Manual Medicamentos Alto Custo PDF

MANUAL DE MONTAGEM DE PROCESSO
DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO

2008
GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE
SUBSECRETARIA DE POLTICAS E AES DE SADE
SUPERINTENDNCIA DE ASSISTNCIA FARMACUTICA
GERNCIA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS
permitida a reproduo parcial, desde que citada a fonte
Governador do Estado de Minas Gerais
Acio Neves da Cunha
Secretrio de Estado de Sade de Minas Gerais
Marcus Vincius Caetano Pestana da Silva
Secretrio Adjunto
Antnio Jorge de Souza Marques
Subsecretria de Polticas e Aes de Sade Subsecretria de Inovao e Logstica em Sade
Helida de Oliveira Lima Jomara Alves da Silva

Superintendente de Assistncia Farmacutica
Augusto Afonso Guerra Jnior
Gerncia de Medicamentos Excepcionais
Wenderson Walla Andrade
Assessoria Tcnica de Assistncia Farmacutica
Elizabeth Rates Franco
Ftima Regina Morais Coelho
Luzia Fernandes
Estagiria em Farmcia
Luciana Lana de Castro
Sabrina Godinho Catarina
Apoio Administrativo
Leandro Martins da Silva
Projeto Grfco, diagramao e impresso
Autntica Editora LTDA.
Premissa do Governo de Estado
Tornar Minas Gerais o melhor Estado para se viver.
Misso da Superintendncia de Assistncia Farmacutica
Formular, desenvolver e coordenar a poltica estadual de assistncia farmacutica,
visando o acesso e o uso racional de medicamentos, de forma integrada com as demais
aes de sade, de acordo com os princpios do SUS e as necessidades da populao.
Viso da Superintendncia de Assistncia Farmacutica
Ser identifcada pela confabilidade e humanizao na conduo de aes efetivas e
efcientes na gesto pblica da assistncia farmacutica.
Sumrio
1. APRESENTAO ...........................................................................................................................................05
2. INTRODUO ...............................................................................................................................................07
2.1. HISTRICO .............................................................................................................................................07
2.2. Componente de Medicamentos de Dispensao Excepcional - CMDE ..........................07
2.3. Assistncia Farmacutica aos Portadores de Diabetes de Minas Gerais ........................08
3. MONTAGEM DE PROCESSOS...................................................................................................................09
3.1. Relao dos documentos exigidos para abertura de processos de medicamentos de
dispensao Excepcional e Estratgicos e a ordem na montagem. .......................................09
4. BIBLIOGRAFIA. ..............................................................................................................................................11
5. ANEXOS ..........................................................................................................................................................12
Anexo 1 - Relao de Medicamentos de Alto Custo disponibilizados pela SES/MG ..........12
Anexo 2 - Relao de Documentos e exames para abertura de processo por doena (checklist). 1 9
Anexo 3 - Descrio das CIDs 10 autorizadas pelas Portarias GM/MS n.o 2.577/06, 2.848/08 e
1.869/08. ........................................................................................................................................................21
Anexo 4 - Protocolos Clnicos e Consultas Pblicas vigentes .....................................................57
Anexo 5 - Requerimento de Medicamento de Dispensao Excepcional e / ou Estratgico 5 9
Anexo 6 - Laudo para Solicitao/Autorizao de Medicamentos de Dispensao
Excepcional e Estratgicos LME .......................................................................................................61
Anexo 7 - Procurao (em caso de solicitao por terceiros)......................................................63
Anexo 8 - Consolidado dos critrios exigidos para abertura de processo .............................65
5
1 APRESENTAO
A necessidade de reorientao da Assistncia Farmacutica (AF) apontada como diretriz fundamen-
tal da Poltica Nacional de Medicamentos (PNM) publicada em 1998 e da Poltica Nacional de Assistncia
Farmacutica (PNAF) de 2004 (BRASIL, 2004).
Entendendo que o acesso a medicamentos parte determinante da efetivao da premissa de governo:
Minas, o melhor lugar para se viver e reconhecendo a necessidade da reorientao da AF, a Secretaria de
Estado da Sade (SES-MG) promoveu a evoluo institucional da antiga Gerncia de Assistncia Farma-
cutica (GEAF) Superintendncia de Assistncia Farmacutica (SAF) em abril de 2007.
A Superintendncia de Assistncia Farmacutica por meio da Gerncia de Medicamentos Excepcionais
(GMEx) tem realizado aes para aperfeioar e humanizar o atendimento aos usurios de seu programa.
Este manual tem como objetivo harmonizar as informaes sobre a montagem de processo nas Gern-
cias Regionais de Sade (GRS) de medicamentos de alto custo dos programas gerenciados pela Secretaria
de Estado de Sade de Minas Gerais.
7
2 INTRODUO
2.1 Histrico
O Programa Nacional de Medicamentos de Dispensao em Carter Excepcional surge da necessidade
de ampliar o acesso da populao a medicamentos no includos na Relao Nacional de Medicamentos
Essenciais (RENAME). Segundo o conceito apresentado pela Portaria MPAS/MS/MEC n03, de 15 de de-
zembro de 1982 que regulamenta a RENAME, citada por Silva (2000), medicamentos de dispensao em
carter excepcional...
...so aqueles medicamentos cuja aquisio governamental feita em carter excepcional, individual,
e com recursos fnanceiros independentes daqueles destinados aos medicamentos da RENAME, utilizando
critrio especial para dispensao (Portaria MPAS/MS/MEC n03, de 15 de dezembro de 1982 apud SILVA,
2001, p.77).
Em uma concepo mais atual, medicamentos de dispensao excepcional so aqueles de elevado
valor unitrio, ou que, pela cronicidade do tratamento se tornam excessivamente caros para serem pagos
com recursos dos prprios pacientes (MINISTRIO DA SADE, 2001).
Inicialmente o programa era fnanciado pelo Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia
Social (INAMPS). Com a promulgao da Lei 8080/90, e transferncia do INAMPS do Ministrio da Previdncia
Social (MPS) para o Ministrio da Sade (MS), as atividades de assistncia farmacutica comearam a ser
descentralizadas para os Estados, incluindo o gerenciamento dos medicamentos excepcionais.
Em outubro de 1996, foi implantado o sistema de Autorizao de Procedimentos de Alta Complexi-
dade/Custo (APAC), na rea de Terapia Renal Substitutiva (TRS) por meio das Portarias GM/MS n 2.042 e
2.043. Em 1999, este sistema foi estendido a todos os medicamentos denominados excepcionais por meio
da portaria SAS/MS n 409 (CONASS, 2004).
Atualmente, o programa fnanciado pelo Ministrio da Sade por meio do Fundo de Aes Estrat-
gicas e Compensao (FAEC), com transferncia de recursos do Fundo Nacional de Sade para os Fundos
Estaduais de Sade e co-fnanciamento pelos Estados. Os medicamentos disponibilizados pelo programa
esto regulamentados pela Portaria MG/MS n 2.577/06, 2.848/07 e 1869/08. No estado de Minas Gerais
as atividades relacionadas aos medicamentos do programa so de responsabilidade da Gerncia de Me-
dicamentos Excepcionais/Alto Custo da Superintendncia de Assistncia Farmacutica da Secretaria de
Estado de Sade.
2.2 Componente de Medicamentos de Dispensao Excepcional - CMDE
O Componente de Medicamentos de Dispensao Excepcional (CMDE) - Portaria MS/GM n 2577/2006,
caracteriza-se como uma estratgia da poltica de assistncia farmacutica, que tem por objetivo disponi-
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Manual de Montagem de Processo de Medicamentos de Alto Custo
bilizar medicamentos no mbito do Sistema nico de Sade (SUS) para tratamento de agravos inseridos
nos seguintes critrios:
1. doena rara ou de baixa prevalncia, com indicao de uso de medicamento
de alto valor unitrio ou que, em caso de uso crnico ou prolongado, seja um
tratamento de custo elevado; e
2. doena prevalente, com uso de medicamento de alto custo unitrio, ou que,
em caso de uso crnico ou prolongado, seja um tratamento de custo elevado
desde que:
2.1. haja tratamento previsto para o agravo no nvel da ateno bsica, ao qual
o paciente apresentou necessariamente intolerncia, refratariedade ou evoluo
para quadro clnico de maior gravidade, ou
2.2. o diagnstico ou estabelecimento de conduta teraputica para o agravo
estejam inseridos na ateno especializada.
Atualmente a tabela vigente no SUS, Tabela Descritiva do Sistema de Informaes Ambulatoriais do
Sistema nico de Sade SIA/SUS decorrente da publicao da Portaria GM/MS n 1869 de 4 de se-
tembro de 2008, Anexo II, que atualizou os seguintes critrios: quantidades mximas autorizadas para a
dispensao de medicamentos de alto custo; Doenas autorizadas na dispensao de medicamentos de
alto custo, de acordo com a Classifcao Internacional de Doenas (CID 10).
2.3 Assistncia Farmacutica aos portadores de diabetes de Minas Gerais
Dando continuidade a Poltica Estadual de preveno do Diabetes e Assistncia integral sade da
pessoa portadora da Doena, a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, aprovou na Comisso Inter-
gestores Bipartite (CIB) a Deliberao CIB-SUS/MG N 256/2006, novos itens para a Assistncia Farmacutica
aos portadores de Diabetes do Tipo I e Gestacional.
Com os novos critrios e normas aprovados pela deliberao, esses pacientes passam a ser contem-
plados com insumos de tratamento e automonitorizao, sendo eles: insulina glargina, seringas, tiras de
glicemia capilar, lancetas (agulhas lancetadas para obter a gota de sangue para leitura de glicose), lan-
cetadores (aparelhos que disparam as lancetas) e os glicosmetros (aparelhos utilizados para leitura das
tiras de glicemia capilar).
