REGISTRO EM PRONTUÁRIO,

TERMOS TÉCNICOS E
CIENTÍFICOS

PROFª LARISSA BEATRICE GRANCIERO BARBOSA

 Prontuário
RESOLUÇÃO CFN Nº 594, DE 17 DE DEZEMBRO DE 2017:

Prontuário do Paciente: conjunto agregado e organizado de

documentos, informações, sinais e imagens registrados, gerados a
partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente
e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico,
que possibilita a comunicação entre membros da equipe
multiprofissional e interdisciplinar e a continuidade da assistência
prestada ao indivíduo.
 Prontuário
Ferramenta de troca de informações
Promove e auxilia na coordenação de atividades de todos os
membros envolvidos no cuidado do paciente
Comunicação verbal versus Documento: alcança todos os
profissionais envolvidos

A não documentação em prontuário  ausência de

atendimento ao paciente.
Objetivo do prontuário do paciente

Fonte de dados confiáveis, inteligíveis e recuperáveis.

Meio para avaliação dos cuidados dispensados aos pacientes.
Base da Instituição para fins de ensino, pesquisa e assistência.
Estrutura organizada que permite realizar o atendimento com
agilidade.
RESOLUÇÃO CFN Nº 594, DE 17 DE DEZEMBRO
DE 2017
Art. 3º O registro de informações em prontuário do paciente deverá atender ao
seguinte:

I. o prontuário do paciente deverá ser preenchido de maneira impessoal, de forma

clara, sucinta, informativa, precisa e completa, sem termos populares ou que
denotem orientações informais;

II. a linguagem deverá ser técnica, de forma a permitir o entendimento por outros
profissionais que compõem a equipe multidisciplinar e que também prestam
atendimento ao paciente e que terão acesso às informações sobre as avaliações, as
condutas adotadas e os resultados terapêuticos;

III. as informações dadas pelo paciente devem ser transcritas entre aspas ou
seguidas da sigla SIC (Segundo Informações Coletadas), utilizando-se somente
abreviações padronizadas;
Exemplo

Refere “dor na barriga do lado direito”

OU

Refere dor na barriga do lado direito (SIC).

RESOLUÇÃO CFN Nº 594, DE 17 DE DEZEMBRO
DE 2017

IV. as informações e dados contidos no prontuário do paciente são protegidos pelo

sigilo, podendo ser divulgados somente nas hipóteses de autorização do próprio
paciente ou do responsável legal, ou ainda em razão de decisão judicial, de acordo
com o que rege o Código de Ética do Nutricionista;

V. a guarda do prontuário do paciente é de responsabilidade do serviço de saúde

onde se dá a assistência, ou do nutricionista, no caso de atendimento em
consultório próprio;
RESOLUÇÃO CFN Nº 594, DE 17 DE DEZEMBRO
DE 2017

VI. os prontuários deverão ser preservados observando o que segue:

a. prontuário físico (papel): pelo prazo mínimo de 20 anos após o último registro,
que não foram arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou
digitalizado;

b. prontuário eletrônico: guarda permanente, podendo ser eliminado 20 anos após o

último registro, mantendo o meio de armazenamento atualizado de acordo com
novas tecnologias;

Parágrafo único. Atingidos os prazos do inciso VI, o prontuário físico (papel) ou

eletrônico poderá ser entregue aos herdeiros do paciente, em caso de morte deste.
CAPÍTULO II
DOS CONTEÚDOS DO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO
E FÍSICO (PAPEL)
Art. 4º
§ 1º Na primeira consulta ou atendimento inicial e considerando as características de cada
instituição, o nutricionista deverá efetuar o registro no prontuário do paciente das seguintes
informações:

I. identificação do paciente, salvo se tal já tiver sido feito anteriormente por outro profissional
da equipe:

• nome completo, • naturalidade,

• data de nascimento, • etnia,
• idade, • escolaridade,
• sexo, • profissão,
• gênero, • endereço completo, endereço eletrônico e telefones,
• estado civil, • dados do responsável legal,
• nacionalidade, • a pedido do paciente poderá ser incluído o "nome social",
a seguir ao nome constante da identificação civil;
CAPÍTULO II
DOS CONTEÚDOS DO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO
E FÍSICO (PAPEL)

