Você está na página 1de 59

curso de especializao em

Especializao em Ateno Bsica em Sade

Ateno Bsica
MDULO 6

02
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA

AGRAVOS E DOENAS
PREVALENTES NA
INFNCIA

1
curso de especializao em
Especializao em Ateno Bsica em Sade

Ateno Bsica
MDULO 6

02
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA

AGRAVOS E DOENAS
PREVALENTES NA
INFNCIA

1
UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHO
Reitor Natalino Salgado Filho
Vice-Reitor Antonio Jos Silva Oliveira
Pr-Reitoria de Pesquisa e Ps-Graduao Fernando de Carvalho Silva

CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE - UFMA


Diretora Nair Portela Silva Coutinho

COMIT GESTOR - UNA-SUS/ UFMA


COORDENAO GERAL
Ana Emlia Figueiredo de Oliveira
COORDENAO ADJUNTA
Eurides Florindo Castro Jr.
COORDENAO DE NCLEO PEDAGGICO
Deborah Baesse
COORDENAO DE NCLEO DE TECNOLOGIAS E HIPERMDIAS
Rmulo Martins Frana
COORDENAO EXECUTIVA
Ftima Gatinho
COORDENAO INTERINSTITUCIONAL DO CURSO
Maria do Carmo Lacerda Barbosa
COORDENAO DE DESIGN INSTRUCIONAL
Paola Trindade Garcia

PRODUO
COORDENAO DE DESIGN
Hudson Francisco de A. C. Santos
COORDENAO DE JORNALISMO
Joo Carlos Raposo Moreira
COORDENAO DE RECURSOS AUDIOVISUAIS
Roberta Azzolini
COORDENAO DE AVA E PRODUO
Francisco Gregrio Almeida Silva
SECRETARIA-GERAL DO MAIS MDICOS
Rosngela Almeida
SUPERVISO DE TUTORIA
Maiara Monteiro Marques Leite
Vanessa Maria Belo
Copyright UFMA/UNA-SUS, 2014
Todos os diretos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta
obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou para qualquer fim
comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais dos textos e imagens
desta obra da UNA-SUS/UFMA.

Esta obra recebeu apoio financeiro do Ministrio da Sade


Universidade Federal do Maranho - UFMA
Universidade Aberta do SUS - UNA-SUS
Rua Viana Vaz, n 41, Centro, So Lus MA. CEP: 65052-660
Site: www.unasus.ufma.br

Normalizao
Bibliotecria Eudes Garcez de Souza Silva.
CRB 13 Regio n de Registro 453

REVISO ORTOGRFICA
Fbio Allex

REVISO TCNICA
Cludio Vanucci Silva de Freitas, Edison Jos Corra, Estela Aparecida Oliveira
Vieira, Judith Rafaelle Oliveira Pinho, Paola Trindade Garcia

PROJETO GRFICO
Douglas Brando Frana Junior

ILUSTRAES
Camila Santos de Castro e Lima

Universidade Federal do Maranho. UNA-SUS/UFMA

Sade da criana e a sade da famlia: agravos e doenas prevalentes na


infncia/ David Karlos Miranda Mesquita; Ednei Costa Maia; Fabrcio Silva
Pessoa; Walquria Lemos Soares (Org.). - So Lus, 2014.

59f. : il.

1. Sade da criana. 2. Ateno primria sade. 3. Polticas pblicas. 4.


UNA-SUS/UFMA. I. Freitas, Cludio Vanucci Silva de. II. Corra, Edson Jos.
III. Vieira, Estela Aparecida Oliveira. IV. Pinho, Judith Rafaelle Oliveira. V.
Garcia, Paola Trindade. VI. Ttulo.

CDU 613.9-053.2
APRESENTAO
Os objetivos desta unidade consistem em compreender as articula-
-
rcia neonatal fisiolgica e patolgica, principais distrbios gastrointestinais
e as principais afeces dermatolgicas e doenas exantemticas.
Iniciaremos algumas discusses sobre os principais agravos que aco-
metem as crianas, enfatizando seu reconhecimento e tratamento preconi-
zado pelo Ministrio da Sade.
Nesta unidade voc pode estudar sobre o atendimento criana v-
-
gica, principais distrbios gastrointestinais e distinguir as principais afeces
dermatolgicas e doenas exantemticas.
Bons estudos!
SUMRIO
Unidade 2 ................................................................................................. 7
1 VIOLNCIA CONTRA CRIANA ................................................... 7
1.1 Sinais de violncia ....................................................................... 8
1.2 Ateno integral s situaes de violncia ............................... 11
1.3 Linha de cuidado ......................................................................... 13
1.3.1 ............................................................15
2 DISTRBIOS GASTROINTESTINAIS ............................................ 21
2.1 Diarreia ........................................................................................ 21
2.2 Constipao intestinal ................................................................ 29
2.3 Vmitos ........................................................................................ 30
2.4 Enteroparasitoses em crianas .................................................. 32
3 AFECES DERMATOLGICAS ................................................... 38
3.1 Monilase oral (candidase) ........................................................ 38
3.2 Miliria ......................................................................................... 38
3.3 Dermatites ................................................................................... 39
3.4 Pediculoses .................................................................................. 45
3.4.1 Pitirase versicolor .............................................................................................45
3.4.2 Tinea ......................................................................................................................46
3.4.3 Urticria ................................................................................................................46
4 DOENAS EXANTEMTICAS ....................................................... 48
4.1 Sarampo ....................................................................................... 48
4.2 Rubola ........................................................................................ 49
4.3 Varicela......................................................................................... 50
4.4 Exantema sbito ou rosola infantum ...................................... 50
4.5 Escarlatina ................................................................................... 51
4.6 Enteroviroses ............................................................................... 52
4.7 Eritema infeccioso ....................................................................... 53
5 OUTROS AGRAVOS PREVALENTES NA CRIANA ...................... 54
REFERNCIAS ......................................................................................................56
UNIDADE 2
1 VIOLNCIA CONTRA CRIANA

O acompanhamento da criana pelos profissionais da Ateno Bsica


essencial para garantir o correto crescimento e desenvolvimento, dar apoio
aos pais e familiares, bem como identificar precocemente possveis intercor-
rncias que a criana possa desenvolver (BRASIL, 2012a).
A faixa etria peditrica tem agravos recorrentes e que devem ser in-
vestigados com cuidado, pois as crianas so vulnerveis e dependentes.
Crianas e adolescentes que procuram os centros de sade ou hos-
pitais em decorrncia de violncia possivelmente j sofreram maus-tratos
menos severos, sem que a comunidade agisse; frequentaram a escola com
visveis sinais de maus-tratos, sem que nada fosse feito; foram atendidos por
servios de sade, sem que as providncias necessrias fossem tomadas.
Para a violncia que acomete crianas e adolescentes, o Ministrio da
Sade define:
Quaisquer atos ou omisses dos pais, parentes, respons-
veis, instituies e, em ltima instncia, da sociedade em ge-
ral, que redundam em dano fsico, emocional, sexual e moral
s vtimas (BRASIL, 2010).

Cicillini, Silva e Mello (2012) reforam a definio da OMS sobre a


classificao de violncia: autoprovocada (violncia praticada contra si mes-
mo), interpessoal (praticada por indivduos ou grupos) e coletiva (praticada
por organizaes maiores). Todas essas formas de violncia podero ser de
natureza, fsica, sexual, psicolgica, negligncia ou abandono.
Observe no resumo esquemtico abaixo a classificao da violncia
considerando suas diversas dimenses:

7
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
Fluxograma 1 Classificao da violncia de acordo com suas respectivas di-
menses.
Tipos de violncia

Autoprovocada Interpessoal Coletiva

Tentativa Suicdio Intrafamiliar Comunitria Social Poltica Econmica


de
suicdio
Natureza Criana e Parceiro Pessoa Conhecido Estranho
da violncia adolescente ntimo mais velha

Fsica

Sexual

Psicolgica

Negligncia/
Abandono

Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Linha de cuidado para a ateno integral sade de crianas,
adolescentes e suas famlias em situao de violncias: orientao para gestores e profissionais de sade.
Fonte:
Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2010. 104Adaptado
p. de BRASIL, 2010.

SAIBA MAIS!
Leia mais informaes e condutas a tomar diante de situaes de sus-
peita ou confirmao de violncia no MANUAL PARA ATENDIMENTO S V-
TIMAS DE VIOLNCIA NA REDE DE SADE PBLICA DO DF. Disponvel em:
http://goo.gl/Zg1mJm.

1.1 Sinais de violncia


Os sinais de violncia se traduzem em consequncias que podem ser
distintas segundo cada etapa do desenvolvimento. Quanto mais precoce, in-
tensa ou prolongada a situao de violncia, maiores e permanentes sero
os danos para a criana.H suspeita de violncia fsica na presena dos seguin-
tes sinais (DF, 2008):

8
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
Sinais gerais
1. Leses ditas como acidentais no compatveis com a idade ou desen-
volvimento psicomotor da criana;
2. Leses que no podem ser explicadas pelo acidente relatado;
3. Leses em vrios estgios de cicatrizao ou cura;
4. Leses bilaterais ou simtricas;
5. Leses em reas habitualmente cobertas ou protegidas do corpo.

Sinais especficos
1. Leses de pele;
2. Fraturas;
3. Leses cranioenceflicas;
4. Leses de face;
5. Envenenamentos e intoxicaes.

Acompanhe no quadro abaixo as principais alteraes comportamen-


tais da criana e do adolescente em situaes de violncia:

9
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
Quadro 1 Principais alteraes comportamentais da criana e do adolescente
em situaes de violncia.

CRIANA Adolescente
SINAIS DA VIOLNCIA
At 11 meses 1 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 19 anos

Choros sem motivo aparente

Irritabilidade frequente, sem causa aparente

Olhar indiferente e apatia

Tristeza constante

Demonstraes de desconforto no colo

Reaes negativas exageradas a estmulos comuns ou imposio de


limites

Atraso no desenvolvimento; perdas ou regresso de etapas atingidas

Dificuldades na amamentao, podendo chegar recusa alimentar;


vmitos persistentes

Distrbios de alimentao

Enurese e encoprese

Atraso e dificuldades no desenvolvimento da fala

Distrbios do sono

Dificuldades de socializao e tendncia ao isolamento

Aumento da incidncia de doenas, injustificvel por causas orgnicas,


especialmente as de fundo alrgico

Afeces de pele frequentes, sem causa aparente

Distrbios de aprendizagem at o fracasso na escola

Comportamentos extremos de agressividade ou destrutividade

Ansiedade ou medo ligado a determinadas pessoas, sexo, objetos ou


situaes

Pesadelos frequentes, terror noturno

Tiques ou manias

Comportamentos obsessivos ou atitudes compulsivas

Baixa autoestima e autoconfiana

Automutilao, escarificaes, desejo de morte e tentativa de suicdio

Problemas ou dficit de ateno

Sintomas de hiperatividade

Comportamento de risco, levando a traumas frequentes ou acidentes

Uso abusivo de drogas

Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Linha de cuidado para a aten-
o integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncias:
orientao para gestores e profissionais de sade. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2010. 104 p.
(Srie F. Comunicao e Educao em Sade). Disponvel em: < http://goo.gl/8tSWdx>.