Para ser benefciado com todos os insumos e medicamentos oferecidos pela Poltica Estadual de
Preveno do Diabetes, o paciente deve procurar a Unidade Bsica de Sade ou o Posto de Sade mais
prximo de sua residncia e solicitar seu cadastramento no Censo dos portadores de diabetes insulino-
dependentes e no sistema Hiperdia.
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3 MONTAGEM DO PROCESSO
A montagem de processo etapa primordial para obteno de Medicamentos de Alto Custo. Por isto
faz-se necessrio instrumentalizar os farmacuticos e atendentes que realizam a montagem destes.
Para orientar o atendente nesta atividade estamos disponibilizando as seguintes informaes:
Relao dos medicamentos disponibilizados pela SES/MG;
Exames exigidos para abertura de processo;
Protocolos Clnicos e Consultas Pblicas vigentes;
Quantidade mxima mensal autorizada para cada medicamento disponibilizado pela SES/MG;
Relao de documentos exigidos para abertura de processo;
Relao e descrio dos CIDs 10 autorizada pela Portaria GM/MS n 1.869/08.
Atualmente, os processos so montados nas 28 Gerncias Regionais de Sade (GRS) do estado de
Minas Gerais que encaminham os mesmos para serem avaliados por mdicos analistas credenciados
pela SES/MG. Os municpios que realizam a coleta de documentao dos pacientes para a montagem
de processo devero observar os mesmos critrios das GRS para receberem toda a documentao e
enviar as GRS.
Em relao Insulina Glargina, os municpios devero enviar todos os documentos exigidos para a
montagem de processo para a GRS, sendo que a mesma dever conferir estes documentos e fnalizar a
montagem.
3.1 Ordem dos documentos exigidos na montagem de processo de medicamentos de
dispensao excepcional e estratgicos.
01 Requerimento de Medicamento de Dispensao Excepcional e / ou Estratgico;
02 Relao de Documentos e exames para abertura de processo (checklist);
03 Cpia de Cadastro de Pessoa Fsica (CPF);
04 Cpia do documento de identidade;
05 Cpia do Carto Nacional de Sade (CNS);
06 Cpia de comprovante de residncia;
07 Procurao (em caso de solicitao por terceiros);
08 Laudo para Solicitao/Autorizao de Medicamentos de Dispensao Excepcional e Estratgicos LME;
09 Relatrio Mdico;
10
10 Receita Mdica original;
11 Cpia dos exames;
12 Formulrios especfcos;
13 Termo de consentimento informado;
11
4 BIBLIOGRAFIA
1. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM. n. 3.916, de 30 de outubro de 1998. Aprova a Poltica
Nacional de Medicamentos. Dirio Ofcial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 1998. Disponvel
em: http://dtr2001.saude.gov.br/portarias/1998. Acesso em: 21 set 2005.
2. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM n. 2.577, de 27 de outubro de 2006. Aprova o Componente
de Medicamentos de Dispensao Excepcional. Dirio Ofcial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia,
DF, 2006. Disponvel em http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=25315. Acesso
em 22 de setembro de 2008.
3. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM n. 2.848, de 06 de novembro de 2007. Instituiu a Tabela
de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do SUS, Considerando a
Portaria GM/MS n. 1541 de 27 de junho de 2007, que estabelece a implantao da Tabela de Pro-
cedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do SUS a partir da competncia
janeiro de 2008. Dirio Ofcial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 2007. Disponvel em http://
portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1000. Acesso em 22 de setembro de 2008.
4. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM n. 1.869, de 04 de setembro de 2008. Altera o anexo II da
Portaria GM n. 2.577 de 27 de outubro de 2007, que aprova o Componente de Medicamentos de
Dispensao Excepcional. Dirio Ofcial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 2008. Disponvel em
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1000. Acesso em 22 de setembro de 2008.
5. BRASIL. Conselho Nacional de Sade. Resoluo n 338 de 6 de maio de 2004. Aprova a Poltica
Nacional de Assistncia Farmacutica. Conselho Nacional de Sade. Braslia. 2004b. Disponvel em:
<http://www.opas.org.br/medicamentos/docs/pnaf.pdf>. Acesso em 10 dez. 2005.
6. BRASIL. Conselho Nacional de Sade. Resoluo n 328 de 22 de junho de 1999. Dispe sobre re-
quisitos exigidos para a dispensao de produtos de interesse sade em farmcias e drogarias.
Conselho Nacional de Sade. Braslia. 1999b. Disponvel em: http://www.anvisa.gov.br/legis/resol/328_99.
htm. Acesso em 25 fev. 2008.
7. SILVA.S. C. R. Medicamentos Excepcionais no mbito da Assistncia Farmacutica no
Brasil. Rio de Janeiro, 2000. 215p.
12
5) ANEXOS
Anexo 1
Relao de Medicamentos de Alto Custo disponibilizados pela SES/MG
Acitretina 10 mg - cpsula 1)
Acitretina 25 mg - cpsula 2)
Adalimumabe 40 mg - seringa 3)
Alendronato 10 mg - comprimido 4)
Alendronato 70 mg - comprimido 5)
Alfacalcidol 0,25 mcg - cpsula 6)
Alfacalcidol 1,0 mcg - cpsula 7)
Alfadornase 2,5 mg - ampola 8)
Alfaepoetina 1000 UI frasco/ampola 9)
Alfaepoetina 10.000 UI frasco/ampola 13)
Alfainterferona 2b 3.000.000 frasco/ampola 14)
Alfainterferona 2b 5.000.000 frasco/ampola 15)
Alfapeginterferona 2b 80 mcg frasco/ampola 16)
Alfapeginterferona 2a 180 mcg frasco/ampola 19)
Amantadina 100 mg comprimido 20)
Atorvastatina 10 mg comprimido 21)
Atorvastatina 20 mg comprimido 22)
Azatioprina 50 mg - comprimido 23)
Betainterferona 1a 6.000.000 UI (22mcg) seringa 24)
Betainterferona 1a 12.000.000 UI (44mcg) - seringa 25)
Betainterferona 1a 6.000.000 UI (30mcg) frasco/ampola ou seringa 26)
13
Betainterferona 1b 9.600.000 UI (300mcg) frasco/ampola 27)
Biperideno 2mg - comprimido 28)
Bromocriptina 2,5 mg - comprimido 29)
Budesonida 200 mcg - aerossol bucal - frasco c/ 100 doses 30)
Budesonida 200 mcg cpsula inalante 31)
Cabergolina 0,5 mg - comprimido 32)
Calcitonina Sinttica de Salmo 200UI - Spray Nasal - frasco 33)
Calcitriol 0,25 mcg - cpsula 34)
Calcitriol 1,0 mcg ampola 35)
Ciclofosfamida 50 mg - drgea 36)
Ciclosporina 100 mg/ml Soluo Oral - frasco 37)
Ciclosporina 25 mg - cpsula 38)
Ciprofoxacina 500 mg - comprimido 41)
Ciproterona 50 mg - comprimido 42)
Cloroquina 150 mg - comprimido 43)
Clozapina 100 mg - comprimido 44)
Clozapina 25 mg - comprimido 45)
Codena 3 mg/ml soluo oral - frasco 46)
Codena 30 mg - comprimido 47)
Complemento alimentar p/ fenilcetonricos - Frmula de Aminocidos Isenta de Fenilalanina 48)
p/ G (p/ menores de 1 ano)
p/ G (p/ maiores de 1ano)
p/ G (p/ Adultos, Gestantes e Adolescentes)
Danazol 100 mg - cpsula 51)
Deferasirox 125 mg - comprimido 52)
Deferiprona 500 mg - comprimido 55)
14
Desferroxamina 500 mg - frasco/ampola 56)
Desmopressina 0,1 mg/ml soluo nasal - frasco 57)
Donepezila 5 mg - comprimido 58)
Donepezila 10mg - comprimido 59)
Entacapona 200 mg - comprimido 60)
