PRINCÍPIOS DE NUTRIÇÃO CLÍNICA, HOSPITALAR E

AMBULATORIAL

1
Sumário
NOSSA HISTÓRIA .................................................................................. 2

INTRODUÇÃO ......................................................................................... 3

PRINCIPAIS MEDIDAS E ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS UTILIZADOS

NA AVALIAÇÃO DE ADULTOS: ENFOQUE AMBULATORIAL ......................... 7

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL AMBULATORIAL ..................................... 14

TRANSTORNOS ALIMENTARES: ANOREXIA E BULIMIA NERVOSA 22

PERCURSO METODOLÓGICO ............................................................ 26

RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................. 29

REFERÊNCIAS ..................................................................................... 38

1
 NOSSA HISTÓRIA

A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de

empresários, em atender à crescente demanda de alunos para cursos de
Graduação e Pós-Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como
entidade oferecendo serviços educacionais em nível superior.

A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de

conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a
participação no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua
formação contínua. Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais,
científicos e técnicos que constituem patrimônio da humanidade e comunicar o
saber através do ensino, de publicação ou outras normas de comunicação.

A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma

confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base
profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições
modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica,
excelência no atendimento e valor do serviço oferecido.

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INTRODUÇÃO
Para o conceito de “estado nutricional”, adotamos o proposto por
Vasconcelos (2008), por incorporar a dimensão biológica
(manifestação biológica sobre o corpo da relação entre consumo e as
necessidades nutricionais) e social (manifestação biológica das
relações que se operam sobre o corpo no interior da sociedade).
Dessa forma, o autor conceitua estado nutricional como a síntese
orgânica das relações entre o homem, a natureza e o alimento, as quais se
estabelecem no interior de uma sociedade.
Portanto, para a avaliação do estado nutricional de um individuo ou grupo
populacional, é necessária a utilização de métodos de coleta e procedimentos
diagnósticos que possibilitem determinar o estado nutricional, assim como as
causas prováveis que deram origem ao(s) problema(s) nutricional(is), para que
medidas de intervenção sejam planejadas, executadas e monitoradas nos
âmbitos individual ou coletivo.
Em referência aos conceitos apresentados, a avaliação do estado
nutricional tem como objetivo identificar distúrbios e riscos nutricionais, e também
a gravidade desses, para então traçar condutas que possibilitem a recuperação
ou manutenção adequada do estado de saúde.
O monitoramento do paciente, através da avaliação nutricional, também é
muito importante para acompanhar as respostas do indivíduo às intervenções
nutricionais.
Outros usos da avaliação nutricional de grande relevância: na vigilância
alimentar e nutricional nos diferentes ciclos da vida; no diagnóstico da magnitude
e distribuição geográfica dos problemas nutricionais; na tomada de decisão para
intervenção nutricional no âmbito das políticas e dos programas públicos de
combate aos problemas nutricionais mais relevantes considerados como sendo
de saúde pública e no monitoramento dos efeitos da intervenção nutricional nos
âmbitos individual e coletivo.
O conceito de estado nutricional aqui adotado implica na concepção de
um modelo multicausal de determinação dos problemas nutricionais que

3
aumenta sua complexidade na medida em que incorpora uma hierarquização no
processo de causalidade.
Este modelo parte de causas básicas/estruturais que expressam os
processos econômicos, políticos e ideológicos da organização social, o
desenvolvimento das forças produtivas e as relações de produção.
Este, então, segue para um nível de determinação intermediário
(mediato), que tem a ver com as relações de organização de produção e
consumo de cada classe social, e, finalmente, atinge o nível de determinação
mais imediato ou individual que se relaciona com a influência de fatores
biológicos, ambientais, econômicos, sociais (quanto à saúde e à educação),
culturais e ideológicos e com a forma como se organiza a produção e o consumo
familiar e individual.
Este último nível se relaciona mais diretamente com a dimensão biológica
quando considera a relação entre ingestão alimentar e gasto energético.
Assim, em ultima instância, é no desequilíbrio entre o consumo alimentar
e o gasto energético que se observam as alterações no estado nutricional ao
nível do corpo biológico.
O desequilíbrio entre consumo e necessidades nutricionais, em
decorrência do consumo insuficiente para atender as necessidades nutricionais,
pode ter como consequência doenças carenciais, a exemplo da desnutrição
energético proteica, anemia ferropriva, hipovitaminose A, bócio, cárie dental,
dentre outras carências nutricionais.
No caso do excesso de consumo, tem-se a obesidade, excesso de
algumas vitaminas e minerais, as dislipidemias e algumas doenças crônicas não
transmissíveis, como a hipertensão, o diabetes não insulino dependente e alguns
tipos de câncer.
Pelo exposto, a definição dos métodos a serem utilizados na avaliação do
estado nutricional tem relação com a identificação das manifestações orgânicas
dos problemas nutricionais ao nível do corpo, denominados de métodos diretos,
e com a identificação das causas desses problemas, denominados de indiretos.
Os métodos diretos são classificados, ainda de acordo com o tipo de
abordagem, em objetivos (abordagem quantitativa) e subjetivos (abordagem
qualitativa).

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 Os métodos objetivos compreendem os exames antropométricos (peso,
altura, dobra cutânea etc); exames laboratoriais (hemoglobina, colesterol etc);
exame clínico nutricional (sinais e sintomas clínicos nutricionais) e métodos
sofisticados como a densitometria, bioimpedância etc.
Quanto aos subjetivos, tem-se a semiologia nutricional, a avaliação
subjetiva global e a avaliação muscular subjetiva.
Os métodos indiretos buscam identificar os fatores associados ao
processo de determinação do estado nutricional, ou seja, aqueles que explicam
a ocorrência do problema nutricional, além de identificarem indivíduos ou grupos
em risco nutricional.
São os demográficos (sexo, idade, faixa etária, morbidade, mortalidade
etc); socioeconômicos (salário, ocupação, escolaridade, acesso ao serviço de
saúde etc.); culturais (tabus alimentares, características locais específicas);
estilo de vida (atividade física, hábito de fumar e consumir bebida alcoólica, etc.)
e de inquérito de consumo alimentar (recordatório alimentar de 24 horas,
frequência alimentar, pesada direta etc.).
A associação de todos esses métodos é imprescindível para melhorar a
acurácia e precisão do diagnóstico.
Com o apoio dos métodos diretos e indiretos podem ser construídos os
indicadores do estado nutricional.
A partir dessa premissa e de posse do conhecimento epidemiológico e
clinico do processo de determinação dos problemas nutricionais, é possível
direcionar e ampliar as informações a serem obtidas, considerando a queixa do
paciente e fatores ambientais, com sua influência no acesso ao alimento,
genéticos (hereditariedade, predisposição ao desenvolvimento de doenças etc)
e psicológicos (anorexia, bulimia, ansiedade, etc).
Dessa forma, durante o atendimento nutricional, o nutricionista deve estar
atento a todas essas condições, no sentido de potencializar a eficácia da
intervenção nutricional.
Considerando a variabilidade dos métodos para avaliação do estado
nutricional, é necessário saber escolhê-los.
Para a escolha dos métodos adequados para aplicação em determinada
situação é importante a apropriação de alguns conhecimentos, tais como:
distinguir uma avaliação para coletividade (pesquisa) de uma avaliação

5
nutricional individual, pois, apesar do mesmo objetivo – correção e/ou
manutenção do estado nutricional adequado –, existem métodos que são
possíveis de se desenvolver em uma avaliação individual, mas que não se
aplicam em populações/ coletividades; a epidemiologia do problema a ser
investigado e as formas de manifestações orgânicas dos problemas nutricionais,
assim como o conhecimento sobre a validade dos métodos em termos de
sensibilidade e especificidade para o diagnóstico do problema nutricional a ser
investigado.
Ou seja, a escolha do método a ser utilizado dependerá inicialmente do
objetivo da avaliação e dos problemas a serem investigados.
Agrega-se ainda à diversidade de elementos a serem avaliados e
considerados para escolha do método adequado à faixa etária em questão as
condições do espaço físico para o exame e a disponibilidade dos instrumentos,
dentre outros quesitos.
A avaliação nutricional pode ser individual ou coletiva, a depender do
método utilizado: clínico ou epidemiológico.
A avaliação de populações ou coletividades apresenta caráter mais
abrangente, uma vez que aborda a questão com maior ênfase na dimensão
social, possibilitando o diagnóstico e a explicação dos fatores de determinação
para um dado grupo ou população, que conduz a ações de promoção e
prevenção para a coletividade, e não para o indivíduo.
A avaliação nutricional de coletividades, mais utilizada por profissionais
que atuam na área da saúde coletiva, será abordada em um capítulo específico
no segundo volume desta série didática.
A avaliação nutricional do indivíduo, ou avaliação nutricional no âmbito da
clínica, é uma ação desenvolvida pelo nutricionista no seu processo de trabalho
domiciliar, ambulatorial e hospitalar.
Para a realização da avaliação nutricional, há a necessidade do uso do
raciocínio clínico e investigativo para associar o conhecimento técnico e cientifico
à habilidade na utilização de métodos e técnicas de diagnóstico e ao processo
de determinação dos problemas nutricionais.

