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1. NEGATIVA DE COBERTURA - STENT
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(TJPR - Apelação Cível: AC 4224608 PR 0422460-8 Relator(a): Tufi Maron Filho Julgamento:
05/11/2007 Órgão Julgador: 9ª Câmara Cível Publicação: DJ: 75707)
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restringe os procedimentos médicos. A cláusula do contrato de plano de saúde que exclui da
cobertura os aparelhos destinados à próteses e órteses não alcança o implante do 'stent', já
que inexistente um consenso acerca de sua natureza. A exclusão genérica de 'próteses'
prevista no contrato de seguro-saúde é nula de pleno direito, por colocar o consumidor em
desvantagem exagerada, contrariando o princípio da boa-fé, de acordo com o inciso VI, do art.
51, do Código de Defesa do Consumidor. As cláusulas restritivas ao direito do consumidor
devem ser interpretadas da forma menos gravosa a este, não sendo razoável que o aderente a
plano de saúde veja-se desamparado no momento em que mais precise da prestação do
serviço, motivo pelo qual, deve ser excluída cláusula que restringe os procedimentos médicos.
Para que se condene alguém ao pagamento de indenização por dano moral ou material, é
preciso que se configurem os pressupostos ou requisitos da responsabilidade civil, que são o
dano, a culpa do agente, em caso de responsabilização subjetiva e o nexo de causalidade entre
a atuação deste e o prejuízo. O inadimplemento contratual, por si só, não acarreta danos
morais, posto que não ofende a qualquer dos direitos da personalidade do contratante,
prejudicado pelo não cumprimento do avença. Recursos não providos.
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ao celebrar o contrato, presumiu existir cobertura adequada para os eventos nele
discriminados. Recurso desprovido.
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SEGURO - Contrato firmado antes da vigência da Lei n° 9.656/98, com prazo determinado -
Incidência da nova sistemática, por força de sua renovação anual e automática, inexistindo
comprovação de que tenha sido oportunizada à aderente a adaptação prevista no art. 35, § Io,
da nova Lei - Ausência de violação ao ato jurídico perfeito e à irretroaíividade das leis.
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procedência mantida - Recurso desprovido. (TJ/SP - APELAÇÃO N. 990.10.462238-7, Des. Rel.
Percival Nogueira – 6ª Câmara de Direito Privado - julgado em 25.11.2010)
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impostas ao paciente. Desprovimento do recurso. (TJ RJ –Apelação Nº. 1.0105.09.316466-
0/001(1) - Rel. Des.(a) Carlos Eduardo Passos Julgado - 27/04/2011 - DJe 25/05/2011) - 7ª
Câmara Cível
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(TJDF - Apelação Cível: APL 21196220058070009 DF 0002119-62.2005.807.0009 - Órgão
Julgador: 1ª Turma Cível - Relator(a): NATANAEL CAETANO - Julgamento: 23/02/2011)
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AGRAVOS REGIMENTAIS. PLANO DE SAÚDE. ILEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA A
TRATAMENTO DE URGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO VALOR DA
CONDENAÇÃO E DA VERBA HONORÁRIA. DESCABIMENTO.
2.- A fixação dos danos morais no patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), e honorários
advocatícios de R$ 1.000,00 (um mil reais), cumprem, no presente caso, a função pedagógico-
punitiva de desestimular o ofensor a repetir a falta, sem constituir, de outro lado,
enriquecimento indevido.
(STJ, AgRg no REsp 46590/SP, Min. Rel. Sidnei Beneti, 3ª Turma, julgamento em 18.10.2011)
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1 - Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para
ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao
ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois
tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez
que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo
psicológico e com a saúde debilitada.
(STJ, AgRg no REsp 1254952/SC, Min. Rel. Sidnei Beneti, 3ª Turma, julgamento em 15.9.2011)
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I. A RÉ É PARTE LEGÍTIMA PARA FIGURAR NO PÓLO PASSIVO DA DEMANDA, PORQUE TODOS
OS AGENTES QUE COMPÕE A CADEIA ECONÔMICA DE FORNECIMENTO DO PRODUTO/SERVIÇO
SÃO SOLIDARIAMENTE RESPONSÁVEIS PELOS DANOS SUPORTADOS PELO CONSUMIDOR (CDC,
ART. 7º, PARÁGRAFO ÚNICO).
II. NÃO OBSTANTE A AUTORA PAGAR A TEMPO E MODO O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE, O
QUAL LHE DAVA O DIREITO A REALIZAÇÃO DO PARTO, A RECORRENTE SE RECUSOU A
AUTORIZAR O PROCEDIMENTO A RESTAR CARACTERIZADO O DANO MORAL, POR OFENSA À
DIGNIDADE DA RECORRIDA (CF, ART. 5º, V E X).
