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III – DO DIREITO:
1- DO FÓRUM:
O Có digo de Defesa do Consumidor, Lei 8.078/1990, estabelece em seu artigo 6º, inciso
VIII, a facilitaçã o da defesa do consumidor em juízo. Combinado com a norma desse
dispositivo, sobre a competência nas açõ es do consumidor, preconiza o artigo 101, inciso I,
da mesma lei, a faculdade dele em optar pelo seu pró prio domicílio para a defesa de seus
interesses.
In Verbis:
Art. 101. Na açã o de responsabilidade civil do fornecedor de produtos e serviços, sem
prejuízo do disposto nos Capítulos I e II deste título, serã o observadas as seguintes normas:
I – A açã o pode ser proposta no domicílio do autor;
O legislador facultou ao consumidor o exercício do direito de açã o em seu pró prio
domicílio, caso queira, em homenagem à facilitaçã o da tutela de seus direitos, pois trata-se
de direito bá sico do consumidor.
2- DO DANO MORAL:
Sobre danos morais, cito CLAYTON REIS (Avaliaçã o do Dano Moral, 1998, ed. Forense),
extraídos:
“(...) lesã o que atinge valores físicos e espirituais, a honra, nossas ideologias, a paz íntima, a
vida nos seus mú ltiplos aspectos, a personalidade da pessoa, enfim, aquela que afeta de
forma profunda nã o os bens patrimoniais, mas que causa fissuras no â mago do ser,
perturbando-lhe a paz de que todos nó s necessitamos para nos conduzir de forma
equilibrada nos tortuosos caminhos da existência.”
Salutar mencionar que a obrigatoriedade de reparar o dano moral está consagrada na
Constituiçã o Federal, precisamente em seu art. 5.º, em que a todo cidadã o é "assegurado o
direito de resposta, proporcionalmente ao agravo, além de indenizaçã o por dano material,
moral ou à imagem" (inc. V) e também pelo seu inc. X, donde sã o inviolá veis a intimidade, a
vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenizaçã o pelo dano
material ou moral decorrente de sua violaçã o."
Com efeito, o Có digo de Defesa do Consumidor também prevê o dever de reparaçã o, posto
que ao enunciar os direitos do consumidor, em seu art. 6.º, incisos VI e VII:
VI - A efetiva prevençã o e reparaçã o de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e
difusos;
VII - o acesso aos ó rgã os judiciá rios e administrativos com vistas à prevençã o ou reparaçã o
de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos ou difusos, assegurada a proteçã o
Jurídica, administrativa e técnica aos necessitados;
O entendimento dos tribunais nesse sentido é pacificado, nada restando a discutir:
(colocar aqui o resumo para escrita a mã o no trabalho. Colocar aqui algum julgado sobre o
caso, onde haja o procedente de dano moral)
DIREITO ADMINISTRATIVO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚ DE. CAARJ. CLÁ USULA ABUSIVA
(ART. 51 , IV , CDC). OFENSA AOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ DO CONSUMIDOR. DANO MORAL.
DIREITO À INDENIZAÇÃ O. 1 - O Supremo Tribunal Federal afastou a incidência da Lei n.
9.656 /98 a contratos anteriores a sua entrada em vigor (ADIN n. 1.931 - Informativo n.
317, de agosto/2003), nã o se aplicando referida norma legal in casu, porquanto o contrato
foi celebrado em 18/12/1991, devendo a questã o ser analisada à luz do Có digo de Defesa
do Consumidor (Lei n. 8.078 /90). 2 - Ao cuidar do contrato de adesã o, a Lei n. 8.078 /90 o
define como sendo aquele cujas clá usulas tenham sido aprovadas pela autoridade
competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem
que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteú do. Seu art. 54, §
1º, consigna que a inserçã o de clá usula no formulá rio nã o desfigura a natureza de adesã o do
contrato. 3 - Ademais, nos termos do artigo 47, do CDC, como princípio de hermenêutica
nos contratos de adesã o, as clá usulas contratuais serã o interpretadas de maneira mais
favorá vel ao consumidor. 4 - In casu, no decorrer da relaçã o contratual, o Apelado
submeteu-se a tratamento médico, no qual foi constatado o quadro de isquemia miocá rdica.
Informado da necessidade de realizaçã o de ato cirú rgico, o mesmo procedeu ao
requerimento a CAARJ, restando negado por esta, tendo em vista a ausência de cobertura
pelo plano para a colocaçã o do aparelhamento denominado STENT (clá usula 11ª, alínea a).
5 - A existência de uma clá usula contratual que prevê cobertura para a realizaçã o de
cirurgia cardiovascular e uma outra que afasta a cobertura para as conseqü ências geradas
por tal cirurgia, conduzem à convicçã o de que a CAARJ nã o agiu com lealdade contratual,
infringindo direitos bá sicos que, se antes eram reconhecidos no â mbito dos princípios
gerais de direito, hoje se encontram expressos em vá rias normas do CDC (artigo 4º, I, III, IV,
VI, e artigo 6º, II, III, IV, V e VI). 6 - Evidenciado o dano moral causado ao Apelado, diante da
negativa de concessã o do acessó rio STENT, sob a frá gil alegaçã o da ausência de cobertura
pelo plano, diante de um bem maior - a preservaçã o da vida -, merecendo ser mantida a
condenaçã o da CAARJ ao pagamento de indenizaçã o por danos morais, cuja quantia fixada
em 15 (quinze) salá rios mínimos afigura-se justa e compensató ria. 7 - Apelaçã o e remessa
necessá ria conhecidas e improvidas... TRF-2 - APELAÇÃ O CIVEL AC XXXXX RJ XXXXX-0
(TRF-2). Data de publicaçã o: 29/05/2006.
