Manual de Emergencias Trauma

EmErgência
TraUma
EmErgência mÉDica
"O pessimista vê a dificuldade em cada oportunidade.
O otimista vê oportunidade em cada dificuldade.”
Sir Winston Churchill
Versão 1.0
2ª Edição, 2013
ISBN 978-989-8646-02-6
9 789898 646026
EmErgência TraUma
PREFÁCIO
Prefácio
O Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) tem Nestas páginas pode encontrar o trabalho de uma vasta
feito esforços consideráveis para melhorar a resposta equipa, nas áreas técnicas, pedagógicas e, também,
às situações de emergência médica, sobretudo no audiovisuais, que trabalhou afincadamente para lhe
que diz respeito aos tempos de resposta, ao acesso a poder disponibilizar este Manual, que esperamos
cuidados de emergência e à eficiência da sua atuação. que se venha a revelar como uma ferramenta útil do
Mas, este esforço para que o Sistema Integrado de seu processo evolutivo de aquisição de novos e/ou
Emergência Médica trabalhe cada vez melhor não melhores conhecimentos. A toda esta equipa, cuja
pode ficar-se apenas por aqui. composição encontrará na Ficha Técnica, aqui fica o
É também fundamental melhorar a nossa capacidade agradecimento do INEM pelo bom trabalho realizado.
de intervenção no terreno, as nossas competências
técnicas e atualizar os conhecimentos, de forma Termino, afirmando que o INEM conta com todos e com
permanente e continuada, habilitando os operacionais cada um para garantir uma assistência tecnicamente
a intervir da melhor forma possível. qualificada, sempre com um elevado respeito e
Assim, é com grande satisfação que lhe apresentamos consideração pela vida humana, a todos aqueles
o novo Manual de Emergências de Trauma, onde pode que possam eventualmente necessitar do nosso
encontrar aquelas que são as boas práticas atuais, saber e das nossas competências. Por isso, por essa
consensualizadas a nível internacional, na assistência responsabilidade acrescida, temos a obrigação de
às vítimas de trauma. aproveitar cada dia como uma oportunidade única
Todos aqueles que desempenham funções e irrepetível para aprendermos, para melhorarmos.
operacionais na emergência médica pré-hospitalar,
são frequentemente confrontados com situações de miguel Soares de Oliveira
trauma, situações graves e que exigem uma atuação Presidente do Conselho Diretivo do INEM
segura e tecnicamente adequada. Este Manual destina-
se a Enfermeiros e Médicos, permitindo-lhes aprofundar
conhecimentos previamente adquiridos e também
adquirir novas competências, habilitando-os a uma
atuação de teor avançado que poderá fazer toda a
diferença na vida daqueles que diariamente assistimos,
em cenários muitas vezes complexos e hostis.
EmErgência TraUma
ficha TÉcnica
cOOrDEnaçãO TÉcnicO-ciEnTífica
VaLiDaDO PELa cOmiSSãO DE PEriTOS
miguel Soares de Oliveira,
Presidente do Conselho Diretivo do INEM Ana Teresa Lufinha,
Hospital Militar Principal, Médico (Anestesiologia)
Luís meira,
INEM (Departamento de Formação Emergência antónio marques,
Médica) Médico (Anestesiologia) Hospital de Santo António, Médico (Anestesiologia)
miguel Valente, armando almeida,

INEM (Departamento Formação Emergência Administração Regional de Saúde (Algarve),
Médica), Enfermeiro Enfermeiro
rodrigo catarino, cândida Durão,

INEM (Departamento de Formação Emergência Escola Superior de Enfermagem de Lisboa,
Médica), Enfermeiro Enfermeira
carlos Luz, carlos Luz,

Hospital Garcia de Orta, Médico (Cirurgia) Hospital Garcia de Orta, Médico (Cirurgia)
Daniel ferreira,
Hospital da Luz, Médico (Cardiologia)
Ernestina gomes,
aUTOrES Hospital Pedro Hispano, Médico (Anestesiologia)
miguel Valente, fernando Próspero,

INEM (Departamento de Formação em Emergência Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro,
Médica), Enfermeiro Médico (Cirurgia)
rodrigo catarino, francisco abecasis,

INEM (Departamento de Formação em Emergência Centro Hospitalar Lisboa Norte, Médico (Pediatria)
Médica), Enfermeiro
hélder Pereira,
Diogo casal, Hospital Garcia de Orta, Médico (Cardiologia)
Hospital de São José, Médico (Cirurgia Plástica)
João João mendes,
gonçalo novais, Centro Hospitalar Lisboa Central, Médico
Hospital de São José, Médico (Neurocirurgia) (Medicina Interna)
Luis filipe farinha, José artur Paiva,

Hospital da Marinha, Médico (Anestesiologia) Hospital de São João, Médico (Medicina Interna)
Ana Lufinha, miguel félix,

Hospital Militar Principal, Médico (Anestesiologia) Centro Hospitalar de Coimbra, Médico (Pediatria)
DESign E PaginaçãO
David rafachinho
EmErgência TraUma
ínDicE
SEcçãO 1
MECANISMOS DE LESÃO
1. TiPOS DE TraUma 12
2. aciDEnTES EnVOLVEnDO VEícULOS aUTOmÓVEiS 16
3. aciDEnTES EnVOLVEnDO mOTOcicLOS 22
4. aTrOPELamEnTO 24
5. QUEDaS 26
6. TraUma PEnETranTE 28
7. EXPLOSÕES 32
8. LESÕES POTEnciaiS VERSUS mEcaniSmO DE LESãO 34
SEcçãO 2
DESORDENS ESPECÍFICAS NO PRÉ-HOSPITALAR
1. TraUma TOrÁcicO 38
2. TraUma aBDOminaL E PÉLVicO 52
3. LESãO OcULTa 62
4. TraUma crÂniO-EncEfÁLicO 74
5. TraUma VErTEBrO mEDULar 82
6. TraUma DaS EXTrEmiDaDES 92
7. TraUma TÉrmicO 100
8. TraUma Em PEDiaTria 112
9. TraUma nO iDOSO 122
10. TraUma na graViDEZ 130
11. aciDEnTE DE SUBmErSãO 134
SEcçãO 3
BIBLIOGRAFIA E SIGLAS
1. BiBLiOgrafia 144
2. SigLaS 148
EmErgência TraUma
10
SEcçãO 1
MECANISMOS
DE LESÃO
11
EmErgência TraUma
12
SEcçãO 1
1. TiPOS DE
TraUma
SEcçãO 1
Tipos de Trauma
13
admite-se que a 1ª hora após o acidente, “GOLDEN notas:
HOUR”, é decisiva quanto à probabilidade de

sobrevivência das vítimas e quanto às suas
capacidades de recuperação.
Trata-se de um conceito inicialmente descrito nos

anos 60 por Adams Cowley (Cirurgião Americano e
pioneiro na medicina de emergência), e posteriormente
aplicado ao trauma.
Este conceito realça a importância de um Sistema
Integrado de Emergência Médica organizado e
funcional. Para este fim é necessário desenvolver
o conceito de complementaridade das equipas de
emergência pré-hospitalar (ambulâncias de socorro
com as equipas SIV, equipas de VMER ou Helicópteros
Ambulância) bem como investir na crescente formação
e diferenciação das diversas equipas envolvidas.
TRAUMA
facTO Dados Europeus: predomina no sexo masculino (80% das vítimas), sendo a média etária de 32 anos.
Dados do Instituto Nacional de Estatística (Portugal) em 2004: 109 vítimas mortais por trauma por
cada 100.000 habitantes (o que nos coloca no topo da lista de morte por trauma na Europa).
O termo Cinemática in Dicionário da Língua Portuguesa:

facTO
É o estudo geométrico do movimento, independentemente da causa que o produz.
TiPO DE TraUma TiPO DE inciDEnTE mEcaniSmO DE LESãO (cinemática)

Para cima e sobre
Impacto frontal
Para baixo e sob
ACIDENTES Impacto lateral
COM VEÍCULOS
AUTOMÓVEIS Impacto traseiro
Impacto rotacional
Capotamento
Impacto frontal
ACIDENTES COM
Impacto angular
MOTOCICLOS
FECHADO
Ejeção
PENETRANTE
Adulto
ATROPELAMENTO
Criança
Queda de pé
QUEDAS Queda de braços
Queda de cabeça
Baixa energia
ARMAS
Média e alta energia
EXPLOSÃO
Tabela 1: Relação entre o mecanismo de lesão e o tipo de trauma

EmErgência TraUma
14
notas:
TraUma fEchaDO
Na Europa, os acidentes de viação representam 55%
dos casos de trauma, seguidos das quedas com
17%. Outros dados: acidentes diversos (incluindo
desportivos) 22%, agressões 6%.
No trauma fechado existem duas forças envolvidas

no impacto, compressão e laceração/estiramento.
Ambas podem produzir cavitação.
A laceração/estiramento surge como resultado da
mudança abrupta de velocidade por parte de um
órgão ou estrutura. Esta diferença na aceleração ou
desaceleração faz com que partes de órgãos / estru
Acidentes de viação
turas se separem conduzindo ao rasgar de tecidos.
A compressão resulta da opressão direta de um órgão
Quedas
ou estrutura por outras. As lesões podem resultar de
qualquer um dos tipos de impacto apresentados na
Acidentes diversos
tabela 1.
Agressões
Figura 1: Casuística do trauma fechado na Europa
Figura 2: Morte nas estradas de Portugal

(Autoridade Nacional de Segurança Rodoviária)
SEcçãO 1
Tipos de Trauma
15
EmErgência TraUma
16
SEcçãO 1
2. aciDEnTES
EnVOLVEnDO
VEícULOS
aUTOmÓVEiS
SEcçãO 1
Acidentes envolvendo veículos automóveis
17
notas:
Os acidentes envolvendo veículos automóveis são a
causa mais frequente de trauma fechado, e podem
envolver:
1. Impacto frontal;
2. Impacto traseiro;
3. Impacto lateral;
4. Impacto rotacional;
5. Capotamento.
Apesar de cada um destes padrões ter variações,

a identificação precisa do tipo de impacto fornece
informação essencial para poder identificar lesões
resultantes do evento traumático.
Impacto frontal
A extensão de estragos no veículo indica a velocidade
aproximada deste, no momento do impacto. Quanto
maior a intrusão no chassi, maior a velocidade no
momento de impacto. Quanto maior for a velocidade,
maior a troca de energia e mais elevada será a
probabilidade dos ocupantes terem sofrido lesões.
Apesar do veículo num impacto frontal parar
subitamente o movimento para a frente, o ocupante
continua a mover-se e irá prosseguir um de dois
caminhos possíveis:
• Para cima e sobre;
• Para baixo e sob.
Figura 3: "Para cima e sobre" (imagem da esquerda) e "Para baixo e sob" (imagem da direita)
EmErgência TraUma
18
notas: Para cima E SOBrE

Nesta situação o corpo do ocupante é projetado
sobre o volante. A cabeça é normalmente a porção
do corpo mais exposta e embate no pára-brisas (que
pode estilhaçar no padrão típico “olho de boi”) ou no
tejadilho. A região da coluna cervical é o segmento com
menor grau de proteção e o embate da cabeça pode
provocar hiperextensão, hiperflexão ou compressão
axial. Todos estes mecanismos são passíveis de
produzir lesões.
O tronco continua a mover-se até que a energia
seja absorvida pela coluna. De seguida o tórax ou o
abdómen (ou ambos) colidem com o volante (podendo
provocar pneumotórax e/ou outras lesões toraco-
abdominais).
Figura 5: Padrão “olho de boi” no para-brisas
Figura 6: Pneumotórax na sequência do fenómeno

denominado “efeito saco de papel”: numa colisão,
a vítima instintivamente inspira profundamente
e sustem a respiração imediatamente antes do
impacto. Isto conduz ao encerramento da glote e
a uma selagem dos pulmões. Na sequência da
compressão resultante do impacto, os pulmões
podem literalmente romper como um saco de papel
cheio de ar, que é subitamente apertado.
Figura 4: Corpo projetado conta volante

SEcçãO 1
19
Para BaiXO E SOB notas:
Nesta situação, o corpo do ocupante move-se para a

frente e para baixo, em direção ao tablier.
A importância de perceber a cinemática associada a
este mecanismo tem a ver com as lesões que podem
ser produzidas nos membros inferiores.
Pode ocorrer fratura da tibiotársica se o pé ficar fixo
no pedal ou no chão do veículo, com o joelho estirado.
Habitualmente o joelho está fletido, assim a força
não é dirigida para o tornozelo e portanto os joelhos
embatem no tablier. E aqui podem ocorrer dois pontos
de impacto possíveis, a tíbia ou o fémur:
• Se a tíbia for a primeira a embater no tablier
pára, mas o fémur mantêm-se em movimento,
provocando luxação da articulação do joelho, com
lesão de ligamentos, tendões e outras estruturas
de suporte. Dado que a artéria popliteia se localiza
próximo da articulação do joelho, a luxação desta
articulação está frequentemente associada a
lesões deste vaso. A identificação precoce e
o tratamento de uma lesão da artéria popliteia
diminui de forma significativa as complicações
associadas à isquémia distal da extremidade. A
Figura 7: A separação da articulação fémuro-tibial
perfusão destes tecidos tem que ser restabelecida
pode provocar lesão da artéria popliteia
nas seis horas seguintes;
• Se o fémur é o primeiro ponto de impacto, a
energia é absorvida na diáfise do osso, que
pode fraturar. A continuidade do movimento
da bacia sobre o fémur que se mantém imóvel,
pode provocar a luxação da articulação coxo-
femoral, resultando numa luxação posterior desta
articulação. Depois dos joelhos e pernas se
imobilizarem, o tronco irá curvar-se para a frente
embatendo no volante ou no tablier.
Figura 8: Fémur como ponto de impacto e

possíveis padrões de lesão
EmErgência TraUma
20
notas:
Impacto traseiro Impacto lateral
O impacto traseiro ocorre quando um veículo que se No caso do impacto lateral o veículo alvo é acelerado
move lentamente ou que está imobilizado (veículo alvo) na direção da força criada pelo veículo bala.
é atingido por trás, por um veículo que se move a uma O ocupante pode sofrer lesões na sequência da
velocidade mais elevada (veículo bala). aceleração lateral, ou à medida que o habitáculo é
Neste tipo de colisões, a energia do veículo bala é invadido pela projeção da porta.
convertida, no momento do impacto, em aceleração Os impactos laterais que ocorrem no lado mais próximo
do veículo alvo. do ocupante produzem mais lesões do que aqueles
Quanto maior a diferença de velocidades no momento que ocorrem no lado mais afastado do ocupante.
do impacto, maior será a quantidade de energia Cinco regiões corporais podem sofrer lesões na
disponível para provocar aceleração e lesões. sequência do impacto lateral:
Nesta situação o tronco do ocupante é acelerado pelo • clavícula: pode ser comprimida e fraturada se a
banco e se o apoio de cabeça estiver incorretamente força for aplicada na direção do ombro;
posicionado abaixo da região occipital, a cabeça • Tórax: A compressão da parede torácica pode
iniciará o seu movimento para a frente após o tronco, causar fraturas de costelas, contusão pulmonar,
resultando em hiperextensão da coluna cervical. Este hemo ou pneumotórax. Podem ainda ocorrer
movimento pode provocar lesão de ligamentos e lesões vasculares major devidas à aceleração/
outras estruturas de suporte, em especial na região desaceleração súbitas;
anterior do pescoço. • abdómen e Bacia: A intrusão ou deformação no
Entretanto se o veículo embater noutro veículo ou habitáculo pode comprimir e fraturar a bacia. Além
objeto, ou se o condutor carregar bruscamente no disso, pode projetar a cabeça do fémur contra o
travão, o ocupante continuará a mover-se para a frente acetábulo e produzir lesão articular. Os ocupantes
depois do veículo se imobilizar, seguindo o padrão de do lado do condutor são mais vulneráveis a lesões
colisão do impacto frontal. do baço neste tipo de impacto, ao passo que
os ocupantes do lado do passageiro são mais
susceptíveis a lesão do fígado;
• cervical: O ponto de ligação ao crânio é posterior
e inferior ao centro de gravidade cefálico. Isto faz
com que o movimento da cabeça seja de flexão
lateral e rotação. Assim, o lado da coluna cervical
contra lateral ao impacto será aberto (ocorre o
movimento de distração), ao passo que o lado
homolateral é comprimido. Este movimento pode
resultar em fraturas e luxações vertebrais, ou
mesmo em lesão medular;
• crânio: Pode embater na porta e com isso
produzir lesões.
Figura 9: Possíveis padrões de lesão no impacto

Figura 10: Impactos laterais
traseiro
SEcçãO 1
21
Impacto rotacional Capotamento notas:
O impacto rotacional resulta na combinação das lesões Durante o capotamento o veículo pode sofrer diversos
verificadas no impacto frontal e impacto lateral. As impactos, de diferentes ângulos. O mesmo se aplica
lesões mais graves ocorrem no ocupante mais próximo ao ocupante sem dispositivos de contenção.
do ponto de impacto. Mesmo nos ocupantes que fazem uso destes
dispositivos, os órgãos internos são submetidos a
forças de desaceralação que podem produzir lesões
graves. As lesões mais graves estão obviamente
presentes nos indivíduos que não utilizam dispositivos
de contenção. Dados de 2008 revelaram que 77%
das vítimas projetadas do veículo na sequência de
capotamento morreram.
Figura 11: Num impacto rotacional, a vítima primeiro move-se

para a frente e depois lateralmente, à medida que o veículo se
move em torno do ponto de impacto
Figura 12: Padrão de lesão em vítimas sem

contenção
EmErgência TraUma
22
SEcçãO 1
3. aciDEnTES
EnVOLVEnDO
mOTOcicLOS
SEcçãO 1
Acidentes envolvendo motociclos
23
Os acidentes com veículos motorizados originam notas:
todos os anos um número significativo de mortes.

Nos acidentes com este tipo de veículos podem estar
presentes três tipos de impacto.
Impacto Frontal
A colisão frontal contra um objeto faz com que o
motociclo pare. Dado que o centro de gravidade da
moto é abaixo e atrás do eixo da frente, no momento do
impacto, a moto inclina-se para a frente e o motociclista
é atirado contra o guiador.
Daqui podem resultar lesões no crânio, tórax, abdómen,
bacia ou fémur, dependendo exclusivamente de qual
é a porção anatómica que embate no guiador.
Para além disso podem resultar outras lesões na Figura 13: Impacto frontal (possível fratura
sequência da projeção do motociclista. bilateral de fémur)
Impacto Angular
Nesta situação o motociclo embate num objeto num
determinado ângulo. Na sequência do embate o
motociclista é esmagado entre a moto e o objeto. É
habitual ocorrerem lesões nas extremidades superiores
e inferiores, quer sejam fraturas, quer sejam lesões
extensas de tecidos moles.
Podem também ocorrer lesões nos órgãos abdominais
na sequência da transferência de energia.
Ejeção
Figura 14: Impacto angular
Dado a ausência de dispositivos de contenção, o
motociclista pode, na sequência do trauma, ser
projetado. Se tal acontecer, o individuo continuará em
voo até que a cabeça, os braços, o tórax, o abdómen
ou as pernas embatam noutro objeto, quer seja um
veículo, um poste, ou mesmo o asfalto.
EmErgência TraUma
24
SEcçãO 1
4. aTrOPELamEnTO
SEcçãO 1
Atropelamento
25
O atropelamento possui três fases distintas, cada uma notas:
com o seu padrão de lesão específico.

1. O impacto inicial ocorre nas pernas ou ao nível
das coxas;
2. O tronco gira na direção do “capot” do veículo e
poderá embater no párabrisas;
3. A vítima cai do veículo para o solo, habitualmente
de cabeça, com eventual lesão cervical associada.
As lesões resultantes do atropelamento por veículos

automóveis variam de acordo com a altura da vítima
e a altura do veículo.
Na vítima pediátrica
Na criança, tal como no adulto, quando a desproporção
de dimensões com o veículo é muito grande, pode
sofrer também esmagamento de membros ou torso.
Figura 15: O padrão de lesão no Atropelamento varia com a dimensão da vítima e do veículo
Figura 16: Atropelamento do adulto
Figura 17: Atropelamento da criança

EmErgência TraUma
26
SEcçãO 1
5. QUEDaS
SEcçãO 1
Quedas
27
As vítimas de quedas podem sofrer lesões na sequência notas:
de múltiplos impactos.
Quanto maior for a altura da queda, maior a
probabilidade de lesão, já que aumenta a velocidade
e consequentemente a energia cinética.
Quedas de altura superior a três vezes a altura da
vítima são frequentemente quedas das quais resultam
lesões graves.
Síndrome Don Juan

O padrão de lesão nas quedas de pé é denominado
síndrome de Don Juan.
Nestas situações ocorrem frequentemente lesões
bilaterais dos calcâneos. À medida que os pés sofrem
um impacto violento após tocarem no chão, a energia
cinética vai sendo absorvida pelas pernas e podem
ocorrer fraturas da articulação tibiotársica e fraturas
de tíbia e/ou perónio ou até mesmo de bacia.
O corpo é de seguida comprimido pelo peso da cabeça
e tronco e podem ocorrer fraturas de corpos vertebrais,
especialmente na coluna lombar ou transição dorso-
lombar.
Queda para a Frente

(“braços estendidos”)
Se a vítima cai da própria altura com os braços esticados
o resultado pode ser uma fratura de “Colles” bilateral,
resultante da compressão e flexão da articulação do
punho.
Queda de Cabeça
Se a vítima cai de cabeça com o corpo quase alinhado,
como acontece nos mergulhos em águas rasas, o peso
total do tronco, bacia e pernas, comprimem a cabeça Figura 18: A coluna pode ser comprimida ao longo
e a coluna cervical. A fratura da coluna cervical é do seu eixo ou angulada em hiperextensão ou
frequente quando este padrão de lesão está presente. hiperflexão
EmErgência TraUma
28
SEcçãO 1
6. TraUma
PEnETranTE
SEcçãO 1
Trauma Penetrante
29
Causado por armas brancas, armas de fogo ou pela

penetração de objetos no corpo. Na Europa representa
Lesão e Níveis de Energia notas:
4% do total de eventos traumáticos.

A gravidade da lesão resultante do trauma penetrante
pode ser antecipada através da classificação dos
As suas consequências clínicas dependem da
objetos penetrantes em três categorias distintas, de
energia transferida no momento do impacto e do
acordo com a sua capacidade na transferência de
ponto de aplicação. No trauma por arma de fogo há
energia cinética: armas de baixa, média ou alta energia.
transferência de alta energia, os tecidos circundantes
são afastados do trajeto do projétil, dando origem a
armaS DE BaiXa EnErgia
Cavitação (temporária e/ou permanente) com três
As armas de baixa energia incluem aquelas que são
consequências:
manipuladas pela mão humana, como é o caso da
• Destruição mecânica e funcional dos tecidos
faca ou do picador de gelo. Estas armas produzem
circundantes. Possibilidade de fragmentação
lesões apenas com as suas pontas aguçadas ou os
do projétil, com criação de projéteis secundários
seus bordos cortantes.
com trajetórias acessórias e danos mais graves.
Como são lesões associadas a baixas velocidades,
O impacto sobre estruturas ósseas leva à projeção
habitualmente tem associado um menor número de
de fragmentos, que por sua vez podem agravar
lesões secundárias (ocorre menor cavitação).
e/ou provocar lesão tecidular;
As lesões presentes nestas vítimas poderão ser
• Leva pedaços de roupa ou outros materiais do
antecipadas, através da identificação do trajeto
local de impacto e deposita-os na profundidade
percorrido no organismo. Se a arma foi removida é
da ferida;
essencial tentar identificar o tipo e as características
• Quanto maior a velocidade e o calibre do projétil,
da arma usada (bordos cortantes; ponta aguçada;
maior será a cavitação temporária e logo maior
comprimento).
a região afetada.
É fundamental ter presente que a aparência, à
primeira vista simples, da porta de entrada de um
esfaqueamento, pode dar uma falsa sensação de
segurança. A porta de entrada pode ser pequena
mas as lesões produzidas podem ser extensas, pelo
que é essencial estimar o cone de lesão associado.
A forma como a arma é utilizada depende da altura
relativa entre agressor e agredido, lateralidade do
agressor e sua compleição física.
armaS DE mÉDia E aLTa VELOciDaDE

As armas de fogo dividem-se em duas categorias:
média e alta energia.
As armas de média energia incluem os revólveres e
algumas espingardas cuja velocidade do projétil ronda
os 300 m/seg. A cavitação temporária criada por estas
armas é de 3 a 5 vezes o calibre da munição.
As armas de alta velocidade possuem velocidades
Figura 19: Cavitação por arma branca de projétil superiores a 609.6 m/seg e desta forma
conseguem criar uma cavitação temporária com uma
dimensão de 25 vezes ou mais o calibre da munição.
De um modo geral, as armas de média e alta velocidade
lesam não só o tecido no trajeto do projétil, mas também
o tecido envolvido na cavitação temporária em redor
do percurso estabelecido pelo projétil.
Figura 20: Cavitação por arma de fogo

EmErgência TraUma
30
notas:
Efeitos do Trauma Penetrante
caBEça aBDÓmEn
Depois do projétil penetrar no crânio, a sua energia O Abdómen inclui estruturas de três tipos: ósseas,
é distribuída por uma área pequena. Esta energia vasculares e vísceras (ocas e maciças).
transferida do projétil é forçada contra o crânio que A lesão resultante da agressão com arma de baixa
não consegue expandir (ao contrário do que acontece energia pode não causar danos significativos. Sabe-se
por exemplo com a pele). Este movimento faz com que apenas 30% das lesões por esfaqueamento na
que o próprio cérebro seja comprimido contra a face região abdominal necessitam de tratamento cirúrgico.
interna do crânio. Se a energia cinética associada ao No entanto as lesões resultantes de armas de média
projétil for suficientemente forte, o crânio pode explodir. energia causam danos mais graves já que, entre 85%
Existem situações em que o projétil, ao entrar num a 95% dos casos é necessária correção cirúrgica.
determinado ângulo segue a curvatura da face interna Habitualmente os danos provocados por este tipo
do crânio, não possuindo a energia suficiente para sair. de armas, mesmo quando envolvem órgãos sólidos
Este mecanismo pode provocar lesões muito e vasculares, não causam exsanguinação imediata,
significativas (ex. calibre 0,22 ou 0,25 - denominadas permitindo que os operacionais do pré-hospitalar
assassinas). iniciem a abordagem inicial da vítima e efetuem o
transporte a tempo da intervenção cirúrgica eficaz,
TÓraX na unidade de saúde adequada.
Tendo em conta que dentro do tórax existem três
grupos de estruturas muito importantes (respiratórias, EXTrEmiDaDES
digestivas e cardiovasculares), numa situação de O trauma penetrante nas extremidades pode incluir
trauma penetrante uma ou mais estruturas desses lesão óssea, muscular, nervosa ou vascular.
sistemas podem ser afetadas (pulmão, coração, No caso de armas de média e alta velocidade,
grandes estruturas vasculares, esófago). quando os ossos são atingidos, os fragmentos
óseos tornam-se projéteis secundários, lacerando
os tecidos em redor.
Na sequência da cavitação permanente e temporária,
os músculos podem expandir à passagem do projétil,
causando hemorragia.
O projétil pode ainda perfurar vasos sanguíneos à
sua passagem, ou a lesão parcial destas estruturas
pode causar a formação de coágulos e consequente
obstrução vascular num período de minutos ou horas.
SEcçãO 1
Trauma Penetrante
31
EmErgência TraUma
32
SEcçãO 1
7. EXPLOSÕES
SEcçãO 1
Explosões
33
notas:
EXPLOSÕES Lesões secundárias
Nas explosões civis, a maioria das lesões são feridas
As lesões resultantes de uma explosão podem ocorrer múltiplas, extensas, de profundidade variável e
por três tipos de mecanismos: primária, secundária contaminadas, causadas por fragmentos da explosão.
e terciária. Diferentes tipos de lesão ocorrem nas
diferentes fases.
Lesões terciárias
Lesões primárias A deslocação de ar pode ser tão intensa que projeta
a vítima à distância, provocando lesões de impacto.
É a fase mais grave da explosão e pode ser aquela
que está menos visível.
A explosão provoca uma onda de choque que afeta
principalmente órgãos com ar como os pulmões,
intestinos e ouvidos.
Pode provocar embolia gasosa com obstrução das
artérias coronárias ou cerebrais e morte súbita.
Figura 21: Fases da explosão

EmErgência TraUma
34
SEcçãO 1
8. LESÕES
POTEnciaiS
VERSUS
mEcaniSmO DE
LESãO
SEcçãO 1 Lesões Potenciais versus Mecanismo de Lesão
35
notas:
mEcaniSmO DE LESãO POTEnciaiS LESÕES
• Lesão vertebro-medular: cervical;
• Lesões faciais;
• Fratura da grelha costal anterior;
• Vollet Costal: fratura de duas ou mais costelas contíguas em dois
ou mais pontos;
• Contusão Pulmonar (compressão do tecido pulmonar);
• Contusão do miocárdio (disritmias);
IMPACTO FRONTAL
• Pneumotórax;
(Automóvel):
• Aneurisma/Disseção da Aorta: em especial na junção entre a
porção móvel (aorta ascendente e arco aórtico) e a porção fixa
• Volante danificado;
• Marcas dos joelhos no •
(aorta descendente);
Hemorragia intra-abdominal;
tablier;
• Fratura do pára-brisas • Lesão mesentérica (laceração e arrancamento dos pedículos
vasculares dos órgãos abdominais);
(“Olho de boi”).
• Compressão e esmagamento de órgãos sólidos (fígado, baço, rins
ou pâncreas);
• Rotura diafragmática e rotura de órgãos ocos (cólon), relacionadas
com o aumento da pressão intra-abdominal;
• Laceração dos rins, fígado e baço (devido à desaceleração
súbita). No caso do fígado, o ligamento redondo pode literalmente
seccionar o lobo esquerdo, condicionando hemorragia grave;
• Fratura/Luxação do Joelho/Bacia.
• Lesão vertebro-medular: cervical;

