EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DO ___

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE CIDADE/UF

PEDE PRIORIDADE NA TRAMITAÇÃO DA AÇÃO – AUTOR DA AÇÃO

PORTADOR DE DOENÇA GRAVE (artigo 1.048, inciso I do Código de

Processo Civil – CPC)

(NOME DO CONSUMIDOR ORA DEMANDANTE), (nacionalidade), (estado civil),

(profissão), RG XXXXXXX/UF, CPF XXX.XXX.XXX-XX, residente e domiciliado na Rua

(endereço completo), Telefone/WhatsApp: (XX) 9-XXXX-XXXX, e-mail (correio

eletrônico), por seu advogado devidamente assinado, conforme procuração em

apenso, vem, mui respeitosamente, à presença de Vossa Excelência ajuizar a

presente

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE

TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA,
Contra NOME DA EMPRESA DE PLANO DE SAÚDE, pessoa jurídica de direito

privado, CNPJ XX.XXX.XXX/0001-XX, com sede na Rua (endereço completo),

Telefone/WhatsApp: (XX) 9-XXXX-XXXX, e-mail (correio eletrônico), em razão das

justificativas de ordem fática e de direito abaixo evidenciadas.

BREVE INTRÓITO

( a ) Benefícios da justiça gratuita (Código de Processo Civil –

CPC, artigo 98, caput)
A Autora não tem condições de arcar com as despesas do processo, uma vez que

são insuficientes seus recursos financeiros para pagar todas as despesas

processuais, inclusive o recolhimento das custas iniciais.

Destarte, a Demandante ora formula pleito de gratuidade da justiça, o que faz por

declaração de seu patrono, sob a égide do artigo 99, § 4º c/c 105, in fine, ambos do

Código de Processo Civil – CPC, quando tal prerrogativa se encontra inserta no

instrumento procuratório acostado.

( b ) Quanto à audiência de conciliação (Código de Processo Civil

– CPC, artigo 319, inc. VII)
A Promovente opta pela realização de audiência conciliatória (Código de Processo

Civil – CPC, artigo 319, inc. VII), razão qual requer a citação da Promovida, por

carta (Código de Processo Civil – CPC, artigo 247, caput) para comparecer à

audiência designada para essa finalidade (Código de Processo Civil – CPC, artigo

334, caput c/c § 5º), antes, porém, avaliando-se o pleito de tutela de urgência aqui

almejada.

( c ) Prioridade na tramitação do processo (Código de Processo

Civil – CPC, art. 1.048, inc. I)
A Autora, em face do que dispõe o Código de Processo Civil (CPC), assevera que é

portadora de doença grave – documento comprobatório anexo –, fazendo jus,

portanto, à prioridade na tramitação do presente processo, o que de logo assim o

requer. (doc. 01)

I – CONSIDERAÇÕES FÁTICAS
A Promovente mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a Ré desde a

data de XX/XX/20XX, consoante se vê da cópia anexa. (doc. 02)

Recentemente, a Parte Autora fora acometida de tonturas severas e, por conta

disso, tivera que solicitar amparo de um médico cirurgião neurológico. Esse médico,

de pronto, fazendo indicar que o caso requereria atenção extremada, determinou,

com urgência, a realização de um exame de ressonância magnética do cérebro. A

contatar, de logo carreamos a devida “guia de serviço profissional”, na qual há o

pedido de realização do referido exame. (doc. 03)

Ao chegar à empresa Ré, o pleito de realização do exame em espécie fora indeferido

sob o argumento pífio de que não haveria cobertura contratual para o mesmo.

Sustentou-se, mais, haver cláusula expressa vedando a realização de tal exame.

Ao pagar mais de uma década seu plano de saúde, viu-se a Autora profundamente

decepcionada, e porque não dizer abalada psicologicamente com tal episódio. É

dizer, agora passa a não fazer ideia do mal que lhe acomete e, acima de tudo,

espera ser surpreendida a qualquer momento por alguma sequela não tratada

tempestivamente.