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PRINCIPAIS MEDIDAS E ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS
UTILIZADOS NA AVALIAÇÃO DE ADULTOS: ENFOQUE
AMBULATORIAL
Massa corporal (peso corporal)
Medida que quantifica todos os componentes corpóreos do indivíduo. É
comumente utilizada em conjunto com a estatura, na avaliação do Índice de
Massa Corporal. Possui alta precisão e grau de reprodutibilidade.
Entretanto, sofre mudança durante o dia por alteração no estado de
hidratação e na ingestão alimentar recente (WILLETT, 1998).
Segundo Gordon, Chumlea & Roche (1988), a massa corporal pode
variar em até 2 kg durante o dia. Por isso, recomenda-se aferir essa
medida pela manhã, após 12 horas de jejum e com a bexiga vazia
(ISAK, 2001).
Quando não é possível aferir seguindo essa recomendação, é importante
registrar a hora do dia em que a medida foi realizada. Quanto ao instrumento
utilizado para aferição, há diferentes tipos de balanças: mecânica, digital e
analógica, que podem ser fixas ou portáteis.
A ISAK (International Society for the Advancement of Kinanthropometry)
aconselha utilizar balanças mecânicas ou digitais fixas.
Aspectos importantes que devem ser verificados antes da aferição do
peso
• Quanto ao avaliado:
- Roupas: mínimo de roupa possível (ex.: trajes de academia como top,
legging ou bermudas) e sem sapatos.
- Adornos: se o indivíduo não apresenta adornos como relógios, óculos,
correntes, cintos, pochetes, chaves, moedas nos bolsos, adornos na cabeça.
• Quanto ao instrumento:
- se a balança encontra-se tarada (zerada), especialmente quando
utilizada a balança mecânica para aferição do peso;
- se a balança está localizada em superfície plana;
- se a balança está calibrada (na balança mecânica agulha do braço e o
fiel devem estar na mesma linha horizontal).
Na balança digital, podem ser utilizados pesos padronizados.
• Aferição da medida:

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 - Posicionar o indivíduo no centro da balança com o olhar na linha do
horizonte, corpo ereto, com o peso distribuído igualmente nos dois pés, com os
braços estendidos ao longo do corpo (Figura 3).

Figura 3

• Aferição da massa corporal

• Leitura do resultado:
- Na balança mecânica, a leitura deve ser realizada após travar a balança,
no lado direito dos pesos deslizantes, quando a agulha do braço e o fiel
estiverem nivelados.

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Estatura
Aspectos importantes que devem ser verificados antes de se medir a
estatura
• Quanto ao instrumento:
O estadiômetro é fixo na parede ou móvel, normalmente com resolução
em milímetros.
• Aferição da medida: O paciente deve ser posicionado no centro do
equipamento, descalço e com a cabeça livre de adornos.
Mantê-lo de pé, ereto, com os braços estendidos ao longo do corpo, com
a cabeça erguida, posicionada no plano de Frankfurt (Figura 3).
As pernas devem estar paralelas, mas não é necessário que as partes
internas estejam encostadas.
Os pés devem formar um ângulo reto com as pernas. Idealmente, o
indivíduo deve encostar os calcanhares, as panturrilhas, os glúteos, as
escápulas e parte posterior da cabeça (região do occipital) no estadiômetro
(CUPPARI, 2005; BRASIL, 2011)

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Índice de massa corporal (IMC)
É um índice internacional utilizado como medida do estado nutricional e
preditor da adiposidade corporal do indivíduo (WHO, 2000). É calculado a partir
da razão entre peso atual (kg)/ pelo quadrado da estatura (m). Ex.: Uma pessoa
com 1,60m de estatura, pesando 53kg, seu IMC = 53kg/1,60m x 1,60m = 20,70
kg/m2 (classificação = eutrofia). Os pontos de corte demonstrados no Quadro 3
trazem a relação entre IMC e o risco de doença crônica ou mortalidade.

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 Quadro 3. Classificação do estado nutricional segundo IMC em adultos e relação
com o risco de doenças.

Como é um indicador que não discrimina a composição corporal (massa

magra de gordurosa) ou a distribuição de gordura corporal, deve ser utilizado
com cautela e em conjunto com outras medidas/ indicadores na avaliação do
risco de doenças. Também se deve ter cuidado ao utilizá-lo em pessoas muito
baixas ou muito altas e naquelas com desproporcionalidade corporal (troncos
grandes, pernas curtas) (SAMPAIO, 2012).

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 IMC = Índice de Massa Corporal; PMB = Perímetro Muscular do Braço;
AMB= Área Muscular do Braço; AMBc= Área Muscular do Braço corrigida; PPA=
Perímetro da Panturrilha; CB= Perímetro do Braço; AGB= Área Gordurosa do
Braço; PC= Perímetro da Cintura; RCE= Relação Cintura Estatura; RCCx=
Relação Cintura Coxa; RCQ= Relação Cintura Quadril; IC= Índice de
Conicidade; DAS= Diâmetro Abdominal Sagital; PP= Perímetro do Pescoço;
MME= Massa Muscular Esquelética.

Composição corporal
As medidas de composição corporal refletem o risco de doenças
relacionadas ao excesso de gordura corporal ou à depleção da massa magra.
A avaliação da composição corporal é importante no monitoramento das
mudanças na composição corporal em programas de intervenção nutricional ou
de atividade física (SAMPAIO, 2012).
Embora o corpo humano seja composto por vários elementos, de maneira
didática, a massa corporal pode ser quimicamente dividida em dois

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compartimentos: massa de gordura (massa corporal composta por gordura) e a
massa isenta de gordura (demais componentes excluído a massa de gordura,
ex.: ossos, músculos, órgãos e o tecido conjuntivo) (WILMORE; COSTILL, 2001).
Para avaliação da massa muscular, podem-se utilizar as medidas de
PMB, AMB, AMBc.
A massa de gordura é amplamente avaliada pelas dobras cutâneas.

Avaliação da massa muscular

A massa muscular esquelética (MME) representa grande parte da massa
isenta de gordura e pode ser estimada por meio do perímetro do braço (PB),
perímetro muscular do braço (PMB), área muscular do braço corrigida (AMBc) e
equações preditivas da MME corporal total.
A depleção da massa magra está relacionada à perda de força/trabalho
muscular do indivíduo, à redução de proteínas somáticas e, consequentemente,
à imunodepressão e doenças carenciais (SAMPAIO, 2012).
Antes de explicar como realizar cada medida, é importante salientar que
o ponto médio entre os acidentes ósseos acrômio e rádio é utilizado como
referência na avaliação dessas medidas.
Assim, segue o passo a passo para localização desse ponto.
Para localizar o ponto médio entre o acrômio e o rádio, primeiramente é
necessário identificar esses dois acidentes ósseos.
• Identificação e marcação do acrômio:
- Definição: ponto na parte superior da borda do acrômio com o aspecto
mais lateral.
- Posição do indivíduo na avaliação: deve estar em posição relaxada com
os braços ao lado do corpo, com a palma da mão voltada para a coxa.
- Localização:
A medida deve ser realizada com o avaliador posicionando-se atrás e ao
lado do braço direito do indivíduo.
Primeiramente, palpe ao longo da espinha da escápula até o canto do
acrômio, que representa o início da borda lateral, que geralmente corre para
frente, ligeiramente superior e medial.