10
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
1.2 Ateno integral s situaes de violncia
O Ministrio da Sade traz as seguintes orientaes de conduta para
casos que necessitam de ateno integral em situao de violncias (BRASIL,
2010):
Para auxiliar o atendimento, utilize perguntas que
possam identificar a presena de conflitos familiares
geradores de violncia contra seus membros e fora do
mbito familiar. Independentemente do motivo que
levou a criana ou o adolescente ao servio de sade,
uma anamnese completa, incluindo a vida familiar, es-
colar e social deve ser conduzida.
O exame fsico criterioso e detalhado, registrado no
pronturio ou em fichas de consultrio, tambm de
fundamental importncia. A conduta a ser tomada
sempre singularizada.
Deve-se considerar a idade do paciente, a situao
familiar, a proximidade do autor da agresso, a exis-
tncia da rede de apoio, o tipo de violncia suspeito
ou confirmado, as informaes disponveis na rede
de cuidados e de proteo social, inclusive o risco de
revitimizao ou mesmo de morte (BRASIL, 2010).

Especialmente na criana abaixo de 2 anos possvel encontrar a sn-


drome do beb sacudido.A ao de sacudir o beb provoca o choque entre
a calota craniana e o tecido enceflico deslocado, ocorrendo desde micro-he-
morragias por rupturas de artrias e veias at hemorragias macias e rompi-
mento de fibras e tecido nervoso.

11
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
REFLITA COMIGO!
A sndrome do beb sacudido pode trazer dis-
cusses acerca da intencionalidade da ao. Como a
equipe de sade poder investigar a diferena entre
acidente e violncia?

A violncia corresponde a situaes


que causam danos vida de forma geral, j
os acidentes so eventos no intencionais,
que por sua vez tambm podero causar da-
nos fsicos e emocionais. A grande diferena
reside no fato de que os acidentes podem ser
evitados, no entanto a interpretao entre a
diferena das duas situaes demanda mui-
ta sensibilidade por parte do mdico, princi-
palmente em saber investigar as condies
familiares dessa criana. A visita domiciliar
uma excelente estratgia para compreender
o contexto familiar.

12
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
1.3 Linha de cuidado
Voc sabe o que linha de cuidado?
A linha de cuidado em sade expressa os fluxos assistenciais seguros e
garantidos ao usurio, no sentido de atender s suas necessidades de sade. A
proposta de desenhar o percurso que o usurio dos servios de sade faz por
dentro de uma rede, incluindo segmentos que no estaro necessariamente
inseridos no sistema de sade, mas que participam de alguma forma da rede e
so fundamentais para o cuidado integral, tal como entidades comunitrias e
de assistncia social (FRANCO; FRANCO, [s.d.]).
Algumas interpretaes podem reduzir, de forma equivocada, a linha
de cuidado em sistemas de referncia e contrarreferncia. claro que a linha
de cuidado inclui esses processos, porm no se limita a simples encaminha-
mentos, necessrio pactuao de fluxos, organizao dos processos de tra-
balho, com o objetivo de facilitar o acesso dos usurios a todos os servios
necessrios.
O Ministrio da Sade, em 2010, elaborou a linha de cuidado para a
Ateno Integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias em situao
de violncias como medida estratgica para a efetivao dos direitos de crian-
as e adolescentes.

Trata-se de um conjunto de diretrizes e aes especficas de vrias


polticas universais de sade, reunidas em uma nica estratgia que
visa ao alcance da ateno integral ou a integralidade do cuidado,
um dos princpios do SUS.

13
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
A atuao em linha de cuidado induz integrao de vrias aes
desenvolvidas na rede de servios que corresponsabiliza os gestores e os
profissionais envolvidos desde a ateno bsica at o mais complexo nvel de
ateno, exigindo ainda a articulao com os demais sistemas pblicos, visando
promoo, proteo e defesa dos diretos de crianas e adolescentes.

Veja no diagrama a proposta de linha de cuidado para a Ateno In-


tegral sade de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violn-
cias:

Acolhimento Atendimento Noticao Seguimento na rede


de cuidado e de proteo social

Realizar consulta clnica:


Preencher a cha de Acompanhar a criana ou
Receber crianas, anamnese, exame fsico e
noticao. adolescente e sua famlia
adolescentes e famlias planejamento da conduta para
at a alta, com
cada caso. Encaminhar a cha ao
de forma emptica e planejamento
Sistema de Vigilncia de
respeitosa, por qualquer individualizado para cada
Violncias e Acidentes
membro da equipe. caso.
(Viva), da Secretaria
Acompanhar o caso e Municipal de Sade (SMS). Acionar a rede de cuidado e
proceder aos de proteo social,
Violncia fsica, sexual ou Violncia psicolgica Comunicar o caso ao
encaminhamentos existente no territrio, de
negligncia/abandono Conselho Tutelar, da forma
necessrios, desde a sua Avaliao psicolgica. acordo com a necessidade
Tratamento e prolaxia. mais gil possvel (telefone
entrada no setor de Acompanhamento de cuidados e de proteo,
ou pessoalmente ou com
sade at o seguimento Avaliao psicolgica. teraputico, de acordo com tanto na prpria rede de
uma via da cha de
para a rede de cuidados cada caso. sade (ateno
Acompanhamento noticao).
e de proteo social. primria/equipes de Sade
teraputico, de acordo Acompanhamento pela Anexar cpia da cha ao da Famlia, hospitais,
Adotar atitudes positivas com cada caso. ateno primria/equipes pronturio/boletim do unidades de urgncias, Caps
e de proteo criana Sade da Famlia.
Acompanhamento pela paciente. ou Capsi, CTA, SAE), quanto
ou ao adolescente.
ateno primria/equipes Caps ou Capsi; ou pela rede Acionar o Ministrio Pblico na rede de proteo social e
Atuar de forma conjunta Sade da Famlia. de proteo Cras; defesa (Cras, Creas, escolas,
quando necessrio,
com toda a equipe. Creas/escolas etc. Ministrio Pblico,
Caps ou Capsi; ou pela especialmente no caso de
interrupo de gravidez em Conselho Tutelar e as Varas
rede de proteo Cras;
decorrncia de violncia da Infncia e da Juventude,
Creas/escolas, CTA ou
sexual. entre outros).
outros complementares.

14
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
REFLITA COMIGO!
Dentro dos servios disponveis na sua regio possvel estabelecer as
aes de linha de cuidado para a Ateno Integral sade de crianas, adoles-
centes e suas famlias em situao de violncias?

SAIBA MAIS!
Conhea as metodologias para o cuidado de crianas, adolescentes e
suas famlias em situao de violncias.Disponvel no link:
http://goo.gl/lOL8Xx.

Assista ao vdeo, disponibilizado no link abaixo, e conhea detalhada-


mente a linha de cuidado para a Ateno Integral sade de crianas, adoles-
centes e suas famlias em situao de violncias. Disponvel no link:
https://www.youtube.com/watch?v=_a0YoTPzra0.

1.3.1 Cuidados profilticos e tratamento


Mesmo na assistncia a crianas, os profissionais de sade devem se-
guir as recomendaes do Ministrio da Sade, estabelecidas na Norma Tc-
nica de Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual
contra Mulheres e Adolescentes (BRASIL 2012b). Veja algumas orientaes
importantes:

15
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
Avaliao de risco para os cuidados profilticos e de tratamento de-
correntes da violncia sexual:
virais
DST/no HIV/Aids HEPATITE B GRAVIDEZ
Contato
com smen Contato com smen Contato com smen Contato com o smen
RISCOS

(oral, vaginal e/ou (vaginal e/ou anal) (oral, anal e/ou vaginal) (aps a primeira
anal) sangue e outros e oral com ejaculao menstruao e antes da

lquidos corporais menopausa)
Realizao de Solicitar e aconselhar Avaliar o esquema vacinal Escolha adequada do
aconselhamento teste (anti-HIV) da vtima (trs doses) mtodo
Intolerncia gstrica Escolha da associao Avaliar a exposio Dosagem a ser
do medicamento crnica/repetio da administrada
violncia
CUIDADOS

Histrico alrgico Dosagem a ser Realizar a imunoprofilaxia Administrao (ideal at


administrada 72horas ou cinco dias
aps a violncia)
Escolha adequada do Intolerncia gstrica Interpretar os
medicamento marcadores
Dosagem a ser Administrao (ideal em
administrada de 24horas ou at 72horas)
acordo com o peso

Acompanhamento laboratorial:

Admisso 2 semanas 3 meses 6 meses

Sflis (VDRL* ou RPR**)

Anti-HIV***

Hepatite B (HBsAg)

Hepatite C (anti-HCV)

Transaminases

Hemograma

* VDRL - Veneral Disease Research (testes no treponmicos)


** RPR - Rapid Plasm Reagin (testes no treponmicos)
*** Excepcionalmente, a avaliao sorolgica dever ser repetida com 12 meses: nos casos que envolvem
agressores coinfectados pelo HIV/HCV e quando o indivduo tiver histria de imunossupresso. A
testagem anti-HIV tambm deve ser recomendada para indivduos que apresentem quadro sugestivo de
infeco aguda pelo HIV, independentemente do intervalo desde a exposio.

Os espaos coloridos indicam a poca em que cada exame deve ser-


realizado.

16
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
Fonte: Adaptado de: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Linha de cuidado
para a ateno integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de vio-
lncias: orientao para gestores e profissionais de sade. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2010.

104 p. (Srie F. Comunicao e Educao em Sade). Disponvel em: <http://goo.gl/VMYe99>.

Profilaxia das DSTs no virais para crianas e adolescentes com me-


nos de 45 kg:
Medicamento Apresentao Via de administrao Posologia

50 mil UI/kg (dose mxima: 2,4


Penicilina G Frasco-amp. com
benzatina IM milhes UI), dose nica, (metade
600.000 UI, 1.200.000 UI
da dose em cada glteo)
250 mg (acompanha
Ceftriaxona IM Aplicar 125 mg (1 ml), dose nica
diluente de 2 ml)
600 mg/15 ml ou 20 mg/kg (dose mxima: 1 g),
Azitromicina VO
900 mg/22,5 ml dose nica
Observao: Caso opte pela prescrio com metronidazol, para a profilaxia de tricomonase, a dose recomendada para crianas
15 mg/kg/dia (dose mxima: 2 g), VO, divididos em trs tomadas, por sete dias. A administrao profiltica do metronidazol e de
suas alternativas pode ser postergada ou evitada em casos de intolerncia gastrointestinal conhecida ao medicamento.
Tambm deve ser postergada nos casos em que houver profilaxia antirretroviral (BRASIL, 2012b).

Profilaxia da transmisso do HIV para crianas:


Medicamento Apresentao Via de administrao Posologia

ZIDOVUDINA Soluo oral 10 mg/ml 180 mg/m/dose, de 12/12h


(ZDV) Oral
Cpsula 100 mg Dose mxima: 300 mg/dose
4 mg/kg - dose - 12/12h
LAMIVUDINA Soluo oral 10 mg/ml Dose mxima: 150 mg - 12/12h
(3TC)
Oral
Comprimidos 150 mg > 12 anos: 150 mg 12/12h ou
300 mg em dose nica diria
Soluo oral: Crianas < 2 anos:
80 mg/20 mg/ml 300 mg/m - 12/12h
LOPINAVIR/ (LPV/r) Crianas > 2 anos:
RITONAVIR
Oral
Comprimidos: 230 mg/m - 12/12h
200 mg/50 mg Dose mxima: 200 mg - 12/12h
(LPV/r) Adolescentes: 400 mg - 12/12h
(Peso x 4) + 7
Observao: (1) Superfcie corporal (m) =
Peso + 90
(2) Peso em kg = 2 x idade + 8

17
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
Fonte: Adaptado de: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Linha de cuidado
para a ateno integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de vio-
lncias: orientao para gestores e profissionais de sade. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2010.
104 p. (Srie F. Comunicao e Educao em Sade). Disponvel em: <http://goo.gl/807uEX>.

