Solicitação de exames laboratoriais

Paciente:______________________________________________
Idade______________ Sexo: ( ) F ( )M Data___/___/___
Solicito para acompanhamento nutricionais e prescrições dietéticas
(__) Hemograma Completo (__) Bilirrubina
(__) Insulina (__) Ferro
(__) Proteínas totais (__) Transferrina
(__) Proteínas ligadora do retinol (__) Ferritina
(__) Indice de creatina-altura (ICA) (__) Capacidade Total de Ligação de Ferro (TIBC)
(__) Triglicérides (__) Ácido fólico
(__) Colesterol total (__) Zinco
(__) HDL (__) Fosforo
(__) LDL (__) Selênio
(__) VLDL (__) Cloro
(__) Apoliproteína A (__) vitamina A
(__) Apoliproteína B (__) Vitamina C
(__) Índice de Castelli I (__) Vitamina E
(__) Índice de Castelli II (__) Vitamina K
(__) Glicemia (__) Vitamina B6
(__) Teste oral de intolerância à glicose (__) Vitamina B2
(__) Peptideo C (__) Vitamina B12
(__) Hemoglobina glicada (__) Vitamina D3
(__) Tiroxina (total e livre) (__) ACTH
(__) Triodotironina (__) ADH
(__) Globulina ligadora de tiroxina (TGB) (__) Calcitonina
(__) Hormônio estimulador da tireoide (TSH) (__) Cortisol sangue 07h as 09h
(__) Gasometria (__) FSH
(__) Ureia (__) GH
(__) Creatina (__) Progesterona
(__) Sódio (__) Prolactina
(__) Cálcio (total e iônico) (__) Testosterona
(__) Potássio sérico (__) Amilase
(__) Fosforo sérico (__) Amônia
(__) Magnésio sérico (__) Beta HCG
(__) Ácido úrico (__) Ceruloplasmina
(__) Oxalato (__) Frutosamina
(__) Citrato (__) Gastrina
(__) Proteína (__) Leptina
(__) Filtração glomerular (__) Lipase
(__) Alanina Aminotransferase (ALT) (__) EAS
(__) Aspartato Aminotransferase (AST) (__) Tempo de protrombina
(__) Gama gutamil transferase (__) Outros

Resolução CFN N° 306/2003 e Resolução CFN N° 236/2000 (Dispões sobre solicitações de

exames laboratoriais na área de nutrição clínica, revoga a Resolução CFN N° 236/2000 e dá outras
providencias. Resolve; artigo, 1 (Compete ao nutricionista a solicitação de exames do cliente-
paciente.

Lei 8234, de 17 de setembro de 1991, artigo 4°, inciso VIII, regulamenta a profissão de
nutricionista e determinada outras providencias. Resolução CFN N° 308/05 e Resolução CFN N°
417/08.

__________________________
 Kamila Amarante Nutricionista

Solicitação de exames laboratoriais

Paciente:______________________________________________
Idade______________ Sexo: ( ) F ( )M Data___/___/___
Solicito para acompanhamento nutricionais e prescrições dietéticas
(__) Hemograma Completo (__) Bilirrubina
(__) Insulina (__) Ferro
(__) Proteínas totais (__) Transferrina
(__) Proteínas ligadora do retinol (__) Ferritina
(__) Indice de creatina-altura (ICA) (__) Capacidade Total de Ligação de Ferro (TIBC)
(__) Triglicérides (__) Ácido fólico
(__) Colesterol total (__) Zinco
(__) HDL (__) Fosforo
(__) LDL (__) Selênio
(__) VLDL (__) Cloro
(__) Apoliproteína A (__) vitamina A
(__) Apoliproteína B (__) Vitamina C
(__) Índice de Castelli I (__) Vitamina E
(__) Índice de Castelli II (__) Vitamina K
(__) Glicemia (__) Vitamina B6
(__) Teste oral de intolerância à glicose (__) Vitamina B2
(__) Peptideo C (__) Vitamina B12
(__) Hemoglobina glicada (__) Vitamina D3
(__) Tiroxina (total e livre) (__) ACTH
(__) Triodotironina (__) ADH
(__) Globulina ligadora de tiroxina (TGB) (__) Calcitonina
(__) Hormônio estimulador da tireoide (TSH) (__) Cortisol sangue 07h as 09h
(__) Gasometria (__) FSH
(__) Ureia (__) GH
(__) Creatina (__) Progesterona
(__) Sódio (__) Prolactina
(__) Cálcio (total e iônico) (__) Testosterona
(__) Potássio sérico (__) Amilase
(__) Fosforo sérico (__) Amônia
(__) Magnésio sérico (__) Beta HCG
(__) Ácido úrico (__) Ceruloplasmina
(__) Oxalato (__) Frutosamina
(__) Citrato (__) Gastrina
(__) Proteína (__) Leptina
(__) Filtração glomerular (__) Lipase
(__) Alanina Aminotransferase (ALT) (__) EAS
(__) Aspartato Aminotransferase (AST) (__) Tempo de protrombina
(__) Gama gutamil transferase (__) Outros

Resolução CFN N° 306/2003 e Resolução CFN N° 236/2000 (Dispões sobre solicitações de exames
laboratoriais na área de nutrição clínica, revoga a Resolução CFN N° 236/2000 e dá outras providencias.
Resolve; artigo, 1 (Compete ao nutricionista a solicitação de exames do cliente-paciente.

Lei 8234, de 17 de setembro de 1991, artigo 4°, inciso VIII, regulamenta a profissão de nutricionista e
determinada outras providencias. Resolução CFN N° 308/05 e Resolução CFN N° 417/08.
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Kamila Amarante
Nutricionista