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 A semiologia nutricional é realizada de forma sistêmica e progressiva, da
cabeça aos pés, e tem como finalidade determinar as condições nutricionais do
paciente.
A avaliação semiológica relacionada ao estado nutricional abrange a
anamnese nutricional para a identificação dos sintomas clínicos nutricionais e o
exame físico para avaliação dos sinais clínicos nutricionais.
O exame físico, quando combinado a outros elementos da avaliação
nutricional, oferece uma perspectiva única da evolução do estado nutricional,
fornecendo indicativos das deficiências e/ou carências nutricionais ou piora
funcional.
Essas informações muitas vezes podem passar despercebidas e acabar
sendo perdidas na anamnese nutricional (HAMMOND, 1999; DIAS et al., 2011).
Ao final do exame físico, o avaliador consegue obter várias informações
que são fundamentais para o diagnóstico nutricional, tais como (DIAS et al.,
2011):
• Se o peso está acima ou abaixo do habitual;
• Sinais de depleção nutricional (perda de tecido subcutâneo na face, bola
gordurosa de Bichat, tríceps, coxas e cintura);
• Perda de massa muscular nos músculos quadríceps e deltoide;
• Presença de edema nos membros inferiores, região sacral e ascite;
• Presença de desidratação na avaliação do pulso e pele;
• Alteração na coloração e integridade de mucosas, pele e conjuntiva para
diagnosticar carências de vitaminas e minerais;
• Alteração das unhas, dentes, pelos e cabelo.

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL AMBULATORIAL

1. Aspectos do corpo a serem observadas no exame físico geral
a) Cabeça
O exame físico deve ser iniciado pela cabeça, observando os cabelos,
olhos, boca (lábios e língua) e face (SAMPAIO et al., 2012).
Nos cabelos as características a serem avaliadas são: coloração, brilho,
espessura, hidratação, quantidade e ocorrência de alopecia. Suas condições

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normais são: aspecto brilhoso, firmes e difíceis de arrancar, crescimento normal,
macio e coloração adequada.
Quando o cabelo está sem brilho, com aspecto seco, quebradiço,
despigmentado e fácil de arrancar, é sugestivo de deficiência de proteína e zinco,
o que pode ser confirmado com exames laboratoriais (WAITZBERG, 2009;
SAMPAIO, 2012).
Nos olhos é importante observar a cor das mucosas e membranas que,
quando pálidas, indicam anemia.
A anemia pode ter várias causas, como deficiência de ferro, vitamina B12,
ácido fólico; ou por hemorragias, insuficiência renal crônica, desnutrição, entre
outras.
A palidez localizada pode também ser causada por isquemia, não
havendo relação com o valor nutricional nesse caso (DUARTE, 2007).
É importante analisar também os sinais de excesso de nutrientes (ex.:
níveis elevados de lipídeos circulantes), como xantelasma e arco córneo lipídico.
Olhos escavados, escuros e com flacidez ao redor são sinais de deficiências
nutricionais a serem observados na desnutrição. A xeroftalmia e nictalopia são
características de hipovitaminose
Em condições normais, os olhos apresentam características como
membranas róseas e úmidas, sem manchas e boa adaptação em ambientes
escuros (WAITZBERG, 2009; SAMPAIO, 2012).
Nos lábios, devemos analisar a coloração da mucosa, que deve ser
rosada, caso contrário, pode-se sugerir um quadro de anemia, devendo ser
confirmado através do exame laboratorial.
A presença de estomatite angular e de queilite pode ser por uma possível
deficiência de vitamina B2 (WAITZBERG, 2009; SAMPAIO, 2012).
A língua também precisa ser examinada; deve ser observada a coloração,
fissuras, cortes, umidade, textura e simetria.
Ao pedir que o paciente projete a língua para fora da cavidade oral, ela
deve estar protusa simetricamente.
Algumas anormalidades na simetria da língua podem sugerir problemas
com o XII par de nervos cranianos (hipoglosso), que podem trazer prejuízos aos
pacientes, como mastigar os alimentos inadequadamente(WAITZBERG, 2009).

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 A língua deve ser rosada e úmida, sem cortes ou fissuras, e sua textura
deve ser ligeiramente áspera, devido à presença das papilas gustativas. Na
presença de glossite, a língua se torna vermelha, atrófica e dolorosa.
Caso a língua apresente qualquer outra coloração (ex.: magenta), pode
significar distúrbio nutricional (WAITZBERG, 2009).
Sintomas como glossite, língua magenta, atrofia e hipertrofia das papilas
são indicativos de hipovitaminoses do complexo B, respectivamente, vitamina
B3, B2, B9 e B12 (WAITZBERG, 2009; SAMPAIO, 2012).
Na face, a atrofia temporal é um importante parâmetro a ser observado
quando ocorre a atrofia bitemporal; significa que o paciente parou de mastigar
ou deixou de usar a mastigação como fonte principal de ingestão alimentar.
Quando se reduz ou se troca a mastigação por qualquer outra forma de
ingestão alimentar, pressupõe-se que o paciente esteja ingerindo uma dieta
hipocalórica (DUARTE, 2007).
Independentemente de estar ou não doente isso pode acontecer, visto
que qualquer pessoa que resolva fazer uma dieta para emagrecer, uma dessas
dietas da moda (especialmente aquelas baseadas em sopas, sucos, chás e
shakes), e pare de mastigar por três ou quatro semanas, vai ter a musculatura
temporal atrofiada.
A atrofia temporal também é muito comum em pacientes com hipo ou
anorexia, da mesma maneira que naqueles com disfagia (DUARTE, 2007).
É importante salientar que no início das manifestações anteriormente
citadas, o paciente apresenta atrofia da musculatura temporal e pode apresentar
mais tardiamente a depleção da bola gordurosa de Bichat; portanto se torna
crucial examinar o paciente em perfil para interpretar a relação da atrofia
muscular temporal e da bola gordurosa de Bichat (DUARTE, 2007).
O sinal da asa quebrada é definido pela junção da atrofia da musculatura
temporal com a perda da bola gordurosa, observado quando o paciente é
examinado em perfil. Isso significa que o paciente está com perda proteico-
calórica prolongada (DUARTE, 2007).

b) Massas musculares no pescoço, tórax, dorso e membros superiores

Devemos analisar as perdas musculares na região do pescoço através da
exacerbação das regiões supra e infraclaviculares e da fúrcula esternal.

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 A atrofia nas regiões supra e infraclavicular do paciente, seja visto de pé,
sentado ou deitado é indicativa de perda crônica de massa muscular(DUARTE,
2007).
No tórax é possível identificar retração intercostal, o que implicará menor
força respiratória em situações de dispneia (DUARTE, 2007).
A atrofia da musculatura paravertebral reduz a força de sustentação
corporal, o que leva o paciente a adotar o decúbito dorsal com mais frequência.
O indivíduo no qual a musculatura paravertebral está atrofiada perde a
capacidade de sustentar seu peso e sua coluna e começa a fazer cifose,
consequentemente, tem sua capacidade de expansão ventilatória pulmonar
diminuída (DUARTE, 2007).

c) Abdome
O abdome poderá estar distendido, plano ou escavado, isso dependerá
da doença de base ou do tempo de instalação da desnutrição proteico calórica
(WAITZBERG, 2009).
Quando o abdome se encontra escavado, significa que o paciente está
privado de alimentos há muito tempo ou em estado catabólico intenso (DUARTE,
2007).
Em alguns casos, o paciente está desnutrido, mas não apresenta abdome
escavado, como pacientes com insuficiência hepática que têm desnutrição,
todavia, o abdome encontra-se distendido pela ascite (DUARTE, 2007).
d) Membros inferiores
Nos membros inferiores é possível observar a atrofia da musculatura das
coxas, principalmente na porção interna, o que dá a impressão (quando o
paciente fecha a perna encostando os joelhos) que há um “vale” formado pela
perda da massa muscular na sua porção medial (DUARTE, 2007).
A atrofia da musculatura das panturrilhas é a mais precoce atrofia a
ocorrer quando começa o processo de desnutrição proteico-calórica,
principalmente nos pacientes graves em unidades de terapia intensiva
(DUARTE, 2007). Esses dois tipos de atrofias favorecem maior enfraquecimento
dos membros inferiores e podem comprometer a capacidade de força, equilíbrio
e mobilidade (DUARTE, 2007).