• Fratura grelha costal lateral;
• Vollet Costal?
IMPACTO LATERAL
• Pneumotórax;
• Aneurisma/Disseção da Aorta;
(Automóvel)
• Rotura do diafragma;
• Fratura do baço, Fígado (consoante o lado afetado) e Rim (do lado
afetado);
• Fratura da Bacia ou acetábulo.
IMPACTO TRASEIRO • Lesão vertebro-medular: cervical;

(Automóvel) • Lesão dos tecidos moles do pescoço.
IMPACTO ANGULAR • Esmagamento, fraturas ou lesão de tecidos moles das

(Motociclo) extremidades (compressão entre moto e ponto de impacto).
PROJEÇÃO
• Maior risco por lesões provenientes de todos os mecanismos de
lesões.
• Trauma Crânio Encefálico;

• Lesões traumáticas da aorta;
ATROPELAMENTO • Lesões abdominais (viscerais);
• Fratura dos membros inferiores e Bacia;
• Elevada probabilidade de abalroamento nas vítimas pediátricas.
Tabela 2: Lesões potenciais versus mecanismos de lesão

EmErgência TraUma
36
SEcçãO 2
DESORDENS
ESPECÍFICAS NO
PRÉ-HOSPITALAR
37
EmErgência TraUma
38
SEcçãO 2
DESORDENS ESPECÍFICAS
NO PRÉ-HOSPITALAR
1. TraUma
TOrÁcicO
SEcçãO 2
Trauma Torácico
39
As lesões torácicas graves são frequentes e notas:
representam 25 % do total de mortes no trauma. Lesões

mEcaniSmO DE LESãO
torácicas envolvendo os pulmões, coração, grandes
vasos e estruturas ósseas podem ser causadas quer
Trauma Fechado
por trauma penetrante, quer por trauma fechado.
Trauma torácico fechado pode produzir sem qualquer
Algumas lesões podem causar morte imediata, como as
estrutura no tórax, na sequência de:
lesões de grandes vasos ou a rotura cardíacas. Outras
• Desaceleração Rápida;
põem em risco a vida da vítima, como a obstrução da
• Impacto Direto;
via aérea, o pneumotórax hipertensivo, o hemotórax
• Compressão.
maciço e o tamponamento cardíaco.
DESacELEraçãO rÁPiDa
O trauma associado a altas velocidades (ex. acidentes
de viação ou quedas) pode causar lesões torácicas
por desaceleração rápida. A parte fixa de um vaso
ou órgão pára antes desse mesmo vaso ou órgão,
condicionando lesões por estiramento /laceração dos
tecidos, que pode resultar em hemorragia.
Espaço
Costelas I-VII intercostal imPacTO DirETO
Cartilagem Objetos pesados ou imóveis contra os quais o tórax
costal embate (ex. volante ou cinto), causam lesões por
impacto direto. Podem ocorrer fraturas da grelha costal
ou do esterno, ou eventualmente lesão de estruturas
subjacentes, nomeadamente coração ou pulmões.
cOmPrESSãO
O esmagamento do tórax faz com que as estruturas
que o constituem sejam comprimidas e lesadas. Esta
condição pode ocorrer por uma causa externa (ex.
atropelamento ou soterramento) ou por compressão
interna, na sequência da desaceleração rápida. Neste
caso os órgãos são comprimidos pela parede torácica
posterior e coluna vertebral.
Trauma Penetrante
O trauma penetrante é causado por qualquer objeto que
Costelas viole a parede torácica. Para além da ferida torácica
Costelas falsas
Rebordo Flutuantes podem ainda ser lesadas estruturas subjacentes.
VIII-XII
da grelha costal O trauma torácico penetrante pode ser causado por:
• Arma de fogo;
• Arma branca;
Figura 22: Ossos do tórax • Outros objetos perfurantes;
• Empalamentos (vedação/poste);
• Fragmentos projetados na sequência de explosão.
Todas as lesões torácicas penetrantes devem ser

cuidadosamente avaliadas. Uma ferida aparentemente
inócua pode não refletir a lesão crítica que lhe está
subjacente (ex. ferida causada por arma branca na
axila esquerda pode parecer insignificante, no entanto
a lâmina pode ter penetrado o pericárdio, causando
tamponamento cardíaco).
Um objeto penetrante que esteja ainda “in situ” não
deve ser removido até que a vítima chegue ao bloco
operatório, já que esse mesmo objeto pode estar
a comprimir ou tamponar vasos que sangrariam
profusamente caso fosse removido.
EmErgência TraUma
40
notas:
TOracOTOmia DE
EmErgência
A massagem cardíaca externa por paragem cardíaca Toracotomia
é ineficaz em vítimas hipovolémicas. Assim, vítimas de
trauma torácico penetrante, fortemente hipovolémicos, Gestos terapêuticos que podem ser efetuados numa
sem pulsos periféricos, mas com atividade elétrica toracotomia de emergência:
miocárdica, podem ser candidatos a toracotomia • Drenagem do sangue da cavidade pericárdica
de emergência (ressuscitação). Nesta situação é causando tamponamento;
essencial assegurar previamente a reposição da • Controle direto da hemorragia exsanguinante
volémia, entubação traqueal e ventilação mecânica intratorácica;
da vítima. • Massagem cardíaca direta;
• Clampagem da aorta descendente.
Idealmente deve ser decidida e realizada por um
cirurgião experiente, já que o seu resultado é melhor Material necessário
nestas circunstâncias.
• Serra de Gigli (facultativo);
A probabilidade de sobrevivência é maior nas vítimas • Pinça de Kocher;
de lesão por arma branca. • Cabo de bisturi com lâmina (n.º 21);
• Tesoura.
Deve ser realizada em ambiente hospitalar, mas
existem descrições de execução em contexto pré-
hospitalar, em vítimas selecionadas (agressões por
arma branca).
Indicações para toracotomia de

emergência em ambiente pré-
hospitalar
• Lesão torácica e/ou epigástrica penetrante por
facada com paragem cardíaca que ocorre menos
de 10 minutos antes da chegada da Equipa EPH
(independentemente do ritmo de paragem);
• Tempo de transporte para o Serviço de Urgência
superior a 5 minutos;
Figura 23: Material de toracotomia
• Doente em choque, sem pulsos, com atividade
elétrica cardíaca.
Contraindicações para
toracotomia de emergência em
ambiente pré-hospitalar
• Ausência de sinais de vida;
• Ausência de atividade elétrica cardíaca;
• Qualquer vítima com débito cardíaco, incluindo
vítimas hipotensas;
• Trauma fechado.
SEcçãO 2
Trauma Torácico
41
LESÕES TOrÁcicaS MAJOR notas:
As seis lesões letais

• Obstrução da Via Aérea;
• Hemotórax Maciço;
• Pneumotórax Hipertensivo;
• Pneumotórax Aberto;
• Tamponamento Cardíaco;
• Tórax Instável.
As seis lesões ocultas

• Rotura Traumática da Aorta;
• Rotura Traqueobrônquica;
• Rotura Esofágica;
• Contusão Miocárdica;
• Contusão Pulmonar;
• Rotura Diafragmática.
• É essencial estar atento à vítima de lesões torácicas, com alteração do estado de

consciência. Isto indica choque e hipóxia;
• Vítimas com instabilidade cardiovascular necessitam de avaliação cirúrgica urgente;
• Os objetos penetrantes devem ser deixados “in situ” até que um cirurgião avalie a vítima;
• O tórax instável está habitualmente associado a contusão pulmonar grave: monitorizar
SpO2 e eficácia da ventilação;
• Vítimas com fraturas de múltiplos arcos costais necessitam de analgesia eficaz para
promover uma ventilação eficiente;
• O pneumotórax hipertensivo nem sempre provoca desvio da traqueia, a taquicardia e
taquipneia são sinais mais precoces;
• É mandatório cobrir feridas da parede torácica com penso não poroso colado em 3 lados
até à exclusão de pneumotórax aberto;
• Atenção às vítimas com suspeita de fratura do esterno, escápula ou primeiros arcos costais
qual será ou serão a(s) lesão(ões) subjacente(s)?
• A ressuscitação volémica (fluidoterapia agressiva) pode agravar o prognóstico da vítima
com trauma torácico.
EmErgência TraUma
42
notas:
aS SEiS LESÕES LETaiS
Obstrução da via aérea
A obstrução da via aérea não resolvida provoca a morte em poucos minutos. As lesões no tórax superior
podem afetar a via aérea. Os fragmentos de fraturas ósseas ou objetos penetrantes podem lesar a laringe ou a
traqueia superior. O trauma fechado pode causar hemorragia ou edema na via aérea, resultando em obstrução.
SinaiS E SinTOmaS aBOrDagEm
• Vítima inconsciente sem mobilização de ar

• Remover ou minimizar a causa da obstrução:
na via aérea superior;
• Ruídos respiratórios: estridor, ressonar,
•
cumprir algoritmo de OVA (SAV);
Se necessário, proceder a intubação
gorgolejo;
orotraqueal, ventilação manual /mecânica com
• Edema, hemorragia ou hematomas no
O2 a 100 % (Garantir SpO2 ≥ 95%).
pescoço, clavículas ou esterno.
Hemotórax maciço
O hemotórax maciço pode surgir na sequência de trauma fechado ou penetrante. O hemotórax maciço
caracteriza-se pela presença de > 1500 mL de sangue no tórax ou a drenagem de 200 mL/h (3 mL/Kg/h).
A lesão de tecido pulmonar, vasos pulmonares ou intercostais podem causar hemorragia maciça. A acumulação
rápida de sangue na cavidade torácica conduz à hipóxia e hipovolémia.
• Choque hemorrágico grave: alteração • Administrar O2 a 100% (15 L/min), garantir

do estado de consciência, taquicardia, SpO2 ≥ 95%;
taquipneia e hipotensão; • Se necessário, proceder a intubação
• Palidez; orotraqueal, ventilação manual/mecânica com
• Abrasões, feridas, lesões no hemitórax O2 a 100 %;
afetado; • Tratar o choque. Puncionar dois acessos
• Assimetria torácica; periféricos (preferencialmente G14 ou G16), e
• Diminuição dos sons auscultatórios do lado iniciar a administração de solução cristalóide
afetado; isotónica;
• Macicez à percussão no hemitórax afetado. • Iniciar precocemente o transporte.
Figura 24: Hemotórax
Sangue
no Espaço Pleural
SEcçãO 2
Trauma Torácico
43
notas:
Pneumotórax hipertensivo
Causado por trauma fechado ou penetrante, o pneumotórax hipertensivo desenvolve-se quando uma “válvula
unidirecional” se estabelece no tecido pulmonar ou na parede torácica. Na inspiração, a “válvula” abre e
acumula-se ar no espaço pleural. Durante a expiração esta “válvula” encerra e o ar fica preso no espaço pleural.
Na próxima inspiração uma maior quantidade de ar irá acumular-se no espaço pleural. Esta acumulação
de ar (sob tensão) no espaço pleural faz com que o pulmão do lado afetado colapse. Se o ar acumulado
(sob tensão) não for libertado, a pressão continuará a aumentar, condicionando o desvio das estruturas do
mediastino e colapso parcial do pulmão contra-lateral à lesão. Isto provoca diminuição do retorno venoso e
redução do débito cardíaco.

• Administrar O2 a 100% (15 L/min), garantir
SpO2 ≥ 95%;
• Drenar imediatamente o pneumotórax
• Se for necessário efetuar intubação traqueal,
é essencial ter presente que a ventilação
• Vítima agitada, ansiosa; manual/mecânica (com pressão positiva) pode
• Choque; provocar o desenvolvimento / reaparecimento
• Dificuldade respiratória; do pneumotórax hipertensivo.
• Cianose (sinal tardio!);
• Taquicardia (possibilidade de hemorragia TÉcnica:
associada); • Equipamento: cateter venoso (14G ou 16G;
• Assimetria torácica (tórax pode parecer adesivo);
hiper-insuflado no lado afetado); • Anestesia local com lidocaína (pode não
• Ausência dos sons auscultatórios no lado haver tempo, dado que é uma intervenção
afetado; “life saving”);
• Hiperressonância à percussão do lado • No lado afetado, introduzir o cateter no
afetado; 2º espaço intercostal na linha médio-
• Distensão das veias jugulares (pode não estar clavicular, a rasar o bordo superior da 3ª
presente se houver choque hipovolémico costela;
associado); • Após colocação do cateter na cavidade
• Possível desvio da traqueia para o lado pleural remover o mandril (poder-se-á
contra-lateral à lesão (embora este seja um ouvir o barulho característico da saída
sinal tardio e inconsistente). do ar coletado sob pressão na cavidade
pleural);
• Criar sistema valvular (ex. com torneira de
3 vias);
• Deixar a cânula do cateter "in situ" fixada
com adesivo.
Ar da
VPP
Figura 25: Pneumotórax Hipertensivo Figura 26: Ventilação com pressão positiva no
pneumotorax (VPP)
EmErgência TraUma
44
notas:
Pneumotórax aberto
O trauma penetrante no tórax pode provocar uma porta de entrada na parede torácica.
O pneumotórax aberto ocorre quando a porta de entrada permanece aberta e o pulmão subjacente colapsa.
Se esta porta de entrada possuir um diâmetro > 3 cm (mais de 2 terços do diâmetro da traqueia) o ar entra
preferencialmente pela ferida torácica, em cada inspiração. Esta lesão é muitas vezes descrita como ferida
torácica aspirativa. Perante esta condição a ventilação eficaz e as trocas gasosas estão comprometidas e
a vítima fica em hipóxia.

SpO2 ≥ 95%;
• Selar imediatamente a ferida com um penso
estéril, não poroso, colado apenas em 3
• Vítima agitada ou ansiosa;
lados. O penso deve ser suficientemente
• Feridas ou aberturas na parede torácica;
• Dificuldade respiratória;
grande para cobrir completamente a
ferida. A não fixação do penso num dos
• Taquicardia e taquipneia;
• Assimetria torácica;
lados cria um mecanismo valvular, que
impede o ar de entrar na inspiração, e
• Diminuição dos sons auscultatórios no lado
permite a saída deste durante a expiração,
afetado;
• Hiperressonância à percussão do lado
reduzindo desta forma o risco de converter
um pneumotórax aberto num pneumotórax
afetado.
hipertensivo;
• Se necessário, proceder a intubação
orotraqueal, ventilação manual e/ou
mecânica com O2 a 100 %.
Figura 27: Penso em pneumotórax aberto
Figura 28: Pneumotórax aberto Figura 29: Pneumotórax fechado

SEcçãO 2
Trauma Torácico
45
notas:
Tamponamento cardíaco
O trauma penetrante no tórax superior (ex. ferida por arma branca) é uma causa frequente de tamponamento
cardíaco. No entanto, o trauma fechado significativo pode também provocar lesões no miocárdio e/ou grandes
vasos , produzindo hemorragia no pericárdio. O pericárdio e constituído por tecido fibroso pouco expansível.
Quando a cavidade pericárdica é preenchida de forma súbita por sangue, uma pequena quantidade (<100
mL) é suficiente para comprometer a função do miocárdio.
O tamponamento cardíaco deve ser assumido como “presente até prova em contrário” sempre que ocorra
trauma penetrante no retângulo formado horizontalmente pela linhas das clavículas e verticalmente pelas
linhas ao longo dos mamilos até ao rebordo costal (a denominada caixa cardíaca).
• O2 a 100% (15 L/min), garantir SpO2 ≥95%;

• Administrar fluidos e corrigir o choque
hipovolémico. Puncionar dois acessos
• Vítima ansiosa, agitada;
periféricos (preferencialmente G14 ou
• Choque refratário à terapêutica: alteração
G16), e iniciar a administração de solução
do estado de consciência, taquicardia,
cristalóide;
taquipneia e hipotensão;
• Pulso paradoxal: diminuição da PA sistólica
• Note-se que, mesmo no doente que
não está hipovolémico, a administração
em 10 mmHg quando a vítima inspira;
• “Tríade de Beck”: hipotensão, distensão das
de soros permite uma melhoria do seu
estado hemodinâmico, fazendo ganhar
veias jugulares e sons cardíacos abafados;
• PCR na sequência de trauma torácico.
algum tempo, permitindo o seu transporte
para o hospital, onde se procederá à
pericardiocentese;
• Monitorização ECG.
compromisso da
Sangue > 100 mL função cardíaca
cavidade pericárdica
Pressão Intracardíaca
Figura 30: Tamponamento cardíaco

EmErgência TraUma
46
notas:
Tórax instável
O trauma fechado e especificamente o impacto direto e as forças de compressão são causas frequentes de
tórax instável.
Um segmento ósseo da parede torácica lesado, habitualmente na região anterior ou lateral, causa perda de
continuidade com as restantes costelas. O tórax instável é definido como fratura de duas ou mais costelas em
dois ou mais pontos. Esta lesão provoca o movimento paradoxal do segmento afetado (durante a inspiração
o retalho costal move-se “para dentro”, e durante a expiração, enquanto a parede torácica volta à posição
inicial, o retalho costal move-se “para fora”).
A hipóxia desenvolve-se à medida que o segmento instável lesa o tecido pulmonar subjacente, causando
contusão pulmonar. A vítima consciente e com dor estará relutante a inspirar profundamente, desenvolvendo
hipóxia devido a ventilação ineficaz.
• Optimizar a ventilação e a oxigenação: O2

a 100%, garantir SpO2 ≥ 95%;
• Monitorização do esforço respiratório
e saturação de oxigénio - a vítima ode
necessitar de intubação e ventilação
assistida;
• Analgesia - morfina por via endovenosa.
Possibilidade de infiltração anestésica
• Movimentos torácicos anormais no lado para bloqueio dos nervos intercostais;
afetado; • Fraturas do externo, omoplata ou primeiras
• Dificuldade respiratória; costelas assumem particular importância
• Utilização dos músculos respiratórios - é necessária grande quantidade de
acessórios; energia para lesar estas estruturas ósseas.
• Saturações baixas de oxigénio; Se há evidência desta(s) lesão(ões) é
• Dor torácica; essencial procurar excluir lesão pulmonar,
• Crepitação à palpação. dos grandes vasos ou traqueobronquica,
subjacente;
• Esforços para estabilizar o retalho
costal com a aplicação de pressão
manual firme e constante ou através de
qualquer outro meio, compromete ainda
mais a mobilidade da parede torácica e
consequentemente a ventilação, estando
por isso contraindicados.
O retalho O retalho
move-se move-se
para dentro para fora
INSPIRAÇÃO EXPIRAÇÃO
Figura 31: Retalho costal

SEcçãO 2
Trauma Torácico
47
notas:
aS SEiS LESÕES OcULTaS
Rotura traumática da aorta
A rotura da parede da aorta é habitualmente causada pela desaceleração rápida (ex. queda, impacto a
alta velocidade). Muitas destas vítimas morrem no local do acidente por rotura completa da aorta. Só as
roturas contidas por laceração parcial da espessura da parede vascular podem chegar com vida ao hospital,
apresentando risco de colapso circulatório, caso a lesão se torne transparietal.
A aorta possui três camadas e a exterior, a adventícia, é frequentemente a única que está a conter o hematoma
resultante da rotura aórtica Ao aumentar a pressão arterial da vítima, esta camada pode romper, causando
hemorragia maciça e morte.
• Podem não estar presentes quaisquer sinais

e sintomas óbvios, para além do mecanismo
de lesão;
SpO2 ≥ 95%;
• Pode estar associada a outras lesões
• Estabelecer acesso venoso, com
resultantes de transferência significativa
administração prudente de fluidos -
de energia cinética, no trauma fechado
aumentar a pressão arterial da vítima pode
(ex. fratura do esterno, fratura da escápula,
fazer com que a adventícia sofra rotura;
•
fratura dos primeiros arcos costais);
Pressão arterial diferente em cada um dos
• Controlar a pressão arterial, monitorizando
a mais elevada (habitualmente no braço
membros superiores;
direito). O controlo, quer da pressão
• A vítima pode apresentar dor torácica com
arterial, quer da força de contração do
irradiação ao dorso;
• Em unidade de saúde, o alargamento do
miocárdio, pode ser obtido através da
administração de β-bloqueantes.
mediastino superior no Rx tórax levanta a
suspeita, que será depois confirmada.
Figura 32: Artérias do tórax

EmErgência TraUma
48
notas:
Rotura traqueobrônquica
A lesão da traqueia e brônquios são sugestivos de transferência significativa de energia cinética no trauma
fechado.
A maioria destas lesões ocorre na carina e são muitas vezes fatais no local do acidente.
A saída de ar pela traqueia ou brônquio lesado compromete a ventilação eficaz e promove a hipóxia.

• Monitorização contínua dos sinais de
progressão para pneumotórax hipertensivo,
com descompressão imediata se esses
• Dificuldade respiratória, tosse ou hemoptises
sinais estiverem presentes;
•
na vítima consciente;
Enfisema subcutâneo;
• A abordagem complexa à via aérea
(ex. entubação seletiva do brônquio
• Pneumotórax.
principal) é difícil de efetuar no contexto
pré-hospitalar e pode agravar uma lesão
traqueobrônquica grave;
• Transporte precoce.
Figura 33: Laringe (vista anterior à esqureda e posterior à direita)
Figura 34: Traqueia e brônquios

SEcçãO 2
Trauma Torácico
49
notas:
Rotura esofágica
A lesão esofágica é habitualmente causada por trauma penetrante cervical ou torácico.

O choque por lesão esofágica isolada não é habitual numa fase inicial, mas apenas quando se instala choque
sético. Se existir precocemente, é por outra causa.
• Ferida penetrante no tórax ou cervical/

pescoço; • O2 a 100% (15 L/min), garantir SpO2 ≥95%;
• Choque descompensado - alteração • Corrigir o choque hipovolémico. Puncionar
do estado de consciência, taquicardia, dois acessos periféricos (preferencialmente
taquipneia e hipotensão; G14 ou G16), e iniciar a administração de
• Dor torácica ou dor epigástrica; solução cristalóide;
• Hematemeses; • Transporte precoce.
• Enfisema subcutâneo.
Figura 35: Musculatura do esófago
Contusão do miocárdio
A contusão do miocárdio é causada habitualmente por trauma fechado e sugere o envolvimento de energia
significativa, nomeadamente impacto direto e compressão.
A contusão do miocárdio está muitas vezes associada a fratura do esterno, da coluna torácica ou de arcos
costais.
• Fraturas de esterno, coluna torácica ou arcos

costais;
• Estabelecer acesso venoso, com
administração prudente de fluidos;
• Dor torácica;
• ECG 12 derivações e monitorização
• Arritmias cardíacas (ex. extrasístoles,
contínua;
taquicardia sinusal, taquicardia de complexos
estreitos);
• Se estiverem presentes disritmias efetuar
tratamento farmacológico / elétrico
• Sinais de isquémia do miocárdio - alterações
indicado (ver protocolo específico - SAV);
do segmento ST, bloqueio de ramo.
EmErgência TraUma
50
notas:
Contusão pulmonar
A contusão pulmonar é a lesão torácica, potencialmente fatal, mais frequente.

Qualquer vítima com lesão significativa da parede torácica ou grelha costal está em risco de ter associada
contusão pulmonar.
O tecido pulmonar é lesado, resultando em hemorragia e edema pulmonar. Esta condição dificulta o normal
processo de ventilação, impedindo as trocas gasosas e desencadeando hipóxia.
A deterioração até ao ponto de falência respiratória pode ocorrer nas primeiras 24 horas após a lesão.

• Analgesia (ajuda a vítima a respirar de uma
forma mais confortável);
• Entubação traqueal e ventilação assistida,
se vítima em hipóxia;
• Trauma torácico fechado que envolva a • Estabelecer acesso venoso, com
parede torácica e cause fraturas múltiplas de administração prudente de fluidos: a
costelas (ex. segmento de tórax instável); contusão pulmonar causa resposta
• Saturações de oxigénio baixas; inflamatória, na ausência de hipotensão
• Hemoptises. (PAS < 90 mmHg) a fluidoterapia agressiva
pode agravar o edema pulmonar,
comprometendo a ventilação e oxigenação;
• Monitorizar oximetria de pulso e
capnografia se disponível;
Rotura diafragmática
A rotura diafragmática pode resultar de trauma fechado ou penetrante no tórax e/ou abdómen. Em qualquer
um dos mecanismos, o tamanho da lesão no diafragma irá determinar a gravidade dos sinais e sintomas.
Uma lesão pequena pode causar desconforto abdominal ou até ser assintomática numa fase inicial. Uma
rotura ou perfuração maior pode fazer com que o conteúdo abdominal se desloque para a cavidade torácica
causando compromisso ventilatório e/ou circulatório, à medida que os órgãos abdominais comprimem os
órgãos torácicos.
• Sinais de choque hipovolémico /instabilidade • O2 a 100% (15 L/min), garantir SpO2 ≥95%;
hemodinâmica; • Intubação traqueal e ventilação assistida
• Dor abdominal severa; se vítima em falência respiratória;
• Defesa à palpação abdominal; • Intubação gástrica;
• Dificuldade respiratória causada pelo • Corrigir o choque hipovolémico. Puncionar
compromisso pulmonar; dois acessos periféricos (preferencialmente
• Presença de ruídos hidro-aéreos na G14 ou G16), e iniciar a administração de
auscultação pulmonar. solução cristalóide;
SEcçãO 2
Trauma Torácico
51
notas:
Figura 36: Diafragma e cavidade torácica
PrincíPiOS gEraiS DE aBOrDagEm DO TraUma TOrÁcicO:
• O trauma torácico é muito frequente e potencialmente letal;

• Muitas medidas simples podem ser tomadas precocemente para evitar o agravamento clínico
da vítima, e podem sê-lo na abordagem pré-hospitalar;
• Estas medidas são comuns à maioria das situações e incluem:
• Otimizar a oxigenação;
• Intubação traqueal e ventilação quando necessário;
• Descompressão torácica em caso de pneumotórax hipertensivo;
• Drenagem torácica em caso de pneumo ou hemotórax;
• Analgesia;
• Penso oclusivo em caso de ferida aberta do tórax;
• Monitorização apertada da SpO2 e da capnografia.
EmErgência TraUma
52
SEcçãO 2
NO PRÉ-HOSPITALAR
2. TraUma
aBDOminaL E
PÉLVicO
SEcçãO 2
Trauma Abdominal e Pélvico
53
A lesão abdominal não identificada é uma das principais notas:
causas de morte nas vítimas de trauma. Tendo em conta

as limitações em termos de avaliação no ambiente
pré-hospitalar, as vítimas com suspeita de trauma
abdominal devem ser precocemente encaminhadas
para a unidade hospitalar adequada.
As lesões resultantes de trauma fechado raramente

estão circunscritas à região abdominal e surgem
frequentemente lesões torácicas e/ou pélvicas
associadas.
A fratura de bacia está presente em 20% das vítimas

com trauma múltiplo, com uma mortalidade associada
de 10-30%, que aumenta na fratura exposta da bacia.
A morbilidade e mortalidade identificada no trauma
pélvico são causadas pela hemorragia ao nível da bacia
e pela hemorragia intra-abdominal frequentemente Figura 37: Quadrantes abdominais
associada.
A pélvis (bacia) deve ser palpada de forma suave apenas uma vez para avaliar sinais de
instabilidade. Perante a evidência de instabilidade, suspeitar de hemorragia maciça.
A manipulação excessiva deve ser evitada.
A utilização do estabilizador pélvico (pelvic binder) ou do colete de extração invertido para

estabilizar suspeitas de fratura de bacia não estão validados para serem utilizados em contexto
pré-hospitalar, pelo que não constituem opções aceitáveis.
• O trauma abdominal raramente surge com a lesão de um único sistema, é preciso pesquisar
a presença de lesões torácicas ou outras;
• O trauma abdominal fechado pode ser difícil de identificar, a cinemática permite suspeitar
de 90% das lesões;
• Os objetos penetrantes “in situ” devem ser mantidos como foram encontrados, até avaliação
pelo cirurgião no Bloco Operatório;
• A fratura dos últimos arcos costais (9º-12º) está frequentemente associada a lesão de
órgãos abdominais;
• As vítimas com suspeita de fratura de bacia necessitam de imobilização, analgesia precoce
e eficaz;
• A mobilização excessiva em doentes com lesão intra-abdominal e pélvica pode agravar a
hemorragia.
EmErgência TraUma
54
notas:
anaTOmia Da caViDaDE
aBDOminaL
A região abdominal estende-se desde o 5º espaço

intercostal (localização do diafragma na expiração
máxima) até aos ossos pélvicos. Esta área contém
diversas estruturas que podem ser afetadas na
sequência da lesão traumática:
• Diafragma;
• Peritoneu parietal;
• Peritoneu visceral;
• Espaço potencial entre as duas camadas do
peritoneu (a cavidade peritoneal) corresponde ao
local onde se acumulará sangue na sequência
da lesão de órgãos abdominais.
O retroperitoneu é a região posterior à cavidade

peritoneal. Órgãos como os rins, o pâncreas, o duodeno
e os grandes vasos (aorta e veia cava inferior) estão
situados na cavidade retroperitoneal.
Tendo em conta a localização dos órgãos abdominais,
a cavidade abdominal pode ser dividida em quatro
quadrantes.
DirEiTO ESQUErDO
• Lobo direito do fígado;
•
• Vesícula;
•
Lobo esquerdo do fígado;
Estômago;
QUADRANTE • Cabeça do pâncreas;
•
SUPERIOR • Duodeno;
•
Baço;
Corpo do pâncreas;
• Cólon ascendente e
• Cólon transverso e descendente.
transverso.
QUADRANTE
• Cego; • Sigmóide;
INFERIOR
• Apêndice; • Cólon descendente.
• Cólon ascendente.
Tabela 3: Localização dos órgãos abdominais por quadrantes
Esófago
Fígado
Estômago
Vesícula biliar
Duodeno Cabeça do Pâncreas

Pâncreas
Colon
transverso
Jejuno
Ileo
Cego
Apêndice Sigmóide
Reto
Figura 38: Órgãos abdominais (vista anterior)

SEcçãO 2
55
DOr ViScEraL rEfLEXa mEcaniSmOS DE TraUma notas:
aBDOminaL
Trauma abdominal fechado