Etanercepte 25 mg frasco/ampola 61)
Etanercepte 50 mg frasco/ampola 62)
Everolimo 0,5 mg - comprimido 63)
Everolimo 1 mg - comprimido 64)
Fenofbrato 200 mg - cpsula 65)
Filgrastim 300 mcg - frasco/ampola 66)
Fludrocortisona 0,1 mg - comprimido 67)
Fluvastatina 40 mg - cpsula 68)
Formoterol 12 mcg cpsula inalante 69)
Formoterol 6 mcg + Budesonida 200 mcg p inal. frasco c/ 60 doses 70)
Formoterol 12 mcg + Budesonida 400 mcg p inal. frasco c/ 60 doses 71)
Gabapentina de 300 mg - cpsula 72)
Gabapentina de 400 mg - cpsula 73)
Galantamina 8 mg - cpsula 74)
*Ganciclovir 500 mg - frasco/ampola (Transplante Citomegalovirus) 77)
Genfbrozila 900 mg - comprimido 78)
Glatirmer 20mg - frasco/ampola ou seringa preenchida 79)
Gosserrelina 10,8mg - seringa preenchida 80)
Gosserrelina 3,6mg seringa preenchida 81)
Hidroxicloroquina Sulfato 400 mg comprimido 82)
Hidroxiuria 500 mg - cpsula 83)
Imiglucerase 200 UI - frasco/ampola 84)
Imunoglobulina Anti-Hepatite B 1000 UI - frasco 85)
Imunoglobulina Humana Endovenosa 1,0g - frasco 86)
15
Imunoglobulina Humana Endovenosa 5,0g frasco 87)
Infiximab 10 mg/ml frasco/ampola 88)
Isotretinona 10 mg cpsula 89)
Isotretinona 20 mg - cpsula 90)
Lamivudina 150 mg comprimido 91)
Lamotrigina 25mg - comprimido 92)
Lamotrigina 100mg - comprimido 93)
Lefunomida 20 mg comprimido 94)
Lenograstim 33,6 MUI injetvel frasco 95)
Leuprorrelina 3,75mg - frasco/ampola 96)
Leuprorrelina 11,25 mg seringa 97)
Levodopa 200 mg + Benserazida 50mg - comprimido 98)
Levodopa 250 mg + Carbidopa 25 mg - comprimido 99)
Levotiroxina 25 mcg - comprimido 100)
Levotiroxina 50 mcg - comprimido 101)
Mesalazina 1000 mg - supositrio 102)
Mesalazina 250 mg - supositrio 103)
Mesalazina 400 mg - comprimido 104)
Mesalazina 500 mg - comprimido 105)
Metadona 5 mg - comprimido 106)
Metadona 10 mg - comprimido 107)
Metadona 10 mg/ml ampola 108)
Metotrexato 25mg/ml - ampola c/ 2 ml 109)
Micofenolato Mofetil 500mg - comprimido 110)
Micofenolato Sdico 180 mg - comprimido 111)
Micofenolato Sdico 360 mg - comprimido 112)
Molgramostim 300 mcg - frasco 113)
Morfna 10mg - comprimido 114)
Morfna 10mg/ml - ampola 115)
Morfna 10mg/ml sol. Oral - frasco 116)
Morfna 30mg - comprimido 117)
16
Morfna LC 30mg - cpsula 118)
Morfna LC 60mg - cpsula 119)
Octreotida 0,1 mg/ml - ampola 120)
Octreotida LAR 10 mg - frasco/ampola 121)
Olanzapina 5 mg - comprimido 124)
Olanzapina 10 mg - comprimido 125)
Pancrelipase 4.500 UI - cpsula 126)
Penicilamina 250 mg - cpsula 131)
*Piridostigmina 60 mg comprimido (Miastenia gravis) 132)
Pramipexol 0,25 mg - comprimido 133)
Pramipexol 1 mg - comprimido 134)
Pravastatina 40 mg - comprimido 135)
Quetiapina 25 mg - comprimido 136)
Raloxifeno 60 mg - comprimido 139)
Ribavirina 250 mg - cpsula 140)
Riluzol 50 mg - comprimido 141)
Risperidona 1 mg - comprimido 142)
Risperidona 2 mg - comprimido 143)
Rivastigmina 2mg/ml - sol. Oral - frasco 144)
Rivastigmina 4,5mg - cpsula 145)
Rivastigmina 6 mg - cpsula 146)
Sacarato de Hidrxido Frrico - Endovenoso - ampola 147)
Salbutamol Sulfato 100 mcg Aerossol - frasco 148)
17
Salmeterol 50 mcg p inalante ou aerossol bucal 149)
Selegilina 10 mg - comprimido 150)
Sevelmer 800 mg - comprimido 151)
Sinvastatina 80 mg - comprimido 152)
Sinvastatina 40 mg - comprimido 153)
Sirolimo 1mg/ml Sol. Oral - frasco 154)
Sirolimo 1mg - drgea 155)
Sirolimo 2mg - drgea 156)
Somatropina Rec.Hum. 4 UI - frasco/ampola 157)
Sulfassalazina 500 mg - comprimido 158)
Tacrolimo 1 mg - cpsula 159)
Tacrolimo 5 mg - cpsula 160)
Topiramato 25 mg - comprimido 161)
Toxina botulnica tipo A Clostridium Botulinum injetvel 100 U frasco/ampola 164)
Toxina botulnica tipo A Clostridium Botulinum injetvel 500 U frasco/ampola 165)
Triptorrelina 3,75 mg frasco/ampola 166)
Vigabatrina 500mg - comprimido 167)
Ziprasidona 40 mg - cpsula 168)
Ziprasidona 80 mg - cpsula 169)
*Medicamentos no padronizados pelo Ministrio da Sade e fornecidos pela SES-MG em
situaes especiais.
Disponvel no site da SES/MG:
http://www.saude.mg.gov.br/servicos/cidadao/dispensacao-de-medicamentos-1/dispensacao-
de-medicamentos-1/medicamentos-excepcionais
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ANEXO 2
DOCUMENTOS
EXAMES
DATA
CD. SAF/GMEX xx.xxx SES/MG - 10/2008
LOCAL
________ /________ /_________
ASSINATURADO RESPONSVEL PELACONFERNCIA
__________________________________________________________________
LAUDO PARA SOLICITAO / AUTORIZAO DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS E
ESTRATGICOS - LME
CPIA DO CPF E CARTEIRA DE IDENTIDADE
CPIA DO COMPROVANTE DE RESIDNCIA
CPIA DO CARTO NACIONAL DE SADE (CNS)
PROCURAO (PARA TERCEIROS)
RECEITA MDICA
FORMULRIO ESPECFICO (QUANDO EXIGIDO)
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
RELATRIO MDICO LEGVEL CONSTANDO:
DATA
IDENTIFICAO DO MEDICO E PACIENTE
DIAGNOSTICO
INDICAO DE TRATAMENTO E TEMPO DE TRATAMENTO
CARACTERISTICAS CLINICAS E EVOLUO DA DOENA
TRATAMENTOS PREVIOS E OUTRAS INFORMAES PERTINENTES
XXXXXX XXXXXX
XXXXXX XXXXXX
RELAO DE DOCUMENTOS E EXAMES PARA ABERTURA DE PROCESSO
(Nome da Doena)
21
ANEXO 3
Descrio de CIDs 10 autorizadas pelas Portarias GM/MS n.o 2.577/2006, 2.848/2007
e 1.869/2008.
06.01.14.001-0 ACITRETINA 10 mg CPSULA
CID Descrio
Psorase vulgar
Psorase pustulosa generalizada
Psorase gutata
Outras formas de psorase
Pitirase rubra pilar
Ictiose vulgar
Ictiose ligada ao cromossomo X
Ictiose lamelar
Eritrodermia ictiosiforme bolhosa congnita
Outras ictioses congnitas
Outras malformaes congnitas especifcadas da pele
06.01.14.002-8 ACITRETINA 25 mg CPSULA
CID Descrio
Psorase vulgar
Psorase pustulosa generalizada
Psorase gutata
Outras formas de psorase
Psorase, no especifcada
Pitirase rubra pilar
Ictiose vulgar
Ictiose ligada ao cromossomo X
Ictiose lamelar
Eritrodermia ictiosiforme bolhosa congnita
Outras ictioses congnitas
Outras malformaes congnitas especifcadas da pele
06.01.01.001-9 ADALIMUMABE 40 mg INJETVEL- SERINGA PREENCHIDA
CID Descrio
Sndrome de Felty
Doena reumatide de pulmo
Vasculite reumatide
Artrite reumatide com comprometimento de outros rgos e sistemas
Outras artrites reumatides soro-positivas
Artrite reumatide soro-negativa
Outras artrites reumatides especifcadas
Artrite reumatide juvenil
L40.0
L40.1
L40.4
L40.8
L44.0
Q80.0
Q80.1
Q80.2
Q80.3
Q80.8
Q82.8
L40.0
L40.1
L40.4
L40.8
L40.9
L44.0
Q80.0
Q80.1
Q80.2
Q80.3
Q80.8
Q82.8
M05.0
M05.1
M05.2
M05.3
M05.8
M06.0
M06.8
M08.0
22
06.01.35.001-4 ALENDRONATO 10 mg COMPRIMIDO
06.01.35.002-2 ALENDRONATO 70 mg COMPRIMIDO
CID Descrio
Osteoporose ps-menopusica com fratura patolgica
Osteoporose ps-ooforectomia com fratura patolgica
Osteoporose de desuso com fratura patolgica
Osteoporose por m absoro ps-cirrgica com fratura patolgica
Osteoporose induzida por drogas com fratura patolgica
Osteoporose idioptica com fratura patolgica
Outras osteoporoses com fratura patolgica
Osteoporose ps-menopusica