Critrios para recomendao de profilaxia ps-exposio sexual ao HIV:

Violncia sexual com penetrao vaginal e/ou anal desprotegida


Recomendada
com ejaculao sofrida h menos de 72 horas
Individualizar
Penetrao oral com ejaculao
deciso
Penetrao oral sem ejaculao
Uso de preservativo durante toda a agresso
No recomendada Agressor sabidamente HIV negativo
Violncia sofrida h mais de 72 horas
Abuso crnico pelo mesmo agressor

18
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
Recomendaes para profilaxia de hepatite B ps-violncia sexual:
Situaes vacinal e sorolgica Autor da violncia
de crianas e adolescentes
vtimas de violncia HBsAg reagente HBsAg no reagente HBsAg desconhecido ou no testado

No vacinado IGHAHB + iniciar vacinao Iniciar vacinao Iniciar vacinao*


Com vacinao incompleta IGHAHB + completar vacinao C Completar vacinao Completar vacinao*
Previamente vacinado

Com resposta vacinal


Nenhuma medida Nenhuma medida
conhecida e adequada Nenhuma medida especfica
especfica especfica
( 10 mUI/ mL)
IGHAHB + 1 dose da vacina
Sem resposta vacinal aps a contra hepatite B ou duas doses de Iniciar nova srie de vacinao Iniciar nova srie de vacinao
1 srie (3 doses) IGHAHB com intervalo de 30 dias (3 doses) (3 doses)*
entre elas**
Duas doses de IGHAHB com
Sem resposta vacinal aps Duas doses de IGHAHB com
Nenhuma medida especfica intervalo de 30 dias entre
2 srie de vacina intervalo de 30 dias entre elas**
elas**
Com resposta vacinal desconhecida: testar a vtima de violncia***

Se resposta vacinal
Nenhuma medida especfica Nenhuma medida especfica Nenhuma medida especfica
adequada
Se resposta vacinal IGHAHB +1 dose da vacina contra Fazer segunda srie de Fazer segunda srie de
inadequada hepatite vacinao vacinao
IGHAHB: Imunoglobulina Humana Anti-hepatite B
* Vtimas de violncia que sofreram infeco pelo HBV esto imunes reinfeco e no necessitam de profilaxia ps-violncia sexual.
Tanto a vacina quanto a imunoglobulina devem ser administradas preferencialmente nas primeiras 48 horas aps o ocorrido, no
excedendo o perodo de 14 dias.
**A administrao da IGHAHB em duas doses deve obedecer ao intervalo de um ms entre elas. Esta opo deve ser indicada para
aqueles que fizeram duas sries de trs doses da vacina, mas no apresentaram resposta adequada ou apresentaram alergia grave
vacina.
***Marcadores de triagem sorolgica HBsAg e Anti-HBc Total
Obs.: Os indivduos em situao de violncia sexual tambm devem receber dose nica de IGHAHB, 0,06 ml/kg, IM, em extremidade
diferente da vacina e se a dose da imunoglobulina ultrapassar 5 ml, deve-se dividir a aplicao em duas reas corporais diferentes.

Fonte: Adaptado de: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Linha de cuidado
para a ateno integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de vio-
lncias: orientao para gestores e profissionais de sade. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2010.
104 p. (Srie F. Comunicao e Educao em Sade). Disponvel em: <http://goo.gl/4TmGVb>.

19
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
Anticoncepo de emergncia hormonal:
Primeira escolha: LEVONORGESTREL
Apresentao: 0,75 mg de levonorgestrel/comprimido
Administrao: 2 comprimidos, via oral, dose nica ou 1 comprimido, via oral, a cada 12 horas
Segunda escolha: MTODO DE YUZPE
Apresentao: AHOC* com 50 g de etinil-estradiol e 250 g de levonorgestrel/comprimido
Administrao: 2 comprimidos, via oral, a cada 12 horas ou 4 comprimidos, via oral, dose
nica
Apresentao: AHOC* com 30 g de etinil-estradiol e 150 g de levonorgestrel/comprimido
Administrao: 4 comprimidos, via oral, a cada 12 horas ou 8 comprimidos, via oral, dose
nica
*AHOC: anticonceptivos hormonais orais combinados.

Fonte: Adaptado de: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Linha de cuidado
para a ateno integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de vio-
lncias: orientao para gestores e profissionais de sade. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2010.

104 p. (Srie F. Comunicao e Educao em Sade). Disponvel em: <http://goo.gl/5QFnoE>.

A profilaxia do HIV com antirretrovirais deve ser iniciada imediatamen-


te aps a violncia, preferencialmente nas primeiras 24 horas, e no mximo
at 72 horas aps a ocorrncia. O esquema deve ser mantido sem interrupo
por quatro semanas consecutivas.
O uso da anticoncepo de emergncia (AE) deve ser prescrito para
todas as mulheres, adolescentes, jovens e adultas expostas gravidez, por
meio de contato certo ou duvidoso com smen, independentemente do pe-
rodo do ciclo menstrual em que se encontrem. As duas formas de AE hor-
monal devem ser administradas o mais rpido possvel aps o contato sexual,
com a primeira dose iniciada, no mximo, em 72 horas.

IMPORTANTE!
Nos servios de Ateno Bsica devem-se esgotar todos os recursos
para oferecer os cuidados e a proteo das crianas e suas famlias em situao
de violncia, nas dimenses do acolhimento, atendimento e notificao, com
os recursos disponveis (BRASIL, 2010).

20
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
2 DISTRBIOS GASTROINTESTINAIS

comum no dia a dia do trabalho do


mdico as queixas gastrointestinais na criana,
principalmente diarreia, constipao e vmitos.

2.1 Diarreia

A diarreia surge quando a perda de gua e eletrlitos nas fezes maior


do que a normal, resultando no aumento do volume e da frequncia das eva-
cuaes e diminuio da consistncia das fezes.
Geralmente definida com a ocorrncia de trs ou mais evacuaes
amolecidas ou lquidas em um perodo de 24 horas (em lactentes jovens, con-
siderar a mudana na consistncia habitual das fezes).

21
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
ATENO!
Observe a cor das fezes da criana usando a escala de cores abaixo. Se
a cor das fezes for suspeita, dever orientar a me a procurar com urgncia o
servio de sade.

Fonte: Adaptado de: BRASIL. Ministrio da Sade. Caderneta de Sade da Criana: menino: passa-
porte da cidadania. 8. ed. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2013. 96 p. Disponvel em:

http://goo.gl/Jhs7FG.

A maioria dos episdios de diarreia aguda provocada por um agente


infeccioso e autolimitado (< 2 semanas). A diarreia lquida aguda pode levar a
desidratao, principal causa de morte de uma criana com diarreia.

22
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
Voc sabe quais as principais etiologias da diarreia?
Acompanhe abaixo a tabela com as principais etiologias da diarreia
(DUNCAN et al., 2013):
Vibrio cholerae, Escherichia coli (enteropatognica clssica,
enterotoxignica, enteroinvasiva, entero-hemorrgica), Clostridium
difficile, Salmonella, Shigella. Agentes virais como rotavrus,
Diarreia aguda Norwalk, protozorios (Entamoeba hystolitica, Giardia lambia e
Criptosporidium sp), fungos como Candida albicans (raramente).
Ingesto de toxinas estafiloccicas, do Baccilus cereus e Clostridium
perfingens nas intoxicaes alimentares.

Diarreia Giardia lambia, Cryptosporidium, Escherichia coli enteropatognica


prolongada clssica, Escherichia coli enteroagregativa.

Diarreia Clon irritvel, tuberculose, parasitoses intestinais (vrias


crnica etiologias), enteropatia por glten etc.

FONTE: Duncan, 2013.

Voc sabe qual a diferena entre diarreia aguda, persistente e crnica?


Acompanhe abaixo a tabela com entre os diferentes tipos de diarreia:
Aquosa: secreo ativa de gua e eletrlitos sob a estimulao de
determinadas substncias.
Durao menor que
Diarreia aguda Disenteria: agente infeccioso invade a mucosa do clon.
14 dias
A exsudao de muco, pus, protenas e sangue responsvel pelas
caractersticas clnicas dessa sndrome.

Diarreia Durao maior ou Giardia lambia, Cryptosporidium, Escherichia coli enteropatognica


prolongada igual a 14 dias clssica, Escherichia coli enteroagregativa.

Diarreia Durao maior que Clon irritvel, tuberculose, parasitoses intestinais (vrias
crnica 30 dias etiologias), enteropatia por glten etc.

O manejo adequado da criana com diarreia gera alguns questiona-


mentos, veja quais as dvidas mais comuns:
Qual a temperatura da criana?
Se a temperatura for de 39C ou mais: investigar outras causas
alm de diarreia, faringite, infeco urinria, malria (em reas
endmicas) e tratar apropriadamente conforme as normas.

23
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
Quando comeou a diarreia?
Se tiver pelo menos 14 dias de evoluo: referir o paciente para
o hospital se for menor de 6 meses ou se apresentar desidrata-
o (neste caso, hidrate-o primeiro e, em seguida, refira-o ao
hospital).
Quando no tiver condies de referncia, ensinar o respons-
vel a administrar os lquidos e continuar alimentando o pacien-
te conforme o plano A.
Garantir a ingesto calrica com, se possvel, seis refeies ao
dia. Marcar a volta do paciente aps cinco dias.
Se a diarreia continuar, mande-o a um servio de sade. Se a
diarreia parar, oriente o responsvel a continuar a alimentao
habitual e dar uma refeio adicional ao dia at que o paciente
recupere o estado nutricional.
H presena de sangue nas fezes?
Em caso positivo e com comprometimento de estado geral:
tratar o paciente durante cinco dias com sulfametoxazol (SMX)
com trimetropim (TMP) (crianas: 50 mg SMX/kg de peso, di-
vidimos em duas doses, a cada 12 horas; adultos: 800 mg de
SMX a cada 12 horas).
Ensinar o responsvel pelo paciente a administrar lquidos e a
manter a alimentao descrita no plano A.
Controlar o paciente aps dois dias. Se houver sangue nas fezes,
aps dois dias de tratamento com SMX, troque a medicao
por cido nalidxico (crianas: 50 mg/kg/dia, a cada seis horas,
durante cinco dias; adultos: 1 grama, a cada oito horas, durante
cinco dias). Em reas endmicas de amebase, se persistir san-
gue nas fezes, aps o tratamento acima, substituir a medicao
para metronidazol (crianas: 30 mg/kg/dia, divididos em dose
a cada oito horas, durante cinco dias. Para os casos mais graves,
prolongar o tratamento at complementar dez dias).

24
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
Existem sinais de desidratao?
Em caso de desidratao, iniciar a reidratao e, depois, enca-
minhar a um servio de sade. Entregar ao responsvel SRO su-
ficiente e recomendar que continue dando SRO at que chegue
ao servio de sade .
Acompanhe as etapas de avaliao para o manejo adequado da diar-
reia. Essa avaliao possibilita identificar qual plano de tratamento dever ser
utilizado.
ETAPAS A B C

1. OBSERVE

Estado geral Bem, alerta Irritado, intranquilo Comatoso, hipotnico

Olhos Normais Fundos Muito fundos e secos

Lgrimas Presentes Ausentes Ausentes

Sedento, bebe rpido e Bebe mal ou no capaz


Sede Bebe normal, sem sede
avidamente de beber

2. EXPLORE

Sinal da prega Desaparece rapidamente Desaparece lentamente Desaparece muito


lentamente (mais de 2
segundos)

Pulso Normal Rpido, dbil (de 3 a Muito dbil ou ausente


5 seg.) (mais de 5 seg.)