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13.NEGATIVA DE COBERTURA – RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA
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Plano de Saúde Negativa de cobertura para tratamento de quimioterapia oral Beneficiário
portador de neoplasia maligna de estômago - Negativa de cobertura para tratamento de
quimioterapia fora do ambiente hospitalar ou ambulatorial Inadmissibilidade - Precedentes -
Decisão mantida Recurso improvido.
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PLANO DE SAÚDE - Ação de preceito cominatório - Cirurgia cardíaca - Essencial implantação de
marcapasso Cobertura recusada pelo plano de saúde, sob o fundamento de existência de
cláusula contratual excludente Aplicação do Código de Defesa do Consumidor à espécie, bem
como da Lei 9.656/98, ainda que o contrato tenha se firmado em data anterior à sua vigência -
Obrigação dos planos de saúde de oferecer aos antigos contratantes a opção da mudança de
plano, adaptando o contrato à nova lei (art. 10 § 2º da Lei 9.656/98) Ausência de prova nos
autos, cujo ônus incumbia à ré, de que fez a oferta e de que esta foi recusada pela autora
Extensão das coberturas à luz da Lei 9.656/98 Trato sucessivo da relação Possibilidade de
exclusão das despesas com o fornecimento de próteses não ligadas ao ato cirúrgico (art. 10,
inciso VII), o que não é o caso dos autos Cobertura do marcapasso de rigor Ação procedente
Recurso improvido. (TJ/SP - APELAÇÃO N. 9129171-42.2009.8.26.0000, Des. Rel. Paulo Eduardo
Razuk – 1ª Câmara de Direito Privado - julgado em 6.12.2011)
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PROCESSO CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. DESCUMPRIMENTO DE
NORMA CONTRATUAL A GERAR DANO MORAL INDENIZÁVEL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO
ACERCA DA NÃO APROVAÇÃO DO MEDICAMENTO PELA ANVISA. AGRAVO REGIMENTAL NÃO
PROVIDO.
(STJ, AgRg no REsp 1253696/SP, Min. Rel. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, julgamento em
18.8.2011)
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de abusivo e ilegal. Incidência da Súmula 83/STJ. Agravo improvido. (STJ - AGRAVO
REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO: AgRg no Ag 1131324 MG 2008/0278113-0 -
Órgão Julgador: T3 - TERCEIRA TURMA - Relator(a): Ministro SIDNEI BENETI - Julgamento:
19/05/2009)
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1.A agravante opôs dois agravos internos contra a mesma decisão monocrática, devendo ser
conhecido apenas o primeiro recurso manejado, em decorrência dos princípios da
unirrecorribilidade e da eventualidade.
3. No caso em tela, verifica-se que 05/08/1963 a parte agravante aderiu ao Plano de Saúde
Patronal, posteriormente denominado GEAP. No entanto, a partir de janeiro de 2009, a parte
agravada promoveu um aumento na mensalidade do Plano de Saúde. (TJRN - Apelação Cível:
AC 114520 RN 2010.011452-0 - Órgão Julgador: 3ª Câmara Cível - Relator(a): Des. Saraiva
Sobrinho - Julgamento: 24/02/2011)
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Nacional de Saúde. (TJMG – AP. Nº 1.0515.06.020262-6/001(1) Rel. - Des.(a) WAGNER
WILSON – julgado - 09/11/2011 - DJe 22/11/2011)
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1.- O art. 15 da Lei n.º 9.656/98 faculta a variação das contraprestações pecuniárias
estabelecidas nos contratos de planos de saúde em razão da idade do consumidor, desde que
estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajuste incidentes
em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS. No entanto, o próprio parágrafo
único do aludido dispositivo legal veda tal variação para consumidores com idade superior a 60
anos. E mesmo para os contratos celebrados anteriormente à vigência da Lei n.º 9.656/98,
qualquer variação na contraprestação pecuniária para consumidores com mais de 60 anos de
idade está sujeita à autorização prévia da ANS (art. 35-E da Lei n.º 9.656/98), a qual não restou
demonstrada no presente caso.
2.- Ademais, a alegação de que as disposições contratuais que tratam do reajuste por faixa
etária foram redigidas de forma clara e em destaque só poderia ter sua procedência verificada
mediante a interpretação das aludidas cláusulas, o que é vedado nesta sede excepcional, a
teor do enunciado 5 da Súmula desta Corte.