II – DO DIREITO
A recusa da Ré é alicerçada no que expressa a cláusula V do contrato em referência,

a qual assim reza:

“CLÁUSULA V – CONDIÇÕES NÃO COBERTAS PELO CONTRATO

5.27 – Ressonância magnética. “

Mas tal conduta não tem abrigo legal.

Primeiramente devemos sopesar que há risco na demora do procedimento, haja

vista a possibilidade de agravamento do problema, até em razão da idade da Autora

(69 anos).

É consabido, outrossim, que as cláusulas contratuais atinentes aos planos de saúde

devem ser interpretadas em conjunto com as disposições do Código de Defesa do

Consumidor, de sorte a alcançar os fins sociais preconizados na Constituição

Federal.

Por apropriado, destacamos que o contrato em liça resta albergado pela

interpretação do Código de Defesa do Consumidor:

Superior Tribunal de Justiça – STJ, Súmula nº 469 –.Aplica-se o Código de Defesa

do Consumidor aos contratos de plano de saúde

De bom alvitre destacar o magistério de Cláudia Lima Marques, quando professa,

tocante ao assunto supra-abordado, que:

“A evolução da jurisprudência culminou com a consolidação jurisprudencial de que

este contrato possui uma função social muito específica, toca diretamente direitos

fundamentais, daí ser sua elaboração limitada pela função, pela colisão de direitos

fundamentais, que leva a optar pelo direito à vida e à saúde e não aos interesses

econômicos em jogo. Como ensina o STJ: “A exclusão de cobertura de

determinando procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a

saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do

contrato. 4. Saúde é direito constitucionalmente assegurado, de relevância social e

individual.” (REsp 183.719/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j.

18/09/2008, DJe 13/10/2008).” (MARQUES, Cláudia Lima. Contratos no Código de

Defesa do Consumidor: o novo regime das relações contratuais. 6ª Ed. São Paulo:

RT, 2011, pp. 1028-1029)

A exclusão imposta pelo contrato deve, assim, ser avaliada com ressalvas,

observando-se de maneira concreta que a natureza da relação ajustada entre as

partes e os fins do contrato celebrado não podem ameaçar o objeto da avença.

Confira-se, para tanto, a previsão contida no artigo 51, inc. IV e § 1º, inc. II do

Código de Defesa do Consumidor – CDC:

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CDC

Art. 51 – São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas

ao fornecimento de produtos e serviços que:

(… )

IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o

consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a

eqüidade;

(… )

· 1º – Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

(… )

II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza e conteúdo

do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.

Sobressai-se da norma acima mencionada que são nulas de pleno direito as

obrigações consideradas “incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. “ (inciso IV).

Nesse contexto professa Rizzato Nunes que:

“Dessa maneira percebe-se que a cláusula geral de boa-fé permite que o juiz crie

uma norma de conduta para o caso concreto, atendo-se sempre à realidade social, o

que nos remete à questão da equidade, prevista no final da norma em comento. “

(NUNES, Luiz Antônio Rizzato. Comentários ao Código de Defesa do Consumidor. 6ª

Ed. São Paulo: Saraiva, 2011, p. 671)

O contrato de seguro-saúde, por ser atípico, por conseguinte, consubstancia função

supletiva do dever de atuação do Estado. Assim, impõe a proteção da saúde do

segurado e de seus familiares contra qualquer enfermidade e em especiais

circunstâncias como aquela que aqui se vê onde o exame de ressonância magnética

mostra-se necessário à Autora.

Não bastasse isso, os planos de saúde devem atender a todas as necessidades de

saúde dos beneficiários, salvo as exclusões expressamente permitidas por lei, como

as do artigo 10 da Lei nº. 9.656/98, o que não ocorre com a ora Autora.