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 2. Outros aspectos a considerar no exame físico geral
a) Desidratação
A desidratação é outro fator que implica o aparecimento de sintomas e
sinais na pele, mucosa e demais tecidos do corpo.
Ela pode ser causada por baixa ingestão ou perda excessiva de água, ou
ambos os fatores.
Na hipótese de baixa ingestão de água, é importante destacar que os
idosos e os dependentes de cuidadores, sobretudo durante os meses de mais
calor, são mais propensos à desidratação.
Dentre as causas de perda excessiva de água corporal destacamos:
vômitos, diarreias, sudorese intensa e poliúria.
Os sinais e sintomas baseiam-se na intensidade do quadro e podem ser:
sede intensa, astenia, fraqueza, apatia, sonolência, agitação psicomotora, e, nos
casos mais graves, convulsões (DUARTE, 2007).
Diante da suspeita de um paciente com desidratação, o examinador deve
proceder da seguinte maneira: solicitar ao paciente que produza salivação;
verificar o brilho dos olhos; verificar a tensão ocular, pois os olhos tendem a ficar
encovados; verificar a umidade das mucosas gengival e conjuntiva; examinar o
turgor pinçando com o polegar e o indicador uma prega de pele que engloba
tecido subcutâneo (se a pele está com o aspecto de pele murcha e a prega se
desfaz lentamente, indica desidratação)(WAITZBERG, 2009).

b) Edema
Observar a presença de edema é de grande importância no diagnóstico
de desnutrição proteico-calórica, pois está relacionado à presença de
hipoproteinemia e a hipoalbunemia.
Valores de proteínas totais inferiores a 5,0 g/dL ou de albumina menores
que 2,5 g/dL são capazes de gerar edema (DUARTE, 2007).
Para a pesquisa de edema, deve-se levar em consideração o decúbito de
preferência do paciente, pois caso ele fique muito tempo em pé ou sentado,
deveremos procurar os membros inferiores, começando pelos
tornozelos(DUARTE, 2007).
É importante também que o examinador faça uma pressão sobre a face
anterior da perna contra a estrutura óssea e observe se ocorre uma depressão

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tecidual, chamada de Cacifo ou Sinal de Godet,a qual demorará um tempo até
que volte ao normal (DUARTE, 2007).
Além dessas situações elencadas anteriormente, o edema também pode
ser decorrente de doenças renais, hepáticas, cardíacas e outras (COELHO,
2004).

c) Alterações na pele, nos pelos e nos fâneros

As alterações mais descritas na pele, pelos e unhas são aquelas
relacionadas às deficiências de ferro, zinco, proteínas, ácido fólico e niacina (B3
)(DUARTE, 2007).
Na Tabela 1.1, apresentamos as principais alterações encontradas em
algumas deficiências nutricionais.

Exame físico em condições específicas: sinais físicos nas doenças

crônicas não transmissíveis (DCNT) e nos transtornos alimentares

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 As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) têm causa multifatorial e
são a principal causa de mortalidade no Brasil.
Dentre os principais fatores de risco para o desenvolvimento dessas
doenças destacam-se o fumo, a baixa ou nenhuma atividade física, alimentação
não saudável e uso excessivo de álcool (BRUCE et al., 2012).
Juntamente com os parâmetros bioquímicos, a avaliação dos sinais
físicos e aspectos clínicos dos pacientes que apresentam doenças crônicas
ajudam a complementar o atendimento nutricional.

Diabetes mellitus
É um distúrbio provocado pela elevação das taxas de glicose no sangue
(hiperglicemia).
Esse aumento pode ser causado pela deficiência na produção de insulina
ou na sua ação, ou Nutrição 18 em ambos os mecanismos.
Pode ser classificada em tipo 1, 2, gestacional ou outros tipos
(monogênicos, secundário a medicamentos, a infecções, etc) (SBD, 2017).

a) Dislipidemia
O diagnóstico da dislipidemia se dá basicamente pelos exames
bioquímicos, por meio dos quais são medidas as concentrações dos lipídios
plasmáticos e os resultados são comparados com os parâmetros de referência
(BERTOLAMI; FALUDI; ALDRIGHI, 2001).
No entanto, em casos mais graves, é possível perceber alterações físicas
que alertam para o problema antes mesmo que seja feito o exame laboratorial
(BERTOLAMI; FALUDI; ALDRIGHI, 2001).

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 Dentre os sinais físicos comuns, podem ser citados o arco de córneo, a
lipemia retinalis, os xantomas e xantelasmas.
O arco de córneo, diferentemente dos demais sinais físicos mencionados,
permanece no indivíduo mesmo após a normalização dos níveis de colesterol
sanguíneo, não sendo reversível (BERTOLAMI; FALUDI; ALDRIGHI, 2001).

Obesidade
Os indivíduos que apresentam índice de massa corporal (IMC) igual ou
superior a 30kg/ m2 são diagnosticados com obesidade (ALVARENGA;
KORITAR; POLACOW, 2012).
Essa doença crônica caracteriza-se pelo acúmulo excessivo de gordura
no tecido adiposo, causando prejuízo para a saúde.
De acordo com a forma em que ocorre a distribuição regional da gordura
abdominal, é possível classificar a obesidade em dois tipos (ALVARENGA;
KORITAR; POLACOW, 2012):
• Androide: apresenta maior acúmulo de gordura na região abdominal, é
também descrita como central ou formato maçã. Mais comum em indivíduos do
sexo masculino (ALVARENGA; KORITAR; POLACOW, 2012).
• Ginoide: apresenta acúmulo de gordura de modo mais uniforme e
periférico, também descrita como formato de pera. Mais comum em indivíduos
do sexo feminino (ALVARENGA; KORITAR; POLACOW, 2012).
Independente do tipo de obesidade, o indivíduo obeso apresenta sinais
físicos característicos apresentados na Tabela 4

21
 O exame físico é de suma importância e por isso deve ser feito de forma
minuciosa para estabelecer um diagnóstico nutricional adequado, a fim de
determinar condutas positivas para os pacientes.
O exame deve compreender a avaliação nutricional de todo e qualquer
tipo de pessoa, devendo-se ampliar a investigação diagnóstica por meio de
exames laboratoriais e encaminhar o paciente para outros profissionais de saúde
para avaliações complementares se for o caso.

TRANSTORNOS ALIMENTARES: ANOREXIA E BULIMIA

NERVOSA
Anorexia nervosa
Na anorexia nervosa, ocorre perda significativa de peso por meio de
restrição calórica, prática excessiva de atividade física, uso indevido de
purgantes intestinais, uso de fármacos anorexígenos ou diuréticos e/ou indução
de vômitos.
Há também a preocupação exacerbada com o corpo, acompanhada de
autojulgamento e medo de perda de controle quanto ao consumo de calorias e
ganho de peso ponderal.

22
 Além disso, há diminuição da libido em homens e mulheres, sendo que as
mulheres acabam desenvolvendo também amenorreia (ausência de
menstruação)(MANN; TRUSWELL, 2009; MESQUITA et al., 2014).
Com o agravo do transtorno alimentar acontece a perda de peso e as
consequências fisiológicas e psicológicas começam a aparecer.
No que diz respeito aos sinais físicos (MANN; TRUSWELL, 2009), é
possível identificar alguns, como mostra a Tabela 5.