O abdómen possui pouca proteção e a lesão de
qualquer estrutura intraabdominal pode ocorrer por:
• Compressão de um órgão ou víscera contra a
coluna, a bacia ou parede abdominal;
• Impacto direto causado pelo aumento da pressão
e consequente lesão de órgão sólido ou víscera
oca;
• Desaceleração abrupta, com laceração/
estiramento do órgão ou do seu meso;
• Fraturas das últimas costelas (em especial entre
9ª-12ª) que causam lesão do órgão subjacente.
Trauma abdominal penetrante

Pode ser dividido em dois tipos:
LESãO DE aLTa VELOciDaDE: Carabinas,

explosões ou projéteis que causam compressão e
cavitação (temporária e permanente), conduzindo a
hemorragia maciça.
LESãO DE BaiXa VELOciDaDE: Objetos corto-
perfurantes que provocam lesão localizada tendo em
conta a região anatómica atingida.
Figura 39: Dor Visceral Reflexa
• azul claro: Fígado, Vesícula e Duodeno;

• azul (vista anterior): Cego, Cólon, Sigmoide;
• Vermelho: Estômago;
• Vermelho (vista anterior): Estômago, Duodeno e Cabeça do pâncreas;
• Verde claro: Baço;
• Verde escuro: Intestino delgado;
• roxo: Rim;
• Laranja: Fígado;
• amarelo: Vesícula.
EmErgência TraUma
56
notas:
LESÕES aBDOminaiS
ESPEcíficaS
Fígado Diafragma
Localizado predominantemente no quadrante superior A compressão ou desaceleração abrupta pode causar
direito, é o órgão sólido abdominal que é lesado com rotura do diafragma. Uma força penetrante (ex. facada)
maior frequência. O lobo direito está parcialmente pode causar laceração do diafragma.
localizado por baixo das costelas inferiores à direita, Independentemente do mecanismo, a gravidade
razão pela qual a lesão deve ser suspeitada sempre da lesão é determinada pelo tamanho da lesão
que esteja presente trauma da grelha costal inferior diafragmática. Uma lesão pequena pode causar
à direita. É um órgão extremamente vascularizado desconforto abdominal ou até ser assintomática numa
e portanto particularmente suscetível à hemorragia. fase inicial. Uma rotura ou perfuração maior pode fazer
Sinais e sintomas sugestivos de lesão hepática: com que o conteúdo abdominal se desloque para a
• Abrasões, hematomas ou feridas no quadrante cavidade torácica, causando compromisso ventilatório
superior direito; e/ou circulatório, à medida que os órgãos abdominais
• Dor no quadrante superior direito; e o cólon comprimem os órgãos torácicos.
• Suspeita de fraturas à direita (em especial entre Sinais e sintomas sugestivos de lesão diafragmática:
9ª e 12ª costela); • Sinais de choque hipovolémico/instabilidade
• Sinais de choque hipovolémico e/ou instabilidade hemodinâmica;
hemodinâmica. • Dor abdominal severa;
• Defesa à palpação abdominal;
• D i fi c ul d ad e re s p ir atór i a c au s ad a p e l o
compromisso pulmonar;
• Presença de ruídos hidro-aéreos na auscultação
pulmonar;
• Diminuição do murmúrio vesicular na base
pulmonar esquerda.
Figura 40: Fígado
Baço
Situado no quadrante superior esquerdo. Está também
parcialmente localizado sob as costelas inferiores,
razão pela qual a suspeita de fraturas de costelas à
esquerda seja um indício a valorizar. É também um
órgão extremamente vascularizado, razão pela qual
está suscetível à hemorragia na sequência do trauma.
Sinais e sintomas sugestivos de lesão esplénica:
• Abrasões, hematomas ou feridas no quadrante
superior esquerdo;
• Dor no quadrante superior esquerdo ou que
irradia para o ombro esquerdo (sinal de Kehr);
• Suspeita de fraturas à esquerda (em especial
entre 9ª e 12ª costela);
• Sinais de choque hipovolémico/instabilidade
hemodinâmica.
Figura 41
SEcçãO 2
57
Rins Evisceração
notas:
Os rins estão localizados no retroperitoneu, ao nível Ocorre quando na sequência de trauma penetrante,
de D12-L3. A lesão renal pode ocorrer por trauma surge uma lesão na parede abdominal que permite
fechado associado a impacto direto ou compressão, a evisceração de conteúdo abdominal. O conteúdo
ou por trauma penetrante (ex. faca, projétil). A lesão eviscerado deve ser coberto com compressas
que coloca em risco a vida resultante do trauma renal esterilizadas, embebidas em soro.
é rara (a exceção é a avulsão do pedículo renal, que Um objeto penetrante no abdómen que esteja ainda “in
pode resultar em hemorragia maciça). situ” não deve ser removido até que a vítima chegue
Sinais e sintomas sugestivos de lesão renal: ao bloco operatório, já que esse mesmo objeto pode
• Abrasões, hematomas ou feridas na região estar a comprimir ou tamponar vasos que sangrariam
lombar; profusamente caso fosse removido.
• Dor lombar;
• Dor no flanco;
• Hematúria (por vezes apenas microscópica).
Figura 42: Rins
O conteúdo abdominal não deve ser recolocado na cavidade abdominal, já que há risco acrescido
de causar mais hemorragia.
EmErgência TraUma
58
notas:
fraTUraS Da Bacia
As fraturas da bacia variam desde lesões minor,
relativamente insignificantes até fraturas complexas,
associadas a hemorragia interna maciça e/ou
hemorragia externa.
As fraturas do anel pélvico estão associadas a

mortalidade elevada podendo nas fraturas expostas,
atingir os 50%.
Pela elevada energia envolvida, as vítimas de fratura

de bacia têm quase sempre outras lesões associadas,
nomeadamente: lesão cerebral traumática (51%); fratura
de ossos longos (48%); lesão torácica (20%); lesão
da uretra nos homens (15%); lesão esplénica (10%);
lesão renal e hepática (7% cada). Figura 43: Diástase da sínfise púbica
As vítimas com suspeita de fratura de bacia não deverão ser lateralizadas, em particular nas
situações em que o mecanismo sugere compressão lateral, já que o rolamento para o lado
afetado poderá agravar a lesão.
Classificação das fraturas da

bacia
LESãO POr cOmPrESSãO anTErO-POSTEriOr
A força associada à compressão anteroposterior pode
causar a rotura da sínfise púbica. Se ocorrer diástase
(>2,5 cm) da sínfise púbica há risco de instabilidade
da bacia, especialmente se os ligamentos posteriores
foram lesados.
Esta lesão é frequentemente denominada de “fratura
em livro aberto” devido ao alargamento do anel pélvico.
A rotura das articulações sacro-ilíacas pode também
acontecer, aumentando a probabilidade de lesão dos
vasos ilíacos com consequente hemorragia.
LESãO POr cOmPrESSãO LaTEraL

A força ou impacto lateral causa rotação interna ou
compressão de um dos lados da bacia (ou de ambos).
Este mecanismo de lesão pode provocar fraturas
com deslocação de fragmentos ósseos e risco de
lesões viscerais em órgãos subjacentes (ex. bexiga,
uretra, útero).
LESãO POr DiSTraçãO VErTicaL

A energia significativa associada a esta lesão causa
rotura (por estiramento) das articulações sacro-ilíacas,
ligamentos e vasos ilíacos. Isto conduz à instabilidade
pélvica e hemorragia maciça. Figura 44: Fraturas por compressão lateral
Para além disso, pode ainda provocar lesões graves
em órgãos abdominais intra-pélvicos, causando
hemorragia retal, uretral e/ou vaginal.
A direção do impacto e o tipo de força

LESãO cOm PaDrãO cOmPLEXO
aplicada na vítima determinará a lesão
Este tipo de lesão combina dois ou mais tipos de
resultante.
fraturas acima descritos.
SEcçãO 2
59
fraTUra EXPOSTa Da Bacia notas:
Definida como uma fratura associada a lesão de

tecidos moles e exposição óssea através da pele ou
da mucosa de vísceras pélvicas.
Pode tratar-se de uma simples laceração na pele ou
uma lesão por desluvamento em que pele, tecido
subcutâneo e músculo foram lesados.
O risco de mortalidade aumenta neste tipo de lesão
devido à hemorragia, coagulopatia de consumo, e
infeção (por contaminação externa e/ou visceral).
Figura 45: Fraturas da articulação sacro-ilíaca, por

distração vertical
Artéria Mesentérica
Veia Ilíaca interna inferior
Artéria Ilíaca interna
Artéria Iliolombar
Artéria Ilíaca externa
Veia Ilíaca externa Artéria Sacral lateral
Artéria Glútea superior Artéria Retal superior
Veia Presacral
Veias Prevesicais
Artéria Glútea inferior
Artéria Obturatória
Artéria Vesical
Artéria Retal média

Artéria Umbilical
Artéria Femural
Veia Femural
Artéria Pudenda
Figura 46: Artérias e veias da pélvis

EmErgência TraUma
60
notas:
aBOrDagEm PrÉ-hOSPiTaLar
A vítima consciente com suspeita de trauma pélvico deve ser alvo de analgesia eficaz.
Esta questão não deve desviar a atenção Abordagem do Exame Primário sistematizado, no entanto esta lesão
pode causar dor excruciante e por isso deve ser considerada a administração precoce de opióides (morfina).
atuação no a: Permeabilização da Va com controlo da coluna cervical

A capacidade da vítima em manter permeável a via aérea deve ser avaliada. A hipovolémia significativa
(resultando em hipóxia e alteração do estado de consciência) pode causar compromisso da via aérea.
• A coluna cervical deve ser estabilizada dado o potencial de lesão associado à cinemática;
• Nas vítimas inconscientes a via aérea deve ser protegida (com recurso à intubação traqueal ou
dispositivo supraglótico).
atuação no B: Ventilação e Oxigenação

• Pesquisar sinais de hipóxia (ansiedade, agitação, taquipneia, oximetria), que podem indicar choque
na vítima com trauma abdominal e/ou de bacia;
• Administrar O2 100% (15 L/min; Garantir SpO2 ≥ 95%) para evitar hipóxia;
• Avaliar:
Frequência respiratória;
Sinais de dificuldade respiratória;
Oximetria de pulso / Capnografia;
Avaliar a parede torácica (presença de escoriações, abrasões, movimentos anómalos).
atuação no c: assegurar a circulação com controlo da hemorragia

• Os objetivos passam por identificar a instabilidade hemodinâmica; estabelecer a necessidade
de intervenção cirúrgica urgente (no Bloco Operatório); evitar que o doente entre em choque
descompensado;
• Estabelecer acessos venosos (2 acessos: G14 e/ou G16);
• Monitorizar:
Pressão arterial;
Tempo de preenchimento capilar;
Estado de consciência.
• Na ausência de lesão cerebral traumática associada, o objetivo é manter PA Sistólica entre 80-
90 mmHg. Se lesão cerebral traumática associada, o objetivo é manter PA Sistólica > 90 mmHg
(assegurar a perfusão cerebral);
• Administrar bólus de 250-500 mL de solução cristalóide, reavaliando após cada bólus, de forma a
evitar reanimação volémica exagerada (pode exacerbar a hemorragia);
• Identificar os quadrantes aparentemente lesados (com dor, abrasões, hematomas, feridas ou
evisceração);
• Palpar a bacia deve ser efetuada de forma suave e uma única vez (antero-posterior e compressão
lateral), procurando instabilidade, crepitação ou dor. A presença de qualquer um destes indica lesão
da bacia;
• Imobilização da Bacia: de forma a minimizar a hemorragia que pode ser maciça, como medida
provisória deve-se enrolar à volta da porção inferior da bacia um lençol bem ajustado. As extremidades
inferiores devem ser imobilizadas em adução e rotação interna. Isto permitirá manter tecidos e ossos
pélvicos em posição, facilitando a formação de coágulos;
• Relativamente à mobilização das vítimas com suspeita de fratura de bacia e dado que o rolamento
está contraindicado, dever-se-á utilizar a maca pluma para efetuar o levantamento e colocação na
maca de vácuo (plano duro previamente colocado sob a maca de vácuo);
• No trauma abdominal penetrante, a entubação gástrica é importante para excluir a presença de
hemorragia gástrica e diminuir a contaminação da cavidade peritoneal em caso de rotura deste órgão.
SEcçãO 2
61
notas:
atuação no D: Disfunção neurológica

• Determinar o nível de consciência (GCS). O agravamento da hipovolémia traduzir-se-á no agravamento
da alteração do estado de consciência.
atuação no E: Exposição com controlo da temperatura

• É essencial na vítima com trauma abdominal e/ou de bacia evitar a mobilização excessiva (aumenta
a hemorragia). No entanto, no trauma abdominal penetrante é fundamental avaliar precocemente a
região posterior, virilhas e axilas para excluir a presença de lesões ainda não identificadas;
• Depois de expor a vítima, tomar as medidas necessárias para prevenir a hipotermia (ex. usar a manta
térmica; aquecer a célula sanitária; administrar fluidos aquecidos).
• Abdómen é sede frequente de hemorragia oculta;

• A avaliação clínica do compartimento retroperitoneal é muito limitada - requer índice de
suspeição elevado;
• Tratamento agressivo do choque hemorrágico - principal causa de morte neste doentes;
• Fratura da bacia como fonte potencial de hemorragia maciça, particularmente nas fraturas
em livro aberto e por distração;
• Imobilização pélvica como manobra imprescindível e vital em quadros de choque grave.
EmErgência TraUma
62
SEcçãO 2
NO PRÉ-HOSPITALAR
3. LESãO
OcULTa
SEcçãO 2
Lesão Oculta
63
Na abordagem pré-hospitalar da vítima de trauma, a notas:
utilização do ABCDE como ferramenta estruturada de

avaliação, identificação e abordagem das lesões que
colocam em risco a vida, necessita obrigatoriamente
de ser complementada com a perceção, por parte da
equipa, das lesões ditas potenciais.
Frequentemente a lesão traumática pode coexistir

com (ou estar mascarada pela) patologia médica.
Isto significa que se a equipa subvalorizar o índice de
suspeita, estas lesões podem passar despercebidas,
comprometendo a probabilidade de sobrevivência
da vítima.
Ou seja, lesões ocultas são lesões que poderão não

ser óbvias em termos de exame primário mas para as
quais o mecanismo de trauma e/ou a história associada
são fortemente sugestivos.
TRAUMA TRAUMA
EXPLOSÃO?
FECHADO? PENETRANTE?
LESÃO OCULTA
POPULAÇÃO COM ALTO RISCO PARA LESÃO OCULTA:

• Vítimas sob efeito de álcool;
• Vítimas sob efeito de drogas;
• Idosos;
• Vítimas sob anticoagulação ou em coagulopatia;
• Vítimas com défice neurológico e/ou doença psiquiátrica.
TRAUMA TRAUMA
EXPLOSÃO?
FECHADO? PENETRANTE?
• Aumento da PIC? • Rotura Traqueobrônquica; • Hematoma retroperitoneal;

• TVM? • Pneumotórax; • Estiramento e/ou laceração
• Fratura traqueia? • Hemotórax; de pedículos;
• Fratura costelas e/ou esterno; • Fratura de pélvis;
• Contusão cardíaca; • Lesão esplénica e/ou hepática.
• Tamponamento cardíaco;
• Rotura de esófago;
• Rotura e/ou Hérnia diafragmática.
EmErgência TraUma
64
notas:
POPULaçãO cOm aLTO
riScO Para LESãO OcULTa
Abuso do álcool População Idosa

Estudos efetuados demonstraram a presença de Nos EUA, um em cada três adultos com mais de 65
intoxicação aguda com álcool em 31% das mortes anos sofre uma queda por ano.
resultantes de lesão não intencional. Demonstraram As quedas são a principal causa de morte por
também que as lesões resultantes do trauma em vítimas trauma na população com 65 ou mais anos. Os
alcoolizadas são mais graves e estão associadas idosos correm risco de queda devido a causas
a maiores taxas de mortalidade, o que poderá ser músculo-esqueléticas (ex. artrite), neurológicas
explicado em parte pela associação do consumo (ex. AVC; propriocepção diminuída; alteração da
crónico de álcool a comorbilidades como coagulopatia, visão e força), ou cardiovasculares (ex. síncope por
atrofia cerebral, quedas frequentes e reserva fisiológica disritmias; doença valvular; isquemia do miocárdio;
diminuída. embolia pulmonar; hipotensão ortostática; anemia ou
O exame da vítima com intoxicação aguda pode doença metabólica). As quedas no idoso resultam em
não revelar alterações à palpação devido ao efeito lesões mais graves que no adulto jovem, por razões
anestésico do álcool. Em doentes com consumo fisiológicas (ex. osteoporose) e por causa da alta
crónico e com história de trauma recorrente pode ser prevalência de terapêutica crónica que dificulta/impede
difícil distinguir lesões recentes de lesões antigas. a resposta à lesão (ex. terapêutica anticoagulante ou
Para além disso, a vítima alcoolizada ou intoxicada betabloqueante).
assume frequentemente um comportamento estranho O receio da perda de independência pode ser um fator
e não cooperante para com os operacionais, que leva o idoso a minimizar ou até mesmo a negar
comprometendo ainda mais a sua avaliação. uma lesão traumática. Se estiver perante uma vítima
com défice cognitivo, a equipa pode estar dependente
da informação dos cuidadores e/ou testemunhas, que
Abuso de drogas podem minimizar qualquer história de trauma.
As alterações físicas e fisiológicas decorrentes do
O abuso de outras drogas recreativas para além envelhecimento podem fazer com que seja mais
do álcool, também predispõe à ocorrência de lesão difícil detetar a lesão traumática na avaliação. A
oculta, não só na intoxicação aguda mas também no vítima idosa sob stress fisiológico pode muitas vezes
uso crónico. Estes doentes representam um enorme não apresentar taquicardia. A presença frequente
desafio no que respeita à recolha da história e exame de betabloqueantes, bloqueadores dos canais de
físico. Por outro lado, a relutância em revelar a história cálcio e outra terapêutica anti-hipertensora dificulta
associada ao consumo de substância ilícitas por receio ainda mais a interpretação dos sinais vitais. Estas
de consequências legais pode comprometer ainda mais alterações dificultam a identificação da lesão intra-
a capacidade da equipa pré-hospitalar em identificar abdominal aguda.
a dimensão do risco de lesão oculta. A deterioração progressiva da função neurológica com
As drogas de abuso são heterogéneas e cada uma o envelhecimento torna a identificação de novas lesões
apresenta desafios específicos, como exemplos: neurológicas particularmente difícil, especialmente
• A taquicardia associada a agentes quando se considera a presença potencial de lesão
simpaticomiméticos como a cocaína e anfetaminas cerebral traumática ou lesão da espinal-medula.
pode ser extremamente difícil de distinguir das
alterações causadas pelo choque hemorrágico;
• Os agentes dissociativos como a cetamina podem
fazer com que a vítima aparente estar alheada,
apesar de ter sofrido uma lesão significativa.
SEcçãO 2
Lesão Oculta
65
notas:
Vítimas sob terapêutica

anticoagulante ou em
coagulopatia
Até o mais trivial mecanismo de lesão em vítimas sob
terapêutica anticoagulante ou em coagulopatia pode
trazer consequências graves.
Muitas destas vítimas não são identificadas de
imediato devido à falta de informação acerca da
medicação e história médica. Podem estar sob
terapêutica anticoagulante, vítimas com fibrilhação
auricular, prótese valvular mecânica, história de
tromboembolismo pulmonar, de trombose venosa
profunda, ou AVC.
Para além disso, as vítimas com doenças sanguíneas
hereditárias (ex. hemofilia) ou doentes com insuficiência
renal e disfunção de plaquetas apresentam risco
elevado para complicações graves na sequência de
lesão traumática.
Défice Neurológico/
Doença Psiquiátrica
Várias doenças psiquiátricas interferem com a
capacidade da equipa para detetar lesão traumática
(ex. um doente em fase maníaca pode negar qualquer
sensação de dor, apesar de apresentar uma lesão
significativa).
Vítimas com défices sensitivos crónicos (ex. lesão da
espinal-medula, AVC ou outra doença neurológica)
podem não percecionar a dor associada ao trauma.
Dependendo da distribuição específica do défice,
podem não ser identificadas lesões nas extremidades
ou até na coluna dorsolombar (ex. pode passar
facilmente despercebida a fratura de colo do fémur,
no hemicorpo previamente afetado por um AVC).
EmErgência TraUma
66
notas:
cinEmÁTica DO TraUma
Na identificação da lesão oculta assume particular • Quais as lesões primárias , secundárias e
importância o conhecimento pormenorizado da terciárias associadas à explosão que podem
cinemática associada ao trauma, já que esta permite estar presentes?
suspeitar de cerca de 90% das lesões, antes mesmo
de se iniciar o exame primário da vítima.
A recolha de informações relacionadas com os danos No caso de trauma penetrante:
do(s) veículo(s) constituem pistas para as lesões
sofridas pelos ocupantes: • Qual o sexo do agressor?
• Pára-brisas estilhaçado com abaulamento • Qual foi a arma utilizada?
circular indica impacto da cabeça, sugerindo • Se arma de fogo:
lesão cervical e de crânio; Qual o calibre e munição utilizada?
• Deformação do volante, sugere trauma torácico Média ou alta energia?
e/ou abdominal;
• Deformidade no tablier sugere luxação do joelho,
da anca ou fratura do fémur.
Estes são alguns exemplos que ilustram a forma

como a cinemática contribui para a identificação das
lesões ocultas, permitindo um tratamento precoce,
mais eficiente, contribuindo assim para a redução da
morbilidade e mortalidade.
Com base na obtenção da resposta às questões abaixo
definidas, é possível interpretar os dados recolhidos
na história do trauma e correlaciona-los com os sinais
e sintomas apresentados pela vítima. Dessa forma, a
equipa de EPH pode deduzir/suspeitar de possíveis
lesões (identificando lesões ocultas).
Questões genéricas:
• Cenário seguro?
• A vítima trata-se de uma criança, um adulto, uma
grávida ou um idoso?
• Há história de doença, hábitos toxicómanos ou
défices?
• Trauma Fechado, Penetrante ou Explosão?
No caso de trauma fechado:

• Que tipo de impacto ocorreu: frontal, lateral,
traseiro, angular, capotamento ou ejeção?
• A que velocidade ocorreu o impacto?
• Quais as forças envolvidas? Qual o trajeto seguido
pela energia? Quais os órgãos que podem ter
sido lesados nesse trajeto?
• A vítima usava dispositivos de contenção?
• Onde estarão, provavelmente, as lesões mais
graves?
No caso de queda:
• Qual a altura da queda?
• Qual a parte do corpo que embateu em primeiro
lugar?
No caso de explosão:
• Qual a distância entre a explosão e a vítima?
SEcçãO 2
Lesão Oculta
67
notas:
Cavidade
Craniana
Cavidade
Vertebral
Cavidade pleural Cavidade pleural

direita esquerda
Cavidade
Torácica
Cavidade
Pericárdica
Diafragma
Cavidade
Abdominal
Cavidade
Pélvica
Figura 47: Cavidades corporais

EmErgência TraUma
68
notas:
caBEça
TraUma fEchaDO TraUma PEnETranTE
Resulta habitualmente de lesões por arma

Surge frequentemente associado a acidentes de branca ou por arma de fogo.
viação, quedas ou agressão.
O impacto do crânio com qualquer estrutura arma de fogo:
conduz à desaceleração brusca do mesmo. A Depois do projétil penetrar no crânio, a energia é
parte do cérebro mais próxima do local de impacto distribuída numa cavidade fechada, produzindo
sofre compressão, contusão ou laceração. Já a uma aceleração das partículas contidas nesta
parte simetricamente oposta ao local de impacto cavidade (no caso, o cérebro), empurrando-o
afasta-se do crânio, levando ao estiramento contra o crânio. Como este é inflexível, o
e laceração dos vasos, causando hematoma cérebro é comprimido contra a parede interna
epidural ou hemorragia subaracnoídea. do crânio, produzindo mais lesões. Armas de
Os sinais de suspeita destas lesões são contusões média energia (ex. calibre 0,22) podem seguir a
visíveis no couro cabeludo e face; pára-brisas curvatura interna do crânio. O projétil entra, mas
estilhaçado, com abaulamento circular no vidro. não tem energia suficiente para sair, fazendo
com que siga tal trajeto.
Lesão cerebral traumática Hematoma subdural

Considera-se que o consumo crónico de álcool O hematoma subdural é particularmente importante
está associado ao risco aumentado de hemorragia pela sua capacidade de mimetizar outras condições
intracraniana devido à hipertensão induzida pelo álcool, nãocirúrgicas.
à inibição da hemostase, à diminuição dos fatores de O hematoma subdural crónico (que consiste numa
coagulação em circulação, à fibrinólise excessiva e à coleção subdural de sangue e produtos resultantes
coagulação intravascular disseminada. da decomposição de sangue) desenvolve-se
Os doentes com abuso crónico de álcool desenvolvem frequentemente ao longo de várias semanas.
atrofia cerebral, que os predispõe a hematomas É frequente em doentes com atrofia cerebral
subdurais. significativa, nos quais o sangue se acumula
Na população idosa, o risco de hemorragia lentamente (sob baixa pressão), alcançando um
intracraniana está também aumentado, sendo que a tamanho relativamente grande sem causar sequelas
lesão cerebral traumática é uma causa frequente de neurológicas significativas.
morte na população idosa. Porque os sintomas significativos podem ser lentos e
a instalação é gradual, a causa traumática para esta
lesão pode não ser suspeitada/associada
Dura-Máter Dura-Máter
HEMATOMA HEMATOMA HEMATOMA

SUBDURAL EXTRADURAL INTRACEREBRAL
Figura 48: Hematomas intracranianos

SEcçãO 2
Lesão Oculta
69
notas:
rEgiãO cErVicaL
A divisão clássica em regiões anatómicas (zona 1, 2 e 3) ajuda a categorizar as lesões penetrantes:

• Na zona 1 (estende-se desde a extremidade da cartilagem cricoide até às clavículas) estão os grandes
vasos, a traqueia, o esófago, o mediastino superior e os ápices torácicos.
• Na zona 2 (inclui a área entre a cartilagem cricoide e o ângulo da mandíbula) está a artéria carótida e
vertebral, as veias jugulares, a faringe, a laringe, o esófago e a traqueia.
• Na zona 3 (área acima do ângulo da mandíbula até à base do crânio) estão as artérias vertebrais assim
como segmentos das veias jugulares.
A artéria carótida e a veia jugular interna são os vasos lesados com maior frequência. A artéria vertebral
(porque se encontra numa posição mais protegida) é lesada com menor frequência.
A laringe, a traqueia, a faringe e o esófago são também frequentemente lesados, enquanto a medula é
lesada com menor frequência.
As lesões penetrantes caracterizam-se

essencialmente por produzirem uma rápida
O crânio é suficientemente forte para absorver os
obstrução da via aérea e por estarem
impactos sofridos. No entanto, a coluna cervical é
frequentemente associadas à entubação difícil.
muito mais flexível e não tolera grandes pressões
Assim, a principal preocupação inicial com
de impacto sem sofrer angulação ou compressão.
qualquer vítima de trauma penetrante cervical
Movimentos de hiperextensão ou hiperflexão
é o controlo precoce da via aérea. A intubação
conduzem a angulação importante, podendo
pode ser complicada nestes doentes, já que
resultar em fratura ou luxação das vértebras. A
pode estar associada a lesão da coluna cervical,
compressão com as vértebras alinhadas pode
trauma laríngeo ou hematomas extensos.
resultar em esmagamento de corpos vertebrais.
As lesões por armas de fogo comportam um
Todas estas lesões podem contribuir para a
maior risco de lesão major, quando comparadas
instabilidade da coluna, permitindo o impacto
com as lesões por arma branca, já que
dessas estruturas na medula espinhal, causando
penetram mais profundamente e possuem a
lesões irreversíveis.
capacidade de lesar tecidos além do trajeto do
projétil (resultado da cavitação).
Hematoma epidural vertebral

Uma lesão rara mas grave, que ocorre na vítima sob
terapêutica anticoagulante ou com coagulopatia.
Surge na sequência de trauma fechado ou de forma
espontânea.
O hematoma epidural pode comprometer a medula e
manifesta-se habitualmente por dor aguda localizada
na região cervical ou dorsal, seguida da instalação
rápida de paraparésia ou tetraparésia. Zona 3
Zona 2
Zona 1
Figura 49: Regiões anatómicas do pescoço

EmErgência TraUma
70
notas:
TÓraX
As lesões torácicas podem ser divididas em 2 tipos: risco de vida potencial ou imediato.
riScO DE ViDa imEDiaTO riScO DE ViDa POTEnciaL
• OVA resultante de rotura laríngea ou traqueal

com obstrução ou com lesões de tecidos • Lesão fechada cardíaca (contusão miocárdica);
moles/ossos da face extensas; • Contusão pulmonar;
• Compromisso ventilatório causado por • Rotura traumática da aorta;
pneumotórax hipertensivo, pneumotórax • Rotura diafragmática;
aberto ou tórax instável; • Rotura da árvore traqueobrônquica;
• Compromisso circulatório causado por • Rotura esofágica;
hemotórax maciço ou tamponamento • Hemotórax simples.
cardíaco.
Figura 50: Diafragma e as cavidades torácica e abdominal (retroperitoneu)