Osteoporose ps-ooforectomia
Osteoporose de desuso
Osteoporose devida m absoro ps-cirrgica
Osteoporose induzida por drogas
Osteoporose idioptica
Osteoporose localizada [Lequesne]
Outras osteoporoses
Osteoporose na mielomatose mltipla
Osteoporose em distrbios endcrinos
Osteoporose em outras doenas classifcadas em outra parte
Doena de Paget do crnio
Doena de Paget de outros ossos
06.01.35.003-0 ALFACALCIDOL 0,25 mcg CPSULA
06.01.35.004-9 ALFACALCIDOL 1,0 mcg CPSULA
CID Descrio
Hipoparatireoidismo idioptico
Pseudo-hipoparatireoidismo
Outro hipoparatireoidismo
Hipoparatireoidismo ps-procedimento
Doena renal em estdio fnal
Outra insufcincia renal crnica
Osteodistrofa renal
Outros transtornos resultantes de funo renal tubular alterada
06.01.23.001-9 ALFADORNASE 2,5 mg AMPOLA
CID Descrio
Fibrose cstica com manifestaes pulmonares
Fibrose cstica com outras manifestaes
M80.0
M80.1
M80.2
M80.3
M80.4
M80.5
M80.8
M81.0
M81.1
M81.2
M81.3
M81.4
M81.5
M81.6
M81.8
M82.0
M82.1
M82.8
M88.0
M88.8
E20.0
E20.1
E20.8
E89.2
N18.0
N18.8
N25.0
N25.8
E84.0
E84.8
23
06.01.04.001-5 ALFAEPOETINA 1.000 UI - INJETVEL - FRASCO/AMPOLA
CID Descrio
Anemia em doenas classifcadas em outra parte
Outros rgos e tecidos transplantados
CID Descrio
Hepatite Aguda C
Hepatite Viral C Crnica
Anemia em doenas classifcadas em outra parte
06.01.19.002-5 ALFAINTERFERONA 2b 3.000.000 UI INJ. FRASCO/AMPOLA
CID Descrio
Hepatite aguda C
Hepatite viral crnica B com agente Delta
Hepatite crnica viral B sem agente Delta
Hepatite viral crnica C
Hemangioma de qualquer localizao
06.01.19.004-1 ALFAPEGINTERFERONA 2b 80 mcg - FRASCO/AMPOLA
06.01.19.005-0 ALFAPEGINTERFERONA 2a 180 mcg - FRASCO/AMPOLA
CID Descrio
Hepatite viral crnica C
D63.8
N18.0
N18.8
Z94.8
B17.1
B18.2
D63.8
N18.0
N18.8
Z94.8
B17.1
B18.0
B18.1
B18.2
D18.0
B18.2
24
06.01.10.001-8 AMANTADINA 100 mg - COMPRIMIDO
CID Descrio
G20 Doena de Parkinson
06.01.18.001-1 ATORVASTATINA 10 mg COMPRIMIDO
06.01.18.002-0 ATORVASTATINA 20 mg COMPRIMIDO
CID Descrio
Hipercolesterolemia pura
Hipergliceridemia pura
Hiperlipidemia mista
Hiperquilomicronemia
Outras hiperlipidemias
Hiperlipidemia no especifcada
Defcincias de lipoprotenas
Outros distrbios do metabolismo de lipoprotenas
06.01.20.001-2 AZATIOPRINA 50 mg COMPRIMIDO
CID Descrio
Aplasia pura adquirida crnica da srie vermelha
Anemia aplstica constitucional
Anemia aplstica induzida por drogas
Anemia aplstica devida a outros agentes externos
Anemia aplstica idioptica
Outras anemias aplsticas especifcadas
Infamao coriorretiniana focal
Infamao corrorretiniana disseminada
Ciclite posterior
Outras infamaes coriorretinianas
Doena de Crohn do intestino delgado
Doena de Crohn do intestino grosso
Outra forma de doena de Crohn
Enterocolite ulcerativa (crnica)
Ileocolite ulcerativa (crnica)
Proctite ulcerativa (crnica)
Retossigmoidite ulcerativa (crnica)
Pseudopolipose do clon
Proctocolite mucosa
Outras colites ulcerativas
Hepatite autoimune
Sndrome de Felty
Doena reumatide de Pulmo
Vasculite reumatide
Artrite reumatide com comprometimento de outros rgos e sistemas
E78.0
E78.1
E78.2
E78.3
E78.4
E78.5
E78.6
E78.8
D60.0
D61.0
D61.1
D61.2
D61.3
D61.8
H30.0
H30.1
H30.2
H30.8
K50.0
K50.1
K50.8
K51.0
K51.1
K51.2
K51.3
K51.4
K51.5
K51.8
K75.4
M05.0
M05.1
M05.2
M05.3
25
Outras artrites reumatides
Artrite reumatide soro-negativa
Outras artrites reumatides especifcadas
Artrite reumatide juvenil
Lpus eritematoso dissem.[sist.] com comprometimento de outros rgos e sistemas
Outras formas de lpus eritematoso disseminado [sistmico]
Dermatomiosite juvenil
Outras dermatomiosites
Polimiosite
Sndrome nefrtica - anormalidade glomerular minor
Sndrome nefrtica - leses glomerulares focais e segmentares
Sndrome nefrtica - glomerulonefrite membranosa difusa
Sndrome nefrtica - glomerulonefrite proliferativa mesangial difusa
Sndrome nefrtica - glomerulonefrite proliferativa endocapilar difusa
Sndrome nefrtica - glomerulonefrite mesangiocapilar difusa
Sndrome nefrtica - doena de depsito denso
Sndrome nefrtica - glomerulonefrite difusa em crescente
Sndrome nefrtica - outras
Falncia ou rejeio de transplante de rim
Rim transplantado
Corao transplantado Exclui: valva substituda
94.2 Pulmo transplantado
Corao e pulmes transplantados
Fgado transplantado
Pele transplantada
Osso transplantado
Crnea transplantada
06.01.05.002-9 BECLOMETASONA 200 mcg P INALANTE/FRASCO/100 DOSES
06.01.05.001-0 BECLOMETASONA 200 mcg CPSULA INALANTE
06.01.05.003-7 BECLOMETASONA 250 mcg SPRAY/FRASCO/200 DOSES
06.01.05.005-3 BECLOMETASONA 400 mcg P INALANTE/FRASCO/100 DOSES
06.01.05.004-5 BECLOMETASONA 400 mcg CPSULA INALANTE
CID Descrio
Asma predominantemente alrgica
Asma no-alrgica
Asma mista
06.01.19.007-6 BETAINTERFERONA 1a 6.000.000 UI (22 mcg) SERINGA PREENCHIDA
06.01.19.006-8 BETAINTERFERONA 1a 12.000.000 UI (44 mcg) SERINGA PREENCHIDA
J45.0
J45.1
J45.8
M05.8
M06.0
M06.8
M08.0
M32.1
M32.8
M33.0
M33.1
M33.2
N04.0
N04.1
N04.2
N04.3
N04.4
N04.5
N04.6
N04.7
N04.8
T86.1
Z94.0
Z94.1
94.2
Z94.3
Z94.4
Z94.5
Z94.6
Z94.7
26
06.01.19.008-4 BETAINTERFERONA 1a 6.000.000UI (30mcg) SERINGA OU FRASCO/AMP.
06.01.19.009-2 BETAINTERFERONA 1b 9.600.000 UI ( 300mcg) FRASCO/AMPOLA.
CID Descrio
Esclerose mltipla
06.01.18.003-8 BEZAFIBRATO 200 mg DRGEA
06.01.18.004-6 BEZAFIBRATO 400 mg DRGEA
CID Descrio
E78.0 Hipercolesterolemia pura
E78.1 Hipergliceridemia pura
E78.2 Hiperlipidemia mista
E78.3 Hiperquilomicronemia
E78.4 Outras hiperlipidemias
E78.5 Hiperlipidemia no especifcada
E78.6 Defcincias de lipoprotenas
E78.8 Outros distrbios do metabolismo de lipoprotenas
06.01.10.002-6 BIPERIDENO 2 mg COMPRIMIDO
06.01.10.003-4 BIPERIDENO 4 mg COMPRIMIDO
CID Descrio
06.01.31.001-2 BROMOCRIPTINA 2,5 mg COMPRIMIDO
CID Descrio
E22.0 Acromegalia e gigantismo hipofsrio
E22.1 Hiperprolactinemia
06.01.05.007-0 BUDESONIDA 200 mcg P INALANTE OU AEROSSOL BUCAL/100 DOSES
06.01.05.006-1 BUDESONIDA 200 mcg CPSULA INALANTE
CID Descrio
J45.0 Asma Predominantemente Alrgica
J45.1 Asma no Alrgica
J45.8 Asma Mista
06.01.31.002-0 CABERGOLINA 0,5mg COMPRIMIDO
CID Descrio
G35
27
E22.1 Hiperprolactinemia
06.01.35.005-7 CALCITONINA 100 UI INJETVEL AMPOLA
06.01.35.006-5 CALCITONINA 200 UI SPRAY NASAL FRASCO
CID Descrio
M80.0 Osteoporose ps-menopusica com fratura patolgica
M80.1 Osteoporose ps-ooforectomia com fratura patolgica
M80.2 Osteoporose de desuso com fratura patolgica
M80.3 Osteoporose por m-absoro ps-cirrgica com fratura patolgica
M80.4 Osteoporose induzida por drogas com fratura patolgica
M80.5 Osteoporose idioptica com fratura patolgica
M80.8 Outras osteoporoses com fratura patolgica
M81.0 Osteoporose ps-menopusica
M81.1 Osteoporose ps-ooforectomia
M81.2 Osteoporose de desuso Exclui: atrofa de Sudeck
M81.3 Osteoporose devida m-absoro ps-cirrgica
M81.4 Osteoporose induzida por drogas
M81.5 Osteoporose idioptica