Enchimento capilar Cheio Prejudicado Muito prejudicado

3. DECIDA

No tem sinais de Se apresentar dois Se apresentar dois ou


desidratao ou mais sinais, tem mais sinais, incluindo pelo
desidratao menos um sinal, TEM
DESIDRATAO GRAVE

4. TRATE

USE O PLANO A USE O PLANO B - pese o USE O PLANO C - pese o


paciente, se possvel paciente

25
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
Veja detalhadamente os planos de tratamento para diarreia, segundo
a OMS :

PLANO A
PARA PREVENIR A DESIDRATAO NO DOMICLIO
Explique as trs regras para o manejo adequado da diarreia
no domiclio
1. Dar mais lquido do que o habitual para prevenir a
desidratao
O paciente deve tomar lquidos caseiros (gua de arroz,
soro caseiro, ch, sucos e sopas) ou sais de reidratao
oral (SRO) aps cada evacuao diarreica.
2. Manter a alimentao habitual para prevenir a desnutrio
Continuar o aleitamento materno.
Se a criana no mamar, continuar com o leite habitual.
Manter a dieta normal para as crianas maiores de 4
meses, que comem alimentos slidos, e tambm para
os adultos.
3. Se o paciente no melhorar em dois dias ou se apresentar
qualquer um dos sinais abaixo, lev-lo ao servio de sade
Sinais de perigo
Piora a diarreia Recusa de alimentos
Vmitos repetidos Febre
Muita sede Sangue nas fezes
Os pacientes devem receber soro oral (SRO) no domiclio se:
Estiverem desidratados e receberem alta;
No puderem voltar ao servio de sade;
Vierem de reas afetadas por clera.

Quantidade de sais de
Quantidade de sais de
reidratao oral que
Idade reidratao oral para
se deve tomar aps
levar ao domiclio
evacuao diarreica

Menores de 1 ano 50 - 100 ml 1 envelope por dia


1 - 10 anos 100 - 200 ml 2 envelopes por dia
Maiores de 10 anos Tudo o que quiser 4 envelopes por dia

26
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
PLANO B
PARA PREVENIR A DESIDRATAO POR VIA ORAL
1. Administrar cinco sais de reidratao oral (SRO)
A quantidade de soluo ingerida depender da
sede do paciente.
O SRO dever ser dado continuamente, at que
desapaream os sinais de desidratao.
Apenas como orientao inicial, o paciente dever
receber de 50 a 100 ml/kg, no perodo de 4 a 6
horas.
2. Observar o paciente continuamente, durante a
reidratao, e ajudar a famlia a dar o soro oral.
3. Durante a reidratao reavaliar o paciente.
Usar o Quadro para avaliao do estado de
hidratao do paciente.

Se no apresentar sinais de desidratao use o Plano A.


Se continuar desidratado, repetir o Plano B por mais 2
horas e reavaliar.
Se o paciente evoluir para desidratao com choque,
passar para o Plano C.
4. Aproveitar a permanncia do paciente ou acompanhante
no servio de sade para ensinar a:
Reconhecer os sinais de desidratao;
Preparar e administrar o soro de reidratao oral;
Praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar.

Os pacientes desidratados devero permanecer


na Unidade de Sade at a reidratao completa.

27
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
PLANO C
PARA PREVENIR A DESIDRATAO GRAVE
Tratamento para pacientes menores de 5 anos
FASE RPIDA
Soluo (1:1) Volume total Tempo de administrao
Metade do soro glicosado a 100 ml/kg 2 horas
5% e metade do soro
siolgico
Avaliar o paciente continuamente. Assim que ele puder beber,
iniciar o SRO, mantendo hidratao por via venosa.

FASE DA MANUTENO E REPOSIO


Volume para manuteno (SG a 5%) 4:1 (SF) 100 ml/kg / 24 horas
++
Volume para reposio (SG a 5%) 4:1 (SF) 100 ml/kg / 24 horas
++
KCL a 10% 2 ml/100 ml

Tratamento para pacientes maiores de 5 anos


FASE RPIDA

Soluo (1:1) Volume total Tempo de administrao


Soro siolgico 30 ml/kg 30 minutos
Ringer Lactado ou 70 ml/kg 2 horas e 30 minutos
soluo
polieletroltica

Avaliar o paciente continuamente. Se no estiver melhorando,


aumentar a velocidade da infuso.
FASE DE MANUTENO
Quando o paciente puder beber (geralmente em 2 - 3 horas), iniciar o soro oral,
mantendo-se a hidratao por via endovenosa 20 ml/kg/dia.
Observar o paciente por pelo menos 6 horas.
Retirar a via endovenosa somente quando o paciente puder ingerir SRO
suciente para manter-se hidratado. A quantidade de SRO necessria varia de
um paciente para outro, dependendo do volume de evacuaes.
Lembrar que a quantidade de SRO a ser ingerida maior nas primeiras 24 horas
do tratamento, especialmente nos pacientes que tiveram desidratao grave.
Como orientao, considerar a quantidade mdia de SRO necessria para estes
pacientes: entre 250-500 ml (SRO/kg de peso/24 horas).

Os pacientes que estiverem desidratados devero


permanecer no servio de sade at no haver
perigo de voltar a se desidratar.

28
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
ATENO!
Quanto ao uso de medicamentos em crianas com diarreia, podem ser
administrados:
Antibiticos - somente para casos de diarreia com sangue (disen-
teria) e comprometimento do estado geral ou em casos de clera grave. Em
outras condies so ineficazes e no devem ser prescritos.
Antiparasitrios - nos casos de amebase, quando o tratamento da
disenteria por Shiguela fracassou, ou em casos que se identificam nas fezes
trofozotos de E. histoltica englobando hemcias. Nos casos de giardase,
quando a diarreia durar 14 dias ou mais e se identificarem cistos ou trofozotos
nas fezes, ou no aspirado intestinal.
Lembre-se: antidiarreicos e antiemticos nunca devem ser usados .

2.2 Constipao intestinal


A constipao intestinal uma entidade de alta prevalncia entre re-
cm-nascidos e lactentes.Listamos informaes relevantes sobre este distr-
bio gastrointestinal.
Caractersticas: alm da queixa de dificuldade para evacuar, aumen-
to no intervalo da evacuao, fezes muito volumosas, dor abdominal e rajas
de sangue em torno das fezes so outros achados que podem ser relatados.
Anamnese: anamneseeexames fsicoscuidadosos geralmente so
suficientes para o diagnstico. A palpao fundamental e comumente revela
fecaloma, mas, quando de difcil execuo, pode ser til solicitar uma radiogra-
fia simples de abdome.
Orientaes: aos 6 meses, quando os alimentos comeam a ser in-
troduzidos, importante questionar quanto ao hbito intestinal da criana, j
que a mudana de hbitos alimentares tem influncia direta. Em caso de haver
constipao, deve-se recomendar alimentos como: aveia, mamo e ameixa
preta. Quando da introduo de papinhas, caso haja queixa de constipao,

29
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
recomenda-se aumentar legumes, verduras, leguminosas e usar aveia, arroz
integral (MURUAHOSCHI, 2013).
Tratamento: o tratamento para constipao crnica funcional deve
ser iniciado caso no haja indcio de outras doenas, e pode ser dividido em
duas etapas: extrao do fecaloma e orientaes. As orientaes consistem,
principalmente, no esclarecimento da condio de cronicidade e quanto ali-
mentao.

FIQUE ATENTO!
A constipao crnica, quadro responsvel por inmeras consultas
em ambulatrios nas UBS, sendo que a principal causa de constipao na
criana a funcional. Por isso, o profissional da AB tem que estar atento para
tranquilizar a me e instituir medidas que resolvam tal situao.Acompanhe
no quadro abaixo a diferena entre a constipao de origem funcional e or-
gnica:

Constipao de origem Constipao de origem


funcional orgnica
Incio da constipao Aps dois anos Ao nascimento
Incontinncia fecal Comum Muito rara
Dficit de crescimento Incomum Possvel
Distenso abdominal Incomum Comum
Reto Cheio de fezes Vazio
Exame retal Fezes no reto Passagem explosiva
de fezes aps o toque

2.3 Vmitos
As regurgitaes e vmitos so queixas frequentes no atendimento da
Ateno Bsica e podem ter diversas causas.Acompanhe as principais carac-
tersticas do vmito em crianas:

30
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
A idade do lactente importante na investigao, pois, apesar de
em nosso meio as infeces gastrintestinais serem a principal causa de vmi-
tos, na primeira semana de vida pode indicar: sepse, malformaes do tubo di-
gestivo, doenas metablicas ou, ainda, traumatismos decorrentes do parto.
Para caracterizar o episdio de vmito, importante questionar a
idade da criana, se de incio sbito ou insidioso, a quantidade de vmito e o
nmero de episdios, bem como questionar se h relao com as refeies ou
com outra entidade, como a tosse (GUSSO; LINS, 2012).
Deve-se questionar se h esforo abdominal durante o episdio,
pois isso ir diferenciar o vmito real do golfar, comum nessa idade. O as-
pecto do vmito tambm pode direcionar o raciocnio clnico: se aquoso, com
restos alimentares, biliosos, hemticos ou mucosos.
Nessa idade tambm se deve questionar a introduo de novos ali-
mentos, pois pode ser a causa das regurgitaes e pode indicar intolerncias
ou alergias alimentares (GUSSO; LINS, 2012).
O exame fsico deve ser minucioso, pois o vmito est presente em
diversas entidades, no apenas gastrointestinais. Os sinais vitais devem ser
avaliados: conscincia, temperatura e, em alguns casos, presso arterial. Tam-
bm devem ser procedidos: exame cutneo, otoscopia, avaliao da orofarin-
ge, auscultao cardiorrespiratria, avaliao do abdome e do perneo.
Osexames complementaress esto indicados quando a perda
hdrica for intensa a ponto de levar a desidratao ou distrbios hidroele-
trolticos.
Os vmitos costumam ser episdios autolimitados e, dessa forma, a
conduta consiste em observao, orientao/esclarecimento e hidratao da
criana.
A pausa alimentar e hdrica dever ser estabelecida durante 1 hora
aps o episdio. Nesse perodo a hidratao no deve ser feita por via oral
(MURAHVSHI, 2013).

31
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
As crianas que no conseguirem ingerir lquidos por via oral devem
ser encaminhadas para hospital de referncia, pois essa situao pode progre-
dir para outras mais graves, como o choque hipovolmico por desidratao
(GUSSO; LINS, 2012).

IMPORTANTE!
Na maioria dos casos, somente a hidratao oral suficiente, confor-
me preconizado nos planos A e B de preveno de desidratao. Deve-se tam-
bm recomendar dieta fracionada, de preferncia lquida, em menor quanti-
dade e mais frequente. Alguns medicamentos pr-cinticos e antiemticos
podem ser utilizados em alguns casos especficos. Porm, deve-se evitar o uso
indiscriminado dessas medicaes, sem uma avaliao clnica prvia, princi-
palmente em crianas. Nos casos de vmitos incoercveis ou sinais de desi-
dratao ou se detectados sinais de enfermidades mais severas, como as de
hipertenso do SNC, distrbios eletrolticos persistentes ou outras condies
clnicas graves, os usurios devem ser encaminhados ao servio de urgncia.

