matéria delicada e

sujeita à ponderação do julgador, deve observar os Princípios da
Proporcionalidade e da Razoabilidade, bem como o poder
econômico do ofensor, a condição econômica do ofendido, a
gravidade da lesão e sua repercussão.
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No caso concreto, no qual o autor possui a idade de

62 anos, portador de diabetes tipo 1, possuindo prótese arterial
em sua perna direita e não possuir um de seus rins, além da
necessidade de colocação de STENT e apenas logrou êxito em ter
a autorização após a concessão da tutela antecipada. Portanto, a
quantia fixada não é excessiva, e não contrariou os Princípios da
Razoabilidade e da Proporcionalidade.

Ademais, seguem alguns precedentes, com valores

parâmetros até maiores para casos análogos. Contudo, impossível a
majoração ante à ausência de recurso autoral.

0233350-02.2014.8.19.0001 - APELAÇÃO Des(a). ANDRE

EMILIO RIBEIRO VON MELENTOVYTCH - Julgamento:
04/07/2017 - VIGÉSIMA PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C
PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA E INDENIZAÇÃO POR
DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE
PRESTAÇÃO DO SERVIÇO HOME CARE À PACIENTE COM
QUADRO CLÍNICO GRAVE. ÓBITO DA SEGURADA.
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA
SEGURADORA RÉ. SENTENÇA QUE NÃO MERECE REPARO.
Autora que contratou os serviços de saúde oferecidos pela ré,
ora apelante, como dependente de seu marido, através do
Plano de Saúde Especial, convênio pleno da empresa CASBEG,
com direito a internação hospitalar em apartamento, estando
em dia com o pagamento da mensalidade. A operadora não nega
que a doença esteja coberta pelo contrato, sendo assim deve
prover todos os meios para o seu tratamento. Embora ela
possa eleger as doenças incluídas no plano de saúde, não pode
negar os meios adequados para o seu tratamento. Enunciados
sumulares nº 338 e 340 deste E. TJRJ. Muito embora a
apelante defenda a regularidade do suporte, não traz aos
autos qualquer demonstração de que houvesse atendido a
demanda assistencial de forma eficiente de que necessitou a
falecida autora. Verifica-se que levou quase um mês para que a
ré efetuasse o serviço de home care, eis que a solicitação do
serviço se deu em 01/07/2014, mas o mesmo só foi prestado
no final do mês, restando clara a falha no atendimento,
levando-se em consideração o quadro clínico delicado em que
se encontrava a paciente, que veio a falecer pouco tempo
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depois. Nessa toada, tendo em vista a recusa em proceder com

o serviço, que só foi prestado após duas determinações
judiciais, resta configurado o dever de indenizar. Quanto à
fixação do quantum, além do caráter compensatório da
indenização, deve-se observar o aspecto punitivo do dano
moral, visando a evitar reiteração de condutas negligentes por
parte da ré, sem, contudo, causar enriquecimento sem causa às
autoras. Desta forma, entendo que a indenização fixada pelo
Juízo a quo em R$ 10.000,00 (dez mil reais) amolda-se aos
princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Por fim, não
obstante o caráter personalíssimo da indenização por danos
morais, tendo o óbito da paciente ocorrido durante o curso do
processo judicial, efetivo exercício do direito de ação, o
conteúdo econômico da reparação do dano moral fica
configurado e transmite-se a seus sucessores. Ademais, o
sucessor da antiga autora foi incluído na demanda após o
falecimento da mesma, e, por certo, também suportou as
consequências do ato ilícito praticado pela ré. Precedentes
deste E. TJRJ e do C. STJ. Sentença que merece ser mantida.
DESPROVIMENTO DO RECURSO.

Oportuno outro julgado deste E.TJRJ:

0303117-25.2017.8.19.0001 - APELAÇÃO Des(a). MARCELO

LIMA BUHATEM - Julgamento: 02/10/2018 - VIGÉSIMA
SEGUNDA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE
SAÚDE - RELAÇÃO DE CONSUMO - RECUSA DO PLANO DE
SAÚDE RÉU EM AUTORIZAR O CUSTEIO DE APLICAÇÃO
INTRAOCULAR COM O MEDICAMENTO AVASTIN
(BEVACIZUMABE) - OBRIGAÇÃO DE FAZER, DANO
MATERIAL E DANO MORAL SENTENÇA QUE JULGOU
PROCEDENTE OS PEDIDOS, RECONHECENDO A
OBRIGAÇÃO DA RÉ EM CUSTEAR O TRATAMENTO E A
CONDENANDO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR
DANO MATERIAL, RESSARCIMENTO DO IMPORTE GASTO,
E POR DANO MORAL, NO IMPORTE DE R$5.000,00 RÉ QUE
ARGUI QUE O TRATAMENTO É OFF-LABEL E QUE, ASSIM,
ESTÁ EXCLUÍDA SUA COBERTURA POSICIONAMENTO
CONSOLIDADO NO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
ACERCA DA ILICITUDE DE NEGATIVA DE COBERTURA,
SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO É
EXPERIMENTAL (OFF-LABEL) - HAVENDO COBERTURA
CONTRATUAL PARA A DOENÇA, É ABUSIVA CLÁUSULA
QUE EXCLUA O TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO
ASSITENTE SÚMULA Nº 211 - TJRJ - "HAVENDO
DIVERGÊNCIA ENTRE O SEGURO SAÚDE CONTRATADO E
O PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO PROCEDIMENTO
CIRÚRGICO, QUANTO À TÉCNICA E AO MATERIAL A
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SEREM EMPREGADOS, A ESCOLHA CABE AO MÉDICO

INCUMBIDO DE SUA REALIZAÇÃO." ENUNCIADO Nº22 -
AVISO TJ Nº94 - "ENSEJA DANO MORAL A INDEVIDA
RECUSA DE INTERNAÇÃO OU SERVIÇOS HOSPITALARES,
INCLUSIVE HOME CARE, POR PARTE DO SEGURO SAÚDE
SOMENTE OBTIDOS MEDIANTE DECISÃO JUDICIAL".
NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU E SE DÁ
PROVIMENTO AO RECURSO AUTORAL, MAJORADO O
DANO MORAL PARA R$10.000,00-

Ademais, a Súmula nº343 do E.TJRJ respalda o

seguinte entendimento:

“A verba indenizatória do dano moral somente será

modificada se não atendidos pela sentença os princípios
da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do
valor da condenação.”

Por fim, tendo em vista o desprovimento total do

recurso da ré e o fato da R. Sentença ter sido publicada após a
entrada em vigor do NCPC (18/03/2016), é devida a majoração dos
honorários sucumbenciais, nos termos do §11 do art. 85 do NCPC.

Por tais razões e fundamentos, o voto é no sentido de

NEGARL PROVIMENTO AO RECURSO. Majorados os
honorários sucumbenciais para 15% do valor da condenação.

Rio de Janeiro, 10 de dezembro de 2019.

DESEMBARGADORA REGINA LUCIA PASSOS

RELATORA

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