Desse modo, o exame de ressonância magnética não se encontra entre as hipóteses

excetuadas pela referida lei.

O entendimento jurisprudencial solidificado é uníssono em acomodar-se à pretensão

ora trazida pela Autora, senão vejamos:

AGRAVO REGIMENTAL. AÇÃO ORDINÁRIA PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE

SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE PLANO DE SAÚDE EM COBRIR EXAME DE

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DIANTE DA LIMITAÇÃO QUANTITATIVA ESTABELECIDA

EM CLÁUSULA CONTRATUAL. AGRAVO REGIMENTAL CONHECIDO E NÃO

PROVIDO.1-a limitação de cobertura do plano de saúde é possível desde que

atendidos os pressupostos legais e haja previsão clara, precisa e destacada no

contrato. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento

prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde

pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica
indicada por profissional habilitado na busca da cura. Contudo, há de se esclarecer

que a empresa operadora de plano de saúde não pode se utilizar da referida

cláusula contratual a fim de obstar tratamento médico de urgência, ou necessário ao

restabelecimento da saúde do paciente, o que afrontaria por outro lado, a própria

finalidade do contrato firmado in casu, verifica-se a requisição médica anexa à

exordial, a justificar a realização do exame pretendido, o que, gera para a empresa,

obrigatoriedade de custeio. 4-vale destacar que as empresas prestadoras de planos

de saúde não possuem o condão de determinar qual método a ser aplicado em cada

paciente, atribuição dos médicos contratados e cooperados. Da mesma sorte, não

podem referidas empresas limitarem determinados tratamentos, de modo que

sejam as vias necessárias à melhora do paciente. 5-a recusa exarada pela empresa

de plano de saúde é ilegal e injusta, pois a não realização do exame pode acarretar

danos à saúde do consumidor, deixando de se investigar doenças, a exemplo do

presente caso. 6-agravo regimental conhecido e não provido. Decisão inalterada.

(TJCE; AG 0037138-94.2012.8.06.0112/50000; Quinta Câmara Cível; Rel. Des.

Teodoro Silva Santos; DJCE 01/04/2016; Pág. 41)

DIREITO DO CONSUMIDOR.

Apelação cível. Plano de saúde coletivo. Preliminar de ilegitimidade passiva

confundida com o mérito da demanda e com ele resolvida. Legitimidade

reconhecida. Previsão de cobertura no contrato. Negativa indevida. Exame de

ressonância magnética do coração- abusividade configurada. Código de Defesa do

Consumidor. Dever de ressarcir- dano material comprovado. Dano moral

configurado. Peculiaridades do caso. Minoração do quatum indenizatório-adequação

do valor da indenização á luz dos princípios da proprcionalidade e da razoabilidade-

recurso conhecido e parcialmente provido. Unânime. (TJSE; AC 201500825623; Ac.

4294/2016; Segunda Câmara Cível; Relª Desª Maria Angélica Franca e Souza; Julg.

15/03/2016; DJSE 23/03/2016)

PLANO DE SAÚDE.
Paciente a cujo tratamento indicado, por médico credenciado, exame de ressonância

magnética. Dever de cobertura reconhecido, inclusive conforme orientação

sumulada neste Tribunal. Dano moral no caso não configurado. Ônus sucumbenciais

bem distribuídos. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJSP; APL 1009263-

41.2014.8.26.0554; Ac. 9247997; Santo André; Primeira Câmara de Direito

Privado; Rel. Des. Claudio Godoy; Julg. 08/03/2016; DJESP 11/03/2016)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTORIZAÇÃO PARA

REALIZAÇÃO DE EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA. PLANO COLETIVO DE

SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA. ALEGADA AUSÊNCIA DE REGULAMENTAÇÃO.