Bulimia nervosa
Uma característica predominante no indivíduo com bulimia é a falta de
controle do que ele ingere, comendo de maneira exagerada e sem limite (MANN;
TRUSWELL, 2009).
Somados a isso existem os mecanismos de compensação decorrentes de
sentimento de culpa após os episódios, como vômitos auto induzidos, uso
abusivo de laxantes e diuréticos, períodos intercalados de jejum, consumo de
fármacos supressores de apetite ou anorexígenos, hormônios tireóideos e/ou

23
prática de exercícios físicos de maneira exagerada (MANN; TRUSWELL, 2009;
MESQUITA et al., 2014).
Por fim, assim como na anorexia nervosa, o indivíduo com bulimia
apresenta a mesma preocupação exacerbada com o corpo e tenta controlar a
ingestão calórica por medo de ganhar peso (MANN; TRUSWELL, 2009).
Diferentemente dos casos de anorexia nervosa, as pessoas com bulimia
nervosa costumam permanecer com o peso dentro da normalidade (MANN;
TRUSWELL, 2009), não sendo esse um sinal físico tão relevante a ser
observado.
As mulheres podem apresentar menstruação irregular ou ausente,
fraqueza e letargia, dores abdominais e de dente (MANN; TRUSWELL, 2009;
ALVARENGA; KORITAR; POLACOW, 2012; MESQUITA et al., 2014).
Os sinais físicos associados à bulimia estão na Tabela 6.

A Política Nacional de Humanização (PNH) em seu projeto destaca a

necessidade de construir e implementar ações específicas para os diferentes
setores de saúde, a fim de responder às necessidades da população de forma
integrada à rede de serviços de saúde local e regional.
Aliado à necessidade desta nova cultura de atenção, os novos perfis
demográficos, de mortalidade e morbidade da população têm exigido
abordagens diferenciadas para um atendimento qualificado.

24
 Ao lado destas demandas que afetam diretamente o atendimento nos
hospitais, a desnutrição intra-hospitalar também é considerada um aspecto
preocupante por estudiosos do tema.
Diante deste contexto, o cuidado nutricional assume fundamental
importância dentro do processo de humanização no ambiente hospitalar, visto
que são poucos os indicadores e ações humanizadoras concebidos com os
setores envolvidos neste cuidado. O termo cuidado é tradicionalmente adotado
pela área de enfermagem.
Borestein et al., ampliando este conceito para a área de saúde,
destacam que o cuidado é um encontro estabelecido entre a pessoa
que cuida e quem é cuidado, manifestando-se através de ações
profissionais disciplinares e interdisciplinares que se dão no processo
de interação terapêutica entre os seres humanos.
Na nutrição, a American Dietetic Association (ADA) define o cuidado
nutricional como um processo de ir ao encontro das diferentes
necessidades nutricionais de uma pessoa, o que inclui [...] a avaliação
do estado nutricional do indivíduo, a identificação das necessidades ou
problemas nutricionais, o planejamento de objetivos de cuidado
nutricional que preencham essas necessidades, a implementação de
atividades nutricionais [...] e a avaliação do cuidado nutricional. Ainda
Boog9 destaca a necessidade de envolver aspectos sensoriais e
psicológicos ao cuidado nutricional.
Sousa e Proença adotam os termos cuidado alimentar e nutricional e
argumentam que, para a efetivação destes cuidados, é necessário um
conjunto de ações articuladas entre os setores de produção de
refeições e de atendimento clínico-nutricional.
Estas ações consistem em estratégias coletivas que visam não só às
ações qualificadas em saúde e nutrição, como também à realização dos
profissionais envolvidos pela oportunidade de interação e aprendizagem mútuas
no trabalho.
Para o presente estudo, embora estes termos não sejam adotados pela
legislação que regulamenta o exercício profissional do nutricionista no Brasil, os
conceitos apresentados podem auxiliar nas práticas deste profissional dentro do
contexto da humanização.
A inserção dos nutricionistas nos hospitais é destacada em pesquisa do
Conselho Federal de Nutricionistas (CFN).

25
 Dos nutricionistas que atuam em nutrição clínica, cerca de 80% estão nos
hospitais e clínicas e, dos que atuam na alimentação coletiva, 28% o fazem no
setor hospitalar.
Em Santa Catarina, 48,4% dos nutricionistas estavam no setor hospitalar,
havendo, posteriormente, uma migração para a área de alimentação coletiva,
que engloba também outros setores, além do hospitalar.
Além dos aspectos referidos, a situação do trabalho deste profissional tem
sido objeto de alguns estudos.
Os resultados têm revelado falta de comunicação entre as unidades de
internação clínica e a produção de refeições, dificultando a interação entre a
prescrição e a execução da dieta, bem como a análise da efetividade do
tratamento nutricional oferecido.
Destaca-se ainda a falta de definição clara de responsabilidades,
formação insuficiente dos profissionais de saúde para lidar com os problemas
nutricionais, pouca influência sobre a adesão do paciente ao tratamento, falta de
cooperação entre a equipe e de envolvimento da gerência dos hospitais, além
de acúmulo de atividades ligadas ao gerenciamento de serviços.
Estes dados são relevantes para uma reflexão sobre as competências e
habilidades que estes profissionais necessitam para o desenvolvimento de
ações em alimentação e nutrição qualificadas dentro do contexto de
humanização.
O desenvolvimento destas ações depende de condições dignas de
trabalho e da interação de profissionais com os cuidados ao paciente.
A PNH é uma política generalista. Portanto, não apresenta
especificidades de ações relacionadas ao cuidado alimentar e nutricional.
Baseado nestas considerações, o objetivo do estudo foi identificar as ações de
cuidado alimentar e nutricional, considerando a perspectiva de nutricionistas de
um hospital de referência para a PNH.

PERCURSO METODOLÓGICO
A pesquisa apresentou uma abordagem qualitativa.

26
 Para Minayo e Sanches, este tipo de abordagem realiza uma
aproximação e de intimidade entre sujeito e objeto, se envolvendo com
empatia aos motivos, às intenções, aos projetos dos atores, a partir dos
quais as ações, as estruturas e as relações tornam-se significativas.
Considerando as características da pesquisa qualitativa e as
contribuições para as ciências da saúde advindas dos estudos realizados com
grupos, optou-se, para o presente estudo, pela utilização da técnica do grupo
focal.
O grupo focal é uma técnica de coleta de dados para pesquisa qualitativa
inspirada em técnicas de entrevistas não direcionadas e técnicas grupais
utilizadas na psiquiatria.
Consiste em entrevistas em grupo, sobre um "foco" ou "tópico" específico.
Busca colher informações que possam proporcionar a compreensão de
percepções, crenças, atitudes sobre um tema, produto ou serviço.
Difere da entrevista individual por basear-se na interação entre as
pessoas para obter dados necessários à pesquisa.
Sua formação deve obedecer a critérios previamente determinados pelo
pesquisador, de acordo com os objetivos da investigação, cabendo a esse a
criação de um ambiente favorável à discussão, que propicie aos participantes
manifestar suas percepções e pontos de vista.
O presente estudo foi desenvolvido no período de abril a agosto de 2006,
com a equipe de nutricionistas que atua em um hospital público no município de
Florianópolis (SC).
O hospital, referência na PNH, apresenta 260 leitos exclusivos do Sistema
Único de Saúde e dentre as ações que integram a Política de Humanização
interna do hospital destacam-se 22 programas voltados para os trabalhadores
da instituição e 42 programas e ações voltados aos usuários do sistema de
saúde.
A equipe de nutricionistas é composta por treze profissionais, do sexo
feminino. Atuam em diferentes setores: uma na gerência geral da unidade de
alimentação e nutrição, duas na unidade de produção de refeições e dez nas
unidades de internação clínica e ambulatório.
O referencial teórico possibilitou a elaboração de um modelo de
análise19 abordando-se aspectos conceituais, práticas e éticas da assistência

27
prestada aos pacientes, culminando na categoria "Ser nutricionista para um
atendimento humanizado".
A partir da pergunta norteadora, "O que é ser nutricionista para um
atendimento humanizado?"
Buscou-se compreender as seguintes ações da prática destes
profissionais:
(1) avaliação do paciente: aspectos clínicos relacionados ao histórico
clínico nutricional;
(2) planejamento do cuidado nutricional: aspectos clínicos referentes à
prescrição dietética, bem como medidas que possibilitem ao paciente atingir
suas necessidades nutricionais;
(3) implementação do cuidado nutricional: aspectos relacionados à
produção de refeições, modificações necessárias para tornar o alimento
aceitável pelo paciente e educação nutricional ao paciente e à família e
(4) avaliação do cuidado nutricional: aspectos relacionados ao
monitoramento da ingestão alimentar, alteração do comportamento alimentar ao
monitoramento dos dados clínicos e nutricionais.
As treze nutricionistas foram divididas em dois grupos, estabelecendo-se
como critério o tempo de serviço no hospital, respeitando-se as recomendações
de homogeneidade e número de participantes.
O Grupo 1 foi composto por seis nutricionistas, que trabalham há mais de
nove anos no hospital, enquanto o Grupo 2 foi composto por sete nutricionistas
que trabalham há menos de nove anos.
Foram realizados quatro encontros de discussão, sendo dois com cada
grupo, com duração aproximada de uma hora e trinta minutos, cujo horário e
local foram acordados entre as participantes.
Cada encontro teve um objetivo e uma técnica pré-estabelecidos. Ao
início de cada reunião, utilizou-se música ambiente e solicitou-se às
entrevistadas que fechassem os olhos, aplicando-se um exercício de respiração,
para proporcionar relaxamento e concentração. Para as entrevistas, foi utilizada
a técnica da "explosão de ideias", a partir da pergunta norteadora. As entrevistas
foram gravadas e registradas em caderno de campo, sendo posteriormente
transcritas.