2.4 Enteroparasitoses em crianas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DE


FAMLIA E COMUNIDADE, 2009; MERCK, 2009).

As infeces parasitrias esto relacionadas s questes de higiene


ambiental e do indivduo e envolvem fatores socioeconmicos e educacionais
(ARAUJO FILHO et al., 2011).
Os parasitas mais prevalentes nas crianas pr-escolares e escolares,
em nosso meio so:
Protozorios
Giardia
lamblia
Entamoeba
histolytica
Helmintos
Nemtodes:

1) Enterobius vermicularis
2) Ascaris lumbricoides
3) Trichuris trichiura

32
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
4) Ancilostomas (ancylostomas duodenalis)
Ctodes:

1) Tnias (T. saginata, T. solium)
Tremtodes:

1) Schistosomas

Manifestaes clnicas
Forma assintomtica;
Forma sintomtica: com sintomas gastrointestinais inespecficos
(dor abdominal, vmitos e diarreia), frequentemente associados perda de
peso.

Diagnstico
O parasitolgico de fezes, conhecido como EPS, o exame labora-
torial que nos ajuda a diagnosticar as principais verminoses na ateno bsica,
permitindo a deteco de ovos, quistos ou trofozotos. A coleta das fezes deve
ser feita, se possvel, em trs dias consecutivos, para aumentar sua sensibili-
dade.
Conhea algumas particularidades da clnica e do diagnstico das prin-
cipais verminoses:

Giardia lamblia
Clnica: possui um amplo espectro clnico incluindo ausncia de sin-
tomas, diarreia aguda com ou sem vmitos e diarreia crnica. A diarreia cr-
nica associa-se frequentemente a sintomas de m absoro intestinal (fezes
ftidas, flatulncia, distenso abdominal), anorexia, m progresso ponderal
ou perda de peso e anemia.
Diagnstico: o exame direto das fezes permite o diagnstico em
85% e 95% dos casos, quando analisadas duas ou mais amostras. Se existe
forte suspeita clnica e o exame parasitolgico de fezes negativo, pode-se

33
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
recorrer a tcnicas de ELISA ou imunofluorescncia para a deteco de antge-
nios nas fezes, com sensibilidade e especificidade muito prximas de 100 %.

Entamoeba histolytica
Clnica: a infeco pode variar de estado de portador assintomtico
(at 90% dos casos) doena invasiva grave. A forma aguda pode cursar com
diarreia sanguinolenta, associada dor abdominal, tenesmo e desidratao.
Nesta fase podem surgir complicaes graves incluindo megaclon txico,
colite necrosante fulminante e perfurao intestinal. As formas crnicas ma-
nifestam-se por queixas intermitentes de dor abdominal e diarreia no san-
guinolenta, associadas perda de peso. Pode ainda ocorrer ameboma ou abs-
cesso heptico.
Diagnstico: os seus ovos podem ser encontrados nas fezes.

Enterobius vermicularis
Clnica: predomina o prurido anal noturno, por vezes com agitao
importante. causa frequente de vulvovaginite. A eventual relao causal
com alguns sintomas como bruxismo, enurese noturna e perda de peso nunca
foi confirmada.
Diagnstico: os oxiros podem ser detectados ocasionalmente nas
fezes, mas raramente os seus ovos (5% dos casos), no sendo, portanto, reco-
mendado o exame parasitolgico de fezes para o diagnstico desta infeco. A
forma mais simples de fazer o diagnstico identificar os ovos mediante a co-
locao de uma fita-cola sobre o nus durante a noite (altura em que as fmeas
saem para pr os ovos), que ser retirada de manh e colada numa lmina de
vidro para ser visualizada ao microscpio. Outra possibilidade utilizar a tcni-
ca de Graham que consiste no toque das margens anais com a parte aderente
da fita-cola com a ajuda de uma esptula, logo de manh e antes de qualquer
manipulao, para fazer a recolha dos ovos.

34
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
Ascaris lumbricoides
Clnica: pode cursar com queixas inespecficas de dor ou desconfor-
to abdominal e sintomas de m absoro quando a infeco prolongada. Na
fase de migrao larvar pode haver envolvimento pulmonar, sob a forma de
pneumonite transitria aguda, com febre e eosinofilia (Sndrome de Lffler),
que pode ocorrer semanas antes da sintomatologia gastrointestinal. A obstru-
o intestinal alta a complicao mais frequente em parasitaes volumosas.
A migrao dos vermes adultos atravs da parede intestinal pode provocar co-
lecistite, colangite, pancreatite de causa obstrutiva e peritonite.
Diagnstico: normalmente basta apenas uma amostra de fezes
para detectar os ovos. A clnica pulmonar provocada por larvas, pelo
que no se encontram ovos nas fezes durante essa fase, mas sim cerca de
quatro semanas depois. O exame de sangue tem pouca utilidade para o
diagnstico. Pode ser detectada eosinofilia (> 500 eosinfilos/mm) ou hi-
pereosinofilia (> 1500 eosinfilos/mm) quando se trata de helmintas com
envolvimento extraintestinal.

Trichuris trichiura
Clnica: os indivduos afetados podem manter-se assintomticos,
desenvolver um quadro disentrico (dor abdominal, tenesmo, diarreia mu-
cosanguinolenta) ou colite crnica, frequentemente com tenesmo e prolapso
retal. Pode manifestar-se por anemia.
Diagnstico: os seus ovos podem ser encontrados nas fezes.

Ancilostomas (ancylostomas duodenalis)


Clnica: a infeco habitualmente ocorre pela penetrao da lar-
va atravs da pele, podendo posteriormente atingir os pulmes, originando
pneumonite normalmente ligeira. A infeco tambm pode ocorrer por inges-
to, sendo que a presena de vermes adultos no tubo digestivo se manifesta
de forma inespecfica por dor abdominal. A infeco intestinal pode levar

35
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
formao de lceras com consequente perda crnica de sangue e anemia mi-
croctica hipocrmica moderada a grave. Pode tambm associar- se hipopro-
teinemia e edema.
Diagnstico: pode ser encontrado no parasitolgico de fezes. A co-
leta de sangue tem pouca utilidade para o diagnstico. Pode ser detectada eo-
sinofilia (> 500 eosinfilos/mm) ou hipereosinofilia (> 1500 eosinfilos/mm)
quando se trata de helmintas com envolvimento extraintestinal.

Tnias
Clnica: a infeco frequentemente assintomtica, mas pode cur-
sar com sintomas gastrointestinais ligeiros incluindo nuseas, diarreia e dor
abdominal. A passagem das progltides atravs do nus pode originar des-
conforto e sensao de tenesmo.
Diagnstico: A visualizao das progltides patognomnico.

Strongyloides stercoralis
Clnica: a infeco ocorre por penetrao da larva atravs da pele,
atingindo posteriormente os pulmes. As queixas intestinais assemelham-se
sndrome do clon irritvel, alternado perodos de diarreia com perodos de
obstipao, associados dor abdominal intermitente. A infeco intestinal
crnica cursa com diarreia crnica, associada a sintomas de m absoro.
Diagnstico: as larvas podero ser procuradas nas fezes (cultura
de larvas de um a sete dias), no contedo duodenal e na expectorao.
Pode ser detectada eosinofilia (> 500 eosinfilos/mm) ou hipereosinofilia
(> 1500 eosinfilos/mm) quando se trata de helmintas com envolvimento
extraintestinal.

Schistosomas
Clnica: a infeco ocorre por penetrao das larvas atravs da pele.
O envolvimento gastrointestinal manifesta-se habitualmente por quadro de
diarreia mucosanguinolenta, associada dor abdominal intensa e hepatome-
galia dolorosa. Pode associar-se polipose clica.

36
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
Diagnstico: o esfregao espesso de Kato nas fezes a tcnica mais
adequada para a pesquisa dos ovos. Pode ser detectada eosinofilia (> 500 eo-
sinfilos/mm) ou hipereosinofilia (> 1500 eosinfilos/mm) quando se trata
de helmintas com envolvimento extra-intestinal.

Tratamento
O tratamento das verminoses pode ser organizado em duas partes:
Medidas orientadoras e preventivas: deve-se levar em considerao
a viabilidade das orientaes, analisando o contexto social no qual a criana
est inserida.
Tratamento medicamentoso: as opes teraputicas so variadas na
maior parte das patologias. Os derivados benzimidazis (mebendazol, alben-
dazol) so o grupo de frmacos mais amplamente utilizado, devido sua ele-
vada eficcia e comodidade de administrao. Veja os esquemas teraputicos
utilizados para as principais verminoses:

PARASITA FRMACO ESQUEMA TERAPUTICO


Ascaris lumbricoides Albendazol* 10 mg/kg dose nica
(Ascaridase) Mebendazol 100 mg 2x ao dia por 3 dias
Ancylostomo duodenale Mebendazol 100 mg 2x ao dia por 3 dias
(Ancilostomase ou Ambendazol* 10 mg/kg dose nica
amarelo)
Enterobius vermicularis Pamoato de Pirvnio 10 mg/kg/dia dose nica
(Enterobase ou oxiurase) Pamoato de Pirantel 10 mg/kg/dia dose nica
Mebendazol 100 mg 2x ao dia por 3 dias
Albendazol* 10 mg/kg dose nica
Trixuris trichiura Mebendazol 100 mg 2x ao dia por 3 dias
(Tricurase) Albendazol* 10 mg/kg/dia dose nica
Giardia lamblia Secnidazol 30 mg/kg ou 1 ml/kg, dose nica tomada
(Giardase) Metronidazol aps uma refeio
15 mg/kg/dia (mximo de 250 mg),
dividida em 2 tomadas por 5 dias
Entamoeba histolytica Secnidazol 30 mg/kg dose nica (dose mxima: 2 g)
(Amebase) Metronidazol 35 mg/kg/dia, dividida em 3 tomadas
por 5 dias

37
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
3 AFECES DERMATOLGICAS

3.1 Monilase oral (candidase)


A candidase oral conhecida popularmente como sapinho e se ca-
racteriza por placas brancas removveis na mucosa oral ou por placas verme-
lhas no palato.
Etiopatogenia: essa micose causada pela Candida sp. (princi-
palmente a Candida albicans) e seu diagnstico costuma ser fechado com o
exame fsico, j que consiste em uma entidade bastante caracterstica. Sua
evidncia clnica est relacionada a trs fatores gerais: estado imunolgico do
hospedeiro, resistncia Candida albicans e meio ambiente da mucosa bucal.
Desse modo, o mdico deve investigar as causas desse desequilbrio e solicitar
apoio do dentista da equipe para avaliar as condies de sade bucal do beb.
Tratamento: o tratamento da candidase bucal requer a utilizao de
antifngicos locais e higiene bucal. Nistatina tpica pode ser utilizada (suspen-
so ou tablete - 500.000 a 1 milho UI) de trs a cinco vezes ao dia, durante
cinco a sete dias (BRASIL, 2010). Todavia, a doena tambm pode ser tratada
com medicamentos sistmicos, tais como o cetoconazol, miconazol, e nistati-
na quando a infeco fngica for extensa.

SAIBA MAIS!
Alm da canddiase oral destacamos a candidase disseminada que
ocorre em recm-nascidos de baixo peso e hospedeiros imunocomprometi-
dos, podendo atingir qualquer rgo e evoluir para bito. A disseminao he-
matognica pode ocorrer em pacientes neutropnicos, consequente ao uso
de sondas gstricas ou catteres intravasculares, atingindo diversos rgos
ou prtese valvular cardaca. Disponivel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/guiafinal9.pdfhttp://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
guiafinal9.pdf. pgina22.