DECISÃO QUE INDEFERE CONCESSÃO DE LIMINAR AO FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA

DE REGULAMENTAÇÃO E DE CÓPIA DO CONTRATO NOS AUTOS. PRELIMINARES DE

ILEGITIMIDADE PASSIVA E AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL ARGUIDA PELO

ASSOCIAÇÃO CONTRATANTE A QUE ESTÁ VINCULADO O AGRAVANTE.

ILEGITIMIDADE MANIFESTA. ACOLHIMENTO DA PRELIMINAR PARA, APLICANDO O

EFEITO TRANSLATIVO, EXCLUIR A AGRAVADA DO PROCESSO, JULGANDO

PREJUDICADA A SEGUNDA PRELIMINAR. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA

ARGUIDA PELA OPERADORA A QUEM O EXAME FOI SOLICITADO POR MEIO DE

INTERCÂMBIO. ILEGITIMIDADE CARACTERIZADA, TENDO EM VISTA NÃO SER ELA

SUJEITO PASSIVO DA OBRIGAÇÃO PERQUERIDA, APLICANDO-SE O EFEITO

TRANSLATIVO, PARA EXCLUÍ-LA DO PROCESSO. MÉRITO. EXAME SOLICITADO POR

MÉDICO ASSISTENTE CREDENCIADO, PARA FINS DE ELABORAÇÃO DE

DIAGNÓSTICO. COMPROVAÇÃO DA CONDIÇÃO DE USUÁRIO POR MEIO DA CÓPIA

DO CARTÃO DE ATENDIMENTO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. APLICAÇÃO DO

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PRECEDENTES DO STJ. PROVIMENTO DO

AGRAVO.

1. A “recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da cobertura financeira do

tratamento médico do beneficiário. Ainda que admitida a possibilidade de previsão

de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com

destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do

contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários

ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto

ou de internação hospitalar” (stj. Agravo regimental no Recurso Especial AGRG no

RESP 1450673 PB 2014/0093555-3 (stj) ) 2. A associação que firmou o contrato de

prestação de serviços médicos em favor dos associados não é parte legítima para

figurar no polo passivo em ação de obrigação de fazer consubstanciada em

autorização de realização de exame negado pela operadora do plano de saúde. 3. A

operadora do plano de saúde que mediante intercâmbio se nega a realizar exames

médicos, tendo em vista a negativa de autorização da operadora a que está

vinculado o segurado, não é parte legítima para figurar no polo passivo de ação que

visa obrigar a operadora prestadora do serviço médico a autorizar o exame. (TJPB;

AI 0002166-89.2015.815.0000; Quarta Câmara Especializada Cível; Rel. Des.

Romero Marcelo da Fonseca Oliveira; DJPB 01/03/2016; Pág. 12)

III – DO PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA

Diante dos fatos narrados, bem caracterizada a urgência da realização do ato

cirúrgico requisitado pelo médico do Requerente, credenciado junto ao Plano de

Saúde X, especialmente tendo em vista se tratar de paciente com risco em face do

exame negado. Por esse norte, não resta outra alternativa senão requerer à

antecipação provisória da tutela preconizada em lei.

No que concerne à tutela, especialmente para que a Requerida seja compelida a

autorizar a realização do exame buscado e arcar com as suas despesas, justifica-se

a pretensão pelo princípio da necessidade.

O Código de Processo Civil – CPC autoriza o Juiz conceder a tutela de urgência

quando “probabilidade do direito” e o “perigo de dano ou o risco ao resultado útil do

processo”:
Art. 300 – A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que

evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil

do processo.

No presente caso, estão presentes os requisitos e pressupostos para a concessão da

tutela requerida, existindo verossimilhança das alegações, além de fundado receio

de dano irreparável ou de difícil reparação, mormente no tocante à necessidade de o

requerente ter o amparo do plano de saúde contratado.

O fumus boni júris se caracteriza pela própria requisição do exame prescrito

efetuada por médico cadastrado junto à Requerida. Referido evidencia o caráter

indispensável do exame, sua necessidade e urgência para possibilitar o diagnóstico

da doença que acomete a Requerente.