28
 Após a transcrição, realizou-se a autoconfrontação, através da qual cada
participante recebeu uma cópia da entrevista para acrescentar ou retirar algo ao
material e assiná-lo.
A análise do conteúdo (AC) foi utilizada como técnica para sistematização
das informações obtidas, agrupando-as em unidades de significado.
Posteriormente, o conteúdo foi analisado e discutido com o auxílio do referencial
teórico sobre o tema.
O projeto da pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética de Pesquisa com
Seres Humanos (CEPSH) da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).
A fim de assegurar o anonimato das participantes, foram utilizadas as letras
"Nut", seguida por algarismos cardinais (Ex: Nut 1; Nut 2), durante a descrição
das narrativas nos resultados e discussão.

RESULTADOS E DISCUSSÃO
A equipe de nutricionistas, com relação ao tempo de formação, é
composta por três profissionais com menos de dez anos de formação, seis estão
na faixa de dez a 21 anos e quatro há mais de vinte anos.
Quanto ao aprimoramento profissional, seis profissionais realizaram
especialização na área de nutrição clínica, uma em administração, uma em
gerência da qualidade de produção de refeições, uma em gerontologia, uma em
saúde pública e uma em terapia nutricional.
Deste grupo, quatro são mestres, uma é mestranda e uma doutoranda.
O regime de trabalho é de trinta horas semanais, variando para as chefias
que totalizam quarenta horas.
A análise do conteúdo revelou que, apesar das nutricionistas terem
preocupação com a qualidade do cuidado prestado ao paciente, há predomínio
de ações fragmentadas, não sistematizadas e dificuldades de interação com a
equipe.
A avaliação clínico-nutricional é uma das primeiras ações realizadas na
prática dos nutricionistas e faz parte do protocolo de atendimento do hospital.
Ocorre, geralmente, nas primeiras horas de internação do paciente.

29
 Observam-se, primeiramente, os dados clínicos, bioquímicos,
antropométricos e sociais, registrados pela equipe de enfermagem no prontuário.
A história de vida dos pacientes foi um dos aspectos ressaltados no
processo de avaliação: Eu sempre procuro ler o prontuário primeiro, saber por
que o paciente está internando, de onde ele veio antes de falar com ele. Aí a
gente conversa com o paciente já sabendo mais ou menos o que ele tem e o que
não tem.
A avaliação do estado nutricional tem como objetivo identificar os
distúrbios nutricionais, possibilitando uma intervenção adequada para auxiliar na
recuperação ou manutenção do estado de saúde do indivíduo. Utilizam-se
métodos objetivos (antropometria, composição corpórea, parâmetros
bioquímicos e consumo alimentar) e métodos subjetivos (exame físico a
Avaliação Subjetiva Global), recomendando-se a associação destes indicadores
para obter um adequado diagnóstico nutricional27.
Estas ações, quando realizadas conjuntamente pela equipe de saúde,
podem auxiliar no cuidado nutricional, na evolução clínica e prevenção da
desnutrição hospitalar.
Os conhecimentos em nutrição, a clareza de papéis e as
responsabilidades da equipe são imprescindíveis neste processo28.
Destaca-se que a competência técnico-científica também faz parte da
humanização.
A PNH, além da incorporação de novas tecnologias e a especialização
dos saberes, visa como princípio básico ao fortalecimento do trabalho em equipe,
fomentando a multidisciplinaridade1.
Há uma preocupação das nutricionistas em utilizarem os dados obtidos
pela equipe de enfermagem: Quando o paciente vem da enfermaria
normalmente a enfermagem recebe ele e já pesa e mede, só que às vezes eles
só perguntam pro paciente.
Quando você vai ver os dados não batem, porque foi um dado referido.
Às vezes a pessoa não se pesa e não se mede há muito tempo e dá diferença.
É importante que as medidas antropométricas sejam coletadas pela
equipe de saúde, pois quando referidas pelo paciente nem sempre são
fidedignas.

30
 Wyszynski et al., investigando o estado nutricional de pacientes
hospitalizados na Argentina, constataram que somente em 38,8% dos
hospitais estudados houve registros sobre o estado nutricional e
apenas 12% dos pacientes lembravam de seu peso usual e atual.
Com relação à obtenção dos dados bioquímicos, observam-se
dificuldades para estabelecer parcerias entre médicos e nutricionistas.
Como exemplo, as nutricionistas referem que os exames frequentemente
solicitados pelos médicos e disponíveis no prontuário são hemograma, proteína
total e albumina. Outros exames são solicitados somente em casos
específicos: Têm médicos que aceitam nossos pedidos, outros não.
Normalmente os médicos mais jovens ou mais abertos, que sabem a
importância, aceitam melhor.
Após a observação do prontuário, as nutricionistas procuram saber como
o paciente está e como se sente em relação à doença, objetivando a adequação
da dieta às suas necessidades alimentares e nutricionais e a sua condição de
vida.
Os dados sociais também compõem as informações. É perguntado ao
paciente se já esteve internado, se é portador de doença crônica ou se possui
acompanhante.
Para verificar o consumo alimentar per capita, especialmente de açúcar e
óleo, costuma-se perguntar se mora sozinho ou com outras pessoas ou mesmo
se é morador de rua: Quando eu vou conversar com ele, no primeiro momento
eu faço algumas perguntas, como ele está como está se sentindo, como é a
relação dele com o alimento, o que ele costuma comer, o que gosta e o que não
gosta, o que aceita ou não aceita, como é que estava se alimentando em casa,
se estava se alimentando ou não, pra ter uma ideia da disponibilidade de
alimentos na casa dele, procuro perceber como ele está em relação à doença
dele, se ele sabe realmente o que ele tem.
Para o registro das informações, é utilizado um formulário específico
(histórico de nutrição), usualmente anexado ao prontuário do paciente,
constando de dados gerais, história alimentar, análise dietética, avaliação
nutricional e conduta dietoterápica.
Porém, as profissionais afirmam que o formulário é extenso, tornando-se
de difícil aplicação, considerando o número de pacientes por nutricionista e o