M81.6 Osteoporose localizada [Lequesne] Exclui: atrofa de Sudeck
M81.8 Outras osteoporoses - Osteoporose senil
M82.0 Osteoporose na mielomatose mltipla
M82.1 Osteoporose em distrbios endcrinos
M82.8 Osteoporose em outras doenas classifcadas em outra parte
M88.0 Doena de Paget do crnio
M88.8 Doena de Paget de outros ossos
06.01.35.007-3 CALCITRIOL 0,25 mcg CPSULA
CID Descrio
E20.0 Hipoparatireoidismo idioptico
E20.1 Pseudohipoparatireoidismo
E20.8 Outro hipoparatireoidismo
E55.0 Raquitismo ativo
E55.9 Defcincia no especifcada de vitamina D
E64.3 Seqelas do raquitismo
E83.3 Distrbios do metabolismo do fsforo
E89.2 Hipoparatireoidismo ps-procedimento
M83.0 Osteomalcia puerperal
M83.1 Osteomalcia senil
M83.2 Osteomalcia do adulto devida a m-absoro
M83.3 Osteomalcia do adulto devido desnutrio
M83.4 Doena ssea pelo alumnio
28
M83.5 Outras osteomalcias do adulto induzidas por drogas
M83.8 Outra osteomalcia do adulto
N18.0 Doena renal em estdio fnal
N18.8 Outra insufcincia renal crnica
N25.0 Osteodistrofa renal
N25.8 Outros transtornos resultantes de funo renal tubular alterada
06.01.35.008-1 CALCITRIOL 1,0 mcg INJETVEL - AMPOLA
CID Descrio
N25.8 Outros transtornos resultantes de funo renal tubular alterada
06.01.20.018.7 CICLOFOSFAMIDA 50 mg DRGEA
CID Descrio
D60.0 Aplasia pura adquirida crnica da srie vermelha
06.01.20.004-7 CICLOSPORINA 100 mg/mL SOLUO ORAL/FRASCO 50 mL
06.01.20.002-0 CICLOSPORINA 10 mg CPSULA
CID Descrio
D61.0 Anemia aplstica constitucional
D61.1 Anemia aplstica induzida por drogas
D61.2 Anemia aplstica devida a outros agentes externos
D61.3 Anemia aplstica idioptica
D61.8 Outras anemias aplsticas especifcadas
H30.0 Infamao coriorretiniana focal
H30.1 Infamao corrorretiniana disseminada
H30.2 Ciclite posterior
H30.8 Outras infamaes coriorretinianas
K50.0 Doena de Crohn do intestino delgado
K50.1 Doena de Crohn do intestino grosso
K50.8 Outra forma de doena de Crohn
K51.0 Enterocolite ulcerativa (crnica)
K51.1 Ileocolite ulcerativa (crnica)
K51.2 Proctite ulcerativa (crnica)
29
K51.3 Retossigmoidite ulcerativa (crnica)
K51.4 Pseudopolipose do clon
K51.5 Proctocolite mucosa
K51.8 Outras colites ulcerativas
L40.0 Psorase vulgar
L40.1 Psorase pustulosa generalizada
L40.4 Psorase gutata
L40.8 Outras formas de psorase
M05.0 Sndrome de Felty
M05.1 Doena reumatide do pulmo
M05.2 Vasculite reumatide
M05.3 Artrite reumatide com comprometimento de outros rgos e sistemas
M05.8 Outras artrites reumatides soro-positivas
M06.0 Artrite reumatide soro-negativa
M06.8 Outras artrites reumatides especifcadas
M08.0 Artrite reumatide juvenil
M32.1 Lpus eritematoso dissem. [sist.] com comprometimento de outros rgos e sistemas
M32.8 Outras formas de lpus eritematoso disseminado [sistmico]
M33.0 Dermatomiosite juvenil
M33.1 Outras dermatomiosites
M33.2 Polimiosite
N04.0 Sndrome nefrtica - anormalidade glomerular minor
N04.1 Sndrome nefrtica - leses glomerulares focais e segmentares
N04.2 Sndrome nefrtica - glomerulonefrite membranosa difusa
N04.3 Sndrome nefrtica - glomerulonefrite proliferativa mesangial difusa
N04.4 Sndrome nefrtica - glomerulonefrite proliferativa endocapilar difusa
N04.5 Sndrome nefrtica - glomerulonefrite mesangiocapilar difusa
N04.6 Sndrome nefrtica - doena de depsito denso
N04.7 Sndrome nefrtica - glomerulonefrite difusa em crescente
N04.8 Sndrome nefrtica - outras
T86.1 Falncia ou rejeio de transplante de rim
Z94.0 Rim transplantado
Z94.1 Corao transplantado
Z94.2 Pulmo transplantado
Z94.3 Corao e pulmes transplantados
Z94.4 Fgado transplantado
Z94.5 Pele transplantada
Z94.6 Osso transplantado
Z94.7 Crnea transplantada
Z94.8 Outros rgos e tecidos transplantados
06.01.18.005-4 CIPROFIBRATO 100 mg COMPRIMIDO
CID Descrio
30
06.01.06.001-6 CIPROFLOXACINA 250 mg COMPRIMIDO
06.01.06.002-4 CIPROFLOXACINA 500 mg COMPRIMIDO
CID Descrio
06.01.28.001-6 CIPROTERONA 50 mg COMPRIMIDO
CID Descrio
E22.8 Outras hiperfunes da hipfse (Puberdade Precoce Central)
E25.0 Transtornos adrenogenitais congnitos associados defcincia enzimtica
E28.0 Excesso de estrgeno
E28.2 Sndrome do ovrio policstico
L68.0 Hirsutismo
06.01.08.001-7 CLOROQUINA 150 mg COMPRIMIDO
CID Descrio
06.01.11.002-1 CLOZAPINA 25 mg COMPRIMIDO
06.01.11.001-3 CLOZAPINA 100 mg COMPRIMIDO
CID Descrio
F20.0 Esquizofrenia paranide
F20.1 Esquizofrenia hebefrnica
F20.2 Esquizofrenia catatnica
F20.3 Esquizofrenia indiferenciada
31
F20.4 Depresso ps-esquizofrnica
F20.5 Esquizofrenia residual
F20.6 Esquizofrenia simples
F20.8 Outras esquizofrenias
06.01.11.001-3 CODENA 30 mg COMPRIMIDO
06.01.17.004-0 CODENA 60mg COMPRIMIDO
06.01.17.001-6 CODENA 3 mg/mL SOLUO ORAL/FRASCO 120 mL
06.01.17.003-2 CODENA 30 mg/mL AMPOLA 2mL
CID Descrio
R52.1 Dor crnica intratvel
R52.2 Outra dor crnica
06.01.15.002-3 COMPLEMENTO ALIMENTAR P/ FENILCETONRICOS
FRMULA DE AMINOCIDOS ISENTA DE FENILALANINA LATA
(PACIENTES MENORES DE 1 ANO DE IDADE)
06.01.15.001-5 COMPLEMENTO ALIMENTAR P/ FENILCETONRICOS
FRMULA DE AMINOCIDOS ISENTA DE FENILALANINA LATA
(PACIENTES MAIORES DE 1 ANO DE IDADE)
CID Descrio
E70.0 Fenilcetonria clssica
06.01.29.001-1 DANAZOL 100 mg - CPSULA
CID Descrio
D84.1 Defeitos no sistema complemento Angioedema Hereditrio
N80.0 Endometriose do tero
N80.1 Endometriose do ovrio
N80.2 Endometriose da trompa de Falpio
N80.3 Endometriose do peritnio plvico
N80.4 Endometriose do septo retovaginal e da vagina
N80.5 Endometriose do intestino
N80.8 Outra endometriose
06.01.24.003-0 DEFERASIROX 125 mg COMPRIMIDO
32
CID Descrio
T45.4 Intoxicao por ferro e seus compostos
06.01.24.001-4 DEFERIPRONA 500 mg COMPRIMIDO
CID Descrio
06.01.24.002-2 DESFERROXAMINA 500 mg INJETVEL FRASCO/AMPOLA
CID Descrio
06.01.26.001-5 DESMOPRESSINA 0,1mg/mL APLIC. NASAL FRASCO 2,5 ML
CID Descrio
E23.2 Diabetes inspido
06.01.22.002-1 DONEPEZILA 5 mg COMPRIMIDO
06.01.22.001-3 DONEPEZILA 10 mg COMPRIMIDO
CID Descrio
F00.0 Demncia na Doena de Alzheimer de incio precoce
F00.1 Demncia na Doena de Alzheimer de incio tardio
F00.2 Demncia na Doena de Alzheimer, forma atpica ou mista
G30.0 Doena de Alzheimer de incio precoce
G30.1 Doena de Alzheimer de incio tardio
G30.8 Outras formas de Doena de Alzheimer
06.01.10.004-2 ENTACAPONA 200 mg COMPRIMIDO
CID Descrio
06.01.01.002-7 ETANERCEPTE 25 mg /50 mg INJETVEL/FRASCO/AMPOLA
CID Descrio
M05.1 Doena reumatide de pulmo
33
06.01.18.006-2 ETOFIBRATO 500 mg
CID Descrio
06.01.20.019-5 EVEROLIMO 0,5 mg COMPRIMIDO
06.01.20.019-5 EVEROLIMO 1 mg COMPRIMIDO
CID Descrio
T94.0 Rim transplantado
06.01.18.007-0 FENOFIBRATO 200 mg CPSULA
06.01.18.008-9 FENOFIBRATO 250 mg CPSULA
CID Descrio
06.01.05.008-8 FENOTEROL 200 mcg AEROSSOL/FRASCO 300 DOSES
CID Descrio
J45.0 Asma predominantemente alrgica
J45.1 Asma no-alrgica
J45.8 Asma mista
34
06.01.16.001-0 FILGRASTIM 300 mcg INJETVEL
CID Descrio
B17.1 Hepatite aguda C
B18.2 Hepatite viral crnica C