SEcçãO 2
Lesão Oculta
71
notas:
As lesões torácicas (parede torácica e órgãos
Os impactos na região torácica atingem internos) podem comprometer de forma direta
inicialmente o esterno, este absorve grande parte os mecanismos de transporte de oxigénio. A
da energia. No entanto, a parede posterior do hipóxia e a hipovolémia resultantes de trauma
tórax e os órgãos da cavidade torácica continuam torácico podem ser a causa de lesão secundária
a mover-se para a frente. O coração e a aorta em vítimas com lesão cerebral traumática, ou
ascendente estão relativamente “soltos” na podem ser a causa direta do desenvolvimento
cavidade torácica, mas a aorta descendente está de edema cerebral.
fixa à coluna torácica. Assim, quando se cria uma Também o choque e/ou a lesão cerebral
aceleração (ex. impacto lateral) ou desaceleração traumática podem agravar as lesões torácicas
abruptas (ex. colisão frontal), produz-se um e a hipoxémia, através da alteração do normal
movimento contrário entre o arco aórtico e a aorta padrão ventilatório ou causando a perda dos
descendente, levando a uma secção total ou reflexos protetores e consequente aspiração.
parcial da aorta, nesta região. Pulmão: devido à baixa densidade dos tecidos,
Pulmão: a compressão da parede torácica resulta o projétil entra sem provocar grandes lesões.
frequentemente em pneumotórax. Do ponto de vista clínico, as mais importantes
grelha costal: a compressão externa do tórax são as alterações do espaço pleural (ex.
pode levar ainda à fratura de costelas. Quando pneumotórax, hemotórax).
estão envolvidas múltiplas costelas existe a Estruturas vasculares: os pequenos vasos
possibilidade de se desenvolver um tórax instável não estão fixados de forma rígida à parede
(duas ou mais costelas contíguas fraturadas em torácica, podendo ser afastados à passagem
dois ou mais pontos). do objeto causador de lesão sem sofrerem
miocárdio: a lesão cardíaca fechada é uma grandes danos. Já os grandes vasos (ex. aorta,
situação grave já que pode conduzir ao cava inferior e superior) não podem mover-
desenvolvimento de arritmias potencialmente se facilmente, estando mais suscetíveis à
fatais. ocorrência de lesões.
Esófago: a lesão esofágica resultante do trauma O miocárdio, quando atingido por projéteis
fechado, apesar de muito rara é fatal caso não de alta energia, sofre lesões que levam à
seja reconhecida. Resulta da expulsão forçada de exsanguinação imediata da vítima. No entanto,
conteúdo gástrico para o esófago na sequência se a lesão for causada por armas de baixa
da compressão significativa dos quadrantes ou média energia (ex. facas, calibre 0,22), a
abdominais superiores. sua contração reduz o tamanho das lesões,
Deve-se suspeitar de lesão esofágica em qualquer permitindo que a vítima chegue viva ao hospital.
vítima com: Esófago: a porção torácica do esófago pode
• Impacto direto severo na porção inferior do ser lacerada, disseminando o seu conteúdo na
esterno ou no epigastro, associado a choque cavidade torácica. Os sinais e sintomas desta
sem outra causa aparente; lesão podem surgir muito mais tarde (horas ou
• Suspeita de hemo/pneumotórax à esquerda dias após a lesão). Portanto, mesmo sem sinais
(sem fratura de costelas: critério facilmente específicos, se a cinemática é sugestiva, estas
identificável no intrahospitalar, mas não lesões devem ser suspeitadas e investigadas,
fidedigno no préhospitalar). permitindo tratamento precoce e prevenindo
complicações graves (ex. mediastinite).
Hérnia diafragmática
Outra lesão oculta importante é a lesão diafragmática.
Estas lesões podem ser extremamente difíceis de
identificar já que, em algumas situações, os sinais
podem surgir entre semanas ou anos após a lesão
inicial. Para além disso, podem mimetizar uma
variedade de condições médicas.
Se a lesão não for diagnosticada na sequência do
evento traumático que a criou, desenvolve-se uma
hérnia.
Apesar de muitas hérnias diafragmáticas serem
assintomáticas, nalguns casos pode ocorrer
estrangulamento de conteúdo abdominal. Podem
também causar sintomas crónicos que se assemelham
à litíase biliar, à úlcera péptica, a sub-oclusão intestinal
ou a doença coronária.
EmErgência TraUma
72
notas:
aBDÓmEn
A parede anterior, lateral, posterior e inferior do abdómen são extremamente fortes. Mas a parede superior,
constituída pelo diafragma (com aproximadamente 5 mm de espessura), corresponde à porção da parede
mais frágil. Assim, o aumento da pressão abdominal pode levar a:
À semelhança daquilo que acontece noutras

regiões do corpo, quando há uma desaceleração
brusca, as vísceras continuam a movimentar- Armas de baixa energia (ex. faca) podem
se para a frente. Com isso gerase uma força de penetrar a cavidade abdominal sem causar danos
estiramento/laceração nos seus locais de fixação, significativos. Apenas 30% dos ferimentos por arma
geralmente ao nível dos pedículos. Este fenómeno branca requerem tratamento cirúrgico.
ocorre por exemplo com os rins, o baço, o intestino As lesões provocadas por armas de fogo (média
delgado e grosso. O fígado também pode sofrer e alta energia) são mais graves, necessitando de
lacerações na região do ligamento redondo. tratamento cirúrgico em 85 a 95% dos casos. Pode
As fraturas pélvicas podem conduzir a lesões de ocorrer lesão abdominal adicional baseada na
bexiga e de vasos da cavidade pélvica. distância percorrida (trajeto) do projétil dentro do
Alguns órgãos podem ser comprimidos contra a corpo. Quanto maior a energia cinética, maior a
coluna vertebral, tais como o pâncreas, o baço, o probabilidade de ricochete em estruturas ósseas e
fígado e o rim. maior a probabilidade de fragmentação originando
No contexto específico do impacto lateral, podem projéteis secundários e lesões adicionais.
ainda ocorrer lesões por compressão do tronco A explosão pode provocar lesões a nível abdominal
e da bacia do lado de colisão. Os impactos do através de vários mecanismos, incluindo feridas
lado do condutor podem levar a fraturas de arcos por fragmentos penetrantes ou lesões fechadas
costais à esquerda, lesão esplénica e lesões quando a vítima é projetada.
esqueléticas esquerdas (ex. bacia). Por outro lado
o impacto à direita predispõe a ocorrência de mais
lesões à direita (nomeadamente lesão hepática).
Hematoma retroperitoneal
O retroperitoneu contém vários espaços potenciais
(passíveis de expandir) que podem acomodar grande
volume de sangue, com poucas manifestações clínicas.
A lesão de estruturas contidas no retroperitoneu é por
vezes difícil de identificar através do exame físico e
numa fase inicial, os sinais e sintomas de peritonite
não estão presentes.
Vítimas anticoaguladas têm um risco elevado de sofrer
hematoma retroperitoneal.
Este pode manifestar-se por dor lombar nos quadrantes
abdominais inferiores ou na região inguinal. Podem
também estar presentes equimoses na região
periumbilical ou nos flancos.
Esta lesão caracteriza-se ainda pela hipotensão e
taquicardia, que melhora de forma transitória com a
administração de fluidos.
SEcçãO 2
Lesão Oculta
73
EmErgência TraUma
74
SEcçãO 2
NO PRÉ-HOSPITALAR
4. TraUma
crÂniO-
EncEfÁLicO
SEcçãO 2
Trauma Crânio-Encefálico
75
Os traumatismos crânio-encefálicos (TCE) constituem

uma fonte significativa de morbilidade e mortalidade.
Classificação do TCE notas:
Afetam predominantemente os extremos da vida (<5

Os TCE podem ser classificados de forma simplista,
anos e > 70 anos) e os jovens adultos (15-24 anos),
de acordo com o score da Glasgow Coma Scale (GCS)
acarretando consequências sociais importantes.
em TCE ligeiro (GCS 14 - 15), TCE moderado (GCS
Estima-se que a mortalidade global dos doentes com
9 - 13) e TCE grave (GCS 3 - 8).
TCE seja 30 vezes superior àquela dos doentes com
Esta classificação pode, contudo, ser expandida no
traumatismos graves sem TCE. Aproximadamente
sentido de contemplar outros fatores importantes em
50% dos óbitos por TCE acontecem nas primeiras 2h
termos de risco de lesão significativa decorrente do
após o traumatismo, devendo-se à presença de lesões
traumatismo - Tabela 5.
primárias, isto é, lesões que surgem na sequência
Todos os doentes identificados como portadores de
imediata do traumatismo (ex. lesão de tecido nervoso
traumatismo craniano moderado ou grave deverão
vital ou de vasos sanguíneos importantes). As lesões
ser transportados para um centro com capacidade
secundárias, responsáveis pela outra metade dos
neurocirúrgica.
óbitos, surgem tardiamente (minutos a dias após o
traumatismo), de forma progressiva e na sequência da
lesão primária (ex. edema cerebral, hipóxia, isquemia).
Se a prevenção de lesões primárias se integra no
domínio da educação cívica e da medicina preventiva
(campanhas de prevenção rodoviária, por exemplo), a
prevenção das lesões secundárias respeita a todos os
intervenientes no tratamento destes doentes, incluindo
as equipas de cuidados pré-hospitalares, de urgência
e de cuidados intensivos.
Apesar de relativamente limitada em tempo e recursos
técnicos, a ação das equipas de cuidados pré-
hospitalares é crucial para o prognóstico funcional e
vital dos doentes com TCE.
O encéfalo apresenta algumas caraterísticas que
o distinguem dos outros órgãos, com implicações
clínicas importantes:
• Constitui o centro de comando das funções
vitais do organismo, da personalidade e da Figura 51: Crânio (vista anterior)
vida de relação, apresentando uma capacidade
regenerativa limitada. A presença de lesão pode
implicar consequências graves e potencialmente
irreversíveis para a vida do doente;
• Encontra-se encerrado num compartimento
fechado, rígido e não expansível - o crânio. Os TCE surgem frequentemente
A presença de volumes anómalos dentro da associados a outros traumatismos.
cavidade craniana (hematomas, edema), pode
Até 60% dos doentes com TCE grave
conduzir a aumentos dramáticos da pressão
apresentam lesão adicional em pelo
intracraniana, comprometendo a perfusão
menos um outro órgão, sendo que
cerebral;
• Apresenta uma atividade metabólica muito aproximadamente 25% têm lesões que
elevada, com reduzida capacidade de necessitam de intervenção cirúrgica.
armazenamento energético, tornando-se Até 5% dos doentes com TCE com
altamente dependente de um fluxo sanguíneo lesões significativas apresentam
constante e regular. Perturbações nesse fluxo ou adicionalmente lesões da coluna
na oxigenação sanguínea podem ser altamente vertebral, em particular envolvendo
lesivas para o cérebro; as vértebras C1 a C3.
• Para um determinado intervalo de pressão arterial
e de pressão parcial arterial de oxigénio (PaO2)
- desde que este mecanismo não se encontre
comprometido por lesão cerebral - o encéfalo
tem capacidade de autorregular o fluxo sanguíneo
em função das suas necessidades energéticas.
Se esses limites não forem respeitados, a
probabilidade de induzir lesão cerebral é
significativamente maior.
EmErgência TraUma
76
notas:
Avaliação neurológica sumária
A avaliação e estabilização do doente com TCE segue Na avaliação da GCS, em caso de assimetria da
os mesmos princípios que regem a atuação perante resposta motora, deverá ser considerada a melhor
qualquer traumatizado - “ABCDE” É assim fundamental resposta, uma vez que é a que melhor se relaciona
respeitar essa hierarquia de prioridades, sendo que a com o prognóstico do doente.
avaliação neurológica deverá ser realizada de forma A avaliação dever-se-á fazer de forma rápida, rigorosa
sistemática assim que tenham sido devidamente e seriada. Aproximadamente 15% dos doentes sem
avaliados e assegurados a via aérea, a ventilação e sinais neurológicos iniciais de lesão encefálica
a circulação. vêm a deteriorar o estado de consciência de forma
Deverão ser avaliados os seguintes parâmetros: progressiva.
• Estado de consciência: GCS nas crianças pré- A presença da tríade de Cushing (bradicardia,
verbais, Pediatric-GCS (P-GCS) - Tabela 4; hipertensão arterial e irregularidade respiratória),
• Pupilas: em repouso pesquisa-se a dimensão e embora raramente presente, traduz a presença de
a simetria, considerandose anisocória quando a hipertensão intracraniana grave, com necessidade
diferença de diâmetro pupilar seja > 1 mm; após de terapêutica emergente.
estimulação luminosa alternada considera-se
reativa quando após o estímulo haja redução do
diâmetro em pelo menos 1 mm. Deve-se pesquisar
simultaneamente sinais de trauma ocular que
possam justificar alterações pupilares;
• Resposta motora: identificação grosseira de
parésias.
aBErTUra rESPOSTa rESPOSTa

dos OLhOS VErBaL mOTOra
CUMPRE ORDENS
ORIENTADA
ESPONTÂNEA 4 5 MOVIMENTOS NORMAIS 6
BALBUCIA
ESPONTÂNEOS
ORDEM VERBAL CONFUSA LOCALIZA A DOR

3 4 5
ESTÍMULO VERBAL CHORO IRRITÁVEL FUGA AO TOQUE
INAPROPRIADA
À DOR 2 3 FUGA À DOR 4
CHORO À DOR
INCOMPREENSÍVEL
AUSENTE 1 2 FLEXÃO ANORMAL 3
GEMIDO À DOR
AUSENTE 1 EXTENSÃO ANORMAL 2

< 2 anos AUSENTE 1
Tabela 4: Escala de Coma de Glasgow combinada com adaptação

(texto a vermelho) para Pediatria (<2 anos)
• GCS 15;
TCE MÍNIMO • Sem perda da consciência;
• Sem amnésia lacunar.
• GCS 14 ou GCS 15 com (1 dos seguintes):

TCE LIGEIRO Perda da consciência < 5 minutos;
Alteração da vigília ou memória.
• GCS [9, 13] ou;

TCE MODERADO • Perda da consciência ≥ 5 minutos ou;
• Défice neurológico focal.
TCE GRAVE • GCS [5, 8].
TCE CRÍTICO • GCS [3, 4].
Tabela 5: Classificação do TCE

SEcçãO 2
77
notas:
• Proteção cervical;
• Permeabilização da via aérea, se necessário com subluxação da mandíbula;
• Aspiração de vómito ou secreções;
• Está contraindicada a introdução de dispositivos nasais até ser possível a exclusão de fraturas da
base do crânio;
• Se necessária entubação orotraqueal (EOT):
Sedação sempre, incluindo doentes em GCS 3 uma vez que podem persistir reflexos do tronco
cerebral com reação à EOT e possível aumento da pressão intracraniana;
Pré-oxigenação, se possível até SpO2 ≥ 95%; se suspeita de estômago cheio, evitar a
utilização de insuflador manual com máscara;
Fármacos de eleição (adulto): Etomidato - 0,2-0,5 mg/Kg; Propofol - 1-2 mg/Kg; Midazolam -
0,3 a 0,35 mg/Kg;
Lidocaína - 1 mg/Kg EV antes da EOT: reduz reatividade laríngea e brônquica à EOT e ao tubo
endotraqueal; pode exercer algum efeito protetor cerebral;
Embora esteja preconizada a entubação de sequência rápida nestes casos, em regra não há
necessidade de se associar bloqueio neuromuscular pelos riscos acrescidos que representa,
sem benefício significativo para o doente; se de todo necessário, podese utilizar: succinilcolina
EV - 1 mg/Kg (contraindicado nos doentes com miopatias); vecurónio - 0,1 mg/Kg;
Está contraindicada a utilização de fármacos passíveis de aumentar a pressão intracraniana
(ex.cetamina).

• Administração de O2 suplementar;
• Monitorização contínua da SpO2 e, se possível, da end-tidal CO2 (EtCO2 ); idealmente, SpO2 ≥ 98%;
evitar SpO2 < 90%;
• Assegurar normoventilação (EtCO2 entre 35 e 45 mmHg) - evitar hipo ou hiperventilação.

• Monitorização frequente da pressão arterial pelo meio mais rigoroso disponível;
• Controlo da hemorragia (atenção à compressão em feridas cranianas uma vez que podem ter fraturas
subjacentes passíveis de afundamento);
• Colocação de 2 acessos venosos de grande calibre (14G), se possível;
• Tratamento agressivo da hipotensão arterial (evitar pressão arterial sistólica < 90 mmHg);
• Reposição de volume deverá ser feita com soros isotónicos não glicosados (cristalóides);
• Soros glicosados estão contraindicados por potenciarem o aumento da área de lesão cerebral;
• A administração de volume deve ser feita de forma controlada a fim de, por um lado, combater a
hipotensão e, por outro, evitar a elevação da pressão intracraniana por sobrecarga de volume (o
seu objetivo é atingir a euvolémia);
• A hipertensão arterial poderá ser permitida, desde que não exceda pressões arteriais sistólicas de
180 mmHg e diastólicas de 120 mmHg;
• Para eventual controlo da hipertensão arterial não deverão ser utilizadas substâncias com efeito
vasodilatador cerebral (ex. nifedipina, nitratos).
EmErgência TraUma
78
notas:
• Avaliação neurológica sumária, conforme descrita;
• Elevação da cabeça (em plano duro), se possível, a 30 - 45°;
• Garantir a permeabilidade das veias jugulares internas, principal meio de drenagem venosa do
encéfalo – atenção ao colar cervical muito apertado;
• Avaliação da glicemia capilar;
• Controlo de convulsões:
Diazepam - 0,1 mg/Kg EV em bolus lento, ou 0,5 mg/Kg rectal;
Midazolam - 0,05 mg/Kg EV, ou 10 mg bucal/nasal;
Fenitoína (2.ª linha) - 20 mg/Kg EV (ritmo de administração < 50 mg/minuto);
Se mal convulsivo, iniciar terapêutica EV contínua: midazolam (0,1-0,4 mg/Kg/h); propofol (2-10
mg/Kg/h);
Como alternativa de 3.ª linha, podem-se utilizar barbitúricos (pentobarbital, tiopental), não
apresentando contudo globalmente benefícios significativos face aos restantes fármacos e
implicando risco importante de hipotensão arterial.
• Controlo da febre:
Paracetamol - 1 g EV;
Evitar, se possível, anti-inflamatórios não-esteróides.
• Controlo da dor;
• Sedação adequada;
• Em caso de deterioração neurológica aguda:
1.ª linha - Manitol - 0,25-1 g/Kg EV, durante 30 minutos;
2.ª linha - hiperventilação por um período curto (EtCO2 30-35 mmHg):
• Empiricamente, no adulto 20/minuto; na criança 25/minuto, no lactente (< 1 ano) 30/minuto;
• Evitar utilizar nas primeiras 24h por potenciar o risco de isquemia cerebral.
Figura 52: As veias jugulares internas são o principal meio de drenagem venosa do encéfalo
SEcçãO 2
79
notas:
avaliação secundária
• Reavaliação frequente (fundamental o registo desta informação ao longo do tempo);
• Em caso de agravamento neurológico, reavaliar desde o “A” (via aérea);
• Dados importantes a ser colhidos:
Mecanismo do traumatismo;
Existência de evento prévio ao traumatismo.
• Outros aspetos importantes do exame físico:
Fraturas ou outras lesões da cabeça e face;
Equimose peri-orbitária “Raccoon eyes”, equimose retroauricular (sinal de Battle), epistáxis /
rinorráquia, otorragia /otorráquia - sinais de possível fratura da base do crânio;
Outras fraturas do crânio ou face (ex. fraturas de Le Fort).
Figura 53: Base do crânio
i ii iii
Figura 54: Fraturas da face, classificação de "Le Fort I, II e III"
EmErgência TraUma
80
Em resumo, o papel das equipas de emergência pré-

notas:
POnTOS imPOrTanTES hospitalar consiste nos seguintes aspetos:
• Identificar a gravidade do TCE;
• TCE, por norma, não é causa de hipotensão
• Garantir a correta imobilização cervical do doente;
arterial. Exceptuam-se, eventualmente, as
• Garantir a permeabilidade e a proteção da via
seguintes situações:
aérea;
Na criança muito pequena, em que o volume
• Assegurar uma boa oxigenação do sangue (PaO2
de sangue perdido na cavidade craniana e
≥ 90 mmHg);
no espaço subgaleal pode ser significativo
• Promover a euvolémia e uma boa perfusão
para a volémia;
cerebral (pressão arterial sistólica ≥ 90 mmHg);
Quando tenha havido perda de sangue
• Adoptar medidas que evitem a elevação da
abundante por ferida no escalpe.
pressão intracraniana (elevação da cabeça,
• Feridas profundas devem ser protegidas e nunca
permeabilidade das veias jugulares, sedação e
exploradas;
• analgesia adequadas);
• Sempre que há história de perda ou alteração
• Controlar situações que possam aumentar o
da consciência, explorar a hipótese de esta ter
metabolismo cerebral (convulsões, febre);
precedido o traumatismo e não ser consequência
• Id entifi c ar pre c o c emente um eventual
dele (ex. hemorragia subaracnoideia por ruptura
agravamento neurológico, instituindo terapêutica
de aneurisma cerebral com perda da consciência
em conformidade;
e TCE);
• Identificar outras lesões associadas;
• EOT deve ser sempre acompanhada de ventilação
• Promover o rápido e seguro transporte do doente
mecânica de forma a minorar a hipoventilação ou
para uma instituição adequada para receber o
hiperventilação que pode ocorrer no TCE grave;
tratamento definitivo.
• A corticoterapia está contraindicada;
• Em situações de via aérea difícil, deverá ser
evitada a cricotiroidostomia com agulha uma
vez que a inevitável retenção de CO2 promove
o aumento da pressão intracraniana;
• A sedação no contexto da ventilação mecânica,
uma vez iniciada, não deve ser suspensa até que
o doente dê entrada no hospital e seja melhor
avaliado (excepto se recuperação da consciência);
• O tratamento definitivo do doente com TCE
institui-se em contexto hospitalar com valência
de Neurocirurgia e cuidados neurocríticos pelo
que, apesar de fundamentais, os cuidados pré-
hospitalares não devem atrasar significativamente
esse tratamento.
SEcçãO 2
81
EmErgência TraUma
82
SEcçãO 2
NO PRÉ-HOSPITALAR
5. TraUma
VErTEBrO
mEDULar
SEcçãO 2
Trauma Vertebro Medular
83
A lesão vertebro-medular é potencialmente grave, notas:
podendo ter um efeito limitativo e devastador na

qualidade de vida do indivíduo. Qualquer vítima, alvo C4 - TETRAPLEGIA
de lesão traumática deve ser assumida como tendo Paralisia completa
uma potencial lesão vertebro-medular. do pescoço para baixo
Isto é particularmente importante em vítimas com
múltiplas lesões, com trauma de crânio, que se C6 - TETRAPLEGIA
apresentem inconscientes ou que estejam sob Paralisia parcial dos
influência de álcool ou drogas. membros
Estas são situações em que o processo de avaliação T4 - PARAPLEGIA
estará claramente dificultado. Paralisia abaixo
do tórax
anaTOmia Da cOLUna E Da
ESPinaL-mEDULa L1 - PARAPLEGIA
Paralisia abaixo
A coluna vertebral é constituída por: da cintura
• 7 vértebras cervicais (C1-C7);
• 12 vértebras dorsais (D1-D12);
• 5 vértebras lombares (L1-L5);
• 5 vértebras sagradas fundidas (S1- S5).
Existem várias razões pelas quais a região cervical é

considerada a mais vulnerável da coluna vertebral. É
um segmento pouco protegido, com grande mobilidade Figura 55: Nível da lesão da espinal medula
e que suporta sobre si o peso do crânio. e extensão da lesão (genericamente lesões até T1
Abaixo de C3 o diâmetro do canal medular é menor, causam tetraplegia e abaixo desse nível paraplegia)
fazendo com que a proximidade com a medula,
signifique que a luxação ou a fratura do corpo vertebral
cause facilmente lesão neurológica.
A espinal-medula é a continuação do tronco

cerebral. Está alojada no canal vertebral e termina Região
aproximadamente em L1. Divide-se em 31 segmentos, Cervical
cada segmento com um par de raízes nervosas.
Cada raiz enerva (ou estimula):
• Nervos sensitivos (sensibilidade) em áreas
específicas da pele (dermátomos);
• Nervos motores (movimento) em músculos
específicos (miótomos). Região
Torácica
facTO
Os pontos mais vulneráveis são os de maior
mobilidade e as zonas de transição entre Região
segmentos pouco móveis e de grande Lombar
mobilidade; entre eles C5-C6 e T12-L1.
Sacro
Cóccix
Figura 56: Coluna vertebral

EmErgência TraUma
84
notas:
Figura 57: Raizes nervosas
• Perante qualquer vítima com múltiplas lesões deve suspeitar-se que possa ter ocorrido trauma
vertebro-medular, até ter sido possível excluí-lo;
• A lesão medular pode ser agravada pela instabilidade mecânica da coluna, pela hipóxia e
pela hipoperfusão;
• É essencial estar alerta para o doente que está cansado, que tem ventilação superficial e
não consegue tossir;
• Choque medular é uma manifestação neurológica e não hemodinâmica, decorrente de
contusão da medula. Caracteriza-se por flacidez e perda de reflexos;
• Choque neurogénico ocorre quando, por lesão medular cervical ou dorsal alta, há uma perda
do tónus vasomotor e da estimulação simpática cardíaca. Manifesta-se por hipotensão,
vasodilatação periférica e normo ou bradicardia;
• Toda a vítima de trauma em choque, tem até prova em contrário, ponto de partida em
hipovolémia - a Prioridade é encontrar o local de hemorragia;
• A utilização de Metilprednisolona em doentes com lesão da espinal-medula não é consensual.
SEcçãO 2
85
notas:
mEcaniSmO DE LESãO Trauma penetrante
O trauma penetrante no pescoço (causado por arma
Trauma fechado branca, arma de fogo ou objetos perfurantes) pode
Nos adultos, o movimento excessivo da coluna vertebral provocar várias lesões. A proximidade de estruturas
resulta habitualmente de: nobres como a via aérea, vasculares, nervosas e do
• Acidentes de viação; trato digestivo, significa que qualquer lesão penetrante
• Acidentes de mergulho; nesta região deve ser cuidadosamente avaliada.
• Quedas;
• Lesões desportivas (ex. rugby, equitação); O pescoço divide-se em 3 regiões anatómicas, que
• Autoagressão (enforcamento); indicam as estruturas que poderão estar envolvidas:
• Agressão. • A zona 1 estende-se desde as clavículas até à
extremidade da cartilagem cricoide. A traqueia, o
Nas crianças, o movimento excessivo da coluna esófago, o mediastino superior e a porção superior
vertebral resulta habitualmente de: dos pulmões estão nesta região;
• Quedas em altura (duas a três vezes a altura • A zona 2 vai desde a área entre a cartilagem
da vítima); cricoide até ao ângulo da mandíbula. As artérias
• Quedas de triciclos ou bicicletas; carótidas e vertebrais, as veias jugulares, a
• Atropelamento. faringe, a laringe, o esófago e a traqueia,
encontram-se nesta região;
As forças envolvidas no movimento excessivo podem • A zona 3 estende-se desde o ângulo da mandíbula
provocar fraturas das vértebras ou lesão dos ligamentos até à base do crânio. Nesta região estão as
que estabilizam a coluna. artérias vertebrais assim como segmentos das
Se a lesão for instável, fazendo com que os fragmentos veias jugulares.
ósseos se mobilizem, pode provocar lesão medular.
A coluna é dobrada para a frente causando desestabilização dos

HIPERFLEXÃO ligamentos posteriores. Permitindo movimento das vértebras para
trás, podendo lesar a medula.
50-80% das lesões cervicais e a maioria das lesões toraco-lombares

são causadas por este movimento. A coluna é dobrada para a frente
HIPERFLEXÃO COM ROTAÇÃO e simultaneamente sofre um movimento de rotação, causando rutura
dos ligamentos posteriores, podendo estar associado a fratura ou
luxação das vértebras.
Nesta situação a cabeça é forçada para trás, causando rutura dos

HIPEREXTENSÃO
ligamentos anteriores.
Pode ocorrer por esmagamento da coluna ou por hiperflexão,

COMPRESSÃO comprimindo o corpo vertebral e fraturando-o. Este mecanismo é
frequente nas fraturas que ocorrem na região torácica e lombar.
Este é um tipo de compressão que ocorre quando a cabeça é

CARGA AXIAL
submetida a pesos importantes (ex. queda de cabeça).
Tabela 6: Padrões de lesão da coluna
Zona 3
Zona 2
Zona 1
Figura 58: Regiões anatómicas do pescoço

EmErgência TraUma
86
notas:
L E S ãO n E U r O LÓ g i ca Lesão neurológica primária
Como descrito anteriormente, existem uma série de
PrimÁria E SEcUnDÁria mecanismos através dos quais podem ocorrer lesões
vertebromedulares, resultantes de:
A lesão medular pode ser dividida em lesão primária
• Fraturas;
e secundária. A lesão primária refere-se à lesão que
• Luxações;
ocorre no momento do acidente.
• Subluxações;
A lesão secundária ocorre minutos ou horas após
• Hematomas;
a lesão primária e cabe aos profissionais de saúde
• Edema de tecidos moles.
envolvidos na abordagem à vítima, minimizar o seu
risco.
Para além de lesão estrutural, alguns traumatismos
podem causar isquémia medular, com a consequente
redução de aporte de nutrientes e oxigénio aos tecidos,
podendo conduzir à morte celular. A lesão neurológica
primária pode variar em termos de gravidade.
Quanto à gravidade, os défices neurológicos podem
ser completos (quando não existe qualquer atividade
neurológica abaixo do nível da lesão) ou incompletas,
se permanecer alguma função sensitiva ou motora
abaixo desse nível. Estas têm melhor prognóstico
e podem associar-se a recuperação funcional total
ou parcial.
Lesão neurológica secundária

Ocorre à medida que a medula já lesada (pela
lesão primária) continua a edemaciar, ou quando as
estruturas envolventes (ossos, hematomas) mantêm
o seu efeito compressor.
A lesão neurológica secundária pode ser agravada por:
• Instabilidade mecânica;
• Hipoperfusão;
• Hipóxia.
A vítima com lesão confirmada ou suspeita da coluna, deve ser cuidadosamente

mobilizada em bloco para reduzir o risco de agravamento de esão neurológica.
INSTABILIDADE A imobilização deve ser efetuada de forma a manter alinhados todos os
MECÂNICA segmentos da coluna, incluindo a cabeça. Sempre que for necessário avaliar
a região posterior, a vítima deve ser mobilizada em bloco, elevando-a ou
rodando-a lateralmente (ver manual TEIVT).
No trauma a hipóxia pode ser causada por lesão pulmonar, hemorragia ou

drive respiratório anormal (ex. devido a trauma de crânio). No entanto também
a lesão medular alta pode causar hipóxia.
Lesões a nível de C3-C4 podem lesar o nervo frénico, causando paralisia do
diafragma. Se o diafragma for afetado, a ventilação da vítima pode tornar-se
HIPÓXIA difícil, superficial e rápida, associando-se a movimento paradoxal da parede
torácica. Estas vítimas necessitam com frequência de ventilação assistida.
Lesões medulares cervicais baixas ou dorsais altas, podem comprometer a
função dos músculos respiratórios acessórios, limitando assim a capacidade
ventilatória, impedindo ou dificultando a inspiração profunda e a capacidade de
tossir, conduzindo por vezes à necessidade de suporte ventilatório mecânico.
A principal causa de lesão neurológica secundária é a interrupção do fluxo

sanguíneo à espinal-medula. Esta situação pode ocorrer por lesão vascular
direta, ou por hipovolémia (hemorragia externa ou interna). A hipoperfusão
HIPOPERFUSÃO medular conduz à isquémia e hipóxia tecidular, aumento o metabolismo
anaeróbio, podendo levar à morte celular e à lesão neurológica irreversível.
É fundamental conseguir minimizar os movimentos da vítima, tratar
agressivamente a hipovolémia, previndo a hipoperfusão e hipoxemia medular.
Tabela 7: Lesão neurológica secundária

SEcçãO 2
87
notas:
chOQUE mEDULar
VERSUS
chOQUE nEUrOgÉnicO
Choque Medular
É definido como a perda completa de toda a função
neurológica, incluindo reflexos e tónus rectal, abaixo
do nível de lesão. Trata-se de uma condição transitória,
causada pelo edema da medula na sequência do
traumatismo. Caracteriza-se por:
• Perda de sensibilidade e paralisia flácida
generalizada com ausência de reflexos;
• Priapismo (nos homens).
O choque medular pode durar entre horas a várias

semanas e só após a resolução do edema peri-lesional,
se poderá aferir se a lesão é permanente ou temporária.
Choque Neurogénico
O choque neurogénico ocorre quando há lesão do
sistema nervoso simpático a nível medular.
Está associado a traumatismos cervicais ou dorsais
altos.
A lesão do sistema nervoso simpático manifesta-se por:
• Perda do tónus vasomotor - vasodilatação;
• Perda da inervação simpática do miocárdio - bradi
ou normocárdia.
O sistema nervoso simpático ajuda a controlar o tónus muscular dos vasos

sanguíneos nos membros inferiores e a nível visceral.
PERDA DO TÓNUS Se o tónus vasomotor está comprometido por lesão do sistema nervoso
VASOMOTOR simpático, os vasos sanguíneos não só não conseguem contrair, como
ocorrerá vasodilatação. Isto conduz à acumulação de sangue nos vasos
sanguíneos com consequente hipotensão.
O sistema nervoso simpático participa na inervação cardíaca, induzindo

taquicárdia em resposta à hemorragia, ao medo ou à dor. No choque
PERDA DA neurogénico, se a vítima tiver uma hemorragia associada, não haverá
INERVAÇÃO taquicárdia como fisiologicamente desejado.
SIMPÁTICA DO O choque hipovolémico é muito mais frequente no trauma que o choque
MIOCÁRDIO neurogénico. Se a vítima estiver hipotensa, é mandatório suspeitar de choque
hipovolémico e procurar identificar o local de hemorragia, em vez de assumir
que a pressão arterial baixa se deve a lesão medular.
Tabela 8: Manifestação da lesão do sistema nervoso simpático

EmErgência TraUma
88
notas:
aBOrDagEm
PrÉ-hOSPiTaLar
A vítima com suspeita de trauma vertebromedular deve

ser avaliada de forma sistematizada como qualquer
outra vítima.
Muitos doentes com lesão medular apresentam outras
lesões graves. Nestes, a avaliação da coluna pode ser
diferida até que a abordagem das lesões que colocam
em risco a vida esteja concluída.
A ressuscitação eficaz do doente como um todo
beneficia o prognóstico de lesões da espinal-medula,
assegurando a perfusão e oxigenação adequadas
desta estrutura.