31
tempo necessário para a sua aplicação: Quando a gente está com trinta leitos,
sem condições de fazer histórico, pelo menos colhemos as informações
principais, para auxiliar na adequação da dieta.
Nós temos o formulário oficial, que deveríamos aplicar em todos os
pacientes, mas é muito grande, toma muito tempo, como a gente normalmente
é uma para trinta leitos, não dá.
No Canadá, Labonté e Ouelét analisaram o tempo necessário para os
dietistas (título equivalente ao nutricionista no Brasil) desenvolverem suas
atividades em hospitais e constataram que os dietistas dedicam pouco tempo ao
preenchimento de formulários contendo dados clínicos nutricionais do paciente.
No Brasil, a relação entre o número de nutricionistas e o número de leitos
foi estabelecida pela Resolução nº 201/98 do Conselho Federal de
Nutricionistas, que recomenda uma nutricionista para cinquenta, trinta ou quinze
leitos, conforme o nível de complexidade da assistência prestada ao paciente.
Na França, Guy-Grand revelou insuficiência de profissionais e uma
grande heterogeneidade na proporção de dietistas/número de leitos.
A média encontrada foi de 1 dietista /117 leitos. No Brasil, em estudo
comparando-se um hospital público e outro privado, constatou-se a relação de 1
nutricionista/36 e 44 leitos, respectivamente.
A priorização do atendimento e a necessidade de reformulação das ações
de trabalho são relatadas pelas profissionais, considerando os limites
apresentados: A gente visita a todos, mas avalia aqueles que a gente julga mais
graves, que precisam de maior atenção.
Pra isso, não tem padronização ainda. Então, cada um na clínica vê o
paciente que é mais grave. A gente prioriza. Os outros, você visita, mas
dependendo da patologia ou até mesmo de como ele está evoluindo, não é
necessária uma avaliação diária.
O histórico nutricional e as orientações dietoterápicas para a alta têm sido
objeto de reformulação.
No que diz respeito ao histórico nutricional, a proposta baseia-se na
aplicação de um instrumento para agilização da avaliação nutricional, a
avaliação subjetiva global (ASG), no intuito de otimizar o cuidado nutricional.
Aquino destaca a importância da realização da triagem nutricional e afirma
que é o primeiro passo para o atendimento ao indivíduo hospitalizado e seu

32
desenvolvimento deve ser realizado a partir da identificação dos fatores
associados ao risco de desnutrição na população.
A partir das informações que compõem a avaliação clínico-nutricional, o
processo de planejamento e implementação do cuidado nutricional, referido pela
equipe, objetiva prescrever uma dieta de acordo com as necessidades
alimentares e nutricionais dos pacientes: O planejamento ocorre de imediato,
quando você conhece o paciente. Nem todo o paciente necessita de cálculo de
necessidades.
Por exemplo, uma cirurgia de hérnia, se o paciente não for diabético ou
hipertenso, é uma dieta normal. Já um paciente que já traz no diagnóstico
disfagia por alimentos sólidos, aí eu tenho que fazer um trabalho melhor.
Faço os cálculos por Harris Benedict (fator injúria e atividade), acompanho
a ingestão, calculo peso diariamente.
A prescrição da dieta é realizada pelos médicos. Havendo necessidade
de alterações, as nutricionistas comunicam-se com o médico responsável.
Entretanto, algumas profissionais, sobretudo as com menos tempo de serviço,
relataram dificuldades de parceria com os médicos, destacando que alguns não
aderem ao trabalho multidisciplinar.
Revelaram, ainda, sentir insegurança com relação à autonomia das suas
ações: Eu procuro conversar, mesmo sem ter muita abertura, registro no
prontuário o que eu acho, mas nem sempre sou atendida, e, muitas vezes, fica
como está. Até porque eu não posso tomar nenhuma atitude, modificar sozinha.
Não sei até quando isso é correto, não sei até onde vai nossa autonomia.
Boog, em estudo sobre as dificuldades encontradas por médicos e
enfermeiros na abordagem de problemas alimentares, considera que o
nutricionista é habilitado por formação para adequar as orientações
alimentares à realidade dos pacientes.
De fato, esta ação é reconhecida pela legislação que rege a profissão e
implica, necessariamente, a conjugação de saberes de nutricionistas,
enfermeiros, médicos e outros profissionais da equipe.
Outro aspecto destacado pela equipe está relacionado ao
encaminhamento das alterações de dietas para o setor de produção de
refeições: Oficialmente, as alterações do dia começam a vigorar a partir do café
da tarde, só que quando se trata de uma dieta de evolução, e a gente vê que já

33
dá pra fazer na hora do almoço, a gente já fala pra copeira, não espera chegar
a tarde.
Então isso às vezes é pra tentar adiantar o serviço. Por exemplo, a dieta
era líquida restrita e já foi liberada líquida completa, porque eu vou esperar até
a hora do lanche, se a gente vê que ele já pode comer melhor?
Se o paciente estava em dieta zero e já pode comer, a gente não vai
esperar até a tarde pra dar comida pra ele.
Embora a solicitação de alteração e a liberação de dieta sejam
operacionalizadas antecipadamente, visando melhorar a aceitação da
alimentação pelo paciente, podem-se acarretar dificuldades para o setor de
produção: Têm coisas que as copeiras pedem na hora do almoço, mas não dá
tempo de descongelar, daí fica para o jantar. Mas elas também perdem os
pedidos. Às vezes, chega pedido de alteração às onze da manhã e nessa hora
já está tudo feito, não tem como mudar.
Mas, se por um lado há uma preocupação com a adaptação da dieta, o
gerenciamento do tempo destas atividades gera distanciamento de outras ações
também relacionadas com a atenção ao paciente, conforme relatado pelas
nutricionistas das unidades de internação clínica:
Não dá tempo pra acompanhar todos os pacientes. Há muito pra fazer,
ver sonda, prontuários, registrar, conversar com médicos, copeiras, orientações
de alta.
Tem que supervisionar copeira, fazer atividades burocráticas aqui
embaixo [na produção de refeições] e muitas vezes não dá tempo, fora as
coberturas extras que a gente tem que fazer, sempre tem alguém de folga ou
férias, emergência, enfim!
Beck et al. evidenciam um distanciamento deste profissional dos
aspectos técnicos e educacionais em favor de conhecimentos
administrativos e gerenciais.
O nutricionista, tanto nas instituições hospitalares quanto em outros
setores, lida com situações de trabalho diversificadas e com diferentes graus de
complexidade, demandando destes profissionais exigências cognitivas e
psíquicas.
Com relação à individualização da dieta, este aspecto parece ser um
desafio para os profissionais envolvidos com a produção das refeições.

34
 Há dificuldades de se perceber o paciente no processo produtivo, pois o
fluxo dos alimentos segue a lógica da padronização e da divisão do
trabalho: Definido qual é nosso plano dietoterápico, coloca-se no mapa de dietas,
encaminhamos para a copeira.
Como o cardápio é padronizado e é trabalhado com médias por tipo de
dieta, aquele paciente vai entrar pra produção no rol das dietas brandas,
pastosas.
O cardápio segue um padrão dentro da alimentação normal e dentro dele
tem as preparações que são feitas de acordo com pedidos extras, pelas
preferências ou necessidades deles.
A gente percebe ali embaixo [na produção de refeições] que tem pessoas
diferentes internadas quando tem pedidos diferentes, se não a gente olha e é
tudo igual. Por exemplo, uma dieta branda é toda igual, você não vê uma pessoa,
e sim um monte de dietas. A não ser quando tem o pirão ou o peixe frito do Sr.
João.
A humanização também é caracterizada pelo atendimento destas
individualidades, considerando que a inapetência ou a rejeição aos alimentos
pode comprometer o tratamento.
Desta forma, é fundamental considerar que o ato de se alimentar é parte
da construção de identidades culturais e sociais e envolve emoção, memória e
sentimentos, que refletem a qualidade simbólica do alimento.
Na instituição, as nutricionistas consideraram que, apesar de ser um
hospital público, e apresentar restrições financeiras, existe grande variedade de
alimentos disponíveis.
Na falta de determinado produto, as profissionais comunicam-se com a
família do paciente ou com a direção do hospital no intuito de obtê-lo, buscando
desta forma a individualização do atendimento.
O acompanhamento da aceitação da dieta é uma das ações consideradas
importantes dentro do processo de avaliação do cuidado alimentar e nutricional.
Através do acompanhamento, é possível identificar alterações a serem
realizadas, dependendo das necessidades nutricionais (redução ou aumento da
oferta de nutrientes), preferências ou aversões alimentares do
paciente: Estaremos acompanhando se isso deu certo, se a aceitação é boa, e
mesmo que seja boa, se precisa acrescentar algum suplemento, tirar alguma