Evidenciado igualmente se encontra o periculum in mora, eis que a demora na

consecução do exame necessário, objeto da lide, certamente acarretará um

agravamento da doença ainda não diagnosticada. Obviamente isso põe em risco a

própria vida da Requerente, levando-se em conta a sua idade, e que o diagnóstico

tardio de uma moléstia pode obviamente causar dano irreparável, ante à natureza

do bem jurídico que se pretende preservar — a saúde –, e, em última análise, a

vida.

A reversibilidade da medida também é evidente, uma vez que a requerida, se

vencedora na lide, poderá se ressarcir dos gastos que efetuou, mediante ação de

cobrança própria.

Desse modo, à guisa de sumariedade de cognição, os elementos indicativos de

ilegalidades contido na prova ora imersa traz à tona circunstâncias de que o direito

muito provavelmente existe.

Acerca do tema do tema em espécie, é do magistério de José Miguel Garcia Medina

as seguintes linhas:
“… Sob outro ponto de vista, contudo, essa probabilidade é vista como requisito, no

sentido de que a parte deve demonstrar, no mínimo, que o direito afirmado é

provável (e mais se exigirá, no sentido de se demonstrar que tal direito muito

provavelmente existe, quanto menor for o grau de periculum. “ (MEDINA, José

Miguel Garcia. Novo código de processo civil comentado … – São Paulo: RT, 2015, p.

472)

(itálicos do texto original)

Com esse mesmo enfoque, sustenta Nélson Nery Júnior, delimitando comparações

acerca da “probabilidade de direito” e o “fumus boni iuris”, esse professa, in verbis:

“4. Requisitos para a concessão da tutela de urgência: fumus boni iuris: Também é

preciso que a parte comprove a existência da plausibilidade do direito por ela

afirmado (fumus boni iuris). Assim, a tutela de urgência visa assegurar a eficácia do

processo de conhecimento ou do processo de execução…” (NERY JÚNIOR, Nélson.

Comentários ao código de processo civil. – São Paulo: RT, 2015, p. 857-858)

(destaques do autor)

Em face dessas circunstâncias jurídicas, faz-se necessária a concessão da tutela de

urgência antecipatória, o que também sustentamos à luz dos ensinamentos de

Tereza Arruda Alvim Wambier:

“O juízo de plausibilidade ou de probabilidade – que envolvem dose significativa de

subjetividade – ficam, ao nosso ver, num segundo plano, dependendo do periculum

evidenciado. Mesmo em situações que o magistrado não vislumbre uma maior

probabilidade do direito invocado, dependendo do bem em jogo e da urgência

demonstrada (princípio da proporcionalidade), deverá ser deferida a tutela de

urgência, mesmo que satisfativa. “ (Wambier, Teresa Arruda Alvim … [et tal]. – São

Paulo: RT, 2015, p. 499)

Diante disso, a Autora vem pleitear, sem a oitiva prévia da parte contrária (CPC,

art. 9º, parágrafo único, inc. I, art. 300, § 2º c/c CDC, art. 84, § 3º), independente

de caução (CPC, art. 300, § 1º), tutela de urgência antecipatória no sentido de:

1. A) Seja deferida tutela provisória inibitória positiva de obrigação de fazer (CPC,

art. 497 c/c art. 537), no sentido de que a Ré, de imediato, autorize e/ou custeie o

exame de ressonância magnética descrito nesta peça inicial, sob pena de imposição

de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), determinando-se, igualmente, que o

meirinho cumpra o presente mandado em caráter de urgência;

1. B) ainda com o propósito de viabilizar o cumprimento urgência da tutela em liça,

a Autora pede que Vossa Excelência inste a parte adversa, no mesmo sentido

acima, dessa feita por intermédio de comunicação eletrônica e/ou fax ou, ainda, por

meio de ligação telefônica e certificada pelo senhor Diretor de Secretaria desta Vara