B20.0 Doena pelo HIV resultando em infeces micobacterianas
B20.1 Doena pelo HIV resultando em outras infeces bacterianas
B20.2 Doena pelo HIV resultando em doena citomeglica
B20.3 Doena pelo HIV resultando em outras infeces virais
B20.4 Doena pelo HIV resultando em candidase
B20.5 Doena pelo HIV resultando em outras micoses
B20.6 Doena pelo HIV resultando em pneumonia por Pneumocystis carinii
B20.7 Doena pelo HIV resultando em infeces mltiplas
B20.8 Doena pelo HIV resultando em outras doenas infecciosas e parasitrias
B20.9 Doena pelo HIV resultando em doena infecciosa ou parasitria no especifcada
B22.0 Doena pelo HIV resultando em encefalopatia
B22.1 Doena pelo HIV resultando em pneumonite intersticial linftica
B22.2 Doena pelo HIV resultando em sndrome de emaciao
B22.7 Doena pelo HIV resultando em doenas mltiplas classifcadas em outra parte
B23.0 Sndrome de infeco aguda pelo HIV
B23.1 Doena pelo HIV resultando em linfadenopatias generalizadas (persistentes)
B23.2 Doena pelo HIV resultando em anomalias hematolgicas e imunolgicas no classifcadas
em outra parte
B23.8 Doena pelo HIV resultando em outra afeces especifcadas
B24 Doena pelo vrus da imunodefcincia humana [HIV] no especifcada
D61.8 Agranulocitose
06.01.34.001-9 FLUDROCORTISONA 0,1 mg COMPRIMIDO
CID Descrio
06.01.28.002-4 FLUTAMIDA 250 mg COMPRIMIDO
CID Descrio
06.01.18.009-7 FLUVASTATINA 20 mg CPSULA
06.01.18.010-0 FLUVASTATINA 40 mg CPSULA
CID Descrio
35
06.01.05.010-0 FORMOTEROL 12mcg P INALANTE FRASCO 60 DOSES
06.01.05.009-6 FORMOTEROL 12 mcg CPSULA INALANTE
CID Descrio
J45.8 Asma mista
06.01.05.013-4 FORMOTEROL 6 mcg + BUDESONIDA 200 mcg - P INALANTE/ 60 DOSES
06.01.05.014-2 FORMOTEROL 6 mcg + BUDESONIDA 200 mcg - CPSULA INALANTE
06.01.05.012-6 FORMOTEROL 12 mcg + BUDESONIDA 400 mcg - P INALANTE/60 DOSES
06.01.05.011-8 FORMOTEROL 12 mcg + BUDESONIDA 400 mcg CPSULA INALANTE
CID Descrio
J45.8 Asma mista
06.01.07.001-1 GABAPENTINA 300 mg CPSULA
06.01.07.002-0 GABAPENTINA 400 mg CPSULA
CID Descrio
G40.0 Epilepsia e sndromes epilpticas idiopticas defnidas por sua localizao (focal) (parcial)
com crises de incio focal
G40.1 Epilepsia e sndromes epilpticas sintomticas defnidas por sua localizao (focal) (parcial)
com crises parciais simples
com crises parciais complexas
G40.3 Epilepsia e sndromes epilpticas generalizadas idiopticas
G40.4 Outras epilepsias e sndromes epilpticas generalizadas
G40.5 Sndromes epilpticas especiais
G40.6 Crise de grande mal, no especifcada (com ou sem pequeno mal)
G40.7 Pequeno mal no especifcado, sem crises de grande mal
G40.8 Outras epilepsias
36
06.01.22.008-0 GALANTAMINA 8 mg CPSULA
CID Descrio
06.01.18.011-9 GENFIBROZILA 600 mg CPSULA OU COMPRIMIDO
06.01.18.012-7 GENFIBROZILA 900 mg COMPRIMIDO
CID Descrio
06.01.19.010-6 GLATIRMER 20 mg INJETVEL - FRASCO/AMPOLA OU SER. PREENCHIDA
CID Descrio
G35 Esclerose mltipla
06.01.27.001-0 GOSSERRELINA 3,60 mg INJETVEL - SERINGA PREENCHIDA
06.01.27.002-9 GOSSERRELINA 10,80 mg INJETVEL - SERINGA PREENCHIDA
CID Descrio
D25.0 Leiomioma submucoso do tero
D25.1 Leiomioma intramural do tero
D25.2 Leiomioma subseroso do tero
E22.8 Outras hiperfunes da hipfse
37
06.01.08.002-5 HIDROXICLOROQUINA 400 mg COMPRIMIDO
CID Descrio
06.01.03.001-0 HIDROXIURIA 500 mg CPSULA
CID Descrio
D56.1 Talassemia beta
D56.8 Outras talassemias
D57.0 Anemia falciforme com crise
D57.1 Anemia falciforme sem crise
D57.2 Transtornos falciformes heterozigticos duplos
06.01.36.001-0 IMIGLUCERASE 200 UI INJETVEL - FRASCO/AMPOLA
CID Descrio
E75.2 Outras esfngolipidoses
06.01.21.001-8 IMUNOGLOBULINA ANTI-HEPATITE B 100 UI INJETVEL/FRASCO
CID Descrio
B16.0 Hepatite aguda B com agente Delta (co-infeco), com coma heptico
B16.2 Hepatite aguda B sem agente Delta, com coma heptico
B18.0 Hepatite viral crnica B com agente Delta
B18.1 Hepatite crnica viral B sem agente Delta
06.01.21.004-2 IMUNOGLOBULINA HUMANA 0,5 g INJETVEL/FRASCO
38
CID Descrio
em outra parte
D59.0 Anemia hemoltica auto-imune induzida por droga
D59.1 Outras anemias hemolticas auto-imunes
D80.0 Hipogamaglobulinemia hereditria
D80.1 Hipogamaglobulinemia no familiar
D80.3 Defcincia seletiva de subclasses de imunoglobulina G [IgG]
D80.5 Imunodefcincia com aumento de imunoglobulina M [IgM]
D80.6 Defc. de anticorpos com imunoglob. prx. do normal ou com hiperimunoglobulinemia
D80.7 Hipogamaglobulinemia transitria da infncia
D80.8 Outras imunodefcincias com predominncia de defeitos de anticorpos
D81.0 Imunodefcincia combinada grave [SCID] com disgenesia reticular
D81.1 Imunodefcincia combinada grave [SCID] com nmeros baixos de clulas T e B
D81.2 Imunodefcincia comb. grave [SCID] com nmeros baixos ou normais de clulas B
D81.3 Defcincia de adenosina-deaminase [ADA]
D81.4 Sndrome de Nezelof
D81.5 Defcincia de purina-nucleosdeo fosforilase [PNP]
D81.6 Defcincia major classe I do complexo de histocompatibilidade
D81.7 Defcincia major classe II do complexo de histocompatibilidade
D81.8 Outras defcincias imunitrias combinadas
D82.0 Sndrome de Wiskott-Aldrich
D82.1 Sndrome de Di George
D83.0 Imunodefcincia de varivel comum com predominncia de anormalidades do nmero
e da funo das clulas B
D83.2 Imunodefcincia de varivel comum com auto-anticorpos s clulas B ou T
39
D83.8 Outra imunodefcincias de varivel comum
G61.0 Sndrome de Guillain-Barr
G70.0 Miastenia gravis
M33.0 Dermatomiosite juvenil
M33.1 Outras dermatomiosites
M33.2 Polimiosite
06.01.01.004-3 INFLIXIMABE 10 mg/mL INJETVEL - FRASCO/AMPOLA 10 ml
CID Descrio
06.01.01.003-5 INFLIXIMABE 10 mg/mL INJETVEL -FR. /AMP.
CID Descrio
06.01.14.003-6 ISOTRETINONA 10 mg - CPSULA
06.01.14.004-4 ISOTRETINONA 20 mg - CPSULA
CID Descrio
L70.0 Acne Vulgar
L70.1 Acne Conglobata
L70.8 Outras formas de acne
06.01.12.001-9 LAMIVUDINA 10 mg/mL SOLUO ORAL/FRASCO 240 ml
06.01.12.002-7 LAMIVUDINA 150 mg COMPRIMIDO
CID Descrio
B16.0 Hepatite aguda B com agente Delta (co-infeco), com coma heptico
B16.2 Hepatite aguda B sem agente Delta, com coma heptico
B18.0 Hepatite viral crnica B com agente Delta
B18.1 Hepatite crnica viral B sem agente Delta
40
06.01.07.004-6 LAMOTRIGINA 25 mg COMPRIMIDO ( 600 comp. /ms)
06.01.07.003-8 LAMOTRIGINA 100 mg COMPRIMIDO (150 comp. /ms)
CID Descrio
G40.0 Epilepsia e sndromes epilpticas idiopticas defnidas por sua localizao (focal)
(parcial) com crises de incio focal
06.01.20.007-1 LEFLUNOMIDA 20 mg COMPRIMIDO
CID Descrio
06.01.16.002-9 LENOGRASTIM 33,6 MUI INJETVEL-FRASCO
CID Descrio
41
em outra parte
D70 Agranulocitose
06.01.27.003-7 LEUPRORRELINA 3,75 mg INJETVEL/FRASCO/AMPOLA
06.01.27.004-5 LEUPRORRELINA 11,25 mg INJETVEL/SERINGA PREENCHIDA
CID Descrio
06.01.10.005-0 LEVODOPA 100 mg + BENSERAZIDA 25 mg CP. OU COMP.
06.01.10.006-9 LEVODOPA 200 mg +BENSERAZIDA 50 mg COMPRIMIDO.
06.01.10.008-5 LEVODOPA 250 mg + CARBIDOPA 25 mg COMPRIMIDO
06.01.10.007-7 LEVODOPA 200 mg + CARBIDOPA 50 mg CP. OU COMP.