• A via aérea deve ser avaliada mantendo a coluna cervical alinhada e imobilizada. Se a via aérea
estiver obstruída deve ser utilizada a subluxação da mandíbula;
• Nas vítimas inconscientes a via aérea deve ser protegida com recurso à entubação traqueal;
• Na abordagem da via aérea, a aspiração e a entubação traqueal podem estimular o nervo vago,
condicionando bradicardia. A ausência de resposta simpática nos doentes com lesão cervical ou
dorsal alta (D6 ou acima) não permite a correção da bradicardia, devendo por isso estar disponível
para administração atropina (0,5 mg - 1 mg);
• A presença de escoriações ou feridas cervicais permite a aplicação do colar, depois de colocadas
compressas esterilizadas sobre as lesões;
• A presença de hemorragia significativa no pescoço pode necessitar de compressão direta. Nesse
caso não poderá ser aplicado o colar cervical, mantendo-se contudo a necessidade de estabilização
e alinhamento em posição neutra.
Indicações para imobilização

Sempre que exista suspeita de lesão vertebro-medular, pelas queixas da vítima, pelo exame clínico, pelo
mecanismo do acidente ou pela impossibilidade de valorização a observação do doente, deve assumir-se a
sua presença potencial.
Assim, deve ser equacionada a imobilização, nas seguintes situações:

• Vítima com alteração do estado de
consciência (GCS<15);
• Vítima com dor em qualquer área da coluna
• Vítima com alteração do estado de consciência
vertebral;
(GCS<15);
• Vítima com queixa ou défice neurológico;
•
• Deformidade anatómica da coluna;
Vítima com trauma penetrante na cabeça,
• Vítima sob influência de drogas, cujo

pescoço, ou tronco, sempre que apresente
queixas ou défice neurológico
mecanismo de lesão seja preocupante;
• Vítima com a qual é impossível comunicar.
SEcçãO 2
89
notas:
• Avaliar:
Esforço respiratório (musculatura acessória e amplitude; a lesão medular completa e proximal
a D6 afeta os músculos intercostais e acima de C5 provoca paralisia do diafragma);
Oximetria de pulso.
• Administrar O2 100% (15 L/min), garantir SpO2 ≥ 95%, para evitar hipóxia e minimizar a lesão
neurológica secundária;
• Vítima “cansada” e incapaz de efetuar inspiração profunda ou incapaz de tossir pode estar a
desenvolver problemas ventilatórios relacionados com lesão da espinal-medula. Esta será uma
candidata à entubação traqueal e ventilação assistida.

• A lesão medular pode mascarar os sinais e sintomas de hemorragia interna;
• Estabelecer acessos venosos (2 acessos G14, G16);
• Monitorizar:
Frequência cardíaca (bradicardia por bloqueio da ação simpática);
Pressão arterial;
• A hipotensão, antes de se considerar a presença de choque neurogénico, deve ser encarada como
sinal de:
Hemorragia torácica;
Hemorragia abdominal;
Lesão pélvica;
Hemorragia externa.
• abordagem da hipotensão no choque neurogénico: de forma a evitar e hipoperfusão e minimizar
o risco de lesão neurológica secundária, deve administrar-se cristaloides de forma cautelosa, já que
existe o risco de sobrecarga hídrica e de edema agudo do pulmão, por administração excessiva
de fluidos:
Administrar bólus de 250-500 mL de solução cristaloide reavaliando após cada bólus;
Se após a normalização volémica, a pressão arterial da vítima não se altera, ponderar a utilização
de vasopressores (noradrenalina).

• Determinar o nível de consciência (GCS);
• Na vítima consciente a presença de qualquer um dos seguintes, pode indicar a presença potencial
de lesão medular:
Dor na região cervical ou dorso-lombar;
Fraqueza nas extremidades;
Alterações da sensibilidade (identificar nível da lesão).
• Pesquisar assimetrias ou défices motores ou da sensibilidade;
• A manutenção do tónus do esfíncter anal (sacral sparing: sinal de lesão incompleta).
• Priapismo?
Utilização de esteróides em vítimas com lesão da espinal medula:

A abordagem da lesão vertebro-medular incluiu durante os últimos 30 anos o uso de esteroides
(Metilprednisolona). Este fármaco atua, reduzindo a inflamação e o edema que ocorre após lesão medular.
No entanto a sua utilização não é isenta de riscos, já que em doentes submetidos a tratamento com
Metilprednisolona foram relatados múltiplos casos de sépsis e edema agudo do pulmão.
Apesar de muitos estudos demonstrarem os benefícios decorrentes da utilização de Metilprednisolona,
particularmente em traumatismos fechados, a evidência dos riscos associados à sua utilização em vítimas
com lesão medular, ultrapassa largamente o potencial de melhoria clínica, e assim a sua utilização já
não é recomendada.
EmErgência TraUma
90
notas:
atuação no E: Exposição corporal com controlo da temperatura
• Depois de expor a vítima para identificar lesões ocultas e avaliar a região posterior, devemos tomar
as medidas necessárias para prevenir a hipotermia (ex. usar a manta térmica; aquecer a célula
sanitária; administrar fluidos aquecidos);
• O risco de hipotermia é maior na vítima em choque neurogénico com perda do tónus vasomotor, já
que ocorre vasodilatação e consequentemente aumenta a perda de calor através da pele. Alguns
doentes com lesão medular perdem a capacidade de regular a sua própria temperatura (poiquilotermia).
C5 Abdução do ombro
C6 Extensão do punho
C7 Extensão do cotovelo
C8 Flexão dos dedos da mão
T1 Abdução dos dedos da mão
L1-L2 Flexão da anca
L3-L4 Extensão do joelho
L4 Dorsiflexão do tornozelo
L5 Extensão do dedo grande do pé
S1 Flexão plantar do tornozelo
Tabela 9: Dermátomos
Tabela 59: Dermátomos

SEcçãO 2
91
EmErgência TraUma
92
SEcçãO 2
NO PRÉ-HOSPITALAR
6. TraUma DaS
EXTrEmiDaDES
SEcçãO 2
Trauma das Extremidades
93
A lesão das extremidades está frequentemente Clavícula notas:
associada a trauma grave envolvendo outros

compartimentos e sistemas. O trauma dos membros
pode associar-se a perdas hemáticas maciças e ser
causa de choque hipovolémico grave, pondo em risco Omoplata
a vida da vítima. Apesar do trauma das extremidades
por si só, raramente colocar em risco a vida da vítima, Úmero
lesões graves como o desluvamento, a amputação
parcial ou a síndrome compartimental põem claramente
em risco a extremidade afetada.
O trauma das extremidades pode ser distrativo. Há
efetivamente o risco de a amputação traumática (devido
ao impacto visual) “distrair” a equipa na identificação
de lesões que colocam em risco a vida.
Tendo este aspeto em conta, a abordagem sistemática Cúbito
ABCDE continua a ser a prioridade, sendo que as
Rádio
lesões das extremidades deverão ser abordadas no
C ou no E do exame primário. A única excepção será
perante uma eventual hemorragia exsanguinante.
Muitas estruturas podem ser lesadas no trauma das Carpo
extremidades, ossos, nervos, vasos sanguíneos, Metacarpo
pele. A avaliação das extremidades não deve ocorrer 1ª Falange
até que outras lesões mais graves (que colocam em 2ª Falange
risco a vida) tenham sido identificadas e abordadas. 3ª Falange
Figura 60: Ossos do braço
Fémur
Rótula
Tíbia
2ª Falange
Perónio 1ª Falange
Metatarso
Tarso
Figura 61: Ossos da perna

EmErgência TraUma
94
notas:
LESÕES ÓSSEaS
Luxação
As fraturas e luxações ocorrem num número significativo Corresponde à perda completa de contacto da
de vítimas de trauma. superfície articular de dois ossos numa articulação.
O mecanismo de lesão habitual é o trauma fechado. No É frequente ocorrer no ombro mas pode acontecer em
entanto o trauma penetrante (ex. projétil) pode também qualquer articulação (cotovelo, anca, joelho).
provocar fraturas ósseas. Pode haver lesão dos ligamentos que suportam a
articulação e se articulação não for realinhada em
tempo oportuno pode ocorrer lesão nervosa e de
Fratura vasos sanguíneos distais à lesão.
Corresponde à perda de continuidade de um osso. Sinais e sintomas de luxação incluem:

A gravidade da fratura pode variar dependendo da • Dor;
localização da lesão (ex. fratura de um dedo comparada • Redução da amplitude de movimento;
com fratura do fémur) e do tipo de fratura. • Deformidade na articulação afetada;
• Encurtamento da extremidade.
as fraturas podem ser divididas em dois grupos:
• Fechada: a pele está intacta; A luxação pode ser difícil de distinguir da fratura ou
• Exposta: osso exposto ao ambiente externo podem inclusive estar associadas (fratura-luxação). O
através de uma ferida. Neste caso para além do princípiochave na abordagem da suspeita de luxação
osso lesado ficar exposto ao ambiente ocorre consiste na imobilização da extremidade na posição
também lesão muscular e da pele. A presença em que foi encontrada.
de lesão extensa de músculo e pele associado à Poder-se-á efetuar uma tentativa de manipulação
fratura representa um risco de infeção elevado. cuidadosa da articulação com o objetivo de restabelecer
A irrigação precoce e imobilização provisórias o fluxo sanguíneo nas situações em que o pulso distal
são intervenções extremamente importantes. se encontra ausente ou fraco. No entanto em períodos
de transporte curtos (menos de 15 min) é preferível
Sinais e sintomas de fratura incluem: imobilizar e iniciar rapidamente o transporte para a
• Dor; unidade hospitalar. A analgesia prévia é mandatória
• Redução de função (ou mesmo impotência se for tentada manipulação da articulação.
funcional do membro);
• Edema devido a lesão dos tecidos moles e SUBLUXaçãO
Hemorragia; Corresponde à perda parcial de contacto da superfície
• Deformidade (se ossos saírem do alinhamento articular de dois ossos numa articulação. A cápsula
normal); em redor da articulação e os ligamentos de suporte
• Crepitação; não estão lesados.
• Espasmo muscular; Apesar de esta não ser uma lesão grave, deve ser
• Encurtamento do membro; avaliado e considerado o risco de a subluxação evoluir
• Sinais de choque hipovolémico (taquicardia, para luxação.
taquipneia, alteração do estado de consciência,
entre outros).
fraTUra DO fÉmUr
É necessária uma quantidade de energia cinética
considerável para fraturar a diáfise do fémur e
nestas situações surgem muitas vezes outras lesões
associadas (ex. lesão da bacia ou acetábulo).
O fémur é um osso longo e a fratura diafisária pode
resultar em hemorragia importante (1-2 L no adulto).
A fratura exposta da diáfise do fémur pode resultar
em exsanguinação da vítima.
Esta é um tipo de fratura extremamente dolorosa, por
isso na vítima consciente a analgesia com opióides
(ex. morfina) é essencial.
A imobilização provisória é importante porque ajuda a
reduzir a dor, a lesão de tecidos moles e a hemorragia.
SEcçãO 2
95
notas:
fEriDaS SínDrOmE
Corresponde à lesão da pele, tecido subcutâneo,
cOmParTimEnTaL
músculos, tendões e pode resultar de trauma
Ocorre quando há um aumento da pressão no espaço
penetrante (ex. projétil, faca) ou trauma fechado (ex.
limitado do compartimento muscular (fáscia), que
esmagamento, laceração/estiramento de tecidos).
conduz à diminuição do fluxo sanguíneo nos tecidos
Apesar de algumas feridas parecerem inócuas,
abaixo da lesão. A síndrome compartimental na perna,
todas apresentam risco de infeção. Assim uma vez
braço ou coxa deve ser considerado nas vítimas
completado o exame primário (e abordadas as lesões
de trauma com lesões ortopédicas e/ou vasculares
que colocam em risco a vida), as feridas devem ser
significativas.
copiosamente irrigadas com soro fisiológico.
É difícil identificar a síndrome compartimental já que
As feridas extensas podem causar não só hemorragia
os sinais e sintomas desenvolvem-se lentamente, e
e infeção graves mas também perda de função por
pode não ser óbvia até que o aumento de pressão
lesão nervosa ou isquémia.
se torne crítico.
As lesões com risco de desenvolver síndrome
compartimental são:
LESãO POr ESmagamEnTO • Lesão por esmagamento severa;
• Lesão vascular;
O esmagamento pode causar lesão extensa nos tecidos
• Fraturas;
subjacentes. Se o músculo for gravemente afetado irá
• Contusão extensa.
libertar mioglobina e potássio. A mioglobina lesa o
sistema de filtração glomerular. Esta situação poderá
Sinais e sintomas associados à possível instalação
causar insuficiência renal aguda (IRA).
da síndrome compartimental:
Pode ocorrer devido a:
• Dor (severa), desproporcional ao estímulo/lesão;
• Encarceramento prolongado;
• Parestesia;
• Lesão muscular traumática;
• Pressão (extremidade edemaciada e tensa);
• Compromisso circulatório na área lesada (ex.
• Paralisia;
membro).
• Palidez (sinal tardio);
• Ausência de pulso (sinal tardio).
A chave para melhoria do prognóstico da lesão por
esmagamento é a reanimação volémica precoce. O
O tratamento definitivo desta lesão ocorre no hospital
atraso no início da fluidoterapia resulta em 50% de
com a realização de fasciotomia. Qualquer tala ou
prevalência de IRA, e o atraso de 12 ou mais horas
penso aplicados que estejam demasiado apertados
resultará no desenvolvimento de IRA em quase 100%
devem ser removidos e a perfusão da extremidade
vítimas.
reavaliada.
Perante a vítima com lesão por esmagamento ainda
encarcerada, deve instituir-se assim que possível
fluidoterapia com soro fisiológico (até 1500 mL/h),
adicionando bicarbonato de sódio (50 mEq) e manitol
LESãO VaScULar
(10g) em cada litro de soro administrado.
A lesão vascular é causada quer por trauma fechado
Após a extração da vítima o volume infundido passa
quer penetrante e pode colocar em risco a extremidade
a ser soro fisiológico (500 mL/h), alternando com Dx
se não for precocemente identificada e abordada. A
5% (500 mL/h) com bicarbonato de sódio (50 mEq)
lesão arterial é particularmente importante já que o
por cada litro de soro.
músculo não tolera a ausência de fluxo arterial por
Uma vez estabilizada a pressão arterial da vítima é
mais de 6 horas, iniciando-se a partir daí o processo
fundamental estar atento aos sinais de hipercaliémia
de morte celular (necrose).
(ondas T apiculadas no monitor). Tratar disritmias
Os sinais de lesão arterial ou vascular incluem:
associadas à hipercaliémia (ver protocolo SAV).
• Ausência ou diminuição de pulsos na extremidade
afetada;
• Palidez e diminuição da temperatura na
extremidade afetada;
• Hematoma pulsátil e expansivo;
• Sopro/frémito;
Na situação de esmagamento o
• Hemorragia ativa grave;
lactato de ringer deve ser evitado • Presença de sopro (à auscultação).
devido à presença de potássio na
sua composição. As fraturas ou luxações que comprometam o fluxo
sanguíneo devem ser realinhadas e estabilizadas assim
que possível. A monitorização contínua dos pulsos e
de outros sinais de lesão vascular, na extremidade
afetada deve ser mantida até à unidade hospitalar.
EmErgência TraUma
96
notas:
LESãO nErVOSa amPUTaçãO TraUmÁTica
Os nervos periféricos podem ser lesados na sequência A amputação traumática pode colocar em risco a vida
de trauma fechado ou penetrante. Um nervo pode e/ou a extremidade da vítima. É do ponto de vista físico
ser completamente lesado (ex. facada) ou pode ser e psicológico uma lesão devastadora para a vítima.
comprimido ou estirado devido a uma fratura ou edema A amputação traumática pode desencadear hemorragia
dos tecidos na sequência de trauma fechado. difícil de controlar, principalmente nas amputações
parciais ou incompletas. Perante a porção restante da
Sinais e sintomas de lesão nervosa incluem: extremidade amputada com hemorragia ativa devem
• Redução ou perda da função motora (movimento ser aplicadas compressas esterilizadas e efetuada
e força); compressão manual direta. Se a compressão manual
• Redução ou perda da função sensitiva; direta não for eficaz, dever-se-á aplicar um garrote
• Parestesia. proximal à lesão.
A reimplantação da parte amputada pode ser possível
É difícil avaliar adequadamente a função nervosa dependendo da gravidade da lesão na extremidade
periférica no contexto pré-hospitalar e perante uma afetada e da condição fisiológica da vítima. O segmento
vítima de trauma com múltiplas lesões, com lesões amputado deve ser cuidadosamente embrulhado em
distrativas ou com alteração do estado de consciência. compressas humedecidas e colocada dentro de um
Esta (re)avaliação deverá prosseguir após a chegada saco de plástico. Posteriormente este saco deverá
à unidade hospitalar. ser colocado num banho frio (mistura de gelo e água).
Na amputação parcial pode haver ainda algum
grau de ligação entre a extremidade e a porção
afetada. Muitas vezes a pele, músculos e ossos estão
gravemente lesados e há necessidade de amputar.
Nestas situações os tecidos devem ser cobertos com
compressas esterilizadas até avaliação pelo cirurgião
na unidade hospitalar adequada.
cOnSiDEraçÕES SOBrE amPUTaçÕES

O potencial de recuperação pode ser limitado, não só
pela longa distância que a regeneração nervosa tem
de percorrer, mas também pela presença de tecidos
esmagados e estruturas musculares gravemente
lesadas. A este nível, as estruturas são muito mais
sensíveis à anóxia, mesmo quando a sua tolerância é
aumentada pela refrigeração. Tem sido considerado
como limite máximo para sobrevivência muscular em
isquémia “quente”, 6 horas. Por estas razões, estes
Figura 62: Artérias do membro superior reimplantes podem estar associados ao síndrome
de Bywater (insuficiência renal aguda e choque após
reperfusão, pela libertação na circulação sistémica
de produtos resultantes da anóxia e da destruição
tecidular).
A reconstrução secundária através de enxertos
nervosos e transplantação muscular oferece várias
possibilidades de melhoria funcional, assim, nem
sempre os defeitos musculares e nervosos são
considerados contraindicações para reimplantes.
Nunc a c olo c ar a ex tremidade

amputada diretamente no gelo já que
conduz à morte celular.
Figura 63: Artérias do membro inferior

SEcçãO 2
97
notas:
Figura 64: Mão amputada
Reimplantações
inDicaçÕES cOnTrainDicaçÕES
rELaTiVaS
• Tempo de isquémia “quente” prolongada:
6 horas: Amputações envolvendo
músculo;
12 horas: Amputação da mão e dedos;
• Tempo de isquémia “fria” prolongada:
12 horas: Amputações envolvendo
músculo;
• Extremidade amputada congelada;
• Lesão com componente de esmagamento ou
avulsão;
• Amputações em crianças;
• Extremidade com amputações em múltiplos
• Múltiplos dedos;
níveis;
• Dedo único com secção proximal à inserção
• Dedo único com secção distal à inserção do
do flexor superficial dos dedos;
tendão flexor superficial dos dedos;
• Polegar;
• Contamina o extrema (lesões agrícolas);
• Amputações proximais (região palmar, punho
• Extremidade com função afetada antes da
lesão.
e antebraço distal).
aBSOLUTaS
• Lesão grave com esmagamento, avulsão ou
estiramento de tecidos;
• Condições médicas gerais que possam pôr a
vida em risco;
• Lesões associadas que possam pôr em risco a
vida (politraumatizado);
• Doentes mentalmente instáveis (doença do
foro psiquiátrico) que impossibilitem um pós
operatório adequado;
• Vasos arterioscleróticos.
EmErgência TraUma
98
notas:
aBOrDagEm
PrÉ-hOSPiTaLar
A lesão das extremidades é frequente no trauma grave.

Muitas destas lesões tem potencial para colocar em
risco a extremidade e portanto exigem uma avaliação
cuidadosa.
Outras lesões mais graves (ex. pneumotórax aberto,
lesão abdominal) têm prioridade sobre o trauma
das extremidades mas intervenções simples como
a irrigação, o alinhamento e imobilização ajudam a
prevenir morbilidades de longo prazo na vítima.

• A via aérea deve ser avaliada mantendo a coluna cervical alinhada. Se a via aérea estiver obstruída
deve ser utilizada a subluxação da mandíbula;
• Nas vítimas inconscientes a via aérea deve ser protegida com recurso à entubação traqueal;
• A lesão das extremidades pode ser distrativa em termos visuais pelo que é fundamental manter o
fócus na sequência ABCDE.

• Avaliar:
Frequência respiratória (taquipneia pode ser um sinal precoce de choque);
Esforço respiratório;
Oximetria de pulso (hipovolémia devido a fratura da diáfise do fémur ou lesão arterial condiciona
hipóxia);
• Administrar O2 100% (15 L/min).

• O objetivo passa por identificar sinais de instabilidade hemodinâmica e impedir a progressão para
choque descompensado;
• controlo da hemorragia externa: Independentemente de se tratar de uma ferida aberta, lesão
vascular ou amputação traumática, o controlo da hemorragia externa deve ser feito recorrendo:
1. Compressão manual externa;
2. Garrote (caso a compressão manual externa seja ineficaz).
• Monitorizar:
Frequência cardíaca;
Pressão arterial;
• Estabelecer acessos venosos (2 acessos G14, G16);
• Se ponderado acesso intraósseo para reposição de volémia, ter em conta que a suspeita de fratura
na extremidade é contra-indicação absoluta à aplicação do dispositivo nessa mesma extremidade;
• Se lesão por esmagamento:
1. Durante a extração: administrar soro fisiológico (até 1500 mL/h) adicionando bicarbonato de
sódio (50 mEq) e manitol (10g) em cada litro de soro usado;
2. após a extração: administrar 500 mL/h alternando soro fisiológico com Dx 5% H2O e adicionando
bicarbonato de sódio (50 mEq) por cada litro de soro;
3. Evitar a utilização de lactato de ringuer;
4. Monitorizar sinais de hipercaliémia (onda T apiculada no ECG).
SEcçãO 2
99
notas:
• Determinar o nível de consciência (GCS);
• A deterioração do estado de consciência pode indicar instabilidade hemodinâmica devido à hipovolémia.