(CPC, art. 297,).caput

IV – DA REPARAÇÃO DE DANOS
A Ré, de outro contexto, deve ser condenada a reparar os danos sofridos pela

Autora. A mesma fora tomada de angustia ao saber que o exame não seria

realizado, em face da absurda negativa sob pretenso respaldo em cláusula

contratual. Como se observa do laudo fornecido pelo médico, a paciente (ora

Autora) se encontra com reclamação de dores insuportáveis. Isso vem tornando a

Promovente extremamente nervosa com sua situação de grave risco de vida, tudo

por conta da absurda e negligente recusa.

Não percamos de vista o que, nesse contexto, disciplina o Código Civil:

CÓDIGO CIVIL
Art. 187 – Também comete ato ilícito o titular de um direito que, ao exercê-
lo, excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim econômico ou
social, pela boa-fé ou pelos bons costumes.

IV – PEDIDOS e REQUERIMENTOS
Diante do que foi exposto, pleiteia a Autora que Vossa Excelência defira os

seguintes pedidos e requerimentos:

4.1. Requerimentos

A) A parte Promovente opta pela realização de audiência conciliatória (CPC, art.

319, inc. VII), razão qual requer a citação da Promovida, por carta (CPC, art. 247,)

para comparecer à audiência designada para essa finalidade (CPC, art. 334, c/c §

5º), antes, porém, avaliando-se o pleito de tutela de urgência almejada;caputcaput

B) requer, ademais, seja deferida a inversão do ônus da prova, maiormente quando

a hipótese em estudo é abrangida pelo CDC, bem assim a concessão dos benefícios

da Justiça Gratuita e a prioridade no andamento do processo.

4.2. Pedidos
A) pede, mais, sejam JULGADOS PROCEDENTES todos os pedidos formulados nesta

demanda, declarando nulas todas as cláusulas contratuais que prevejam a exclusão

do exame de ressonância magnética, tornando definitiva a tutela provisória antes

concedida e, além disso:

( i ) solicita que a requerida seja condenada, por definitivo, a custear e/ou autorizar

a realização do exame de ressonância magnéticas, na quantidade que o médico

indicar como necessária;

( ii ) em caso de descumprimento da decisão anterior, pede-se a imputação ao

pagamento de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais);

( iii ) pleiteia a condenação da Ré a pagar, a título de reparação de danos morais, o

valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais);

( iv ) pleiteia que seja definida, por sentença, a extensão da obrigação

condenatória, o índice de correção monetária e seu termo inicial, os juros

moratórios e seu prazo inicial (Código de Processo Civil – CPC, art. 491, caput);

Súmula 43 do STJ – Incide correção monetária sobre dívida por ato ilícito a partir da

data do efetivo prejuízo.

Súmula 54 do STJ – Os juros moratórios fluem a partir do evento danoso, em caso

de responsabilidade extracontratual.

1. B) por fim, seja a Ré condenada em custas e honorários advocatícios, esses

arbitrados em 20%(vinte por cento) sobre o valor da condenação (Código de

Processo Civil – CPC, art. 82, § 2º, art. 85 c/c art. 322, § 1º), além de outras

eventuais despesas no processo (Código de Processo Civil – CPC, art. 84).

Com a inversão do ônus da prova, face à hipossuficiência técnica do Autor frente à

Requerida (Código de Defesa do Consumidor – CDC, art. 6º, inciso VIII), protesta e

requer a produção de provas admissíveis à espécie, em especial a oitiva do

representante legal da requerida e de testemunhas, bem como perícia, se o caso

assim o requerer.

Dá-se à causa o valor da pretensão condenatória de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

(Código de Processo Civil – CPC, art. 292, inc. V)

Termos em que,
Pede e Espera deferimento.

Cidade/UF, Data do Protocolo Eletrônico.

Assinatura e Nome do Advogado

OAB/UF XXXXXXX