CID Descrio
06.01.33.003-0 LEVOTIROXINA 25 mcg COMPRIMIDO
42
CID Descrio
E03.0 Hipotireoidismo congnito com bcio difuso
E03.1 Hipotireoidismo congnito sem bcio
06.01.18.013-5 LOVASTATINA 10 mg COMPRIMIDO
CID Descrio
06.01.09.005-5 MESALAZINA 400 mg COMPRIMIDO
06.01.09.001-2 MESALAZINA 1 g + DILUENTE 100 mL ENEMA
06.01.09.004-7 MESALAZINA 3 g + DILUENTE 100 mL ENEMA
06.01.09.003-9 MESALAZINA 250 mg SUPOSITRIO
CID Descrio
43
06.01.17.007-5 METADONA 5 mg COMPRIMIDO
06.01.17.006-7 METADONA 10 mg/mL INJETVEL AMPOLA 1 mL
CID Descrio
06.01.17.005-9 METADONA 10 mg COMPRIMIDO
CID Descrio
R52.9 Dor no especifcada
06.01.08.003-3 METILPREDNISOLONA 500 mg INJETVEL - AMPOLA
CID Descrio
Z94.2 Pulmo transplantado
Z94.3 Corao e pulmes transplantados
Z94.5 Pele transplantada
Z94.6 Osso transplantado
Z94.7 Crnea transplantada
06.01.20.008-0 METOTREXATO 25 mg/mL INJETVEL FRASCO/AMPOLA 2mL
06.01.20.008-0 METOTREXATO 25 mg/mL INJETVEL FRASCO/AMPOLA 20mL
CID Descrio
44
06.01.20.010-1 MICOFENOLATO MOFETILA 500 mg COMPRIMIDO
06.01.20.011-0 MICOFENOLATO DE SDIO 180 mg COMPRIMIDO
06.01.20.012-8 MICOFENOLATO DE SDIO 360 mg COMPRIMIDO
CID Descrio
06.01.16.003-7 MOLGRAMOSTIM 300mcg INJETVEL
CID Descrio
em outra parte
45
D70 Agranulocitose
06.01.17.011-3 MORFINA 10 mg/mL INJETVEL - AMPOLA 1 mL
06.01.17.010-5 MORFINA 10 mg COMPRIMIDO
06.01.17.013-0 MORFINA 30 mg COMPRIMIDO
06.01.17.014-8 MORFINA LC 30 mg CPSULA
06.01.17.012-1 MORFINA 10 mg/mL SOLUO ORAL FRASCO 60 mL
CID Descrio
06.01.30.003-3 OCTREOTIDA 0,1 mg/mL INJETVEL AMPOLA
06.01.30.001-7 OCTREOTIDA LAR 10 mg INJETVEL - FRASCO/AMPOLA
06.01.30.004-1 OCTREOTIDA LAR 20 mg INJETVEL - FRASCO/AMPOLA
06.01.30.002-5 OCTREOTIDA LAR 30 mg INJETVEL - FRASCO/ AMPOLA
CID Descrio
06.01.11.004-8 OLANZAPINA 5 mg COMPRIMIDO
06.01.11.003-0 OLANZAPINA 10 mg - COMPRIMIDO
CID Descrio
F20.4 Esquizofrenia indiferenciada/ Depresso ps-esqusofrnica
46
06.01.35.009-0 PAMIDRONATO 30 mg INJETVEL - FRASCO/AMPOLA
06.01.35.010-3 PAMIDRONATO 60 mg INJETVEL - FRASCO/AMPOLA
CID Descrio
M80.3 Osteoporose por m absoro ps-cirrgica com fratura patolgica
M81.2 Osteoporose de desuso
M81.3 Osteoporose devida m absoro ps-cirrgica
M81.6 Osteoporose localizada [Lequesne]
M81.8 Outras osteoporoses
06.01.35.011-1 PAMIDRONATO 90 mg - INJETVEL FRASCO/AMPOLA
CID Descrio
06.01.36.007-9 PANCRELIPASE 4.500 UI - CPSULA
06.01.36.002.8 PANCRELIPASE 10.000 UI - CPSULA
CID Descrio
E84.1 Fibrose cstica com manifestaes intestinais
E84.8 Fibrose cstica com outras manifestaes
K86.0 Pancreatite crnica induzida por lcool
K86.1 Outras pancreatites crnicas
47
K90.3 Esteatorria pancretica
06.01.25.001-0 PENICILAMINA 250 mg CPSULA
CID Descrio
E83.0 Distrbios do metabolismo do cobre/Doena de Wilson
M34.0 Esclerose sistmica progressiva
M34.1 Sndrome CR(E)ST
M34.8 Outras formas de esclerose sistmica
06.01.10.009-3 PRAMIPEXOL 0,125 mg COMPRIMIDO
06.01.10.010-7 PRAMIPEXOL 0,25 mg COMPRIMIDO
06.01.10.011-5 PRAMIPEXOL 1 mg COMPRIMIDO
CID Descrio
06.01.18.016-0 PRAVASTATINA 10 mg COMPRIMIDO
CID Descrio
06.01.11.006-4 QUETIAPINA 25 mg COMPRIMIDO
CID Descrio
48
06.01.35.012-0 RALOXIFENO 60 mg COMPRIMIDO
CID Descrio
M81.6 Osteoporose localizada [Lequesne] Exclui:atrofa de Sudeck
06.01.12.003-5 RIBAVIRINA 250 mg CPSULA
CID Descrio
06.01.02.001-4 RILUZOL 50 mg COMPRIMIDO
CID Descrio
G12.2 Doena do neurnio motor
06.01.35.014-6 RISEDRONATO 5 mg COMPRIMIDO
06.01.35.013-8 RISEDRONATO 35 mg COMPRIMIDO
CID Descrio
49
M81.6 Osteoporose localizada [Lequesne] Exclui: atrofa de Sudeck
06.01.11.008-0 RISPERIDONA 1mg COMPRIMIDO
06.01.11.009-9 RISPERIDONA 2mg COMPRIMIDO
CID
Descrio
F20.4 Depresso ps esquizofrnica
06.01.22.003-0 RIVASTIGMINA 1,5 mg CPSULA
06.01.22.005-6 RIVASTIGMINA 3 mg CPSULA
06.01.22.006-4 RIVASTIGMINA 4,5 mg CPSULA
06.01.22.007-2 RIVASTIGMINA 6 mg CPSULA
06.01.22.004-8 RIVASTIGMINA 2,0 mg/mL SOLUO ORAL/ FRASCO 120 mL
CID
Descrio
50
06.01.03.002-8 SACARATO DE HIDRXIDO FRRICO 100 mg INJETVEL/FR. /5 mL
CID Descrio
D50.0 Anemia por defcincia de ferro secundria perda de sangue (crnica)
D50.8 Outras anemias por defcincia de ferro
D63.8 Anemia em outras doenas classifcadas em outra parte
06.01.05.015-0 SALBUTAMOL 100 mcg AEROSSOL /200 DOSES
CID Descrio
J45.8 Asma mista
06.01.05.016-9 SALMETEROL 50 mcg - P INALANTE OU AEROSSOL BUCAL/60 DOSES
CID Descrio
J45.8 Asma mista
06.01.10.013-1 SELEGILINA 5 mg COMPRIMIDO
06.01.10.012-3 SELEGILINA 10 mg COMPRIMIDO
CID Descrio
06.01.25.002-8 SEVELMER 400 mg COMPRIMIDO
06.01.25.003-6 SEVELMER 800 mg COMPRIMIDO
CID
Descrio
E83.3 Distrbios do metabolismo do fsforo
06.01.18.022-4 SINVASTATINA 5 mg COMPRIMIDO
51
CID
Descrio
06.01.20.014-4 SIROLIMO 1mg/mL SOLUO ORAL FRASCO 60 mL
06.01.20.013-6 SIROLIMO 1mg DRGEA
06.01.20.015-2 SIROLIMO 2mg DRGEA
CID Descrio
06.01.32.002-6 SOMATROPINA 4 UI INJETVEL - FRASCO/AMPOLA
06.01.32.001-8 SOMATROPINA 12 UI INJETVEL - FRASCO/AMPOLA
CID
Descrio
E23.0 Hipopituitarismo
Q96.0 Caritipo 45, X
Q96.1 Caritipo 46, X iso (Xq)
Q96.2 Caritipo 46, X com cromossomo sexual anormal, salvo iso (Xq)
Q96.3 Mosaicismo cromossmico, 45, X/46, XX ou XY
Q96.4
Mosaicismo cromossmico, 45, X/outra(s) linhagens celular(es) com cromossomo sexual
anormal
Q96.8 Outras variantes da sndrome de Turner
06.01.09.009-8 SULFASSALAZINA 500 mg COMPRIMIDO
CID Descrio
52
K52.2 Gastroenterite e colite alrgicas ou ligadas dieta
M02.3 Doena de Reiter
M07.4 Artropatia na doena de Crohn [enterite regional]
M07.5 Artropatia na colite ulcerativa
M07.6 Outras artropatias enteropticas
M45 Espondilite ancilosante
M46.0 Entesopatia vertebral
M46.1 Sacroilete no classifcada em outra parte
M46.8 Outras espondilopatias infamatrias especifcadas
M47.1 Outras espondiloses com mielopatia
M47.2 Outras espondiloses com radiculopatias
M47.8 Outras espondiloses
M48.8 Outras espondilopatias especifcadas
06.01.20.016-0 TACROLIMO 1 mg CPSULA
06.01.20.017-9 TACROLIMO 5 mg CPSULA
CID Descrio
06.01.10.014-0 TOLCAPONA 100 mg COMPRIMIDO
06.01.10.015-8 TOLCAPONA 200 mg COMPRIMIDO
CID Descrio
06.01.07.006-2 TOPIRAMATO 25 mg COMPRIMIDO
53
CID Descrio
G40.0
Epilepsia e sndromes epilpticas idiopticas defnidas por sua localizao (focal) (parcial)
com crises de incio focal
G40.1
Epilepsia e sndromes epilpticas sintomticas defnidas por sua localizao (focal) (parcial) com
crises parciais simples
G40.2
Epilepsia e sndromes epilpticas sintomticas defnidas por sua localizao (focal) (parcial) com