38
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
3.2 Miliria
A miliria clinicamente caracterizada por vesculas de suor conse-
quentes obstruo dos ductos crinos, o que impede a excreo normal.
comum principalmente nas primeiras semanas de vida e est associado pre-
maturidade, a certos produtos (como cremes) e ao uso em excesso de roupas.
Dependendo da profundidade da obstruo, a miliria pode ser clas-
sificada em:
Cristalina (superficial):a miliria cristalina a mais comum no perodo
neonatal e apresenta vesculas superficiais e sem caractersticas inflamatrias.
Rubra (intraepidrmico):a miliria rubra popularmente conhecida
como brotoeja e a forma mais comum na populao geral, tendo como ca-
racterstica as ppulas eritematosas e pruriginosas.
Profunda:a miliria profunda rara nos RN e lactentes e mais pre-
valente em adultos.

ATENO!
O item mais importante quanto ao manejo desta entidade a preven-
o, que deve ser orientada pelo profissional da Ateno Bsica: evitar exces-
so de roupas ou roupas sintticas, bem como produtos que possam levar
obstruo. A conduta na miliria expectante, pois se trata de uma situao
benigna que desaparece com as instrues j citadas na preveno.

3.3 Dermatites
A dermatite um processo inflamatrio da pele e pode ter diversas
etiologias. Neste tpico, estudaremos as formas mais prevalentes na faixa et-
ria aqui estudada: a dermatite seborreica e a dermatite de contato.

Dermatite seborreica
A dermatite seborreica tem pico de incidncia no 3 ms de vida e ca-
racteriza-se por erupes eritematosas e escamosas, com crostas que inicial-

39
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
mente se limitam ao couro cabeludo e, em seguida, surgem na face, tronco,
regio umbilical, regies de dobras e das fraldas (BRASIL, 2012a). Confiraas
orientaespertinentes, bem como o tratamento farmacolgicoda dermatite
seborreica:
Couro cabeludo: uso de xampus com maior frequncia (embora o
cetoconazol possa ser utilizado, dar preferncia ao uso de xampus mais leves,
para evitar irritaes nos olhos); leo mineral, vegetal ou de beb para a remo-
o das crostas, massageando suavemente com escova macia antes de lavar
com xampu; corticoide local de baixa potncia para leses mais resistentes ou
irritadas pode ser usado eventualmente.
Corpo: corticoide local de baixa potncia (hidrocortisona 0,5 a 1%),
com ou sem enxofre precipitado, uma a duas vezes/dia por perodos curtos
(dois a trs dias, para crises agudas); antifngicos locais (nistatina ou micona-
zol) em caso de suspeita clnica de infeco fngica; antimicrobianos locais em
leses com exsudao virulenta (BRASIL, 2012a).

Dermatite de contato
Adermatite de fraldaspode se manifestar de diferentes formas, mas
tem como caracterstica comum leses avermelhadas e com aspecto mido,
podendo evoluir para macerao e exsudao, formando ppulas, vesculas
ou bolhas.
O tratamento consiste em orientao e preveno por meio de me-
didas de higiene, tais como limpeza frequente e suave a cada troca de fralda,
mudana frequente das fraldas, manter a pele seca, protegida e livre de infec-
o. Confira medidas especficas para as dermatites de contato e por Candida:
Dermatite por Candida: medidas gerais associadas ao uso de anti-
fngico tpico (nistatina, clotrimazol, miconazol) ou at mesmo orais, em ca-
sos mais extensos (MACHADO, 2010) .
Dermatite irritativa: medidas gerais de higiene associadas ao uso de
antifngico tpico (nistatina, clotrimazol, miconazol) ou at mesmo orais, em
casos mais extensos (MACHADO, 2010).

40
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
Adicionalmente, nofluxograma, descreve-se percurso para diagnsti-
co e diagnstico diferencial de dermatites de fraldas.

ERITEMA, DESCAMAO E MACERAO NA REA DAS FRALDAS

Sim No

Coxas, genitais, ndegas e Leses nas reas Eritema vivo, bordas


abdmem convexas, adegas, virlia e elevadas, escamas
regio perineal brancas, sateliose

Dermatite irritativa de Candidase das fraldas


Dermatite intertriginosa
contato

Esquema de tratamento de exatema na rea das fraldas

Fazer diagnstico
diferencial entre:

Histiocitose X Dermatite seborreica Psorase

Tratamento de acordo com a causa

Fonte:Fonte:
BRASIL. Ministrio da2. ed. Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ateno sade do
BRASIL. Ministrio da sade. Ateno sade do recm-nascido: guia para os profissionais de sade.
Braslia, DF: Ministrio da sade 2012. 4 v.
recm-nascido: guia para os profissionais de sade. 2. ed. Braslia, DF: Ministrio da Sade,

2012c. 202 p. v. 3. Disponvel em: < http://goo.gl/Bqf08Q>.

41
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
Impetigo
O impetigo clinicamente caracterizado por leses vesiculares ou
pustulares que formam crostas quando rompidas, podendo acometer tanto a
face quanto demais partes do corpo.
Caractersticas:
Impetigo bolhoso: as vesculas e bolhas desenvolvem-se em pele
normal, sem eritema ao redor. As leses localizam-se no tronco, face, mos,
reas intertriginosas, tornozelo ou dorso dos ps, coxas e ndegas. O conte-
do seroso ou sero-pustulento desseca-se, resultando em crosta amarelada
que caracterstica do impetigo. Quando no tratada tem tendncia disse-
minao. A leso inicial muitas vezes referida como se fosse uma bolha de
queimadura de cigarro (BRASIL, 2002 ).
Impetigo no bolhoso: geralmente inicia-se com leses eritemato-
sas seguidas da formao de vesculas e pstulas que se rompem rapidamen-
te formando reas erosadas com as tpicas crostas de colorao amarelada.
Localizam-se preferencialmente na face, braos, pernas e ndegas. comum
a presena de leses satlites que ocorrem por autoinoculao. As leses do
impetigo duram dias ou semanas. Quando no tratadas podem envolver a
derme o que constitui o ectima, com ulcerao extensa e crosta hemorrgica
(BRASIL, 2002).
Conduta: quando no h suspeita de infeco sistmica, a conduta
consiste em medidas gerais, com limpeza e remoo das crostas, e o trata-
mento farmacolgico deve ser tpico e voltado para os agentes mais associa-
dos a essa condio, ou seja, os prprios colonizadores da pele (como Staphy-
lococcus aureus e Streptococcus beta-hemoltico).
Recomendaes: recomenda-se unguento ou creme de mupirocina
a 2% nas leses. J na suspeita de infeco, prefere-se a via parenteral. A es-
colha do antibitico deve ser feita baseada na sensibilidade dos micro-orga-
nismos isolados.

42
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
Escabiose
A escabiose uma das dermatozoonoses mais frequentemente en-
contradas nos atendimentos de Ateno Bsica e causada pelo agente etio-
lgico Sarcoptes scabiei, o caro da sarna humana.
A transmisso facilitada por aglomeraes e falta de higiene, o que
confere um papel importante ao profissional da sade, referente s orienta-
es sobre as condies ambientais.
Caractersticas: caracteriza-se pelo prurido intenso, que piora noi-
te. As escavaes feitas pelo caro se apresentam como linhas serpiginosas
escuras que culminam com uma pequena vescula. As leses geralmente apa-
recem nas regies de dobras cutneas, nas axilas, sob as mamas e na regio
periumbilical.
Tratamento: o tratamento de escolha o creme de permetrina a 5%
(nas crianas pequenas, a 2%), aplicado depois do banho e removido oito ho-
ras depois. Outras opes de tratamento: benzoato de benzila e pomada de
enxofre; ivermectina oral de 150 a 200 g/kg (indicado apenas para crianas
maiores de 6 anos); e anti-histamnicos e loo de calamina, para aliviar o pru-
rido.

Furnculo
Confira mais informaes sobre essa infeco que atinge o folculo pi-
loso e a glndula sebcea:
O agente etiolgico o Staphylococcus aureus e as reas mais afeta-
das so face, pescoo, axilas, coxas e ndegas.
A leso inicialmente nodular, pustulosa, dolorosa e quente, at se
tornar flutuante e romper-se. O contedo eliminado conhecido popularmen-
te como carnego e formado por tecido necrtico.
Tratamento: o diagnstico puramente clnico, baseado na histria
clnica e no exame fsico, e o tratamento pode englobar tanto antibiticos t-
picos quanto sistmicos, bem como outras medidas.

43
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
A antibioticoterapia tpica tem como opes a neomicina, a bacitra-
cina, a mupirocina ou o cido fusdico. J a sistmica consiste em cefalexina 25
mg a 50 mg/kg/dia, em crianas, por sete dias.
Observao! A furunculose refere-se presena de vrios furncu-
los em diversas reas do corpo enquanto o antraz consiste na presena de v-
rios furnculos na mesma localizao.

Molusco contagioso
Dentre as principais afeces dermatolgicas, destaca-se o molusco
contagioso.
Confira mais informaes sobre essa infeco viral:
Conceito: uma doena de curso benigno causada pelo poxvrus,
cujas leses caracterizam-se pelo formato umbilicado, da cor da pele, com
aspecto perolado, pequenas (2 a 5 mm) e com uma depresso no centro.
transmitido por contato direto, inclusive em piscinas, vetor co-
mum da transmisso em crianas. Tem carter autolimitado, desaparecendo
em trs a quatro meses sem que seja necessria nenhuma interveno.
Tratamento: no existe tratamento especfico para essa entidade, o
fundamental orientar e esclarecer os familiares quanto ao curso benigno e
autolimitado dessa condio (MACHADO et al., 2010 ).

44
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
3.4 Pediculoses
As pediculoses compreendem trs diferentes entidades: os piolhos
da cabea (Pediculus capitis), os do corpo (Pediculus humanus) e os pbicos
(Phthirus pubis).
A transmisso ocorre por contato direto interpessoal, tendo as cre-
ches e escolas como locais de grande disseminao. Os piolhos pbicos, na
criana, so geralmente transmitidos pelo contato com os pais infectados.
Tratamento: a confirmao necessria para que se inicie o trata-
mento e consiste em encontrar o piolho vivo. O tratamento se baseia na apli-
cao por 10 minutos de solues de permetrina a 1%, deltametrina ou ben-
zoato de benzila.
Orientaes: recomenda-se uma segunda aplicao, de sete a dez
dias depois da primeira. Tambm se orienta aos pais sobre o uso de soluo
de gua e vinagre na proporo 1:1, para retirada de lndeas (ovos) mortas .

3.4.1 Pitirase versicolor


A expresso pitirase versicolor define uma infeco fngica super-
ficial caracterizada por alteraes na pigmentao cutnea (OLIVEIRA et al.,
2002).
Etiologia: o agente etiolgico o fungo Malassezia furfur, que colo-
nizador natural da pele humana, mas pode causar pitirase. As leses so m-
culas bem delimitadas, normalmente localizadas na parte superior do corpo e
que apresentam uma fina escama furfurcea (ROTTA, 2011).
Tratamento: o tratamento tpico e consiste em cremes e loes
imidazis e triazis: clotrimazol, econazol, cetoconazol, sulconazol, oxicona-
zol e miconazol. Devem ser aplicados ultrapassando a leso, duas vezes ao dia,
de sete a 14 dias.
Recomendaes: alm do tratamento tpico, recomenda-se tam-
bm utilizar xampu antifngico no corpo e no couro cabeludo, que deve ser
deixado de 15 a 20 minutos. As opes so: sulfeto de selnio a 2,5% ou xam-
pu de cetoconazol.