3.- Agravo Regimental improvido. (STJ, AgRg no REsp 1285591/RS, Min. Rel. Sidnei Beneti, 3ª
Turma, julgamento em 22.11.2011)
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EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE CANCELAMENTO DE AUMENTO C/C
REPETIÇÃO DE INDÉBITO - PLANO DE SAÚDE - ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - DIMINUIÇÃO DO
VALOR DA MENSALIDADE - AUMENTO ILEGAL - PESSOA IDOSA - ART. 15, P.U., DA LEI
9.656/1998 - ART. 15, § 3º, DO ESTATUTO DO IDOSO (LEI 10.741/2003) - RESOLUÇÃO
NORMATIVA Nº 63/2003, DA ANS - TAXAS DE REAJUSTE DA MENSALIDADE EXPRESSAMENTE
PREVISTAS NO CONTRATO - REAJUSTE ATÉ A FAIXA ETÁRIA DE 59 ANOS - POSSIBILIDADE -
ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA INDEVIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. Os reajustes das
mensalidades dos planos de saúde podem ser operados levando-se em conta a faixa etária dos
contratantes, desde que observados os ditames legais da Lei 9.656/1998, do Estatuto do Idoso
e das normas expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Observando-se, no caso
concreto, que ocorreu o reajuste devido nas mensalidades do plano de saúde firmado entre
Agravante e Agravada, tomando-se por base as faixas etárias previstas e permitidas pela
legislação e regulamento que normatizam a espécie, não há que se falar em abusividade e
ilegalidade do reajuste operado. Não cabimento de antecipação dos efeitos da tutela no caso
concreto. Recurso não provido. (TJMG –A.I. Nº 0351391-98.2011.8.13.0000 Rel Des.(a)–
VEIGA DE OLIVEIRA.– julgado - 29/11/2011 - DJe 14/12/2011)
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PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC.
APLICABILIDADE. EXAME DE MONITORAMENTO DE CRISES EPILÉTICAS. CLÁUSULA
CONTRATUAL DE REEMBOLSO DO VALOR CUSTEADO PELO PACIENTE LIMITADO À TABELA DE
VALORES. ABUSIVIDADE. COBERTURA INTEGRAL DEVIDA. SENTENÇA MANTIDA.
1 - NOS TERMOS DO ART. 12, II, D, DA LEI Nº 9.656/98, QUE DISPÕE SOBRE OS PLANOS E
SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, É DEVIDA A COBERTURA DE EXAMES COMPL
EMENTARES INDISPENSÁVEIS PARA O CONTROLE DA EVOLUÇÃO DA DOENÇA E ELUCIDAÇÃO
DIAGNÓSTICA, CONFORME PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.
Plano de assistência à saúde. Pedido de reembolso das despesas hospitalares. Hospital não
credenciado. Cirurgia realizada em caráter de urgência. Inexistência de hospitais credenciados
da Ré na localidade. Incidência do CDC. Recurso provido. (TJSP - Apelação: APL
9058520872006826 SP 9058520-87.2006.8.26.0000 - Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito
Privado - Relator(a): Adilson de Andrade - Julgamento: 22/02/2011)
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PLANO DE SAÚDE. Neoplasia cerebral Paciente transferida para hospital não credenciado, em
virtude da ausência de condições necessárias para realização do ato cirúrgico em nosocômio
credenciado. Inadimplemento contratual. Determinação de reembolso das despesas
devidamente comprovadas. Dano moral não configurado. Apelo parcialmente provido. (TJ/SP -
APELAÇÃO N. 990.10.4 56703-3, Des. Rel. Roberto Solimene – 6ª Câmara de Direito Privado -
julgado em 25.11.2010)
1. Não se conhece de matéria que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi
apreciada pelo Tribunal de origem (Súmula 211/STJ).
2. "A relação de consumo caracteriza-se pelo objeto contratado, no caso a cobertura médico-
hospitalar, sendo desinfluente a natureza jurídica da entidade que presta os serviços, ainda
que se diga sem caráter lucrativo, mas que mantém plano de saúde remunerado." (REsp
469911/SP, Ministro ALDIR PASSARINHO JUNIOR, Quarta Turma, DJ: 12.02.08).
(AgRg no Ag 1317109/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em
25/10/2011, DJe 04/11/2011)
1.- Se o contrato de plano de saúde prevê a cobertura de determinado tratamento, não podem
ser excluídos os procedimentos imprescindíveis para o seu êxito. Incidência da Súmula 83/STJ.
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2.- O agravo não trouxe nenhum argumento novo capaz de modificar a conclusão alvitrada, a
qual se mantém por seus próprios fundamentos.
(AgRg no AREsp 35.266/PE, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em
18/10/2011, DJe 07/11/2011)