Art 4º

II. triagem nutricional para avaliação de risco nutricional e nível de atendimento

nutricional;

III. identificação do nível de assistência de nutrição para estabelecer conduta

dietoterápica adequada;
CAPÍTULO II
DOS CONTEÚDOS DO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO
E FÍSICO (PAPEL)
Art 4º
IV. anamnese alimentar e nutricional compreendendo:
• informações sobre o nível de atividade física e mobilidade,

• história clínica individual e familiar, história pregressa do paciente relacionada à

nutrição,

• aplicação de inquérito de consumo alimentar (com identificação do nível

socioeconômico),

• intolerâncias, aversões, alergias e restrições alimentares,

• alterações ponderais recentes,

• medicamentos em uso, queixas, sinais e sintomas, em especial do sistema

digestório,

• exames bioquímicos prévios e atuais;

CAPÍTULO II
DOS CONTEÚDOS DO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO
E FÍSICO (PAPEL)

Art. 4º

V. avaliação do estado nutricional compreendendo:

• obrigatoriamente, avaliação antropométrica (peso, estatura, Índice de Massa

Corporal - IMC)

• avaliação dos indicadores clínicos e laboratoriais, quando houver;

• complementarmente, exame físico nutricional, circunferências, pregas cutâneas e

outros métodos para avaliação da composição corporal;
CAPÍTULO II
DOS CONTEÚDOS DO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO
E FÍSICO (PAPEL)
Art 4º
VI. hipótese diagnóstico de nutrição, e, se couber, diagnóstico nutricional, com
identificação e determinação do estado nutricional do paciente, com indicação do
protocolo referencial utilizado;

VII. determinação das necessidades nutricionais específicas, quando aplicável, com

base na avaliação do estado nutricional realizada;

VIII. prescrição dietética:

• obrigatoriamente, data, horário, características da dieta

• valor energético total,

• consistência da alimentação,
• composição de macro e micronutrientes,
• fracionamento, doses, incluindo volume e gramatura.
CAPÍTULO II
DOS CONTEÚDOS DO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO
E FÍSICO (PAPEL)

Art. 5º Nos atendimentos subsequentes, conforme protocolo pré-estabelecido, os

registros do monitoramento da evolução nutricional deverão considerar os planos
educacional e terapêutico, caso sejam previstos pela instituição na atenção ao
paciente e conter:

I. data e horário;

II. alteração da conduta dietética, em função da avaliação da aceitação e tolerância

digestiva;

III. exame físico nutricional, antropometria e avaliação bioquímica;

IV. diagnóstico nutricional, efetuado a partir da reavaliação nutricional do paciente;

V. outros itens relevantes, conforme o caso.

CAPÍTULO II
DOS CONTEÚDOS DO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO
E FÍSICO (PAPEL)

Art. 6º Os demais atendimentos realizados e que não estejam previstos em

protocolos deverão, preferencialmente, ser registrados com os seguintes dados
mínimos:

I. data e horário;

II. alteração na conduta dietética ou a manutenção da conduta inicial;

III. outras informações pertinentes.

Parágrafo único. No encerramento do acompanhamento nutricional em razão de

alta, deverá haver o registro da orientação final fornecida ao paciente, ou da
informação sobre a sua dispensabilidade.
CAPÍTULO II
DOS CONTEÚDOS DO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO
E FÍSICO (PAPEL)

Todo e qualquer registro realizado em prontuário de paciente deverá ser seguido

da identificação profissional:
assinatura seguida de carimbo, número e região da inscrição
no CRN do nutricionista responsável pela prescrição.