45
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
3.4.2 Tnea
uma dermatofitose causada pelos fungos das espcies Trichophy-
ton, Microsporum e Epidermophyton e cuja leso se localiza na virilha e pode
afetar coxas, ndegas e abdome, sendo mais comum no sexo masculino.
Etiologia: o agente etiolgico o fungo Malassezia furfur, que colo-
nizador natural da pele humana, mas pode causar pitirase. As leses so m-
culas bem delimitadas, normalmente localizadas na parte superior do corpo e
que apresentam uma fina escama furfurcea.
Caractersticas: associa-se temperatura e umidade elevadas e a rou-
pas midas e oclusivas na regio inguinal, sendo transmitida no contato com pes-
soa e objetos infectados. Caracteriza-se por leses de bordas pustulosas e centro
eritematoso ou marrom. Pode haver sensao de queimao ou prurido.
Tratamento: o tratamento tpico e consiste em cremes e loes
imidazis e triazis: clotrimazol, econazol, cetoconazol, sulconazol, oxicona-
zol e miconazol. Devem ser aplicados ultrapassando a leso, duas vezes ao dia,
de sete a 14 dias.
Recomendaes: alm do tratamento tpico, recomenda-se tam-
bm utilizar xampu antifngico no corpo e no couro cabeludo, que deve ser
deixado de 15 a 20 minutos. As opes so: sulfeto de selnio a 2,5% ou xam-
pu de cetoconazol .

3.4.3 Urticria
Leses eritemato-papulosas, pruriginosas, isoladas ou coalescen-
tes, fugazes, geralmente circulares, de tamanhos variados, localizadas em
qualquer regio da pele e das mucosas e resoluo espontnea sem sequelas,
no fixas em um perodo de 24 horas. Acompanhe na animao abaixo mais
informaes sobre a urticria.
Caracterizadas por vasodilatao e edema da derme superficial e o
diagnstico clnico. As crianas do sexo feminino so as mais acometidas. Pro-
poro de 2:1.

46
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
As urticrias crnicas so causadas por estmulo fsico aplicado so-
bre a pele, exposio ao frio, calor, luz solar, alrgenos, autoimunes, doenas
virais, infeces bacterianas e fngicas, parasitas, tumores, sarcoidose etc.
O diagnstico diferencial da urticria em crianas so exantemas
virais por Epstein-Barr, enterovirose, sarampo e doena de Kawasaki, tinea
corporis, pnfigo, dermatite herpetiforme, sndrome de Sweet.
O tratamento da urticria baseia-se em cessao do estmulo e fr-
macos sintomticos. O objetivo principal do tratamento medicamentoso a di-
minuio do prurido e est baseado no uso de anti-histamnicos no sedantes
at a resoluo completa dos sintomas.

Veja na tabela abaixo as doses dos anti-histamnicos no sedantes:


Medicamento Dose
Maleato de dexclorfeniramina Dose: 2 a 6 anos: 1,25 ml a 2,5 ml v.o, 3x dia.
0,4 mg/ml 6 a 12 anos: 2,5 ml v.o, 3x dia.
soluo oral ou xarope.
Loratadina > 12 anos: 10 mg, 1x/dia
Soluo 1 mg/ml 2 a 11 anos: > 30 kg: 10 mg, 1 x/dia < 30 kg: 5 mg, 1 x/dia
Comprimido 10 mg

47
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
4 DOENAS EXANTEMTICAS

As doenas exantemticas so muito frequentes nos atendimentos


eventuais e levam a inmeros diagnsticos diferenciais. Alguns exantemas
tm morfologias bastante caractersticas, facilitando o diagnstico, mas a his-
tria clnica, imunizaes prvias, epidemiologia e sorologia so muitas vezes
necessrias para estabelecer diagnstico. Abaixo seguem as doenas exante-
mticas mais frequentes na prtica da ateno primria:

4.1 Sarampo
Causado por vrus da famlia paramyxoviridae, o contgio ocorre por
via respiratria, por meio de secrees nas ofarngeas de indivduo infectado.
No Brasil, encontra-se em fase de erradicao (BRASIL, 2012b ).
Tem perodo de incubao de uma a duas semanas.
Os prdromos caractersticos so: febre alta, coriza, tosse e conjun-
tivite (fase catarral), e ocorrem de trs a cinco dias. Anorexia e diarreia tam-
bm podem estar presentes. O sinal de Koplik, caracterizado por manchas
esbranquiadas na mucosa oral, geralmente precede o exantema.
O exantema maculopapular e aparece entre o terceiro e stimo dia
(fase eruptiva), com incio na regio retroauricular, progride no sentido cranio-
caudal, que tende a confluir. Otite mdia, broncopneumonia, traquebronquite
so complicaes comuns. O sarampo transmissvel do perodo prodrmico
at cinco dias aps o aparecimento do exantema.
Diagnstico laboratorial IgM reagente na fase aguda (pode perma-
necer elevado de quatro a seis semanas). Os anticorpos IgG podem aparecer
na fase aguda. Isolamento viral em secrees, soro, urina.
Tratamento sintomticos. Administrao de vitamina A menores
de 6 meses: 50.000 UI, entre 6 e 12 meses: 100.000 UI e maiores de 12 me-
ses: 200.00 UI, via oral, uma vez ao dia, por dois dias.
Todo caso que apresente quadro clnico suspeito, com exantema e

48
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
febre, associado a sintomas respiratrios (coriza, tosse e conjuntivite), deve
ser notificado.
As principais complicaes do sarampo so as manifestaes respi-
ratrias, sendo mais comuns em gestantes, pessoas imunocomprometidas e
nas crianas que apresentam desnutrio e hipovitaminose A. Devemos aten-
tar para infeces secundrias virais e bacterianas do trato respiratrio alto
(otite mdia) e baixas (traqueobronquite e pneumonias), sendo as bactrias
mais comuns o Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Hae-
mophilus influenzae e Staphylococcus aureus. Mais raramente os pacientes
podem desenvolver quadros neurolgicos no perodo de recuperao, apre-
sentando cefaleia, febre, confuso mental, alterao do nvel de conscincia,
rigidez de nuca e convulses (BRASIL, 2012d).

4.2Rubola
causada por vrus da famlia togaviridae, transmitida pelo contato
com secrees nasofarngeas de pessoas infectadas, ou por meio da placenta
de mes infectadas, podendo levar sndrome da rubola congnita. Tem pe-
rodo de incubao de duas a trs semanas (BRASIL, 2012b).
Antes do incio do exantema, sintomas leves como cefaleia, febre
baixa e mal-estar podem ser observados. Evolui com linfadenopatia retroauri-
cular, occipital e cervical posterior. Podem ser visualizadas mculas eritemato-
sas e petequiais no palato mole e vula (sinal de Forschheimer).
O exantema maculopapular rseo, difuso, de distribuio cranio-
caudal que tende a confluir e desaparece no fim da primeira semana. A trans-
missibilidade ocorre entre cinco e sete dias antes e at cinco a sete dias aps
o incio do exantema.
Diagnstico laboratorial deteco de anticorpos especficos no
soro (IgM e IgG) e isolamento viral nas secrees. Sorologia coletada entre o
primeiro e quarto dia aps o incio do exantema, com IgM positivo confirma o
caso; se IgM negativo, coletar nova amostra. Entre o quinto e o 28 dia, IgM
positivo confirma o caso.

49
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
Tratamento sintomtico: quadros clnicos suspeitos, com febre e
exantema maculopapular, acompanhados de linfadenopatia retroauricular,
occipital cervical posterior, independentemente da idade e da situao vacinal
devem ser notificados (BRASIL, 2012d).

4.3 Varicela
causada pelo vrus varicela-zoster, transmitido pelo contato com
secreo das vesculas ou respiratria de indivduo infectado. O perodo de
incubao de 14 a 21 dias. O contgio ocorre no perodo de dois dias antes
do aparecimento do exantema at cinco dias aps (perodo em que todas as
leses estejam em fase de crosta) (BRASIL, 2012b ).
O prdromo caracterizado por febre baixa e mal-estar. O exante-
ma inicia na face, couro cabeludo ou tronco e evolui com mculas, ppulas,
vesculas e crostas e tem aspecto polimorfo (em uma mesma regio, leses em
vrios estgios evolutivos), acomete mucosas e pruriginoso.
A varicela costuma ter curso benigno e autolimitado, mas pode cur-
sar com infeces bacterianas secundrias. Ateno para a possibilidade de
evoluo mais grave em adolescentes e adultos.
Diagnstico - clnico.
Tratamento - o uso de antibiticos est indicado em casos de infec-
o secundria. Deve-se tambm usar aciclovir em indivduos com maior risco
de desenvolver formas graves de varicela, sobretudo imunocomprometidos,
crianas com doenas graves ou complicadas e neonatos. Contudo a terapu-
tica dever ser iniciada dentro das primeiras 24 ou 48 horas.
Apesar do uso corrente de xido de zinco tpico e anti-histamnicos
para alvio do prurido, no h evidncias clnicas consolidadas (BRASIL, 2012d).

4.4 Exantema sbito ou rosola infantum


causado pelo herpes vrus 6 e 7 e a transmisso ocorre pelo con-
tato com secrees de um portador assintomtico. O perodo de incubao

50
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
de dez dias e o quadro clnico prodrmico de febre e irritabilidade, e dura de
trs a quatro dias. Aps a normalizao da temperatura, h incio de exantema
maculopapular, no tronco, que progride para a regio cervical e raiz dos mem-
bros, com durao de dois dias. Pode tambm apresentar edema periorbitrio
e geralmente no ocorre descamao da pele (BRASIL, 2012b).
Diagnstico clnico.
Tratamento sintomtico.

4.5 Escarlatina
causada pelas toxinas do Streptococcus beta-hemoltico do grupo
A. Tem perodo de incubao de dois a cinco dias e a transmisso pode ocorrer
desde o incio dos primeiros sintomas at 24 a 48 horas da introduo da anti-
bioticoterapia (BRASIL, 2012b).
Evolui com febre alta, mal-estar, adenomegalia cervical e sub-
mandibular, logo aps surge exantema difuso, papular, spero, deixando
a pele, palpao, com aspecto de lixa, centrfugo. Em geral, poupa a re-
gio palmar e plantar. Pode-se observar, na face, palidez perioral (sinal de
Filatov) e linhas marcadas nas dobras flexoras (sinal de Pastia). Na lngua,
papilas edemaciadas e eritematosas sobressaem (lngua em framboesa). O
exantema desaparece de cinco a sete dias, iniciando a descamao at as
extremidades.
Eritema e exsudato amigdaliano e petquias no palato so frequen-
temente observados. O quadro clnico geralmente possibilita o diagnstico.
Diagnstico laboratorial: cultura de secreo de orofaringe com iso-
lamento do Streptococcus pode auxiliar no diagnstico.
Tratamento
Penicilina benzatina 1.200.000 UI para adultos e crianas com
peso acima de 27 kg; e 50.000 Ul/kg at no mximo 900.000 Ul para crianas
com peso abaixo de 27 kg, IM;
Amoxicilina 50 mg a 70 mg/kg/dia, a cada oito horas, por dez dias;

51
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
Eritromicina 30 mg a 50 mg/kg/dia em crianas, por sete dias.
Profilaxia com antibiticos em contactantes controversa (BRA-
SIL, 2012d).