crises parciais complexas
06.01.13.001-4 TOXINA BOTULNICA TIPO A 100 UI INJETVEL FRASCO/AMPOLA
06.01.13.002-2 TOXINA BOTULNICA TIPO A 500 UI INJETVEL FRASCO/AMPOLA
CID Descrio
G24.0 Distonia induzida por drogas
G24.1 Distonia familiar idioptica
G24.2 Distonia no-familiar idioptica
G24.3 Torcicolo espasmdico
G24.4 Distonia orofacial idioptica
G24.5 Blefaroespasmo
G24.8 Outras distonias
G80.0 Paralisia cerebral espstica
G80.1 Diplegia espstica
G81.1 Hemiplegia espstica
G82.1 Paraplegia esplstica
G82.4 Tetraplegia espstica
I69.0 Seqelas de hemorragia subaracnodea
I69.1 Seqelas de hemorragia intracerebral
I69.2 Seqelas de outras hemorragias intracranianas no traumticas
I69.3 Seqelas de infarto cerebral
I69.4 Seqelas de acidente vascular cerebral no especifcado como hemorrgico ou isqumico
I69.8 Seqelas de outras doenas cerebrovasculares e das no especifcadas
T90.0 Seqelas de traumatismo superfcial da cabea
T90.1 Seqelas de ferimento da cabea
T90.2 Seqelas de fratura de crnio e de ossos da face
T90.3 Seqelas de traumatismo de nervos cranianos
T90.4 Seqelas de traumatismo do olho e da rbita
T90.5 Seqelas de traumatismo intracraniano
T90.8 Seqelas de outros traumatismos especifcados da cabea
54
06.01.10.016-6 TRIEXIFENIDILA 5 mg COMPRIMIDO
CID Descrio
06.01.27.005-3 TRIPTORRELINA 3,75 mg INJETVEL - FRASCO/AMPOLA
CID Descrio
06.01.07.008-9 VIGABATRINA 500 mg COMPRIMIDO
CID Descrio
G40.0
Epilepsia e sndromes epilpticas idiopticas defnidas por sua localizao (focal)
(parcial) com crises de incio focal
G40.1
Epilepsia e sndromes epilpticas sintomticas defnidas por sua localizao (focal) (parcial)
G40.2
Epilepsia e sndromes epilpticas sintomticas defnidas por sua localizao (focal) (parcial)
06.01.11.011-0 ZIPRAZIDONA 40 mg CPSULA
06.01.11.010-2 ZIPRAZIDONA 80 mg CPSULA
CID Descrio
55
(*) republicada em 13/11/2006
Reviso em setembro/2008
Este formulrio pode ser adquirido pelo site da SES/MG atravs do link:
http://www.saude.mg.gov.br/servicos/cidadao/dispensacao-de-medicamentos-1/dispensacao-de-
medicamentos-1/medicamentos-excepcionais
57
ANEXO 4
Protocolos Clnicos e Consultas Pblicas vigentes.
PROTOCOLOS CLNICOS E DIRETRIZES TERAPUTICAS PCDT/MS
PCDT PORTARIA
2001
Esclerose Mltipla Forma Clnica surto-remitente SAS/MS 97 de 22/03/01
Fibrose Cstica SAS/MS 263 de 18/07/01
Acne SAS/MS 389 de 19/09/01
Anemia em portadores de Insufcincia Renal Crnica SAS/MS 437 de 08/10/01
2002
Doena de Gaucher SAS/MS 449 de 08/07/02
Proflaxia da Reinfeco pelo Vrus da Hepatite B ps-trans-
plante Heptico
SAS/MS 469 de 23/07/02
Osteoporose SAS/MS 470 de 23/07/02
Acromegalia SAS/MS 471 de 23/07/02
Doena de Alzheimer SAS/MS 843 de 31/10/02
Doena de Wilson SAS/MS 844 de 31/10/02
Hiperfosfatemia na Insufcincia Renal Crnica SAS/MS 845 de 31/10/02
Esquizofrenia Refratria SAS/MS 846 de 31/10/02
Fenilcetonria SAS/MS 847 de 31/10/02
Hipotireoidismo Congnito SAS/MS 848 de 31/10/02
Hiperplasia Adrenal Congnita SAS/MS 849 de 31/10/02
Doena de Crohn SAS/MS 858 de 04/11/02
Uso de opiceos no alvio da Dor Crnica SAS/MS 859 de 04/11/02
Hepatite Viral Crnica B SAS/MS 860 de 04/11/02
Retocolite Ulcerativa SAS/MS 861 de 04/11/02
Neutropenia SAS/MS 862 de 04/11/02
Epilepsia Refratria SAS/MS 864 de 05/11/02
Doena Falciforme SAS/MS 872 de 06/11/02
Esclerose Lateral Amiotrfca SAS/MS 913 de 19/11/02
Asma Grave SAS/MS 1012 de 23/12/02
Espasticidade Focal Disfuncional SAS/MS 1013 de 23/12/02
Distonia Focal Disfuncional SAS/MS 1014 de 23/12/02
Dislipidemia em pacientes com alto risco de desenvolver
eventos cardiovasculares
SAS/MS 1015 de 23/12/02
Doena de Parkinson SAS/MS 1016 de 23/12/02
Transplantes Renais SAS/MS 1018 de 23/12/02
2006
Artrite Reumatide SCTIE/MS 66 de 01/11/06
Defcincia do Hormnio de Crescimento SCTIE/MS 67 de 01/11/06
Diabetes inspidus SCTIE/MS 68 de 01/11/06
58
Endometriose SCTIE/MS 69 de 01/11/06
Hepatite auto-imune SCTIE/MS 70 de 01/11/06
Hipoparatireoidismo SCTIE/MS 71 de 01/11/06
Sndrome de Turner SCTIE/MS 72 de 01/11/06
Ictioses SCTIE/MS 73 de 01/11/06
Osteodistrofa Renal SCTIE/MS 74 de 01/11/06
Hiperprolactinemia SCTIE/MS 76 de 01/11/06
2007
Sndrome de Gullian-Barr SAS 496 de 11/09/07
Imundefcincia Primria e Defeitos de Anticorpos SAS 495 de 11/09/07
Hepatite Viral C SVS 34 de 28/09/07
PROTOCOLOS SOB CONSULTA PBLICA
Doena de Paget dos Ossos
MS/ SCTI E 05 de
15/09/2003
Psorase Grave
MS/ SCTI E 09 de
15/10/2004
Uvetes posteriores no infecciosas
MS/ SCTI E 10 de
15/10/2004
Dermatopolimiosite
MS/ SCTI E 12 de
04/11/2004
Espondilite Ancilosante
MS/ SCTI E 13 de
04/11/2004
Insufcincia Pancretica Excrina MS/SAS 01 de 13/09/2007
Espasticidade Focal Disfuncional MS/SAS 02 de 13/09/2007
Distonias Focais MS/SAS 03 de 13/09/2007
Raquitismo e Osteomalcia MS/SAS 02 de 13/06/2008
Angioedema Hereditrio MS/SAS 03 de 13/06/2008
Esclerose Sistmica MS/SAS 04 de 13/06/2008
Aplasia Pura Adquirida MS/SAS 05 de 24/07/2008
Sobrecarga de Ferro MS/SAS 06 de 24/07/2008
Transplante Renal MS/SAS 07 de 24/07/2008
RESOLUES SES/MG
Puberdade Precoce
SES n 1. 206 de
08/05/1998
59
ANEXO 5
PREENCHIMENTO DA UNIDADE SOLICITANTE
PREENCHIMENTO DA GRS (caso no seja a unidade solicitante)
NOME DO PACIENTE CPF DO PACIENTE
TELEFONE UNIDADE SOLICITANTE
TELEFONE DAGRS GRS
SERVIDOR RESPONSVEL NAGRS
SIPRO
UNIDADE SOLICITANTE
SERVIDOR RESPONSVEL NO MUNICPIO
DATA
CD. SES/MG -
LOCAL
________ /________ /_________
ASSINATURA/ CARIMBO DO (A) USURIO (A) OU RESPONSVEL
__________________________________________________________________
REQUERIMENTO DE MEDICAMENTO DE DISPENSAO EXCEPCIONAL E/OU ESTRATGICOS
ESTOU CIENTE QUE ESTE PROCESSO FOI CADASTRADO NO PROGRAMA DE ME-
DICAMENTOS DE DISPENSAO EXCEPCIONAL OU NO PROGRAMA DE DISPENSAO
DE INSULINA GLARGINA E QUE SER ANALISADO PELA EQUIPE DE ANALISTAS DA SES/
MG PODENDO SER DEFERIDO OU INDEFERIDO DE ACORDO COM OS CRITRIOS DOS
PROTOCOLOS CLNICOS E DIRETRIZES TERAPUTICAS DO MINISTRIO DA SADE,
PORTARIAS E DELIBERAES ESTADUAIS QUE REGULAM OS PROGRAMAS.
61
ANEXO 6
Laudo para Solicitao/Autorizao de Medicamentos de Dispensao Excepcional
e / ou Estratgicos LME
62
http://www.saude.mg.gov.br/servicos/cidadao/dispensacao-de-medicamentos-1/dispensacao-de-medicamentos-1/
medicamentos-excepcionais
63
ANEXO 7
Procurao (em caso de solicitao por terceiros).
65
ANEXO 8
Consolidado dos critrios exigidos para abertura de processo
66
67
68
69
70

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