No caso de atendimento clínico em grupo, o nutricionista deverá registrar as

informações relativas aos atendimentos nutricionais no prontuário de cada
paciente, conforme Cartilha sobre Prontuário Eletrônico da Sociedade Brasileira de
Informática em Saúde (SBIS).
 Como registrar
Usar caneta azul ou preta (facilitar cópias)
Iniciar registro com DATA e HORA
Não deixar espaços entre frases e palavras
Usar apenas abreviações que sejam padronizadas
Utilizar estilo objetivo na escrita, evitar primeira pessoa, exemplos:

◦ A necessidade de suporte nutricional deverá ser avaliada.

◦ Paciente apresenta desnutrição grave e consumo insuficiente de alimentos por via oral (<
20 % GET) há cinco dias. Suporte nutricional enteral é necessário.
◦ Paciente necessita de suporte nutricional que forneça pelo menos 1000Kcal e 20 g de
proteína, déficit observado na alimentação via oral.
 Como registrar
Gramática não rigorosa: sentença não precisa ser completa desde que a
mensagem esteja clara e completa.
◦ O paciente apresenta desnutrição grave.
◦ Desnutrição grave.

Deixar claro quando escrever uma impressão ou tentativa de diagnóstico

nutricional (ex.: visualmente emagrecido; peso estimado)
Assinar e colocar número do CRN. Nome legível, preferencialmente usar
carimbo.

Martins e Cardoso, 2000

 Como registrar
Não obliterar NADA no prontuário, (não riscar de maneira ilegível ou usar
corretivo)
Documentar as indicações para procedimentos e terapias que possuem
sérios efeitos colaterais e complicações (NPT).
Nunca registrar uma entrada em uma anotação feita anteriormente. Fazer
nova anotação datada e com hora, indicando que em tal data “isto e aquilo”
ocorreu.
Anotações desorganizadas ou superficiais refletem descrédito na
competência profissional.
Não colocar nada no prontuário que não seja parte do cuidado do paciente.

Registro: completo, preciso, legível, informativo e sucinto.

 Relacionamento com a equipe versus
prontuário
Registrar procedimentos inadequados de outros profissionais, p.e.: “não
foi verificada a posição do cateter nasoenteral via Rx ou ausculta”
Sugerir troca de medicação ou de solução parenteral (soro e etc)
“apesar da dieta estar prescrita pelo médico e o serviço de nutrição ter
entregue essa no posto de enfermagem, o paciente não recebeu a
alimentação das 15 horas”
“Apesar do paciente estar apresentando diarréia intensa, o serviço de
nutrição entregou mamão e melancia para ele”

Esse tipo de registro deve ser feito num Livro de Ocorrência da unidade
de internação e nunca no prontuário do paciente.
 Passos para a documentação do
cuidado nutricional
1) Revisar o prontuário e anotar:
◦ Idade, data, diagnóstico de admissão e outros problemas de saúde significativos,
◦ Qualquer anotação que seja pertinente à nutrição,
◦ Informações laboratoriais, especialmente valores anormais e procedimentos
especiais

2) Entrevistar o paciente:
◦ Ingestão atual e padrão alimentar
◦ Peso atual e altura, história de peso, perda ponderal
◦ Nível de atividade
 Passos para a documentação do
cuidado nutricional

3) Conferir ou obter informações adicionais através de enfermeiro,

médicos, assistentes sociais e outros profis. envolvidos
4) Identificar os problemas nutricionais e sua significância
◦ Qualquer que necessite diagnóstico, terapia e/ou educação

5) Registrar em prontuário conforme padronização da unidade

 O que registrar?
Todas as informações importantes para o cuidado do paciente

Avaliação Nutricional
Conduta dietoterápica
Evolução da dieta
Intercorrências relacionadas à alimentação
O que o paciente realmente recebeu
Orientação de alta
 Admitindo o paciente
Avaliação Nutricional
◦ Deve ser mais completa quanto maior o risco nutricional do paciente
◦ Peso, parâmetros importantes, diagnóstico nutricional
◦ necessidades nutricionais
◦ Ingestão alimentar