35
coisa. Às vezes têm pacientes obesos que não estão internados pra fazer dieta
de emagrecimento, mas a gente reduz as calorias necessárias. Aí é o
acompanhamento do dia a dia que é essa visita diária.
Se o paciente tem algum grau de desnutrição ou está caminhando pra
isso, eu entro com suplemento, modifico alguma preparação, aumento a oferta
calórica.
Entretanto, para analisar a efetividade do tratamento e, dessa forma,
avaliar sua própria conduta, há necessidade de realizar a avaliação continuada
para controle mais racional do tratamento e recuperação do estado de saúde e
nutrição do paciente.
No entanto, para as nutricionistas, o sucesso do tratamento, depende de
outros fatores: A avaliação está num conjunto de coisas que a gente faz, desde
o início do tratamento.
O sucesso do tratamento, ou o cumprimento do objetivo, também
depende de outros fatores, que não só nós, porque entre a informação sair lá de
cima [unidade de internação] e passar para a cozinha, nesse meio campo, aí
acontece muita coisa.
O planejamento e o tratamento caminham juntos com a produção. Não
adianta você saber tudo sobre o paciente, as preferências, aversões, se você
não passa isso pra frente.
Alguns estudos têm destacado que a aceitação da alimentação por parte
do paciente internado envolve aspectos relacionados à patologia, às
características das refeições oferecidas e ao ambiente. Além destes aspectos, a
aceitação da alimentação está relacionada aos profissionais envolvidos no
cuidado alimentar e nutricional.
O cuidado nutricional envolve tanto a avaliação do estado nutricional, a
identificação de necessidades nutricionais, o planejamento, implementação e
avaliação do cuidado, como também os processos da compra, armazenamento,
higienização, pré-preparo e preparo, proporciona mento, transporte e
apresentação final das preparações.
Assim, as duas formas de atuação são interdependentes, pois considerá-
las de forma isolada seria reduzir a complexidade do cuidado ao paciente, que
deve considerar a comida em seus aspectos simbólicos e sensoriais.

36
 A dificuldade de relacionamento com os outros profissionais de saúde
também ficou constatada durante o processo de avaliação nutricional.
Esta dificuldade é observada especialmente com a equipe médica, no que
diz respeito às modificações da prescrição dietética e solicitação de exames
laboratoriais.
A partir dos relatos, observou-se a carência de uma formação de
profissionais da saúde baseada na interdisciplinaridade.
Os resultados encontrados neste trabalho poderão oferecer aos
profissionais subsídios que fundamentem suas ações para a construção de um
modelo de cuidado alimentar e nutricional humanizado em hospitais. Além disso,
a reprodução de estudos sobre este tema em diferentes contextos pode
contribuir ao aprofundamento conceitual acerca do cuidado em alimentação e
nutrição.

37
REFERÊNCIAS
Brasil. Ministério da Saúde. Política Nacional de Humanização (Humaniza-Sus).
2005. [site da Internet] [acessado 2005 jun 17]. Disponível
em: http://www.portal.saude.gov.br
Chaimowicz F. A saúde dos idosos brasileiros às vésperas do século XXI:
problemas, projeções e alternativas. Rev. Saude Publica 1997; 31(2):184-200
Waitzberg DL, Waleska T, Caiaffa MD, Correia ITD. Hospital malnutrition: the
Brazilian National Survey (IBRANUTRI): A study of 4000 patients. Nutrition 2001;
17(7/8):553-580.
Mello ED, Beghetto MG, Teixeira LB, Luft VC. Desnutrição hospitalar cinco anos
após o IBRANUTRI. Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(2):1-10.
Gottraux S, Maisonneuve N, Gevaux D, Fonzo-Christe C, Chiki M, Guinot-
Bourquin S, Vernet P, Metivier MF, Raguso C, Pichard C. Screening and
treatment of malnutrition: European Council Resolution and its potential
application in Switzerland. Med Suisse Romande 2004; 124(10):617-623
Merhi LVA, Garcia RWD, Mônaco DV, Olivera YMRM. Comparación del estado
nutricional, consumo alimentício y tiempo de hospitalización de pacientes de dos
hospitales, uno público e otro privado. Nutr Hosp 2006; 21(1):32-37.
Borenstein MS, Oliveira ME, Padilha MICS. Visualizando o cuidado de
enfermagem por meio de imagens. Rev Cienc Saúde 2003; 22(1/2):32-39
American Dietetic Association. Identifying patients at risk: ADA's definitions for
nutrition screening and nutritional assessment. J Am Diet Assoc 1994; 94(8):838-
839.
Boog MCF. O papel do enfermeiro no cuidado nutricional ao paciente
hospitalizado. Rev Campineira Enf. 1999; 2(1):17-21
Sousa AA, Proença RPC. La gestion des soins nutritionnels dans le secteur
hospitalier: une étude comparative Brésil-France. Rech Soins Infirm 2005; 83:28-
33.
Conselho Federal de Nutricionistas. Inserção Profissional dos Nutricionistas no
Brasil. [site da Internet] [acessado 2008 nov 27]. Disponível
em: http://www.cfn.org.br/
Vasconcelos FAG. Um perfil do nutricionista em Florianópolis - Santa
Catarina. Rev Ciênc Saúd 1991; 10(1/2):73-86.

38
Alves E, Rossi CE, Vasconcelos FAG. Nutricionistas egressos da Universidade
Federal de Santa Catarina: áreas de atuação, distribuição geográfica, índices de
pós-graduação e de filiação aos órgãos de classe. Rev. Nutr. 2003; 16(3):295-
304.
Labonté L, Ouellét D. Nutrition clinique, étude du temps consacré aux
soins. Diététique en action 1996; 10:25-26.
Ouellét D, Pigeon J. Validation de l'unité de mesure en nutrtion clinique : Unité
Podérée de Nutrition Clinique (UPNC) [rapport final]. Quebéc: Département dês
sciences dês aliments et de nutrition, Faculté des sciences de l'agriculture et de
l'alimentation; 1997.
Beck AM, Balknäs UN, Furst P, Hasunen K, Jones L, Keller U, Melchior JC,
Mikkelsen BE, Schauder P, Sivonen L, Zinck O, Øien H, Ovesen L, Council of
Europe (the Committee of Experts on Nutrition, Food Safety and Consumer
Health of the Partial Agreement in the Social and Public Health Field). Food and
nutritional care in hospitals: how to prevent undernutrition report and guidelines
from the Council of Europe. Clin Nutr 2001; 20(5):455-460.
Ansaloni JA. Situação de trabalho dos nutricionistas em empresas de refeições
coletivas de Minas Gerais: trabalho técnico, supervisão ou gerência? Rev.
Nutr. 1999; 12(3):241-260.
Minayo MCS, Sanches O. Quantitativo-qualitativo: oposição ou
complementaridade? Cad Saude Publica 1993; 9(3):237-248.
Sobal J. Sample extensiveness in qualitative nutrition education research. J Nutr
Educ 2001; 33(4):184-192.
Flik U. Uma introdução à pesquisa qualitativa. 2ª ed. Porto Alegre: Bookman;
2004.
Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 4ª ed.
São Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Abrasco; 1996.
Carlini-Cotrim B. Potencialidades da técnica qualitativa grupo focal em
investigações sobre abuso de substâncias. Rev. Saude Publica 1996;
30(285):93.
Tanaka OY, Melo C. Avaliação de Programas de Saúde do Adolescente- um
modo de fazer. São Paulo: Edusp; 2001.
Ressel LB, Gualda DMR, Gonzales RMB. Grupo focal como uma estratégia para
coletar dados de pesquisa em enfermagem. Int J Qual Meth 2002; 1(2):1-29.

39
Levy FML, Matos PES, Tomita NE. Programa de agentes comunitários de saúde:
a percepção de usuários e trabalhadores da saúde. Cad Saude Publica 2004;
20(1):197-203.
Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70; 2004.
Cupari L. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. Nutrição Clínica no
Adulto. 2ª ed. São Paulo: Manole; 2005.
Campos SH, Boog MCF. Cuidado nutricional na visão de enfermeiras
docentes. Rev. Nutr. 2006; 19(2):144-155.
Wyszynski DF, Perman M, Criveli A. Prevalence of Hospital Malnutrition in
Argentina: Preliminary Results of a Population-Based Study. Nutrition 2003;
19(2):115-119.
Conselho Federal de Nutricionistas. Definição de Atribuições Principal e
Específicas dos Nutricionistas. Resolução nº 200/98, de 8 mar 1998. Diário
Oficial da União 1998; 20 mar.
Guy-Grand B. Alimentation en milieu hospitalier. Paris: Rapport de Mission; 1997

40