É evidente o sofrimento, ansiedade e transtornos financeiros provocados a demandante e
seus familiares pelo descaso e descumprimento de prestaçã o de serviços de saú de
acordadas em contrato por parte da empresa DR. SAÚ DE NACIONAL.
Novamente, na aferiçã o do quantum indenizató rio, cito CLAYTON REIS (Avaliaçã o do Dano
Moral, 1998, Forense), em suas conclusõ es, assevera que deve ser levado em conta o grau
de compreensã o das pessoas sobre os seus direitos e obrigaçõ es, pois "quanto maior, maior
será a sua responsabilidade no cometimento de atos ilícitos e, por deduçã o ló gica, maior
será o grau de apenamento quando ele romper com o equilíbrio necessá rio na conduçã o de
sua vida social".
O ministro Oscar Correa, aqui do STF (RTJ 108/287), ao falar sobre dano moral, bem
enfatizou que:
nã o se trata de pecú nia doloris, ou pretium doloris, que se nã o pode avaliar e pagar; mas
satisfaçã o de ordem moral, que nã o ressarce prejuízo e danos e abalos e tribulaçõ es
irreversíveis, mas representa a consagraçã o e o reconhecimento pelo direito, do valor da
importâ ncia desse bem, que é a consideraçã o moral, que se deve proteger tanto quanto,
senã o mais do que os bens materiais e interesses que a lei protege." Disso resulta que a toda
injusta ofensa à moral deve existir a devida reparaçã o.
3- DO REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS:
Inicialmente, é fundamental esclarecer que os contratos celebrados pelos planos de saú de
sã o classificados pela legislaçã o pertinente como contratos de consumo segundo o CDC (
Có digo de Defesa do Consumidor - Lei 8.078/90), conforme Sú mula 608 do STJ.
SÚ MULA 608 DO STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano
de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. "
Por essa ó tica, a Demandante/Autor é classificado como consumidor nos moldes dos art.
2º do CDC e a empresa de saú de Demandada/Requerida, o fornecedor pelo que dispõ e o art.
3º do mesmo dispositivo.
Em se tratando de relaçã o de consumo, a Demandante poderá propor a açã o no seu
domicílio, de acordo com o art. 101, I do CDC.
A Lei nº 9.656/98 ( Lei dos Planos de Saú de), no inciso V do artigo 12, estabelece que
haverá reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiá rio de assistência à saú de, nos
casos de urgência ou emergência, quando nã o for possível o uso dos serviços contratados,
de acordo com a relaçã o de preços praticados para o referido produto, a serem pagos no
prazo má ximo de trinta dias apó s a entrega dos documentos exigidos.
O pró prio Có digo do Consumo em seu art. 51, preceitua que as clá usulas contratuais
referentes ao fornecimento de produtos e serviços que subtraiam ao consumidor a opçã o de
reembolso da quantia já pagam sã o consideradas nulas de pleno direito.
In verbis:
Art. 51. Sã o nulas de pleno direito, entre outras, as clá usulas contratuais relativas ao
fornecimento de produtos e serviços que:
I - impossibilitem, exonerem ou atenuem a responsabilidade do fornecedor por vícios de
qualquer natureza dos produtos e serviços ou impliquem renú ncia ou disposiçã o de
direitos. Nas relaçõ es de consumo entre o fornecedor e o consumidor pessoa jurídica, a
indenizaçã o poderá ser limitada, em situaçõ es justificá veis;
II - subtraiam ao consumidor a opçã o de reembolso da quantia já paga, nos casos previstos
neste có digo;
Configura caso de Urgência quando há uma situaçã o que nã o pode ser adiada, que deve ser
resolvida rapidamente, havendo premência ou insistência de soluçã o, pois se houver
demora no tratamento necessá rio, corre-se o risco de agravamento irreversível e até
mesmo de morte.
Apó s esse breve resumo sobre o transtorno do espectro autista e o necessá rio tratamento,
fica evidentemente demonstrada a urgência das medidas a ser tomadas, no sentido de
fornecer ao paciente, o quanto antes, através das terapias específicas, as ferramentas que o
auxiliarã o a superar suas limitaçõ es e dificuldades. Se tardias, as terapias restarã o
ineficazes e os danos causados se constituirã o nas esferas atingidas e serã o irreversíveis.
Além de urgente, o tratamento deve ser continuado, impondo ao paciente portador de TEA
despesas médicas renovadas continuamente. Nesse sentido, os tribunais têm reconhecido
que as seguradoras, operadoras de planos de saú de, devem reembolsar integralmente as
despesas contraídas com os atendimentos/tratamentos de urgência:
(colocar aqui o resumo para escrita a mã o no trabalho. Colocar aqui algum julgado sobre o
caso, onde haja o procedente de dano moral)