• Depois de expor a vítima para identificar outras lesões, tomar as medidas necessárias para prevenir
a hipotermia (ex. usar a manta térmica; aquecer a célula sanitária; administrar fluidos aquecidos);
• avaliação das extremidades: A lesão das extremidades é uma causa frequente de incapacidade
que afeta a recuperação da vítima (estado pré-lesão). A avaliação das extremidades deve ser
sistematizada e incluir:
Observação: pesquisar deformidades, edema, encurtamento, feridas, hematomas e coloração
da pele;
Palpação: pesquisar dor, crepitação, pulsos, temperatura e sensibilidade;
mobilização: pesquisar a amplitude e força em movimentos ativos e passivos, estabilidade
da articulação.
• imobilização das extremidades lesadas: A aplicação de talas provisórias pode ser extremamente
dolorosa para vítima, e portanto a administração endovenosa de opióides (ex. morfina) deve ser
efetuada antes da imobilização. A imobilização provisória deve ser efetuada assim que possível, já
que tem associados vários benefícios:
Reduz a dor;
Reduz a hemorragia;
Evita maior lesão de tecidos moles;
Reduz a incidência de embolia gorda.
• Se a imobilização ficar demasiado apertada pode causar um aumento de pressão na área afetada,
por isso a extremidade deve ser regularmente avaliada no que se refere:
Coloração da pele;
Temperatura da pele;
Sensibilidade;
Presença de pulsos.
• Nas fraturas expostas efetuar lavagem com pelo menos 1,5 L de SF. Se ocorrer retração das
proeminências ósseas durante a imobilização, esse facto deve ser obrigatoriamente registado e
transmitido à equipa intra-hospitalar, já que representa um foco de infeção importante;
• atuação na amputação:
1. Analgesia: Procedimentos idênticos à prestada a outros traumatizados;
2. Hemostase local - Penso compressivo;
3. Administração de soros - Procedimentos idênticos à prestada a outros traumatizados
4. Transporte e acondicionamento dos segmentos amputados:
• Colocação do segmento amputado envolvido em gaze embebida em SF, dentro de um
saco impermeável (de preferência esterilizado, como por exemplo luva cirúrgica) o qual
posteriormente é introduzido dentro de um outro recipiente com gelo moído, sem contato
direto com segmento amputado (+ 4-10º, o ideal seria caixa termicamente isolada);
• Atitude perante segmentos de membros amputados parcialmente: Envolver o segmento
em compressas com SF dando prioridade à hemostase local e posterior imobilização
do membro lesado com tala em posição adequada.
• A lesão das extremidades pode ser perturbadora e distrativa: Nunca esquecer as prioridades
de avaliação!
• Dor, palidez, parestesia e paralisia? Pensar em lesão vascular, lesão nervosa ou síndrome
compartimental;
• As lesões ósseas devem ser alinhadas e imobilizadas assim que possível;
• A presença de uma ferida sobre uma região edemaciada, é até prova em contrário uma
fratura exposta: É importante minimizar os riscos de infeção!
EmErgência TraUma
100
SEcçãO 2
NO PRÉ-HOSPITALAR
6. TraUma
TÉrmicO
SEcçãO 2
Trauma Térmico
101
As queimaduras continuam a ser uma causa importante

de mortalidade e morbilidade.
Profundidade da Queimadura notas:
cLaSSificaçãO “cLÁSSica”
As queimaduras são lesões provocadas pela ação de
VERSUS
energia térmica, eletricidade, substâncias químicas
cLaSSificaçãO “aTUaL”
ou radiações.
Embora as queimaduras atinjam principalmente a
• Espessura Epidérmica (antiga 1º Grau): Eritema
pele, quando estas são profundas ou extensas, as
da pele, pele intacta (ex. queimadura solar). Não
suas repercussões acabam por ser sistémicas, com
deve ser considerada no calculo da superfície
profundas alterações de todos os órgãos e sistemas.
corporal queimada;
As principais repercussões das queimaduras a nível
• Superficial de Espessura Parcial (antiga 2º
cutâneo resultam da lesão da pele com consequente
Grau): envolve a epiderme e parte de derme
alteração da função de barreira e perda de água,
papilar;
eletrólitos e proteínas. Outras alterações traduzem-se
• Profunda de Espessura Parcial (antiga 3º Grau):
a nível do controlo da temperatura, da sensibilidade e
envolve a epiderme, toda a camada papilar da
da excreção de vários produtos metabólicos (através do
derme até à derme reticular;
suor). A perda da integridade da pele comporta ainda
• Espessura Profunda completa: envolve toda
um elevado risco de infeção, particularmente quando
a espessura da pele;
os cuidados de assépsia são deficientes.
• Espessura Profunda completa +: envolve, além
Alguns dos efeitos sistémicos mais importantes
de toda a espessura da pele, tecidos subjacentes,
incluem alterações cardiovasculares, hematológicas,
como músculos e/ou ossos.
imunológicas, hormonais e metabólicas.
A gravidade das queimaduras é muito variável, com o
prognóstico a depender essencialmente da extensão
e profundidade das queimaduras, atingimento da Critérios para referenciação em
via aérea, lesões associadas, idade do queimado, Centro de Queimados
patologia prévia e existência de falência aguda de
órgãos ou sistemas. • Queimaduras de espessura parcial ou completa
As queimaduras podem classificar-se de acordo com em mais de 10% da superfície corporal;
a sua causa, profundidade, extensão e gravidade. • Queimadura de espessura parcial ou completa
O aspeto mais crítico do tratamento precoce da superior a > 5% da superfície corporal em crianças
vítima queimada é restaurar e manter uma adequada (Centro de Queimados Pediátrico - crianças até
perfusão tecidular, permitindo o correto funcionamento 18 anos);
dos órgãos vitais. • Queimadura profunda de espessura parcial (antigo
3º grau) em mais de 2% da superfície corporal;
• Queimaduras da face, pescoço, tórax, períneo,
Causa (tipo) da Queimadura: mãos e pés;
• Queimaduras Circulares do tórax e/ou membros
• Térmicas; e/ou dedo (em que há risco de comprometimento
• Elétricas; da função);
• Químicas; • Queimaduras elétricas;
• Por radiação. • Queimaduras químicas;
• Carboxihemoglobina > 10%;
• Queimaduras com lesões associadas;
• Inalação de fumo e/ou substâncias tóxicas;
• Traumatismo Crânio-Encefálico;
• Traumatismo Músculo-Esquelético;
• Queimaduras com doenças associadas:
• Diabetes Mellitus;
• Doença hepática;
• Doença renal;
• Doença cardíaca;
• Doença psiquiátrica e/ou neurológica;
• Neoplasias e situações de imuno-depressão.
Figura 65: A Queimadura da Via Aérea causa

edema e consequente OVA
EmErgência TraUma
102
notas:
Extensão da Queimadura
Quando o tempo o permitir, o calculo da área da
queimadura deve ser feito imediatamente. Para uma
avaliação inicial poderá usar-se um de 3 métodos:
• A regra dos nove, que divide o corpo em múltiplos
de 9;
• Tabela de “ Lund and Browder” (a usar
preferencialmente);
• Em alternativa, pode-se considerar a medida da
palma da mão da vítima como 1% da superfície
corporal. 1%
Figura 66: Medida da palma da mão + dedos
4,5%
4,5%
18%
18%
4,5% 4,5% 4,5%

4,5%
1%
9% 9%
9% Área cutânea - Adulto
9%
Cabeça e Pescoço 9%
Torso 36%
Braços 18%
Pernas 36%
Períneo 1%
TOTAL 100%
Figura 67: Regra dos nove, vista anterior e posterior

(quando em crianças o total da cabeça é 18% e o de cada perna 14%)
SEcçãO 2
Trauma Térmico
103
notas:
Figura 68: Classificação de Lund and Bowder

(% da área em A, B e C varia com a idade: consultar tabela de Lund and Bowder)
<1 Ano 1 Ano 5 Anos 10 Anos 15 Anos >15 Anos
CABEÇA (A) 19 17 13 77 9 7
PESCOÇO 2 2 2 2 2 2
TRONCO
13 13 13 13 13 13
ANTERIOR
TRONCO
13 13 13 13 13 13
POSTERIOR
NÁDEGAS 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
GENITAIS 1 1 1 1 1 1
BRAÇO 4 4 4 4 4 4
ANTEBRAÇO 3 3 3 3 3 3
MÃO 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
COXA (B) 5,5 6,5 8 8,5 9 9,5
PERNA (C) 5 5 5,5 6 6,5 7
PÉ 3, 5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Tabela 10: Tabela de Lund and Browder

EmErgência TraUma
104
notas:
aBOrDagEm
PrÉ-hOSPiTaLar
• Nas queimaduras provocadas por químicos
Abordagem segundo ABCDE, sempre respeitando as que reagem com a água, a remoção
regras de segurança, genericamente: Permeabilidade mecânica prévia (limpeza com compressas
das vias aéreas, Lavagem, Analgesia e Fluidoterapia. secas) é particularmente importante (exceção:
queimaduras oculares). A lavagem de vestígios
Garantir a segurança da equipa destas substâncias, desde que feita com água
(potável) em abundância, normalmente não
e da vítima: acarreta problemas importantes;
Efetuar uma avaliação rápida do local da ocorrência,
• A queimadura com ácido fluorídrico constitui
identificando fatores que poderão comprometer a
exceção: a lavagem deve durar 5 a 10 minutos e
segurança, necessidades especiais e os mecanismos
a vítima rapidamente evacuada para o hospital
de trauma envolvidos (com a vítima em local seguro,
para tratamento específico;
parar o processo responsável pela lesão):
• Perante a suspeita de queimaduras por radiação
• Nas queimaduras por fogo, devem ser extintas
a primeira preocupação deve ser a identificação
eventuais chamas, preferencialmente com água.
e localização da fonte radioativa e o imediato
Em alternativa, com um cobertor ou obrigando a
afastamento da equipa (e da vítima) desse local,
vítima a rodar sobre si mesma. A principal causa
procurando a proteção de edifícios ou acidentes
de morte num incêndio é a inalação de gases
de terreno (atenção à possibilidade de a vítima
nocivos e não a lesão térmica;
estar contaminada com material radioativo). Nesta
• Nas queimaduras elétricas deve ser confirmado
situação, deve ser imediatamente contactado
que a corrente elétrica foi desligada ou fazê-lo
o CODU.
antes de abordar a vítima. No caso particular de
acidentes envolvendo corrente elétrica de alta
tensão, a abordagem do local apenas deve ser
feita após obter garantias de que é seguro, pela
possibilidade de formação de arcos voltaicos
com propagação da corrente através do ar.
Deve-se caracterizar se a queimadura ocorreu
com alta (>1000V) ou baixa tensão, se com
corrente alterna ou contínua. Podem produzir
lesões internas gravíssimas e exteriormente
serem pouco evidentes. É importante observar as
portas de entrada e de saída. Estas nem sempre
são evidentes no exame físico. A observação da
vítima no local, orientada pelas características
do acidente é muitas vezes a melhor maneira de
identificar as queimaduras. A eletrocussão é causa
de morte frequentemente por paragem respiratória
ou cardíaca. A reanimação cardiorespiratória
nestas vítimas é relativamente bem sucedida
mas pode tornar-se prolongada;
• Nas queimaduras químicas deve ser removida
a roupa da vítima e a área atingida deve ser limpa
com compressas secas (excepto nos olhos)
seguida de lavagem com água em abundância,
pelo menos durante 60 minutos, podendo a
lavagem continuar durante o transporte da vítima.
A lavagem de queimaduras químicas deve ser
feita de modo a que a água (potável) não arraste
a substância química para zonas não atingidas
(ou outras pessoas). Queimaduras químicas
nos olhos devem ser copiosamente irrigadas
com SF durante, pelo menos 30 minutos. Nunca
deve ser tentada a neutralização da substância
que está a provocar a queimadura, de um modo
geral provoca uma reação exotérmica. A atitude
correta é diluir o químico;
SEcçãO 2
Trauma Térmico
105
notas:
Processo de Queimadura
INTERROMPER O PROCESSO
VA PERMEÁVEL?
NECESSITA SUPORTE
VENTILATÓRIO?
• Despir vítima: porções de roupas aderentes não devem ser removidas;

• Procurar lesões associadas
ESTABELECER PRIORIDADES
NO TRATAMENTO
• Monitorização;
SIM TVM?
• Fluidoterapia;
• Analgesia.
Imobilizar
AVALIAÇÃO EXTENSÃO E REFERENCIAÇÃO PARA

GRAVIDADE DA QUEIMADURA UNIDADE DE QUEIMADOS?
POSSIBILIDADE DE
MAUS TRATOS?
EmErgência TraUma
106
notas:
• A coluna cervical deve ser estabilizada dado o potencial de lesão associado à cinemática (ex.
explosões ou acidentes com desaceleração súbita; eletrocussões com corrente de alta tensão);
• Avaliar o risco de compromisso da via aérea devido à presença de:
queimadura da via aérea;
queimadura da face e/ou pescoço (em particular se há atingimento da face);
dispneia, estridor laríngeo, rouquidão, tosse ou broncoespasmo;
pêlos da face ou do nariz (cílios nasais) queimados;
tosse com expetoração fuliginosa;
queimadura da língua ou mucosa oral;
alteração do estado de consciência - agitação ou confusão.
• Considerar VA Definitiva se:
Índice de Clark ≥ 2;
Intoxicação por monóxido de carbono;
Queimadura circunferencial do tórax.
• Para a Entubação Traqueal:
Pré-oxigenação com O2 a 100%;
Propofol (administrado lentamente, permitindo a avaliação do estado da consciência -
habitualmente são necessários 1-2 mg/Kg), ou nos doentes hemodinamicamente instáveis:
cetamina 1-2 mg/Kg EV, administrados durante 1 min (com diazepam 0,2 mg/Kg EV);
Fixar tubo traqueal com fita de nastro e não adesivo.
• Para manutenção da anestesia: Propofol 4-6 mg/Kg/h EV em perfusão contínua ou, no caso da
cetamina, em incrementos repetidos com metade da dose inicial.
Índice de Clark
criTÉriO POnTUaçãO
Espaço fechado 1
Dispneia 1
Alteração da consicência 1
Rouquidão 1
Queimadura facial 1
Expectoração carbonácea 1
Fervores / Alteração auscultação 1
TOTAL 7
Tabela 11
• Índice de Clark ≥ 2 implica forte suspeita de lesão inalatória e deverá ser considerada a
entubação endotraqueal;
• A OVA superior pode ocorrer rapidamente após a queimadura;
• A rouquidão progressiva é um sinal de OVA e a entubação traqueal precoce deve ser
equacionada, antes da instalação do edema e consequente alteração da anatomia das
estruturas.
SEcçãO 2
Trauma Térmico
107
notas:
• A inalação de gases aquecidos, químicos ou produtos de combustão podem comprometer a ventilação
e a oxigenação. Considerar a possibilidade de:
intoxicação por CO (ex. incêndios em espaços fechados);
libertação de produtos tóxicos (ex. libertação de cianetos na combustão de alguns materiais
sintéticos);
edema pulmonar (mesmo na ausência de lesão inalatória, o aumento de permeabilidade da
microcirculação pode contribuir para o aparecimento de EAP).
• Administrar O2 100% (15 L/min) humidificado a todas as vítimas com queimaduras extensas
independentemente de valor SpO2 . A administração de oxigénio a 100% reduz a semivida da
carboxihemoglobina de 4 para 1 hora. O quadro clínico da intoxicação por CO depende da % de
Carboxi-hemoglobina (CO-Hb) (ver tabela 12);
• Pesquisar sinais de hipóxia (ansiedade, agitação, taquipneia).
• Avaliar:
Esforço respiratório (musculatura acessória e amplitude);
Oximetria de pulso (apesar de aparelho não diferenciar oxi-hemoglobina de carboxihemoglobina);
Avaliar a parede torácica (presença de queimaduras no tórax pode comprometer ventilação).
• Doentes queimados com intubação traqueal devem ser ventilados com 100% de oxigénio:
Indicação para ventilação;
Vítima em coma;
Insuficiência respiratória;
Intoxicação por monóxido de carbono;
Queimaduras circunferenciais do tórax.
EScarOTOmia
Escarotomia de urgência não é recomendada na fase pré-hospitalar, mesmo perante queimadura
circunferencial. Quase exceção (deverá ser considerada, tendo em conta o tempo de transporte): as
queimaduras circunferenciais do tórax podem, em casos extremos, formar uma couraça e causar uma
síndrome respiratória. Assim, a escarotomia de emergência só deve ser realizada no local do acidente se
absolutamente imprescindível. A técnica inclui duas incisões em linhas cefalocaudais, paralelas, laterais
aos mamilos, unidas por uma incisão perpendicular na região abdominal alta. Esta deve ser realizada "a
mínima" e deve interessar apenas a escara para que não se torne sangrativa.
Sinais e sintomas da intoxicação por monóxido de carbono

% de cO-hb Sinais/Sintomas
< 20% Normalmente: ausência de sinais e sintomas
20 a 30% Cefaleias e náuseas
30 a 40% Confusão, tonturas e taquicardia
40 a 60% Convulsões e coma
> 60% Colpaso e risco de morte
Tabela 12
Uma ventilação insuficiente e a hipoxémia podem, também, dever-se a lesão por inalação ou
intoxicação por monóxido de carbono (CO). A afinidade do CO à molécula de hemoglobina é
240 vezes superior à do Oxigénio.
EmErgência TraUma
108
notas:
• Os objetivos passam por identificar a instabilidade hemodinâmica como em qualquer outra vítima
de trauma;
• Estabelecer acessos venosos (2 acessos G14, G16) preferencialmente numa área de pele sã. Se
difícil, considerar colocação de abocath G16 em veia jugular externa e/ou uso de agulha intraóssea.
• Monitorizar:
Débito urinário;
Cor da pele ou a recuperação do preenchimento capilar em áreas não queimadas
Estado de consciência;
ECG (vítima de queimadura elétrica por causa de arritmias) tendo o cuidado de não colocar
elétrodos em áreas queimadas.
• Uma vez que a diminuição do volume intravascular provocada pelas queimaduras não ocorre de
imediato, a presença de choque obriga a considerar outras causas (particularmente no caso de
explosões e queimaduras por corrente elétrica de alta tensão).
fLUiDOS na VíTima QUEimaDa:

• Lactato de ringer, no pré-hospitalar, preconiza-se infundir durante o transporte até ao hospital:
500 mL/h no adulto;
250 mL/h na criança com mais de 5 anos;
150 mL/h nas crianças mais pequenas.
Nota: estes volumes poderão ser superiores se a situação hemodinâmica ou a duração do
transporte o justificarem.
• Manutenção da PA pode requerer aminas: Dopamina 5-15 microgramas/Kg/min;
• Não utilizar soro glicosado para repor volume. A utilização de colóides nas primeiras horas, embora
preconizada por alguns autores é desaconselhada em muitos centros, por se considerar pouco eficaz
e poder interferir com o tratamento da queimadura.
• A fórmula de Parkland serve de orientação para quantificar a fluidoterapia na maior parte dos centros
de queimados:
2 a 4 mL x Kg x % Área queimada (adultos);
3 a 4 mL x Kg x % Área queimada (crianças);
Metade nas primeiras 8 horas do inicio da lesão, a outra metade nas 16 horas subsequentes.
• Nas queimaduras elétricas, pela não correspondência entre as lesões e as queimaduras, deve ser
administrado um volume de 20 mL/Kg durante a primeira hora (risco aumentado de insuficiência
renal aguda por rabdomiólise);
• As queimaduras circunferenciais nas extremidades podem fazer efeito de garrote e tornar o pulso
periférico não palpável. A escarotomia de emergência não é recomendada no préhospital, excepto
quando se prevê um transporte demorado (mais de 2 horas desde o momento em que ocorreu o
acidente até à chegada ao hospital).
ELETrOcUSSãO:
• Em caso de eletrocussão, queimadura grave extensa ou esmagamento, administrar manitol 100 a
200 mL/70 Kg EV a fim de promover a diurese e evitar a insuficiência renal;
• Nas situações de eletrocussão, mesmo com queimaduras pouco extensas, há a possibilidade de
lesões musculares significativas. Devido à libertação de mioglobina provocada pela rabdomiólise, é
importante promover um débito urinário adequado para prevenir o desenvolvimento de Insuficiência
Renal Aguda (1-2 mL/Kg/h);
• Queimaduras elétricas podem também ser causa de ausência de pulso palpável (por edema muscular
- podem surgir síndromes compartimentais). Também aqui, a fasciotomia de emergência não deve
ser realizada, excepto nos casos referidos anteriormente.
SEcçãO 2
Trauma Térmico
109
notas:
QUEimaDUra QUímica:
Na avaliação das queimaduras químicas, para além do cálculo da extensão da queimadura é necessário
identificar uma eventual lesão inalatória e suspeitar de toxicidade sistémica (ex. queimadura por
ácido fluorídrico que apresenta risco de morte por hipocalcémia e hipomagnesiémia. Manifestações
incluem hipotensão, prolongamento do intervalo QT, arritmias ventriculares e paragem cardíaca. A
morte nestas circunstâncias é muito pouco frequente no pré-hospitalar).
Uma vez que a diminuição do volume intravascular provocada pelas queimaduras não ocorre de
imediato, a presença de choque obriga a considerar outras causas (particularmente no caso de
explosões e queimaduras por corrente elétrica de alta tensão).
A pressão arterial (PA) indireta é um índice pouco fiável da avaliação do estado cardiovascular
numa vítima queimada, devido à alterações fisiopatológicas compensadoras.
A medida de PA, pode ser ainda, difícil de obter, devido ao edema das extremidades.
Usar apenas as vias EV ou IO para a administração de fármacos.

EmErgência TraUma
110
notas:
• Determinar o nível de consciência (GCS). A alteração do estado de consciência pode indicar um
dos seguintes:
Hipoxémia;
Edema cerebral;
Hematoma cerebral;
Intoxicação por CO;
Hipovolémia;
TCE associado;
Hipoglicémia;
Ingestão de drogas ou álcool.
• Intubação Traqueal se GCS ≤ 8.

• A lavagem com soro deve ser efetuada para parar o processo de queimadura mas evitando a
hipotermia - não irrigar continuamente a vítima;
• Tomar medidas para minimizar o desenvolvimento da hipotermia (ex. usar a manta térmica; aquecer
a célula sanitária; administrar fluidos aquecidos);
• Proteger as zonas queimadas com lençol de queimados, cobrindo com manta isotérmica, para
preservar a humidade e evitar o arrefecimento corporal global por irradiação do calor;
• Colocar de sonda gástrica para minimizar risco de vómito e/ou aspiração - queimados com mais de
20-25% SCQ apresentam risco elevado de desenvolver ílios paralítico.
analgesia
• A avaliação da dor deve ser realizada assim que possível;
• A cobertura das queimaduras é o primeiro passo para diminuir a dor (a simples corrente de ar sobre
a queimadura provoca dor);
• Considerar a administração de opióides (analgésico recomendado) para a dor intermitente ou antes
de procedimentos dolorosos:
Adultos: Morfina 2 mg EV (repetir se necessário cada 5 minutos até dose máxima de 0,2 mg/Kg);
Crianças: Morfina 0,1 mg EV (repetir se necessário cada 15 minutos até dose máxima de 0,3 mg/Kg).
• Em princípio, a via intramuscular e subcutânea não devem ser utilizadas, porque a absorção dos
fármacos poderá ser demasiado imprevisível;
• Se não existirem acessos vasculares endovenosos, considerar cetamina 3 a 7 mg/Kg IM.
• Considerar hipótese de lesão oculta (trauma ou queimadura), especialmente perante cenário de
explosão ou queda;
• Dependendo das características do acidente, deve-se pesquisar a existência de outros tipos de lesões;
• Nas queimaduras elétricas pode haver lesão do miocárdio com arritmias, lesões músculo-esqueléticas
(devidas aos movimentos durante a eletrocussão) ou alterações neurológicas (convulsões, delírio,
coma, quadriplegia).
SEcçãO 2
Trauma Térmico
111
notas:
OUTrOS cUiDaDOS aOS QUEimaDOS
• Nas queimaduras químicas, pode ser necessário continuar a lavagem durante o transporte;
• Transportes cuja duração previsível exceda 30 minutos justificam a algaliação do queimado;
• Queimadura do períneo é simultaneamente uma indicação para algaliação mas uma indicação
para grandes precauções, dado que a destruição tecidular pode condicionar uma algaliação difícil
ou mesmo impossível. Não deve ser tentada mais do que uma vez e sempre de forma suave. Caso
não seja possível a algaliação, em ambiente hospitalar será utilizada outra técnica de drenagem
vesical (punção supra-púbica);
• No caso de queimaduras de pequena dimensão, após lavagem com soro fisiológico, pode cobrir-se
a lesão e proteger com compressas ou penso de abdómen;
• Os membros queimados devem ser elevados, se possível para reduzir o edema. Os olhos, se
envolvidos, devem ser cobertos com um penso ocular humedecido;
• Não remover restos de roupa queimada aderentes à pele;
• Remover anéis, colares, cintos e outros acessórios que se localizem em zonas não queimadas;
• Não romper flictenas. Exceção: as flictenas com mais de 5 cm de diâmetro, dado o risco do seu
rebentamento espontâneo, podem ser drenadas com agulha EV. Este procedimento não deve
atrasar o transporte e só deve ser realizado se a localização da flictena comprometer qualquer tipo
de intervenção necessária.
Dada a exiguidade de vagas para queimados no país, considerar helitransporte para um centro
adequado.
É essencial parar o processo de queimadura mas cuidado com a hipotermia - não irrigar
continuamente a vítima queimada. Todas as vítimas queimadas devem receber O2 em alta
concentração. As queimaduras não causam hipotensão numa fase precoce - O doente está a
sangrar de onde?
A via aérea na vítima queimada deve ser abordada precocemente e reavaliada de forma regular
a alteração do estado de consciência deve fazer suspeitar de intoxicação por CO.
EmErgência TraUma
112
SEcçãO 2
NO PRÉ-HOSPITALAR
6. TraUma Em
PEDiaTria
SEcçãO 2
Trauma em Pediatria
113
Metade das crianças transportadas pelos serviços O tamanho do abdómen predispõe à ocorrência de notas:
de emergência tem uma lesão grave. Felizmente, as lesões múltiplas em traumas fechados. As costelas
lesões mais comuns representam problemas minor flexíveis e a fina parede abdominal proporcionam pouca
(ex. lacerações, queimaduras, feridas incisas ligeiras proteção aos órgãos sólidos (que são proporcionalmente
na cabeça e fraturas das extremidades). No contexto maiores na criança e sangram abundantemente) do
de trauma minor, o papel da equipa de EPH é linear. abdómen superior, aumentando a incidência de lesões.
efetuar a avaliação do cenário, procurar problemas As lesões costumam ser mais profundas e extensas,
fisiológicos e anatómicos e transportar para a unidade porque os órgãos possuem cápsula mais espessa
hospitalar. e elástica. Pela mesma razão, a hemorragia cessa
Em contrapartida, o trauma multissistémico representa espontaneamente com maior frequência, permitindo
para a equipa um grande desafio e exige uma avaliação por vezes o tratamento conservador das lesões.
sistematizada e uma abordagem especifica para O periósteo mais espesso e mais elástico e a cortical
a criança. A maioria dos princípios da abordagem óssea altamente porosa e vascularizada, associados
de trauma nos adultos pode ser aplicado de forma a maior quantidade proporcional de matriz proteica
segura e eficaz nas crianças. O desafio na avaliação em relação ao seu conteúdo mineral, torna o osso
de uma vítima pediátrica prende-se com as diferenças mais maleável, justificando a ocorrência de fraturas
que se referem ao mecanismo de lesão, à anatomia incompletas (ex. “ramo verde”) e completas sem desvio.
e às respostas fisiológicas. As modificações na A relação entre a superfície e o volume corporal é
abordagem são necessárias e exigem adaptação elevada ao nascimento e diminui com o crescimento.
devido à diferença no tamanho dos equipamentos A hipotermia desenvolve-se rapidamente, em
utilizados nos procedimentos de emergência. consequência da exposição da criança à temperatura
Em comparação com os adultos, as crianças apresentam ambiente e da própria infusão de fluidos intravenosos
maior frequência de lesões multissistémicas, devendo- (administrar de preferência aquecidos).
se tal facto à maior absorção de energia por unidade Nas crianças jovens, a instabilidade emocional origina
de área, uma vez que a massa corporal é menor. O frequentemente comportamentos regressivos na
tecido adiposo é exíguo, o tecido conjuntivo tem menor presença de stress, dor ou percepção de um ambiente
elasticidade e os órgãos são mais próximos entre si. hostil. A capacidade da criança interagir com pessoas
A idade pediátrica constitui um dos picos de incidência estranhas /desconhecidas e a situações diferentes é
de traumatismos crânioencefálicos. limitada, especialmente na presença de dor.
Em regra de gravidade ligeira, implicando apenas Um aspeto de particular importância a considerar neste
observação ou internamentos hospitalares curtos, escalão etário é a eventual presença de maus-tratos.
estima-se contudo que aproximadamente 75% Frequentemente não declarados, podem constituir o
dos doentes pediátricos internados no contexto de principal mecanismo traumático do doente. Estima-se
trauma tenham sofrido traumatismo craniano, sendo que aproximadamente 10% das crianças com menos
o traumatismo crânio-encefálico (TCE) a principal de 10 anos que entram nos Serviços de Urgência por
causa de morte nestes doentes. alegado acidente terão sido vítimas de maustratos.
Em termos práticos, o comportamento de um É dever moral de qualquer profissional de saúde que
adolescente pré-adulto face a um TCE e subsequente tenha contacto com crianças traumatizadas identificar
abordagem terapêutica não difere muito em relação possíveis sinais de maus-tratos e protegêlas, dentro
aos adultos. do limite das suas competências. Não havendo lesões
Para os restantes escalões etários enquadrados na idade patognomónicas, deverão no entanto levantar suspeita
pediátrica, contudo, existem algumas particularidades de maus-tratos genericamente as seguintes situações:
que importa conhecer, designadamente: • Lesão neurológica significativa em doente com
• Gravidade: em regra, os TCE são de menor idade < 3 anos;
gravidade do que no adulto; • Lesão neurológica importante em criança com
• Presença de lesão: é menor a probabilidade de sinais externos mínimos de lesões traumáticas;
existência de lesão encefálica com indicação • Fraturas cranianas múltiplas;
para tratamento cirúrgico; • História incoerente ou inapropriada para a
• Mecanismo de produção: alguns mecanismos são gravidade das lesões;
muito típicos nesta faixa etária (ex. as quedas, • Associação de hemorragia da retina, traduzida
por vezes de grande altura, os atropelamentos por alteração súbita da acuidade visual;
e os acidentes de bicicleta e skate); • Lesões múltiplas, em diversos estádios de
• Resposta à lesão: maior probabilidade de resolução;
desenvolver edema cerebral maligno precoce; • Lesões múltiplas de diversos órgãos ou
• Convulsões: maior probabilidade de registar crises localizações distantes entre si.
convulsivas nodecurso das primeiras 24h pós-
TCE (o que pode justificar medicação profilática); a abordagem assenta na metodologia aBcDE,
• Prognóstico: é, por norma, melhor do que o do as prioridades são as mesmas do adulto, apenas
adulto. ajustando e compreendendo alterações /diferenças
próprias do estado de desenvolvimento.
EmErgência TraUma
114
notas:
mEcaniSmOS DE LESãO faTaiS maiS frEQUEnTES
PrÉ-EScOLarES/criançaS criançaS Em iDaDE EScOLar

Trauma rodoviário Trauma rodoviário
Afogamento Afogamento
Queimaduras Queimaduras
Abuso Abuso
Quedas Ferimentos com armas de fogo
Tabela 13
Figura 69
SEcçãO 2
Trauma em Pediatria
115
notas:
• Permeabilizar a VA e assegurar a proteção da coluna cervical se TVM (ou suspeita):

Protusão/Subluxação da mandíbula;
Criar altura sob tronco (o occipital proeminente força o pescoço para ligeira flexão na posição
supina em superfície plana);
Colocação de colar cervical de tamanho apropriado.
• Inspecionar o pescoço (antes de colocar colar cervical):
Enfisema SC?
Feridas?
Distensão das veias?
Desvio da traqueia?
• Aspiração (de vómito e/ou secreções) sob visualização direta:
A faringe é muitas vezes obstruída por pequenas quantidades de secreções, vómito, sangue e
ocasionalmente por corpo estranho;
Limitar a 10 segundos, pelo risco de hipóxia associada;
Pressão de aspiração não deve ultrapassar os 80-120 mmHg;
Idade versus calibre das sondas de aspiração: Recém-nascido [5, 6]Fr, Latente [6, 8]Fr,
Crianças [10]Fr.
• Ponderar o uso de adjuvantes básicos da VA;
• Ponderar VA definitiva (Dispositivos laríngeos e tubo endotraqueal) se:
GCS ≤8;
Perda dos reflexos protetores da VA;
Obstrução da VA.
• Ponderar sedação e analgesia prévia a VA definitiva (sequência de entubação rápida);
• Colocar sonda gástrica pós entubação traqueal;
• Se vítima com TET, qualquer movimento da cabeça pode deslocar o tubo, sendo necessário avaliar
periodicamente se dispositivo permanece em posição adequada;
• Está contraindicada a introdução de dispositivos nasais até ser possível a exclusão de fraturas da
base do crânio;
• Se necessária entubação orotraqueal (EOT), em criança com TCE:
Nos lactentes e crianças, ponderar administrar Atropina - 0,02 mg/Kg (EV) (mínimo 0,1 mg,
máximo 1 mg), para reduzir eventual resposta vagal à laringoscopia;
Sedação sempre, incluindo doentes em GCS 3 uma vez que podem persistir reflexos do tronco
cerebral com reação à EOT e possível aumento da pressão intracraniana;
Pré-oxigenação, se possível até SpO2 ≥ 95%; se suspeita de estômago cheio, evitar a
utilização de insuflador manual com máscara;
Fármacos de eleição (EV): etomidato - 0,2-0,5 mg/Kg; midazolam - 0,3 a 0,35 mg/Kg (0,1 mg/
Kg se o doente estiver hipotenso);
Considerar lidocaína - 1 mg/Kg (EV) antes da EOT: reduz reatividade laríngea e brônquica à
EOT e ao tubo endotraqueal; pode exercer algum efeito protetor cerebral;
Embora esteja preconizada a entubação de sequência rápida nestes casos, em regra não há
necessidade de se associar bloqueio neuromuscular pelos riscos acrescidos que representa,
sem benefício significativo para o doente; se de todo necessário, pode-se utilizar: succinilcolina
(EV) - 2 mg/Kg em crianças < 1 mês ou até 10 Kg; 1 mg/Kg com mais de 1 mês ou 10 Kg
(contraindicado nas crianças com miopatias); vecurónio (EV) - 0,1 mg/Kg em crianças ≥ 10
anos, doses ligeiramente mais altas nas crianças entre os 1 e os 10 anos, e doses mais baixas
nos lactentes (segurança e eficácia pouco conhecidas durante a primeira semana de vida);
Está contraindicada a utilização de fármacos passíveis de aumentar a pressão intracraniana
(ex. cetamina).
• Ponderar VA cirúrgica: Cricotiroidotomia com agulha (raramente é necessária); não fazer
cricotiroidotomia cirúrgica pelo risco de estenose laríngea.
Propofol não deve ser utilizado como indutor em crianças com menos de 3 anos de idade,
ou como fármaco de manutenção em crianças com menos de 2 meses de idade - eficácia e
segurança não estão estabelecidos.
EmErgência TraUma
116
notas:
• Administrar O2 suplementar;
• Monitorização contínua da SpO2 e se possível, da end-tidal CO2 (EtCO2);
• Garantir SpO2 ≥ 95%, idealmente SpO2 > 98%;
• Evitar SpO2 < 90%;
• EtCO2, manter 35-45 mmHg (ex. verificar correta localização de TET);
• Se TCE assegurar a normoventilação (EtCO2 35-45mmHg): evitar hipoventilação ou hiperventilação;
• Identificar e corrigir situações com risco de vida:
Descomprimir pneumotórax hipertensivo;
Penso oclusivo em 3-lados se ferida aberta no tórax.
• Ponderar Ventilação assistida;
• Promover VA definitiva se:
VA com compromisso severo (ex. queimadura);
Falência respiratória (hipoventilação e/ou hipóxia mantida mesmo com O a 100% ou com
ventilação por insuflador manual);
Paragem respiratória;
GCS ≤ 8;
Falência circulatória progressiva;
Retalho costal móvel.
• Considerar sonda gástrica (via oral) para diminuir comprometimento diafragmático (descompressão
gástrica, optimiza a ventilação e as trocas gasosas);
• A suspeita de fraturas de arcos costais indica trauma torácico, com lesão de órgão subjacente (ex.
fígado, baço e pulmão), pesquisar e identificar.

• Identificar e corrigir situações com risco de vida;
• Avaliar presença de pulso (periférico e central);
• Avaliar tempo de preenchimento capilar (normal <2 segundos);
• Controlar a hemorragia externa:
Compressão manual direta (atenção à compressão em feridas cranianas uma vez que podem
ter fraturas subjacentes passíveis de afundamento);
Garrote;
Outras: elevação do membro, locais de pressão.
• Obter acesso venoso periférico de calibre adequado (considerar acesso intraósseo);
• Fluidoterapia, se necessário com soros quentes (ex. aquecedor da viatura, micro-ondas);
• Choque: bólus de cristalóide (lactato de ringer) 20 mL/Kg, repetido até 3 vezes;
• Avaliar a dor (escala de faces);
• Iniciar imobilização de fraturas (especialmente as associadas a maior perda hemática);
• Antecipar necessidade de intervenção cirúrgica (transporte precoce para unidade com bloco operatório).
SE TraUma crÂniO-EncEfÁLicO:
• Tratamento agressivo da hipotensão arterial, definida da seguinte forma para os diferentes escalões
etários (PAS - Pressão Arterial Sistólica):
0-28 dias - PAS < 60 mmHg;
1-12 meses - PAS < 70 mmHg;
1-10 anos - PAS < 70 + (2 x Idade) mmHg;
>10 anos - PAS < 90 mmHg.
• Reposição de volume deverá ser feita com soros isotónicos não glicosados;
• A administração de volume deve ser feita de forma controlada a fim de, por um lado, combater a
hipotensão e, por outro, evitar a elevação da pressão intracraniana por sobrecarga de volume.
SEcçãO 2
Trauma em Pediatria
117
Avaliação da perda de volume sanguíneo notas:
chOQUE
graU 1-2
Perda de Sangue
% Volume <30% 30-45% >45%
Taquicardia
frequência cardíaca Ligeiro aumento Aumento moderado
Bradicardia
Pressão arterial
Normal ou aumentada Normal ou diminuída Diminuída
sistólica
Pulso Periférico: Fraco Periférico: Ausente Periférico: Ausente

(palpável) Central: Normal Central: Filiforme/Fraco Central: Fraco/ausente
Tempo preenchimento
Prolongado Muito Prolongado -
capilar
Pele Fria, marmoreada Fria, cianose Fria, pálida
frequência
Aumento moderado Aumento acentuado Respiração agónica
respiratória
Ansioso, irritável, Letárgica; sem resposta

Estado mental Comatoso
confuso à dor
chOQUE chOQUE
PEri-Pcr
cOmPEnSaDO DEScOmPEnSaDO
Tabela 14: Avaliação da perda de volume sanguíneo na criança

EmErgência TraUma
118
notas:
Resposta ao bólus inicial de fluidoterapia (20 mL/Kg)
rESPOSTa rESPOSTa miníma

rESPOSTa rÁPiDa
TranSiTÓria ou SEm rESPOSTa
PErDa ESTimaDa
DE VOLUmE < 30% 30-45% 45%
SangUínEO
Alterados
Em raras ocasiões
Discreta melhoria,
a falha de resposta
Retorno ao normal mantendo PA e FC
à administração de
fluidos deve-se a
As vítimas deste grupo As vítimas deste grupo
falência cardíaca por
respondem ao bólus inicial embora respondam à
SinaiS contusão do miocárdio,
de fluidos e mantêm-se administração inicial
ViTaiS tamponamento
hemodinamicamente de fluidos, apresentam
cardíaco ou
estáveis, necessitando sinais de deterioração da
pneumotórax
apenas de fluidoterapia de perfusão quando se reduz
hipertensivo.
manutenção. o aporte para doses de
As causas de choque
manutenção.
não hemorrágico
devem ser
descartadas.
nEcESSiDaDE
DE maiS fLUiDOS Baixa Elevada Elevada
(criSTaLÓiDE)
nEcESSiDaDE
Baixa Moderada a elevada Imediata
DE SangUE
nEcESSiDaDE
DE inTErVEnçãO Possível Provável Muito provável
cirúrgica
chOQUE
chOQUE cOmPEnSaDO PEri-Pcr
DEScOmPEnSaDO
Tabela 15: Resposta ao bólus de fluidoterapia
A ausência de resposta à administração de fluidos (e/ou sangue) dita a necessidade imediata

de avaliação e eventual intervenção cirúrgica para controlo da hemorragia exsanguinante.
SEcçãO 2
Trauma em Pediatria
119
notas:
• Garantir permeabilidade das veias jugulares internas, principal meio de drenagem venosa do encéfalo
- atenção ao colar cervical muito apertado;
• Avaliação neurológica sumária:
Estado de consciência (AVDS ou GCS pediátrica);
Pupilas;
Resposta motora: identificação grosseira de parésias (nas crianças incapazes de cumprir ordens,
observar movimentos espontâneos ou reflexos: dor, reflexo de moro);
Tensão da fontanela anterior: nas crianças com fontanela anterior aberta (geralmente até aos
18 meses) a palpação da fontanela anterior permite estimar de forma qualitativa a pressão
intracraniana).
• Controlo da febre:
Paracetamol - 10-15 mg/Kg;
Evitar, se possível, anti-inflamatórios não-esteróides.
• Controlo da dor;
• Sedação/Analgesia adequada;
• Avaliação da glicemia capilar;
• Se TCE:
Elevação da cabeça (em plano duro), se possível, a 30-45 graus.
• Controlo de convulsões:
Diazepam - 0,1 mg/Kg (EV) em bolus lento, ou 0,5 mg/Kg rectal;
Midazolam - 0,05 mg/Kg (EV), ou 10 mg bucal/nasal;
Fenitoína (2.ª linha) - 15-20 mg/Kg (EV) (ritmo de administração < 50 mg/minuto);
Se mal convulsivo, iniciar terapêutica (EV) contínua: Midazolam (0,1-0,4 mg/Kg/h);
Como alternativa de 3.ª linha, podem-se utilizar barbitúricos (pentobarbital, tiopental), não
apresentando contudo globalmente benefícios significativos face aos restantes fármacos e
implicando risco importante de hipotensão arterial.
• Em caso de deterioração neurológica aguda:
1.ª linha - Manitol - 0,25-1 g/Kg (EV), durante 30 minutos;
2.ª linha - hiperventilação por um período curto (EtCO2 30-35 mmHg):
• Empiricamente, no pré-adulto 20/minuto; na criança 25/minuto, no lactente (< 1 ano)
30/minuto;
• Evitar utilizar nas primeiras 24 horas por potenciar o risco de isquemia cerebral.
aBErTUra DOS OLhOS rESPOSTa VErBaL rESPOSTa mOTOra
cUmPrE OrDEnS
OriEnTaDa
ESPOnTÂnEa 4 5 MOVIMENTOS NORMAIS 6
BALBUCIA
ESPONTÂNEOS
OrDEm VErBaL cOnfUSa LOcaLiZa a DOr
3 4 5
ESTÍMULO VERBAL CHORO IRRITÁVEL FUGA AO TOQUE
inaPrOPriaDa
À DOr 2 3 fUga À DOr 4
CHORO À DOR
incOmPrEEnSíVEL
aUSEnTE 1 2 fLEXãO anOrmaL 3
GEMIDO À DOR
aUSEnTE 1 EXTEnSãO nOrmaL 2
<2 anOS aUSEnTE 1
Tabela 16: Escala de Coma de Glasgow combinada com adaptação

(texto a vermelho) para Pediatria (<2 anos)
EmErgência TraUma
120
notas:
• Providenciar medidas para manter a temperatura corporal normal, ou aquecer a criança:
Aquecer ambiente (célula sanitária e outros);
Mantas térmicas;
Fluidos EV aquecidos.
• Reavaliação frequente;
• Em caso de agravamento neurológico, reavaliar desde o “A” (via aérea);
• Dados importantes a ser colhidos:
Mecanismo do traumatismo;
Existência de evento prévio ao traumatismo.
• Outros aspetos importantes do exame físico:
Fraturas ou outras lesões da cabeça e face;
Diástase das suturas;
Palpação da fontanela anterior;
Equimose peri-orbitária “Racoon eyes”, equimose retroauricular (sinal de Battle), epistáxis/
rinorráquia, otorragia/otorráquia - sinais de possível fratura da base do crânio;
Outras fraturas do crânio ou face (ex. fraturas de Le Forts).
nOTaS SOBrE a DOr:

• É causa de agitação (possível interferência com avaliação neurológica).
• É “consumidora” de reserva fisiológica, tão necessária perante um traumatismo grave.
Pontos importantes no TcE em idade pediátrica

Em resumo, o papel das equipas de emergência pré-hospitalar consiste nos seguintes aspectos:
• Identificar a gravidade do TCE;
• Garantir a correta imobilização cervical do doente;
• Garantir a permeabilidade e a proteção da via aérea;
• Assegurar uma boa oxigenação do sangue (SpO2 ≥ 95%);
• Promover a euvolémia e uma boa perfusão cerebral;
• Adoptar medidas que evitem a elevação da pressão intracraniana (elevação da cabeça, permeabilidade
das veias jugulares, sedação e analgesia adequadas);
• Controlar situações que possam aumentar o metabolismo cerebral (convulsões, febre).
SEcçãO 2
Trauma em Pediatria
121
EmErgência TraUma
122
SEcçãO 2
NO PRÉ-HOSPITALAR
7. TraUma nO
iDOSO
SEcçãO 2
Trauma no Idoso
123
No idoso (> 65 anos), as consequências do trauma notas:
são mais graves e o risco de morte é mais elevado.

EnVELhEcimEnTO:
O idoso é mais propenso à morte por trauma do que aLTEraçÕES fiSiOLÓgicaS
o jovem ou o adulto.
Isto acontece devido:
• Às alterações fisiológicas decorrentes do À medida que envelhecemos, ocorrem muitas
envelhecimento (menor reserva fisiológica); alterações das funções fisiológicas.
• À existência de múltiplas doenças; Estas fazem com que a reação à agressão se manifeste
• Ao risco associado à utilização de múltiplos de forma diferente ao que ocorre no jovem.
fármacos; O envelhecimento afeta ainda a capacidade de resposta
• À existência de dispositivos implantados como do organismo a vários fatores, nomeadamente ao
pace-maker ou cardio-desfibrilhador. stress, à administração de medicação, às alterações
de temperatura ou à hemorragia.
Alguns fármacos dificultam a resposta aParELhO gaSTrOinTESTinaL:

do idoso à lesão e podem alterar a • Redução das necessidades calóricas;
sua apresentação inicial (ex. uma • Redução da massa corporal;
PA normal ou “um pouco baixa” no
• Redução do metabolismo de fármacos no
fígado;
idoso com hipertensão crónica pode
• Redução da motilidade e esvaziamento
significar hipotensão grave).
gástrico;
Entre os fármacos consumidos pelo • Esfíncter esofágico pouco eficiente
idoso podem estar:
SiSTEma múScULO-ESQUELÉTicO:
• Betabloqueantes; • Perda da elasticidade da pele;
• IECA; • Redução da sensibilidade;
• Diuréticos; • Redução da mobilidade;
• Anticoagulantes; • Cifose;
• Antiagregantes. • Osteoporose;
• Espondilose.
SiSTEma imUnOLÓgicO:
• Disfunção auto-imune com resposta celular
alterada;
• Propenso a sépsis.
DiminUiçãO Da acUiDaDE aUDiTiVa
ê SEnTiDOS OLfaTO E PaLaDar
acUiDaDE ViSUaL
• Percepção de profundidade;
• ê Visão noturna;
• Discriminação das cores;
• ê Resposta pupilar.
SiSTEma hEPÁTicO
• Coagulopatia.
SiSTEma EnDÓcrinO:
• Resposta diminuída à insulina;
• Tolerância à glucose diminuída;
• Sensibilidade à hormona antidiurética
diminuída.
Figura 70: Envelhecimento

EmErgência TraUma
124
notas:
aBOrDagEm
PrÉ-hOSPiTaLar
Tendo em vista o objetivo de aumentar a probabilidade
de sobrevivência da vítima, é essencial integrar as
alterações decorrentes do envelhecimento e os efeitos
de múltiplos problemas médicos, no processo de
avaliação e abordagem.
Alteração fisiológica versus Lesão traumática potencial

componente do
Alteração fisiológica Lesão traumática potencial
exame primário
• Degenerações
• Risco aumentado de
lesão da coluna cervical
osteoarticulares
(esteoporose/ osteoartrite).
A • Próteses dentárias parciais
ou totais
• OVA?

• A lesão da coluna cervical (por hiperextensão) é frequente na vítima idosa. A osteoporose e a
osteoartrite tornam o idoso particularmente susceptível à lesão da coluna cervical;
• A presença de cifose pode tornar a imobilização desconfortável (no entanto tendo em conta o risco,
a imobilização deve ser efetivada).
O envelhecimento reduz a elasticidade e o volume pulmonar; limita a expansão da caixa torácica;

reduz a força dos músculos respiratórios (atrofia), colocando o idoso em risco de fadiga respiratória:
a hipóxia pode instalar-se rapidamente.
Doentes com DPOC retêm CO2 . Nos DPOC o principal estímulo respiratório é a hipercapnia, pelo que
tratar agressivamente a hipóxia pode conduzir á supressão desse estímulo e conduzir a hipoventilação.
No entanto, independentemente da idade, o idoso vítima de trauma não deve permanecer em hipóxia
já que isso pode conduzir à morte.
SEcçãO 2
Trauma no Idoso
125
notas:

componente do
exame primário
• Tecido fibroso não-elástico; • Risco aumentado de
• Rigidez da parede torácica. fraturas de arcos costais.
• Volume expiratório fixo; • Risco aumentado de

• Redução alveolar (em número contusão pulmonar;
e tamanho). • Atelectasia.
B • Volume residual aumentado; • Risco aumentado de
• Reflexo da tosse diminuído. pneumonia.
• Baseline de PaO2 mais baixa;

• Resposta diminuída à hipóxia • Risco aumentado de ARDS.
ou hipercapnia.

• Administrar O2 100% (15 L/min) para evitar hipóxia;
• Avaliar:
Esforço respiratório (musculatura acessória e amplitude);
Oximetria de pulso.
• A ausência de dentição (ou próteses soltas) pode dificultar a ventilação com máscara devido a
adaptação inadequada;
• A identificação de lesões torácicas que colocam em risco a vida é uma prioridade, já que estão
associadas a uma taxa de mortalidade mais elevada na vítima idosa, nomeadamente:
Pneumotórax hipertensivo;
Hemotórax;
Tamponamento cardíaco.
• O idoso vítima de trauma, deve receber O2 em alta concentração apesar da existência de

DPOC;
• As fraturas de costelas são mal toleradas no idoso, o estado ventilatório pode deteriorar-
se subitamente;
• A ausência de taquicardia no idoso não exclui hipovolémia;
• Se há suspeita de maus tratos/abuso ao idoso é essencial reportar ao chefe de equipa
médico ou de enfermagem da unidade hospitalar.
A suspeita de fraturas de costelas representa também um risco para o idoso, já que é uma lesão
mal tolerada e que pode resultar em falência respiratória súbita.
EmErgência TraUma
126
notas:

componente do
exame primário
• Parede arterial fibrosada,
estenótica e ocupada por
placas de ateroma;
• Espessamento das válvulas
cardíacas com redução da
compliance;
• Redução do fluxo sanguíneo
• Aneurisma;
•
nas coronárias;
• Ruptura do arco aórtico;
C Limite superior da frequência
cardíaca mais baixo;
•
•
Contusão miocárdica;
Risco aumentado de IRA;
• Redução do débito cardíaco.
• Risco aumentado de EAP.
• Redução do fluxo sanguíneo
a nível renal;
• Redução do número de
glomérulos, nefrónios e da
capacidade da bexiga;
• Redução do metabolismo de
fármacos.

• Estabelecer acessos venosos (2 acessos G14, G16) e administrar cristalóides de acordo com os
sinais vitais e o estado fisiológico do idoso;
• O idoso possui uma reserva fisiológica limitada, é importante avaliar/suspeitar a eventual presença
de hemorragia oculta (tórax, abdómen bacia, ossos longos, colo de fémur ou vértebras);
• Monitorizar:
Pressão arterial;
A avaliação cardiovascular no idoso é mais complexa (devido aos efeitos de doença cardíaca pré-
existente e do uso de múltiplos fármacos). Na presença de lesão traumática o idoso liberta também
catecolaminas na resposta à perda de sangue. Na criança ou adulto isto causaria taquicardia, no
entanto nalguns idosos a sensibilidade às catecolaminas está reduzida e por isso o pulso e outros
sinais vitais podem permanecer dentro de limites normais.
SEcçãO 2
Trauma no Idoso
127
notas:

componente do
exame primário
• Atrofia cerebral (redução da • Risco aumentado de HSA;
massa cerebral). • AVC.
• Permite acumular muito
•
D
sangue, encobrindo sinais
Mais espaço no crânio
clínicos (que podem ser
proporciona maior mobilidade
subtis e surgir tardiamente
ao cérebro;
em comparação com o
• Dura mater adere ao crânio.
adulto);
• Lesão cerebral traumática.

• Avaliar a GCS e pupilas.
A determinação do nível de consciência pode ser um desafio no idoso.

O idoso tem 3 vezes mais probabilidade de sofrer HSD que o adulto.
Há também uma maior incidência de hematoma intra-cerebral, que pode estar associado à toma
de anticoagulantes.

componente do
exame primário
• Redução da capacidade
E de desenvolver tremores/ • Hipo/hipertermia.
sudorese.

• Providenciar medidas para manter a temperatura corporal normal, ou aquecer a criança:
Aquecer ambiente (célula sanitária e outros);
Mantas térmicas;
Fluidos EV aquecidos.
• O idoso pode ter dificuldade em reportar dor devido à diminuição do número de receptores
da dor;
• A imobilização prolongada no plano duro pode condicionar o desenvolvimento de úlceras de
pressão (em todos os doentes mas particularmente no idoso, que perdeu 20% de espessura
da derme e em que a regeneração da epiderme é prolongada).
EmErgência TraUma
128
notas:
aBUSO na PESSOa iDOSa
A prevalência de pessoas idosas vítimas de abuso
em Portugal é desconhecida.
É no entanto fundamental que a EPH esteja
sensibilizada para os sinais de suspeição, de modo
que a situação seja reportada na unidade hospitalar.
• Múltiplas equimoses em diversos estados de

desenvolvimento;
• Marcas de dedos;
SinaiS DE aBUSO fíSicO • Queimaduras em locais pouco habituais;
• Lesão similar à forma de um objeto;
• Úlceras de pressão ou lesões sem tratamento;
• Uso inapropriado de medicamento/sobre medicação.
• Dor, prurido ou lesões na região anal, genital ou

abdominal;
SinaiS DE aBUSO SEXUaL • Dificuldade em andar ou sentar por dor genital;
• Hematomas ou hemorragia genital;
• Roupa interior rasgada ou manchada.
• Perda de peso;
• Alimentação e/ou hidratação inadequada;
• Aparência mal cuidada (ex. roupa suja ou maus cuidados
de higiene);
SinaiS DE nEgLigência • Úlceras de pressão;
• Doente deixado numa cama molhada ou suja (ex. fezes
e/ou urina);
• Tratamento médico inadequado (ex. não administra
medicamentos).
• Apresenta-se deprimido, assustado, apático ou ansioso;

• Faz um esforço enorme para agradar;
SinaiS DE aBUSO PSicOLÓgicO

• Fica aparentemente assustado na presença específica
de um familiar ou cuidador;
• Apresenta alteração súbita do humor ou alteração do
comportamento.
Tabela 17: Sinais de abuso na pessoa idosa

SEcçãO 2
Trauma no Idoso
129
notas:
EmErgência TraUma
130
SEcçãO 2
NO PRÉ-HOSPITALAR
8. TraUma
na graViDEZ
SEcçãO 2
Trauma na Gravidez
131
Este capítulo pretende de uma forma sucinta e objetiva notas:
salientar os aspetos chave na abordagem da grávida

mEcaniSmOS DE LESãO
com Trauma, não dispensando por isso a leitura
As lesões podem surgir no contexto de trauma
complementar de bibliografia de referência.
penetrante ou fechado.
aLTEraçÕES anaTOmO- LESãO PEnETranTE

• Quanto maior o volume uterino, maior a
fiSiOLÓgicaS na graViDEZ probabilidade de lesão;
• A sua parede muscular absorve muita da energia
• São várias as alterações nos diversos sistemas do nas lesões penetrantes;
organismo. Salientam-se sobretudo as seguintes; • Tem um efeito protetor das vísceras abdominais
• Aumento da volémia (até 48%): a perda de sangue maternas;
materno tem como primeiro reflexo o sofrimento • A menor frequência de lesões viscerais confere
fetal; relativo bom prognóstico à mãe.
• Aumento do débito cardíaco (até 1,5L/min);
• PA diminui no 1º e 2º trimestre mas é normal no LESãO fEchaDa
final da gravidez; O líquido amniótico atua como “amortecedor” de
• Aumento da FC (10-15 bat/min); lesões fetais;
• Diminuição do peristaltismo e consequente risco • A lesão fetal ocorre por contacto violento
aumentado de aspiração já que a comida se contra superfície ou mecanismo aceleração/
mantém por maiores períodos no estômago; desaceleração;
• 1.º trimestre: Útero de localização pélvica e • O cinto de segurança protege a mãe mas aumenta
com parede muscular espessa (feto protegido); a incidência de lesão fetal;
• 2.º trimestre: O liquido amniótico “protege” o feto. • O cinto de segurança pode provocar rotura uterina;
Risco aumentado de descolamento da placenta; • Os cintos verticais com proteção de ombros,
• 3.º trimestre: Útero de paredes finas (feto melhoram o prognóstico do feto em caso de
vulnerável); fraturas pélvicas maternas podem acidente (a força de desaceleração é mais
implicar lesões no crânio do feto. Risco aumentado distribuída).
de descolamento de placenta.
Figura 71: Gravidez
Erro comum a evitar: não reconhecer

ou não equacionar a hipótese de
gravidez perante uma mulher vítima
de trauma. Qualquer mulher em idade
fértil (entre 10 e os 50 anos) pode
estar grávida.
EmErgência TraUma
132
notas:

• Se não existir suspeita de TVM, colocar a doente em decúbito dorsal esquerdo para ser observada
e transportada. Este é um fator importante para evitar a diminuição da perfusão placentária;
• Na suspeita de TVM associado, promover a rotação manual do útero para a esquerda ou elevar a
anca direita após imobilização (inclinação lateral em plano);
• A entubação traqueal é potencialmente difícil por: “obesidade” cervical (edema dos tecidos),
aumento do volume mamário, edema da glote. De preferência utilizar laringoscópio de cabo curto
e TET um número abaixo;
• Se necessária a entubação endotraqueal, deve-se utilizar uma técnica de sequência rápida:
Pré oxigenar com O2 a 100%;
Etomidato 0,3-0,5 mg/Kg EV (se hemodinâmicamente instável) rápido, seguido de Succinilcolina
1-1,5 mg/Kg EV;
Compressão da cartilagem cricóide (manobra de Sellick).
• Risco aumentado de aspiração: na grávida suspeitar de estômago cheio (ponderar entubação
gástrica).

• Não ventilar com máscara durante mais que 1 min -> proceder à entubação traqueal;
• Garantir SpO2 > 97%;
• A capacidade (pulmonar) residual funcional está diminuída por aumento do volume uterino e
compressão do diafragma.

• Administração de cristalóides: sempre lactato de ringer (soro fisiológico consome tampões e agrava
a acidose fetal);
• Considerar coloides (haemaccell - 500 mL, equivalente na capacidade de preenchimento vascular
a 1500 mL de lactato de Ringer);
• Em decúbito dorsal o útero volumoso comprime a veia cava inferior (exemplo de manobras para
minimizar este fator: deslocar manualmente o útero para a esquerda, elevar a perna direita);
• A grávida pode perder até 35% de sangue e não apresentar sinais de choque (por contração da
circulação útero-placentária, que deriva sangue para a mãe). Os sinais de choque são assim tardios,
podendo existir sofrimento fetal por hipoperfusão, sem que estes se tenham manifestado;
• O fluxo sanguíneo uterino pode cair mais de 50% em condições graves de hipóxia e hipotensão;
• Evitar vasopressores para subir PA da grávida (pioram a circulação placentária);
• Os fatores de coagulação estão aumentados (principalmente fibrinogénio e fatores VII, VIII, IX e X). Em
casos de grande hemorragia não controlada existe risco de hemodiluição e coagulopatia de consumo.

• Vertigens e desequilíbrio no 3º trimestre;
• Eclampsia é uma complicação na gravidez (> 20 semanas) que se pode assemelhar a quadro de
TCE. Considerar se quadro de: convulsões, HTA, hiperreflexia, edemas periféricos (e proteinúria).
SEcçãO 2
Trauma na Gravidez
133
notas:
Figura 72: Imobilização da grávida (>20 semanas) em plano duro
cESariana "pERimORtEm"
No 3º trimestre, em caso de paragem cardiorrespiratória,
está formalmente indicado manter suporte avançado
de vida até chegar ao hospital.
Nesta situação deve-se pedir ao CODU para prevenir
a equipa de obstetrícia do hospital de destino para se
preparar para uma cesariana emergente.
Existem poucos dados que suportem a vantagem de
cesariana em grávidas traumatizadas, em PCR por
hipovolémia.
O sofrimento fetal começa em regra antes das
manifestações de instabilidade hemodinâmica da
mãe, pelo que o choque prolongado, compromete a
sobrevivência do feto.
Para outras causas de PCR na grávida a cesariana
pode ter sucesso se executada nos 4 - 5 minutos
seguintes à PCR.
Figura 73: Cesariana
EmErgência TraUma
134
SEcçãO 2
NO PRÉ-HOSPITALAR
9. aciDEnTES
DE SUBmErSãO
SEcçãO 2
Acidentes de submersão
135
notas:
As ocorrências relacionadas com a água ou com outros afOgamEnTO
meios líquidos podem ser de diversa natureza. A este
propósito os afogamentos e os acidentes relacionados Em Portugal, o afogamento continua a ser uma causa
com o mergulho merecem uma atenção particular. de mortalidade importante, particularmente no grupo
Portugal tem uma grande extensão de costa e uma etário entre 1 e 4 anos, onde é a segunda causa de
rede hidrográfica importante, com praias frequentadas mortes acidentais (dados de 2002). Embora termos
anualmente por milhões de banhistas, um número como afogamento, quase afogamento, pré-afogamento
crescente de piscinas (públicas e particulares) e de e vários outros sejam usados frequentemente, muitas
instalações recreativas aquáticas os (“aquaparques”). vezes, o contexto em que estas designações são
Existe ainda um número considerável de lagos, poços, empregues é pouco claro. Importa portanto utilizar
tanques, pedreiras alagadas e muitos outros locais uma terminologia mais objetiva, com definições
onde existe água. Em muitos dos exemplos referidos, claras que eliminem estas imprecisões. De acordo
as condições de segurança são deficientes ou mesmo com recentes recomendações internacionais (ILCOR
inexistentes, potenciando o risco de afogamento. Advisory Statment e Organização Mundial de Saúde),
Relativamente ao mergulho, nos últimos anos tem- designações como pré-afogamento, afogamento
se verificado um aumento do interesse por esta sem aspiração (seco), com aspiração (molhado/
atividade, sendo cada vez mais os mergulhadores húmido), silencioso, ativo, passivo ou secundário
recreativos. Embora a maior parte dos mergulhos não devem ser utilizados. Estes termos / expressões
decorra sem problemas, ocasionalmente podem devem ser substituídos unicamente por afogamento
verificar-se acidentes ou complicações. e, relativamente às consequências do afogamento,
Além da assistência rápida, é necessário que os devem ser utilizados:
cuidados pré-hospitalares sejam prestados de forma • morte por afogamento;
correta, permitindo a estabilização do afogado ou da • afogamento com sequelas (com morbilidade);
vítima de um acidente de mergulho e a sua preparação • afogamento sem sequelas (sem morbilidade).
para o transporte para a Unidade de Saúde mais
adequada. Por afogamento entende-se a situação em que há
compromisso da ventilação devido à submersão/
As prioridades da abordagem destas situações são: imersão num meio líquido (normalmente em água).
1. Garantir a segurança da vítima e da equipa Subjacente a esta definição está o facto de existir
durante toda a intervenção; uma interface líquida na entrada das vias aéreas que
2. Identificar e corrigir as lesões que implicam risco impede a vítima de respirar.
de vida, efetuando manobras de RCP quando
indicado; morte por afogamento designa as situações em que é
3. Não agravar as lesões existentes nem provocar possível estabelecer uma cadeia de causalidade clara
novas lesões; entre o episódio de afogamento e a causa de morte,
4. Identificar as situações em que o tratamento independentemente do tempo decorrido entre ambos.
recompressivo (em câmara hiperbárica) está
indicado. As situações em que a vítima de afogamento sobrevive,
designam-se por afogamento com sequelas, se o
episódio de afogamento originou sequelas irreversíveis,
ou afogamento sem sequelas, se o afogamento
não provocou lesões ou se as lesões sofridas foram
reversíveis. Incluem-se no grupo dos sobreviventes de
afogamento todas as vítimas de afogamento que foram
reanimadas com sucesso e tiveram alta hospitalar ou
morreram por causas não diretamente relacionadas
com o afogamento.
O processo de afogamento tem início quando a vítima é

incapaz de respirar ar porque as suas vias aéreas ficam
abaixo da superfície de um líquido. Na grande maioria
das vezes, o líquido é água. Numa fase inicial a vítima
prende a respiração, podendo existir laringospasmo
secundário à existência de água a nível da orofaringe
ou laringe. Após algum tempo a vítima fica hipóxica,
hipercápnica e acidótica. Com o agravamento da
diminuição da PaO2 , o laringospasmo desaparece e a
vítima “respira” o líquido de forma ativa, encharcando
os pulmões com quantidades variáveis desse líquido.
Seguem-se alterações a nível pulmonar, dos fluidos
corporais, da tensão sanguegases, do equilíbrio ácido-
Figura 74: Acidentes de submersão
base e das concentrações de eletrólitos, dependentes
EmErgência TraUma
136
da composição e volume do líquido aspirado e da

notas:
duração da submersão / imersão. Alterações do

aciDEnTES DE mErgULhO
surfactante, hipertensão pulmonar e o aparecimento de
Por acidentes de mergulho entendem-se as situações
shunts intrapulmonares contribuem para o agravamento
associadas ao mergulho (recreativo, desportivo ou
da hipoxémia. Se o processo de afogamento continuar,
profissional) com ou sem o aparelho respiratório
a paragem circulatória ocorre, resultando em disfunção
subaquático autónomo (SCUBA - Self-Contained
multiorgânica e morte, sendo a causa primária a
Underwater Breathing Apparatus), resultantes das
hipóxia tecidular.
variações de pressão hidrostática experimentadas
Em caso de afogamento num líquido com temperatura
durante o mergulho e dos efeitos dessas variações de
abaixo dos 10º C, podem ter lugar mecanismos
pressões sobre o comportamento dos gases.
adicionais, nomeadamente os resultantes dos efeitos
As principais complicações do mergulho com aparelho
cardiovasculares induzidos pelas baixas temperaturas,
respiratório autónomo são expressas no quadro abaixo.
onde se incluem a hipertensão e as arritmias.
As manifestações clínicas destas complicações podem
Se a vítima for resgatada pode não ser necessária
surgir durante o mergulho ou nas 24 a 48 horas
qualquer intervenção (sobrevivente sem sequelas) ou
seguintes.
pode ser necessário instituir medidas de reanimação
que, quando adequadas, podem interromper o processo
de afogamento. O cérebro e o coração são os órgãos
mais sensíveis à falta de oxigénio pelo que, mesmo
por períodos curtos de hipóxia, podem causar danos
irreversíveis ou conduzir à morte.
A causa de morte mais frequente nos afogados
hospitalizados é a encefalopatia anóxica, com ou
sem edema cerebral.
A prioridade no afogado é o seu resgate e a instituição
precoce das medidas necessárias para corrigir a
hipóxia, a hipercápnia e a acidose, e restaurar o
funcionamento normal dos órgãos.
BarOTraUma
EDEma
PULmOnar
agUDO
Tipo i:
Manifestações dermatológicas, linfáticas ou
do sistema músculoesquelético.
Doença por descompressão
Tipo ii:
aciDEnTE POr
Sintomatologia de outros sistemas como por
DEScOmPrESSãO
exemplo neurológicas ou cardiovasculares.
Embolia gasosa venosa ou arterial

(TEP ou isquémia arterial)
EfEiTOS TÓXicOS
aSSOciaDOS • Narcose do Azoto;
aO aUmEnTO Da • Toxicidade do oxigénio;
PrESSãO • Intoxicação por dióxido de
ParciaL DOS carbono.
gaSES
Tabela 18: Situações associadas a acidentes de mergulho

SEcçãO 2
137
solúvel nos tecidos e não é metabolizado. A quantidade notas:

Barotrauma de gás dissolvida no corpo é proporcional à pressão
parcial desse gás, de acordo com a Lei de Henry.
Esta complicação resulta da variação do volume dos
De modo a garantir a libertação gradual do azoto
gases existentes em algumas cavidades do corpo
dissolvido, o que acontece pela respiração, os
provocada pelas variações de pressão (de acordo
mergulhadores devem cumprir determinadas regras
com a Lei de Boyle, para a mesma temperatura, o
dependendo da profundidade e duração do mergulho
volume de um gás é inversamente proporcional à
em conformidade com as tabelas de descompressão
pressão). O mergulhador é sujeito a uma pressão
elaboradas por diversas entidades (ex. US Navy,
hidrostática proporcional à profundidade a que se
Royal Navy, NOAA, PADI). Nos mergulhos não
encontra (a pressão aumenta cerca de 1 atm por cada
descompressivos basta fazer a subida lenta e
10 metros de profundidade), o mesmo acontecendo
gradualmente respeitando os limites de segurança
aos gases existentes nas suas cavidades. Quando a
definidos para profundidade máxima, tempo e intervalo
variação de volume dos gases excede a capacidade
entre mergulhos. Nos mergulhos descompressivos
de adaptação dessas cavidades podem surgir lesões,
(mais profundos) existem os denominados “patamares
particularmente quando a variação de volume é rápida.
de descompressão” quer são períodos de alguns
Estas lesões são mais frequentes a nível dos ouvidos,
minutos de paragem na subida, a determinada
seios perinasais, dentes e pulmões:
profundidade. Se houver uma diminuição demasiado
• Barotrauma do ouvido médio: é a complicação
rápida da pressão, a libertação do azoto dissolvido nos
mais frequente do mergulho mas pode surgir
tecidos poderá não ser feita de modo gradual, no local
a nível do ouvido externo, médio e interno,
adequado (pulmões), levando à formação de bolhas
dependendo das estruturas afetadas. Pode
gasosas nos tecidos, artérias, veias e vasos linfáticos.
manifestar-se por dor, tinnitus (“zumbidos”),
náuseas, vómitos, diminuição da acuidade
As principais causas para o aparecimento dos
auditiva e vertigens;
Acidentes por Descompressão são o desrespeito
• Barotrauma perinasal: pode manifestar-se por
pelos limites para um mergulho seguro (em termos
dor (geralmente na fase ascendente do mergulho)
de tempo, profundidade e intervalo entre mergulhos)
que pode ser seguida de epistáxis. É a segunda
ou a incapacidade/impossibilidade para cumprir os
complicação mais frequente do mergulho;
“patamares” de descompressão por alguma falha
• Barotrauma pulmonar: é a forma mais grave de
do equipamento. No entanto, outros fatores podem
barotrauma, podendo ser fatal. Surge durante a
predispor à formação de bolhas gasosas (como a
subida à superfície, se o mergulhador suster a
idade, o peso, a condição física, temperatura da
respiração (não respeitando uma das várias regras
água, consumo de álcool ou desidratação ou uma
de segurança do mergulho). Nesta situação, a
predisposição individual), existindo vários registos
diminuição da pressão vai provocar o aumento
de doença descompressiva em mergulhadores que
de volume do ar dentro dos pulmões, causando
cumpriram os “patamares” previstos nas tabelas de
distensão e lesões do parênquima pulmonar. O
descompressão. Por este motivo, todos os mergulhos
barotrauma pulmonar pode originar pneumotórax,
com aparelho respiratório autónomo representam um
pneumomediastino, enfisema subcutâneo,
risco potencial para o aparecimento desta complicação.
hemorragias alveolares e embolias gasosas.
A Doença por Descompressão é classificada de acordo

Acidente por Descompressão com a sintomatologia apresentada. Os termos “bends”
(alterações articulares ou músculoesqueléticas),
“chokes” (problemas respiratórios) e “staggers”
Esta complicação surge na sequência da formação
(problemas neurológicos) já não são usados, passando
de bolhas gasosas, constituídas sobretudo por azoto,
a denominar-se de Doença por Descompressão do
devido à diminuição da pressão a que o mergulhador
tipo I ou II.
é sujeito durante o retorno à superfície.
A Doença por Descompressão tipo i caracteriza-se
Para que o mergulhador possa respirar dentro de
por sintomas dermatológicos, linfáticos e do sistema
água, o ar tem que ser fornecido com uma pressão
músculo-esquelético. A formação de bolhas gasosas
igual àquela a que ele está sujeito e que depende
a nível da pele e dos vasos linfáticos traduz-se por
da profundidade do mergulho. Para isso, o aparelho
um rash cutâneo com aspeto marmoreado - “curtis
respiratório autónomo dispõe de um regulador de
marmorata” e linfedema. No sistema músculo-
pressão, responsável pela equalização da pressão
esquelético podem surgir dores musculares difusas
do ar inspirado com a pressão ambiente.
e articulares particularmente a nível dos cotovelos,
Durante um mergulho com aparelho respiratório
ombros, ancas e joelhos. Estas dores podem ser
autónomo, a pressão do ar inspirado varia de forma
severas surgindo 1 hora após o regresso à superfície e
diretamente proporcional à profundidade. A pressão
aumentando gradualmente nas 24 a 36 horas seguintes.
aumentada do ar inspirado em conjugação com a
A Doença por Descompressão tipo ii é caracterizada
duração do mergulho e pressão a que o mergulhador
por sintomatologia de outros sistemas como por exemplo
está sujeito, provoca a dissolução e acumulação
neurológicas ou cardiovasculares. As alterações
progressiva de grandes quantidades de azoto nos
neurológicas podem ser diversas, dependendo das
tecidos. Este gás constitui cerca de 79% do ar, é muito
EmErgência TraUma
138
notas: regiões do sistema nervoso envolvidas. As lesões Quando as condições que predispõem ao edema são
medulares são as mais frequentes, manifestando-se corrigidas, esta situação resolve de forma espontânea.
por parestesias dos membros. Outras manifestações No entanto, outras causas de edema pulmonar devem
incluem paralisia, vertigens, ataxia, disfasia, ser excluídas (por exemplo, embolia pulmonar, isquemia
incontinência de esfíncteres, perturbações visuais e miocárdica, disritmias ou hipertensão).
alterações do estado de consciência. As manifestações
cardiovasculares resultam da formação de êmbolos
gasosos a nível da circulação pulmonar (arterial)
dando origem a desconforto retroesternal, hipertensão Efeitos tóxicos associados
pulmonar, edema pulmonar, tosse e dispneia Esta ao aumento da pressão
ultima é considerada mais grave e com pior prognóstico.
parcial dos gases
Este sistema de divisão entre tipo I e II pode ser usado,
mas tem pouca importância visto que podem aparecer O aumento da pressão de uma mistura de gases
sintomas neurológicos mesmo após uma apresentação condiciona aumentos proporcionais das pressões
inicial do tipo I. Igualmente o tratamento de escolha parciais dos gases dessa mistura, como expresso
é igual para os dois tipos de doença. por um dos corolários da Lei de Dalton. Esta Lei
estipula que a pressão de uma mistura de gases é
O embolismo gasoso traduz-se pela presença de igual à soma das pressões parciais dos gases que
bolhas gasosas na circulação venosa é comum após o compõem a mistura. Como resultado do aumento da
regresso do mergulhador à superfície. pressão parcial dos gases que se verifica durante o
Normalmente estas bolhas são eliminadas a nível mergulho, alguns gases podem começar a ter efeitos
dos capilares pulmonares sem qualquer problema. tóxicos, como resultado do aumento da quantidade de
No entanto, após um barotrauma pulmonar com gás dissolvido (Lei de Henry). É o caso do dióxido de
shunt intrapulmonar ou perante a existência de um carbono (CO2), do oxigénio e do azoto.
shunt intracardíaco direito-esquerdo (foramen ovale A toxicidade do dióxido de carbono pode surgir quando
patente), as bolhas de gás podem entrar para a se verifica um aumento da pressão parcial de CO2
circulação arterial, dando origem a um embolismo no sangue arterial (hipercapnia). A hipercapnia pode
gasoso arterial. Do mesmo modo se a quantidade de surgir nas situações em que se verifica retenção de
bolhas na circulação direita exceder a capacidade de CO2 associada ou não a um aumento da produção
eliminação pulmonar, mesmo sem haver passagem (ex. por aumento da atividade física).
para a circulação arterial, podemos ter um quadro Nas causas de retenção incluem-se as situações
semelhante a um tromboembolismo pulmonar. As em que o mergulhador hipoventila conscientemente
manifestações mais frequentes do embolismo gasoso para poupar ar, veste um fato de mergulho que lhe
arterial são sobreponíveis a um AVC tromboembólico limita a expansão torácica, apresenta anomalias nas
podendo variar desde défices focais de instalação trocas gasosas intrapulmonares ou utiliza um aparelho
rápida (com hemiplegia, alterações do estado de respiratório autónomo em circuito fechado ou semi-
consciência e convulsões) até síncope ou morte. fechado com uma anomalia no seu funcionamento.
Outras manifestações possíveis resultam da oclusão Nos aparelhos que funcionam em circuito fechado
das artérias coronárias com as disritmias e enfarte ou semi-fechado, o ar expirado é reutilizado e são
do miocárdio ou oclusão das artérias distais com utilizados filtros que removem o CO2 produzido. Os
isquémias arteriais periféricas. mergulhadores que recorrem a estes aparelhos estão
sujeitos a um risco aumentado de toxicidade pelo
CO2, sempre que o processo de remoção deste gás
Edema Pulmonar Agudo estiver diminuído.
Os primeiros sintomas de toxicidade pelo CO2 são
Esta complicação tem sido obser vada em cefaleias. Outras manifestações são tonturas, confusão,
mergulhadores jovens, após mergulhos em águas frias dispneia e sensação de calor facial. Em casos mais
ou temperadas. Não se relaciona com o barotrauma graves pode surgir depressão respiratória e cardíaca,
nem com o acidente por descompressão e a sua seguidas de letargia, síncope e convulsões. A toxicidade
patofisiologia permanece mal esclarecida. pelo CO2 desaparece rapidamente após o regresso à
Uma explicação possível baseia-se no aumento de superfície e a remoção da causa da retenção.
fluidos no espaço intravascular como consequência A toxicidade do oxigénio pode surgir após longos
do aumento da pressão hidrostática, associado a um períodos de sujeição a pressões parciais de oxigénio
aumento do preload, afterload e da pressão capilar elevadas, particularmente quando são utilizadas
pulmonar. Estas alterações hemodinâmicas poderiam misturas gasosas enriquecidas em oxigénio (geralmente
conduzir ao edema pulmonar e estão particularmente utilizadas por profissionais em mergulhos técnicos).
associadas a disfunção ventricular esquerda. A metabolização do oxigénio dá origem à formação
O edema pulmonar do mergulhador caracteriza-se por de radicais livres, normalmente removidos pela ação
desconforto torácico, tosse com expetoração arejada, de várias enzimas.
hemoptises, broncospasmo, ortopneia, fraqueza O aumento da pressão parcial do oxigénio provoca o
muscular e tonturas. aumento da produção dos radicais livres, podendo ser
ultrapassada a capacidade de remoção enzimática.
SEcçãO 2
139
A consequente acumulação de radicais livres vai notas:
danificar vários sistemas metabólicos celulares, sendo

aBOrDagEm
afetados de forma mais severa os constituintes lipídicos PrÉ-hOSPiTaLar nOS
do SNC.
As manifestações incluem náuseas, tonturas,
aciDEnTES DE SUBmErSãO
parestesias, alucinações auditivas, perturbações
A primeira preocupação deve ser a segurança
visuais, mioclonias, irritabilidade, desorientação e
da equipa e das vítimas: atuar de acordo com as
convulsões. Sendo uma situação pouco frequente, o
circunstâncias, em coordenação com as autoridades
regresso à superfície é o factor mais importante para
presentes no local. Um ponto prévio fundamental que
reduzir as consequências desta situação. Mesmo
vai condicionar a atuação da equipa, depende da
perante a suspeita de que um mergulhador possa
localização da vítima, particularmente se esta ainda
ter sido vítima desta situação, a administração de
se encontra dentro de água ou se já foi resgatada
oxigénio (normobárico) deve ser feita sempre que
para uma zona segura.
indicado uma vez que a necessidade de administração
No primeiro caso, a equipa de emergência pré-
de oxigénio se sobrepõe a eventuais preocupações
hospitalar deve informar imediatamente o CODU,
com a sua toxicidade.
solicitando, se necessário, o envio dos meios de
A toxicidade do azoto (narcose do azoto) manifesta-se
socorro adequados para o resgate da vítima. Em
devido à sua acumulação e dissolução nos constituintes
seguida deverá ser esclarecido o contexto em que
lipídicos do tecido nervoso. O azoto afeta de forma
se verificou a ocorrência, identificando as vítimas
particular as membranas neuronais, reduzindo a
de afogamento ou de acidentes de mergulho (não
excitabilidade dos neurónios. As manifestações são
esquecer que o afogamento pode surgir na sequência
similares à intoxicação alcoólica aguda e dependem
de um acidente de mergulho). A existência do fato de
da profundidade. A cerca de 30 metros pode surgir
mergulho e do aparelho respiratório autónomo, é quase
euforia, fraqueza muscular, descoordenação motora,
sempre indicativa da ocorrência de um acidente de
alterações da memória e da capacidade de raciocínio.
mergulho, complicado ou não de afogamento.
Para profundidades maiores, desorientação e
síncope podem ocorrer. Com o retorno à superfície,
Perante um afogado, avaliar sempre a possibilidade
as manifestações da narcose do azoto desaparecem.
de existência de lesão vertebro-medular e, quando
indicado, tomar as necessárias precauções de
imobilização. Essa possibilidade é particularmente
elevada quando o afogamento surge na sequência de
um mergulho. Nos casos de afogamento, a associação
com hipotermia é possível pelo que esta possibilidade
deve ser tida em consideração.
Avaliação inicial do ABCDE:

• Se PCR iniciar imediatamente SBV durante
transporte para local seguro;
• Se local seguro iniciar SAV - ponderar Hipotermia
ou Hipoxémia (dois dos 4Hs) nas possíveis causas
reversiveis de PCR;
• Hipotermia - situação de exceção - considerar
manobras SAV prolongadas;
• Se pulso, transporte para local seguro com
imobilização da região cervical com colar e
máscara de oxigénio a alto débito.
• O afogamento em água requer os procedimentos indicados, não sendo relevante se ele tiver
ocorrido em água doce ou salgada;
• O afogamento noutro tipo de meios, no entanto, poderá obrigar a adoptar algumas medidas
particulares como a lavagem (por exemplo, afogamento numa fossa séptica) ou a colocação
de sonda gástrica e lavagem gástrica (ex. afogamento numa cuba de vinho);
• A tentativa de remoção de água dos pulmões previamente à realização de manobras de
reanimação não se justifica;
• A colocação de uma sonda para drenagem poderá estar indicada se a vítima apresentar indícios
de ter o estômago dilatado devido à água deglutida;
• Devido às alterações de pressão hidrostática que se verificam durante a submersão, a retirada
de um afogado ou de um mergulhador da água pode ser acompanhada de alguma instabilidade
hemodinâmica.
EmErgência TraUma
140
notas:
Dados a recolher e a transmitir para o CODU:

• Hora e local da ocorrência;
• Tempo e profundidade de submersão;
• Temperatura e estado de salubridade da água;
• Lesões associadas;
• Tratamento efetuado;
• Evolução do estado de consciência;
• Antecedentes pessoais:
Patologia associada (doenças neurológicas, cardíacas ou metabólicas);
Consumo de álcool ou drogas;
Hábitos medicamentosos.
• Perante uma vítima que apresenta queixas compatíveis com barotrauma do ouvido ou
perinasal, antecipar a possibilidade de coexistir barotrauma pulmonar;
• Nas vítimas de acidentes de mergulho que apresentem dificuldade respiratória, considerar
sempre a possibilidade de pneumotórax;
• Nunca excluir a possibilidade de acidente por descompressão mesmo que o mergulhador
garanta ter cumprido criteriosamente as tabelas de mergulho, particularmente se a clínica
for compatível;
• Ter atenção à possibilidade de um afogamento não ter sido acidental.
• Considerar a possibilidade de lesão traumática oculta ou associada, embolismo gasoso,

intoxicação ou doença médica;
• Devem ser conduzidos ao hospital todas as vítimas de acidentes de submersão,
independentemente do seu estado clínico imediato.
SEcçãO 2
141
notas:
• Remoção da água:
Considerar sempre uma possível lesão vertebro - medular concomitante;
Se possível retirada da vítima na horizontal (necessidade de manter o eixo cabeça, pescoço,
tronco e, se possível, membros inferiores alinhados).
• Desobstrução/permeabilização cuidadosa das vias aéreas:
Atenção à estimulação do reflexo do vómito e à presença de corpos estranhos;
Aspiração de secreções cuidada e repetida.

• Garantir SpO2 ≥ 95%;
• Avaliação da função respiratória efetuando suporte ventilatório se necessário:
Possível broncospasmo ou edema pulmonar: tratar de acordo com a sintomatologia;
Se necessidade de ventilação controlada ou assistida, usar PEEP (usar no caso de pré-
afogamento mas evitar nos acidentes de descompressão).
• Perante a suspeita de barotrauma pulmonar, pesquisar a existência de pneumotórax (descomprimir
pneumotórax hipertensivo);
• Entubação gástrica especialmente se não houver reflexos de proteção da via área.

• Monitorização cardíaca e de sinais vitais;
• Avaliar a possibilidade de hemorragias internas ou ocultas;
• Acessos venosos de bom calibre (14G ou 16G):
Bólus de cerca 10 a 20 mL / Kg de lactato de ringer, sob controlo da pressão arterial, repetindo
se necessário;
Atenção à temperatura dos soros (entre os 30 e 35ºC);
Na ausência de resposta hemodinâmica ponderar o uso de aminas (adequar a dose à resposta
clínica e hemodinâmica).

• Muito importante aquecimento: despir (no caso de acidentes de mergulho, surf e outros, pode ser
necessário cortar o fato), limpar, secar e aquecer.
EmErgência TraUma
142
SEcçãO 3
SEcçãO 3
143
EmErgência TraUma
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SEcçãO 3
1. BiBLiOgrafia
SEcçãO 3
Bibliografia
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Trauma Org.
http://www.trauma.org
imagEnS (obtidas de diversas fontes)

• Algumas imagens presentes neste manual foram retiradas de páginas eletrónicas de acesso livre, sendo, por este
facto, díficil reconhecer a sua autoria. Neste sentido, o INEM encontra-se disponível (através do contato por correio
eletrónico: dfem.formacao@inem.pt), para em futuras re-edições fazer o devido crédito de autor, ou retirar as mesmas,
caso seja solicitado;
• Fotografia (INEM);
• Desenho dos autores/colaboradores;
• Manual de ATLS
• APLICATIVOS iOS (iPhone e iPad):
Miniatlas, Anatomy (apps.ec-europe.com, 2010), Licitelco S.L. All rights reserved;
WordFoto, Version 1.0.2., 2011 bitCycle (www.bitcycle.com);
Netter´s Anatomy Flash Cards. 3rd Edition, 2010;
Prometheus LernKarten der Anatomie 2011;
Atlante si Anatomia Umana di Netter Flascards Arti Inferiori, 2011.
SEcçãO 3
Bibliografia
147
EmErgência TraUma
148
SEcçãO 3
2. SigLaS
SEcçãO 3
Siglas
149
arDS OVa Va
Sindrome de Dificuldade Respiratória do Obstrução da Via Aérea Via Aérea
Adulto
P-gcS VmEr
aVc Escala de Coma de Glasgow Pediátrica Viatura Médica de Emergência e
Acidente Vascular Cerebral Reanimação
Pa
cO Pressão Arterial VPP
Monóxido de carbono Ventilação com Pressão Positiva
PaO2
cO2 Pressão Parcial de Oxigénio
Dióxido de Carbono
PaS
cODU Pressão Arterial Sistólica
Centro de Orientação de Doentes
Urgentes Pcr
Paragem Cardiorrespiratória
DPOc
Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica Pic
Pressão Intracraniana
EaP
Edema Agudo Pulmonar rcP
Reanimação Cardio-pulmonar
Ecg
Eletrocardiograma SaV
Suporte Avançado de Vida
EOT
Entubação Orotraqueal SBV
Suporte Básico de Vida
EPh
Emergência Pré-Hospitalar Sc
Subcutâneo
EtcO2
End-tidal CO2 ScQ
Superfície Corporal Queimada
EV
Endovenoso Sf
Soro Fisiológico
fc
Frequência Cardíaca SiV
Suporte Imediato de Vida
gcS
Escala de Coma de Glasgow Snc
Sistema Nervoso Central
hSa
Hemorragia Subaracnoídea SpO2
Saturação periférica de Oxigénio
hTa
Hipertensão Arterial Tc
Tomografia Computorizada
im
Intramuscular TcE
Trauma Crânio Encefálico
iO
Intra Óssea TEiVT
Técnicas de Extração e Imobilização de
ira Vítimas
Insuficiência Renal Aguda de Trauma
O2 TVm
Oxigénio Trauma Vertebro Medular
EmErgência TraUma
EmErgência
TraUma
ISBN 978-989-8646-02-6
Versão 1.0
2ª Edição, 2013
9 789898 646026

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EmErgência

Sir Winston Churchill

miguel Valente, armando almeida,

rodrigo catarino, cândida Durão,

carlos Luz, carlos Luz,

miguel Valente, fernando Próspero,

rodrigo catarino, francisco abecasis,

Luis filipe farinha, José artur Paiva,

Ana Lufinha, miguel félix,

admite-se que a 1ª hora após o acidente, “GOLDEN notas:

HOUR”, é decisiva quanto à probabilidade de

Trata-se de um conceito inicialmente descrito nos

O termo Cinemática in Dicionário da Língua Portuguesa:

TiPO DE TraUma TiPO DE inciDEnTE mEcaniSmO DE LESãO (cinemática)

QUEDAS Queda de braços

Tabela 1: Relação entre o mecanismo de lesão e o tipo de trauma

No trauma fechado existem duas forças envolvidas

Figura 1: Casuística do trauma fechado na Europa

Figura 2: Morte nas estradas de Portugal

Apesar de cada um destes padrões ter variações,

notas: Para cima E SOBrE

Figura 5: Padrão “olho de boi” no para-brisas

Figura 6: Pneumotórax na sequência do fenómeno

Figura 4: Corpo projetado conta volante

Para BaiXO E SOB notas:

Nesta situação, o corpo do ocupante move-se para a

Figura 8: Fémur como ponto de impacto e

Figura 9: Possíveis padrões de lesão no impacto

Impacto rotacional Capotamento notas:

Figura 11: Num impacto rotacional, a vítima primeiro move-se

Figura 12: Padrão de lesão em vítimas sem

Os acidentes com veículos motorizados originam notas:

todos os anos um número significativo de mortes.

O atropelamento possui três fases distintas, cada uma notas:

com o seu padrão de lesão específico.

As lesões resultantes do atropelamento por veículos

Figura 16: Atropelamento do adulto

Figura 17: Atropelamento da criança

As vítimas de quedas podem sofrer lesões na sequência notas:

Síndrome Don Juan

Queda para a Frente

Causado por armas brancas, armas de fogo ou pela

4% do total de eventos traumáticos.

armaS DE mÉDia E aLTa VELOciDaDE

Figura 20: Cavitação por arma de fogo

Figura 21: Fases da explosão

• Lesão vertebro-medular: cervical;

IMPACTO TRASEIRO • Lesão vertebro-medular: cervical;

IMPACTO ANGULAR • Esmagamento, fraturas ou lesão de tecidos moles das

• Trauma Crânio Encefálico;

Tabela 2: Lesões potenciais versus mecanismos de lesão

As lesões torácicas graves são frequentes e notas:

representam 25 % do total de mortes no trauma. Lesões

Todas as lesões torácicas penetrantes devem ser

Indicações para toracotomia de

LESÕES TOrÁcicaS MAJOR notas:

As seis lesões letais

As seis lesões ocultas

• É essencial estar atento à vítima de lesões torácicas, com alteração do estado de

Obstrução da via aérea

SinaiS E SinTOmaS aBOrDagEm

• Vítima inconsciente sem mobilização de ar

SinaiS E SinTOmaS aBOrDagEm

• Choque hemorrágico grave: alteração • Administrar O2 a 100% (15 L/min), garantir