Conduta dietoterápica
◦ Via
◦ Fracionamento
◦ Valor calórico, oferta de proteínas e de outros nutrientes importantes para o
quadro do paciente
 Iniciando uma dieta: registrar as
seguintes características
Dieta via oral
◦ Consistência, fracionamento, características da dieta e ...
Dieta via enteral
◦ características da dieta (polimérica, isenta de lactose, hipossódica e etc),
◦ volume total diário,
◦ VET (total e kcal/kg),
◦ proteínas (total e g/kg),
◦ densidade calórica da fórmula,
◦ calorias não protéicas por grama de nitrogênio,
◦ fibras (solúvel ou insolúvel)
◦ e outros nutrientes que sejam importantes para o paciente em questão
(Na, K, Fe).
 Evoluindo a dieta
Reavaliação nutricional
◦ frequência: semanal
Alteração da ingestão alimentar (aceitação)
Avaliação da tolerância digestiva
Se a dieta foi alterada, registrar todas as características da nova
prescrição.
Se conduta for mantida, pode-se registrar apenas volume e VET
administrado nas últimas 24 horas
◦ Intercorrências que impediram conduta adequada
◦ Pontuar as razões que justificam o paciente não receber o total
prescrito – jejum para exame, diarréia intensa, etc.
Prontuário Informatizado –
Trakcare SES
Evoluções em prontuário SES
 Evolução em Prontuário -
Exemplo
Evolução
29/12/2017 10:h10:h Nutrição
Paciente 22 anos compareceu à consulta da Nutrição em 29/12/2017, com história
de constipação intestinal. Estudante, solteira, procedente de Três Corações (MG).
Reside em república estudantil, com sistema de esgoto, luz elétrica e água
encanada. Relata fazer uso de bebidas alcoólicas moderadamente e tem condições
econômicas satisfatórias para uma alimentação adequada.
 Evolução em Prontuário -
Exemplo
Mãe apresenta hipotiroidismo. Avós e tia paterna apresentam DMII.
Exames bioquímicos sem alterações (15/01/2018): T3 (111 ng/dL), T4 (8,3 µg/dL)
e TSH (1,29 µUI/mL).
Refere alergia a mofo, poeira e sulfas, nega alergias e/ou intolerâncias
alimentares.
Realiza usualmente 3 refeições/dia, sendo o almoço a única refeição completa
(realizada no Restaurante Universitário) e o jantar substituído por lanche. Dieta é
pobre em fibras com baixo consumo de frutas e verduras.
 Evolução em Prontuário -
Exemplo
Dados antropométricos:
PA: 65 Kg
PU: 69 Kg
%PP: 5,8
A: 172 cm
IMC:

Diagnóstico Nutricional:
 Evolução em Prontuário -
Exemplo
Conduta:

- Dieta livre, normocalórica (2200 Kcal), normoproteica (65 g), normolipídica,

normoglicídica, rica em fibras insolúveis; com lista de substituições;
- Fornecida orientação sobre grupos de alimentos e a pirâmide alimentar;
- Aumento do consumo de fibras dietéticas insolúveis, líquidos e maior vigor em
exercícios abdominais;
- Retorno em 30 dias.
Nutricionista: Larissa Beatrice Granciero Barbosa – CRN1/6961.
 Evolução em Prontuário –
Exemplo RETORNO
Evolução
20/01/2018 10:10:00h Nutrição

Paciente retorna ao serviço, relatando melhora no quadro de constipação

intestinal, com evacuações diárias com fezes de consistência normal. Relata
estar consumindo pelo menos 3 porções de frutas/dia e estar fazendo uso de
farelo de trigo. Retomou há 2 meses musculação 3x/semana depois de ter
parado por 2 meses. Solicita orientações para redução de peso, pois ganhou
peso nas férias. O recordatório de 24 horas revela consumo de 2700 Kcal com
distribuição calórica normal, 4 refeições/dia e consumo de doces no intervalo
das refeições, além de consumo de refrigerante ligth, que a paciente relata ser
diário.
 Evolução em Prontuário –
Exemplo RETORNO
Dados antropométricos
PA: 68 Kg
IMC: 22,98 Kg/m2
CC: 75 cm
GC: 28% (BIA)
Massa magra: 48,96 Kg
 Evolução em Prontuário –
Exemplo RETORNO
Cd:

- Reforço nas informações sobre a pirâmide alimentar, grupos de alimentos e

fracionamento alimentar;
- Mantida dieta prescrita normocalórica (2200 Kcal), normoproteica (65 g),
normolipídica, normoglicídica, rica em fibras insolúveis; com lista de
substituições;
- Solicitado hemograma completo, glicemia, triglicérides, CT e frações de jejum;
- Solicitado registro alimentar de 72 horas;
- Retorno para 06/03/2018.
 Sistema informatizado:
Paciente já está identificado
Data e hora registradas
Não permite rasuras, correções...
 Método SOAP

1 Subjetivos

Objetivos
2
Avaliação
3
Plano
4
 Termos Técnicos e Científicos
utilizados em prontuários
➢ Adefagia - apetite insaciável ➢ Astenia -perda de força, fraqueza muscular,
adinamia
➢Adipsia - ausência de sede
➢ Ataxia - incordenação motora
➢ Amenorréia - ausência ou suspensão da
menstruação ➢ Caquexia -fraqueza intensa e generalizada,
desnutrição e emagrecimento
➢ Anamnese - informações obtidas do paciente e/ou
de outros sobre sua história médica atual ou ➢ Cianose - coloração azulada da pele e mucosas por
pregressa acúmulo de sangue venoso

➢ Anasarca -edema generalizado ➢ Disfagia - dificuldade de deglutição ou

incapacidade de deglutir
➢ Anorexia - ausência de apetite
➢ Dispepsia -digestão perturbada
➢ Ascite -acúmulo de líquido na cavidade peritoneal
➢ Flatulência - formação abundante de gases no
➢ Astenia -perda de força, fraqueza muscular, estômago e/ou intestino
adinamia
 Termos Técnicos e Científicos
utilizados em prontuários
➢ Hematêmese - vômito de sangue

➢ Hematúria - presença de sangue na urina

➢ Hiporexia -diminuição do apetite

➢ Icterícia -coloração amarela da pele, mucosas e secreções, devido à hiperbilirrubinemia

➢ Pica - l.desejo de alimentos estranhos, que pode aparecer por distúrbio emotivo, desnutrição ou

durante a gravidez

➢ Pirose - sensação de ardência subesternal ou epigástrica; azia

➢ Polidipsia - sede excessi\ra

➢ Polifagia - comer exageradamente

➢ Queilose - uma condição caracterizada por lesões nos lábios e rachaduras nos cantos da boca

➢ Sialorréia - aumento de salivação

Exercício – Faça o registro em prontuário do paciente
abaixo de acordo com as informações disponibilizadas.
João da Silva;
Naturalidade: Brasília – DF;
Data de admissão: 20/01/2018;
Ex tabagista;
Queixa principal: fraqueza intensa, cansaço, dificuldade de engolir alimentos em pedaços;
Peso há 3 meses: 72 kg, altura: 1,60m, idade: 70 anos, peso aferido: 67 kg;
Viúvo, aposentado; parou de beber há 20 anos;
Informações prontuário médico: diagnóstico de câncer de esôfago em 01/05/2017, em
tratamento quimioterápico desde 01/11/2017.
VET: 1500 kcal, proteínas: 77 g;
Diagnóstico nutricional: Desnutrição moderada;
História de ressecção prostática há 5 anos;
Sinais moderados de depleção de massa magra e tecido adiposo;
Dieta hipercalórica, hiperproteica, via oral, consistência liquida-pastosa;
Fracionamento 6 vezes ao dia;
Mal estar, falta de apetite, ausência de evacuações há 5 dias;
 Resolução CFN Prontuário
disponível em:
http://www.cfn.org.br/wp-content/uploads/resolucoes/Res_594_2017.htm

RESOLUÇÃO CFN Nº 594, DE 17 DE DEZEMBRO DE 2017 Dispõe

sobre o registro das informações clínicas e administrativas do paciente,
a cargo do nutricionista, relativas à assistência nutricional, em prontuário
físico (papel) ou eletrônico do paciente.