4.6Enteroviroses
Agente etiolgico:
Vrus RNA incluindo 23 grupos de Coxsackievrus A (tipos A1-A24,
exceto A23); seis grupos de Coxsackie B (tipos B1-B6); 28 Echovrus (tipos
1-33, exceto tipos 8, 10, 22, 23 e 28) e 5 Enterovrus (tipos 68, 71 e 73) (GON-
ALVES, 2010).
Epidemiologia:
o A disseminao se d por via fecal-oral, de me para RN na hora do
parto e por meio de objetos contaminados. A taxa de infeco maior em
crianas pequenas, de baixo nvel socioeconmico, regies tropicais e de hi-
giene deficiente.
Perodo de incubao:
o De trs a seis dias com conjuntivite hemorrgica aguda; de maneira
geral, de24 a72 horas. Tem sazonalidade em regies de clima temperado, so
mais comuns no vero e incio da primavera; padres de sazonalidade so ra-
ros nos trpicos.
Manifestaes clnicas:
o Os enterovrus so responsveis por um grande nmero de doenas
em lactentes e crianas: manifestaes respiratrias (resfriado comum, farin-
gite, herpangina, estomatite, pneumonia, pleurodinia); manifestaes cut-
neas (exantema geralmente no caracterstico, podendo ser maculopapular,
vesicular, petequial, morbiliforme, urticariforme, escarlatiniforme, rubeolifor-
me e pustular).
Fique atento: echovrus 9: exantema petequial; Coxsackie A16 e en-
terovrus 71: sndrome mo-p-boca;
Manifestaes neurolgicas: meningite assptica, encefalite e para-
lisia (enterovrus 71);

52
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
Manifestaes gastrintestinais: vmitos, dor abdominal, diarreia e
hepatite;
Manifestaes oculares: conjuntivite hemorrgica aguda (Coxsackie
A24 e enterovrus 70);
Manifestaes cardacas: miopericardite (Coxsackie B1 a B15).
Diagnstico: isolamento de partcula viral (extrado de garganta, fe-
zes e swab retal; LCR e sangue); IFI; PCR; FC; ensaio imunoenzimtico.
Tratamento: medidas de suporte em pacientes sintomticos, exceto
imunodeprimidos, que podem receber gamaglobulina. Precaues: precau-
es de contato (GONALVES, 2010).

4.7 Eritema infeccioso


causado pelo parvovrus B19 e transmitido por via respiratria ou
por meio da placenta de mes infectadas, podendo levar hidropsia fetal.
Tem perodo de incubao de aproximadamente 14 a 21 dias (BRA-
SIL, 2012b).
Pode evoluir com sintomas prodrmicos leves, como febre, cefaleia,
mialgia. O exantema inicia na face, nas bochechas, acompanhado de palidez
perioral, configurando a chamada face esbofeteada. Tronco e membros so
comprometidos na sequncia por um eritema maculopapular, aps ocorrer
clareamento central, dando aspecto rendilhado s leses.
Pode reaparecer ou intensificar-se com exposio solar, exerccio f-
sico e tenses emocionais por semanas aps a infeco. Em adultos, mialgia e
artralgia de intensidade varivel podem ser observadas.
Aparentemente a transmisso ocorre apenas anteriormente ao apa-
recimento do exantema.
Diagnstico clnico.
Tratamento sintomtico (BRASIL, 2012d).

53
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
5 OUTROS AGRAVOS PREVALENTES NA CRIANA

Outros agravos tambm so muito comuns na criana, como ictercia,


distrbios gastrointestinais, desnutrio, afeces de pele, doenas respirat-
rias e febre de origem indeterminada.
Acompanhe abaixo informaes importantes sobreictercia neonatal:
Definio: a ictercia neonatal deve ser conhecida e rapidamente
identificada, pois a doena mais comum do perodo neonatal, acomete a
maioria dos recm-nascidos e trata-se de uma situao grave, que exige ma-
nejo imediato.
Caractersticas: caracteriza-se pela colorao amarelada da pele e
das esclerticas do recm-nascido, que ocorre quando os nveis de bilirrubina
total srica passam de 5 mg/dl.
Causas: a ictercia pode ser causada por diversas situaes: quando
ocorre nas primeiras 24 horas de vida, provavelmente causada por hemli-
se; j entre 24 horas e 10 dias de vida, geralmente fisiolgica, causada por
dificuldade de adaptao; aps 10 dias de vida, deve-se pensar em patologias
j existentes.
Diagnstico: o diagnstico de ictercia neonatal feito pela anam-
nese e exame fsico para observao da colorao da pele, a qual se encontra
amarelada. Lembrar que esse exame deve ser feito luz natural, para evitar
influncia sobre a observao da pele da criana (SILVA, 2011).
Exames complementares: so necessrios para definir a causa da
ictercia e no concernem Ateno Bsica, bem como o respectivo manejo
da ictercia neonatal. A criana deve ser encaminhada para o hospital de refe-
rncia (BRASIL, 2013).
Ateno! importante saber quando pensar em ictercia no fisio-
lgica:
Incio nas primeiras 24 horas de vida;
Velocidade de acumulao de bilirrubina exagerada (> 5 mg/dl/dia);

54
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
Nvel elevado de bilirrubina no RN a termo > 12 mg/dl e no prematu-
ro: > 14 15 mg/dl;
Quando na presena de outras alteraes clnicas: palidez, viscero-
megalia, petquias;
Ictercia persistente (por mais de uma semana);
Presena de sinais clnicos de colestase: acolia fecal, colria, aumen-
to da bilirrubina direta > 2 mg/dl.

CONSIDERAES
FINAIS
Nesta unidade foram abordados temas relativos aos principais agra-
vos na sade da criana. Destacando-se aspectos sobre violncia, distrbios
gastrointestinais, algumas afeces dermatolgicas, doenas exantemticas
e ictercia neonatal.
Esperamos que voc tenha conseguido relembrar a importncia des-
sas aes para o desenvolvimento saudvel da criana, colocando-as em pr-
tica no seu cotidiano de trabalho na Ateno Bsica.

55
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
REFERNCIAS

ARAUJO FILHO, Humberto B. et al. Parasitoses intestinais se associam


a menores ndices de peso e estatura em escolares de baixo estrato
socioeconmico.Rev. paul. pediatr., So Paulo , v. 29,n. 4,dec. 2011. .
Disponvel em: http://goo.gl/F8uz3F. Acesso em: 31 mar. 2014.

BRASIL. Ministrio da Sade. Ateno sade do recm-nascido: guia


para os profissionais de sade. 2. ed. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2013. 4
v. Disponvel em: http://goo.gl/G1MIBk. Acesso em: 8 dez. 2013.

_____. _____. Secretaria de Ateno Sade. Sade da criana: crescimento e


desenvolvimento. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2012a. 272 p. (Cadernos
de Ateno Bsica, n 33). Disponvel em: < http://goo.gl/S2zQIO>. Acesso
em: 28 mar. 2014.

_____. _____. _____. Preveno e tratamento dos agravos resultantes da


violncia sexual contra mulheres e adolescentes: norma tcnica. 3. ed.
atual. e ampl. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2012b.

_____. _____. _____. Ateno sade do recm-nascido: guia para os


profissionais de sade. 2. ed. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2012c. 202 p.
v. 3. Disponvel em: < http://goo.gl/kJxVPj>. Acesso em: 31 mar. 2014.

_____. _____. _____. Acolhimento demanda espontnea: queixas mais


comuns na Ateno Bsica. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2012d. 290 p.
(Cadernos de Ateno Bsica n. 28, Volume II).

56
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
_____. _____. _____. Linha de cuidado para a ateno integral sade de
crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncias:
orientao para gestores e profissionais de sade. Braslia, DF: Ministrio da
Sade, 2010. 104 p. (Srie F. Comunicao e Educao em Sade). Disponvel
em: < http://goo.gl/oQDRF2>. Acesso em: 28 mar. 2014.

_____. _____. Secretaria de Polticas de Sade. Dermatologia na Ateno


Bsica de Sade. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2002. 142 p. (Srie
Cadernos de Ateno Bsica; n. 09) (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n.
174). Disponvel em: < http://goo.gl/BpIM39>. Acesso em: 31 mar. 2014.

_____. _____. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manejo do paciente com


diarreia. 2011. Disponvel em: < http://goo.gl/LlaSI6>. Acesso em: 31 mar.
2014.

CICILLINI, Graa Aparecida; SILVA, Silvana Rodrigues da; MELLO, Maria


Virginia Filgueiras de Assis. Violncia, escola e modernidade. Revista do
Laboratrio de Estudos da Violncia da UNESP, Marlia, maio. 2012.

DUNCAN, Bruce B. et al. Medicina Ambulatorial: condutas de Ateno


Primria baseadas em evidncias. 4. ed. Artmed, 2013. 1600 p.

FRANCO, Camilla Maia; FRANCO, Tlio Batista. Linhas do cuidado integral:


uma proposta de organizao da rede de sade. [s.d.]. Disponvel em:
http://goo.gl/QIYRw8. Acesso em: 31 mar. 2014.

GONALVES, Angelina Maria Freire. Doenas exantemticas na infncia.


Porto Alegre: MedicinaNet, 2010. Disponvel em: http://goo.gl/UKtUJl.
Acesso em: 31 mar. 2014.

57
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
GUSSO, Gustavo; SUCUPIRA, Ana Cecilia Silveira Lins. Problemas especficos
das crianas. In: _____. LOPES, Jos Mauro Ceratti. Tratado de medicina de
famlia e comunidade. Local : Artmed, 2012. v. 2

MACHADO, Cristiana Alice Carvalho de S. Pele infantil: patologias e


cosmtica. 2010. Disponvel em: <http://goo.gl/Wl9iR8>. Acesso em: 8 dez.
2013.

MERCK. Manual MERCK: infeces. Portugal, 2009. cap. 184: infeco por
parasitas. Disponvel em: http://goo.gl/hEP0DV. Acesso em: 31 mar. 2014.

MURAHOVSCHI, Jayme. Pediatria: diagnstico + tratamento. Local : Sarvier.


2013.

OLIVEIRA, Josenildo Rodrigues de; MAZOCCO, Viviane Tom; STEINER,


Denise. Pitirase Versicolor. An. Bras. Dermatol.,Rio de Janeiro, v. 77,n. 5,
sept./oct.2002. Disponvel em:http://goo.gl/q6CcRJ. Acesso em: 31 mar.
2014.

ROTTA, Inajara. Eficcia e segurana comparativas do uso de antifngicos


tpicos no tratamento de dermatomicoses: meta-anlise de ensaios clnicos
randomizados. Curitiba, 2011. Disponvel em: http://goo.gl/TG181e. Acesso
em: 8 dez. 2013.

SILVA, Slvia Monteiro da. Ictercia neonatal. 2011. 30 f. Dissertao


(Mestrado Integrado em Medicina) - Faculdade de Medicina, Universidade do
Porto, 2011. Disponvel em:http://goo.gl/wmkETM. Acesso em: 8 dez. 2013.

58
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA
SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DE FAMLIA E COMUNIDADE.
Projeto Diretrizes: Abordagem das parasitoses intestinais mais prevalentes
na infncia. 2009. 26 p. v. 1.

VILELA, Laurez Ferreira (Coord.). Manual para atendimento s vtimas


de violncia na Rede de Sade Pblica do Distrito Federal. Braslia:
Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal, 2008.

59
SADE DA CRIANA E A SADE DA FAMLIA:
AGRAVOS E DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA