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SUMÁRIO
1.0 INTRODUÇÃO...................................................................................................... 3
2.0 ASPECTOS MULTIDIMENSIONAIS DAS DORES
CRÔNICAS............................6
3.0 MODULAÇÃO DA DOR.........................................................................................7
4.0 DOR O 5º SINAL VITAL.......................................................................................13
5.0 MENSURAÇÃO DA DOR ....................................................................................15
6.0 DIAGNÓSTICO DA DOR ....................................................................................18
7.0 EXAME FÍSICO....................................................................................................20
8.0 DIAGNÓSTICO DE INFLAMAÇÃO .................................................................... 27
9.02CONCLUSÃO
cm ......................................................................................................33
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................................34
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1.0 INTRODUÇÃO
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2.02 OS
cm ASPECTOS MULTIDIMENSIONAIS DAS DORES CRÔNICAS
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Algumas vezes não se consegue um nexo causal, o que não invalida o seu
diagnóstico e sua existência.
As dores crônicas permitem discussões conceituais da medicina clássica, havendo a
necessidade de argumentações que fogem do modelo dito biomédico clássico, com
implicações filosóficas, sociais e emocionais, daí o emprego do modelo
biopsicossocial. Assim, o pensamento de Shakespeare "Todos são capazes de
dominar a dor, exceto quem a sente" contraria as abordagens atuais, desde que um
dos objetivos terapêuticos em uso é de técnicas que permitam aos pacientes
conviver e interagir com a dor e o sofrimento. Outro aforismo clássico da medicina,
"sublata causa tollitur effectus" (retirada a causa o efeito desaparece), também é
invalidado pelo próprio conceito de dor crônica.
O homem da atualidade muitas vezes ainda encara a dor com uma série de
conceitos complexos, entre eles os com conotações religiosas, sentimentos de culpa
e expiação, que somente dificultam a abordagem e aumentam o sofrimento. Como
refere Ojugas (1) "Ante a dor reagem igualmente o homem do século XX e o das
cavernas.
2 cm Buscam no fundo algo sobrenatural". Daremos maior ênfase aos aspectos
psicossociais em detrimento dos neurosensitivos (mediadores químicos, receptores,
vias de transmissão e de modulação).
O entendimento da dor não deve se limitar a sua expressão neurosensitiva, e sim
também como uma mensagem emocional, uma metáfora perceptiva. Pode ser uma
sensação adaptativa, um alerta precoce para proteger o corpo de lesões teciduais,
ou eventualmente ser uma má adaptação, refletindo um funcionamento patológico
do sistema nervoso. De tal forma que existe a dor como uma experiência sensitiva e
a dor como uma metáfora perceptiva de sofrimento, de aflição ou mágoa. Pode ser
como um sistema de alarme ativado para impedir danos ao organismo. Essa
nocicepção é ativada somente por estímulos lesivos, atuando em receptores
especializados. A nocicepção uma vez presente, após o desaparecimento do sinal
de alarme, toma características motivacionais, semelhantes à fome, sede ou desejo
sexual. O limiar para despertar a dor tem que ser elevado o suficiente para que a
mesma seja evocada, antes que ocorra lesão tecidual. Esse limiar não é fixo e pode
ser alterado tanto para mais como para menos, podendo ser tanto adaptativo, como
mau adaptativo. Mudanças no limiar de dor e da capacidade de resposta são
expressões de neuroplasticidade, que é a maneira biológica pela qual, mudanças no
sistema nervoso podem modular as respostas a qualquer estímulo. Essa
plasticidade caracteriza essencialmente as síndromes clínicas dolorosas.
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RELAÇÕES MENTE, CORPO, DOR, PACIENTE COMO SER TOTAL Outro aspecto
aberto às discussões reside no entendimento das relações mente/corpo, de capital
importância para a interpretação do complexo das dores crônicas e do seu
consequente sofrimento. Ainda segundo Cahana, é oportuna a explicação oferecida
pela hipótese da sobreposição da mente e corpo, com referência de que a
sobreposição de A sobre B significa que não pode haver diferença em A que não
haja consequente correspondência em B. Se supusermos que uma pessoa esteja
com dor (propriedade mental de estar e sentir dor), pelo princípio da sobreposição,
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alguma propriedade física da pessoa tem que ser assinalada (causar a dor). A dor
sempre tem um substrato ou uma base para sobreposição. A sobreposição corpo e
mente, conduz a ideia que a dor, portanto depende de um substrato neural.
A relação/cérebro mente pode ser analisada na prática com alguns exemplos.
Tomamos como primeiro a estranha e trágica história de Phineas Gage, revista
magistralmente, com demonstrações científicas atuais, por Damásio AR, em O erro
de Descartes, emoção, razão e o cérebro humano.
Trata-se da história de um jovem, de 25 anos, capataz da construção civil,
inicialmente descrita de maneira detalhada pelo Dr. John Harlow que, em 1848,
acompanhou o acontecimento, na qualidade de médico assistente. Em 15 de
setembro de 1848 Phineas Gage, trabalhador em construção de ferrovias, admirado
pelos seus colegas, pela sua dedicação, inteligência e coragem, quando manuseava
uma carga de pólvora para destruir rochas, durante a explosão foi acidentado por
uma barra pontiaguda de ferro, a qual penetrou pela sua hemiface esquerda,
trespassando-lhe a porção retro-orbitária e o crânio, com perda de massa encefálica.
Sobreviveu, sem déficits motores e da linguagem, mas apresentou profundas
alterações da personalidade e do caráter, com "uma linguagem obscena,
irreverência, indiferença, incapacidade de tomar decisões, com degradação da sua
vida profissional e social". "Possivelmente, manifestação de lesão do lobo frontal,
chamada moria". Alteração do humor e do caráter com aspecto hipomaníaco atípico,
com características de expansividade, otimismo, que contrasta com seu estado
mórbido, erotismo, piadas inoportunas, puerilidade, que pode ser sucedida por
profunda depressão, chamado por Oppenhein de Witzelsucht. Hanna Damásio
reconstituiu com moderna tecnologia radiológica, a partir do estudo de seu crânio, o
tipo de lesão e a trajetória da barra de ferro. Concluiu por uma lesão perfurante do
córtex pré-frontal bilateral.
Outro exemplo é o verificado com as psicocirurgias, como a lobotomia pré-frontal,
proposta por Ègas Moniz (Prêmio Nobel de Medicina e Fisiologia, juntamente com
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Apesar disso, pode-se constatar que a avaliação e controle da dor ainda não estão
legitimados nas instituições de saúde; observa-se que apenas a mensuração dos
sinais vitais clássicos faz parte da rotina de enfermagem enquanto que o registro da
dor e seu manuseio permanecem exclusos dos protocolos de avaliação da situação
de saúde do paciente oncológico.
A herança/influência do positivismo é fortemente identificada na lógica de cuidar
desses enfermeiros. A subjetividade que envolve a avaliação e o registro da dor
parece obstaculizar o reconhecimento de sua importância como dado vital que
merece ser valorizado e incluído no planejamento da assistência dos indivíduos,
especialmente do paciente oncológico.
Estes relatos ratificam a necessidade de capacitação permanente da equipe de
enfermagem, bem como uma reestruturação na folha de registros do paciente,
incluindo o 5º sinal vital – a dor. Assim, seria possível sua abordagem não como algo
que evoca uma terapêutica complementar, nem como um elemento dissociado da
hemodinâmica corpórea, mas como um sinal vital revelador do equilíbrio, conforto e
bem-estar
2 cm dos pacientes.
Desse modo, garante-se que o cuidado e o conforto prestados ao paciente que está
experimentando a dor, sejam tão básicos na prática de enfermagem quanto as
intervenções utilizadas para estabilizar os outros sinais vitais.
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sem ter uma medida sobre a qual basear o tratamento ou a conduta terapêutica.
Sem tal medida, torna-se difícil determinar se um tratamento prescrito é necessário,
eficaz ou, até mesmo, quando deve ser interrompido. Com uma mensuração da dor
apropriada, é possível determinar se os riscos de um dado tratamento superam os
danos causados pelo problema clínico, conhecer qual é o melhor, o mais seguro,
entre diferentes tipos de conduta terapêutica, e fazer um melhor acompanhamento e
uma análise dos mecanismos de ação de diferentes drogas analgésicas.
Alguns métodos usados para avaliar e mensurar a dor consideram-na como uma
qualidade simples, única e unidimensional que varia apenas em intensidade, mas
outros a entendem como uma experiência multidimensional composta por fatores
afetivos, emocionais, cognitivos e motivacionais. Os instrumentos unidimensionais
são designados para quantificar apenas a intensidade da dor e têm sido usados
frequentemente em hospitais e/ou clínicas para se obterem informações rápidas,
não invasivas e válidas sobre a dor e a analgesia. Os instrumentos
multidimensionais, por outro lado, são empregados para avaliar as diferentes
dimensões da dor. Algumas escalas multidimensionais incluem indicadores
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fisiológicos, comportamentais, contextuais e, também, os autorregistros por parte do
paciente.
Vários métodos têm sido utilizados para mensurar a percepção/sensação de dor.
Alguns métodos consideram a dor como uma qualidade simples, única e
unidimensional que varia apenas em intensidade, mas outros a consideram como
uma experiência multidimensional composta também por fatores afetivo-emocionais.
Os instrumentos unidimensionais são designados para quantificar apenas a
severidade ou a intensidade da dor e têm sido usados frequentemente em hospitais
e/ou clínicas para se obterem informações rápidas, não invasivas e válidas sobre a
dor e a analgesia. Exemplos desses instrumentos são as escalas de categoria
numérica/verbal e a escala analógico-visual que são frequentemente empregadas
em ambientes clínicos, por serem de aplicação fácil e rápida.
Os instrumentos multidimensionais, de outro lado, são empregados para avaliar e
mensurar as diferentes dimensões da dor a partir de diferentes indicadores de
respostas e suas interações. As principais dimensões avaliadas são as sensoriais,
as afetivas e as avaliativas. Algumas escalas multidimensionais incluem indicadores
fisiológicos, comportamentais, contextuais e, também, os auto-registros por parte do
paciente. Exemplos desses instrumentos são a escala de descritores verbais
diferenciais, o Questionário McGill de avaliação da dor e a teoria da detecção do
sinal. Com essas escalas, tornase possível avaliar a dor em suas múltiplas
dimensões, ou seja, os componentes sensoriais, afetivos e avaliativos que estão
refletidos na linguagem usada para descrever a experiência dolorosa.
Em resumo, atualmente, a dor é considerada um sinal vital, tão importante quanto os
outros e deve sempre ser avaliada num ambiente clínico, para se empreender um
tratamento ou conduta terapêutica. A eficácia do tratamento e o seu seguimento
dependem de uma avaliação e mensuração da dor confiável e válida. Dada essa
ênfase na mensuração e na avaliação da dor, entendemos que todas as escolas
médicas e de enfermagem, bem como as de áreas paramédicas correlatas,
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Por ser uma experiência subjetiva, a dor não pode ser objetivamente determinada
por instrumentos físicos que, usualmente, mensuram o peso corporal, a temperatura,
a altura, a pressão sanguínea e o pulso. Em outras palavras, não existe um
instrumento padrão que permita a um observador externo, objetivamente, mensurar
essa experiência interna, complexa e pessoal.
A despeito dessas dificuldades intrínsecas, por que mensurar a dor? A mensuração
da dor é extremamente importante no ambiente clínico, pois torna-se impossível
manipular um problema dessa natureza sem ter uma medida sobre a qual basear o
tratamento ou a conduta terapêutica. Sem tal medida, torna-se difícil determinar se
um tratamento é necessário, se o prescrito é eficaz ou mesmo quando deve ser
interrompido.
Com uma mensuração apropriada da dor torna-se possível determinar se os riscos
de um dado tratamento superam os danos causados pelo problema clínico e,
também, permite-se escolher qual é o melhor e o mais seguro entre diferentes tipos.
Uma medida eficaz da dor possibilita examinar a sua natureza, as suas origens e os
seus
2 cmcorrelatos clínicos em função das características emocionais, motivacionais,
cognitivas e de personalidade do cliente.
Algumas vezes, apenas medidas grosseiras, tais como “dor presente” ou “dor
ausente”, são necessárias para as intervenções clínicas; mas, para completamente
entender o fenômeno e avaliar a eficácia dessas intervenções, necessitamos de
medidas mais sofisticadas tanto da intensidade quanto das respostas afetivas
associadas à dor.
Não há consenso na definição de dor aguda ou crônica, mas alguns autores definem
a dor crônica como aquela que persiste além de um mês do curso usual de uma
doença aguda ou aquela que é associada a doenças crônicas que levam a dor
contínua ou recorrente em meses ou anos.
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Uma vez definida a dor como sendo aguda ou crônica e adaptada ou mal adaptada
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quadro clínico, devemos diferenciar naqueles quatro tipos já citados
anteriormente, o que ajudará no diagnóstico diferencial e na escolha da terapêutica.
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escala de cores; a escala de fácies de dor (muito útil em crianças); e a escala verbal
(dor ausente, leve, moderada e intensa).
A dor pode estar relacionada ao local lesado ou pode ser referida. A dor referida
ocorre devido à convergência de fibras aferentes de diversos tecidos na medula
espinal. Esse é o mecanismo que explica a dificuldade em diferenciar uma isquemia
miocárdica de um espasmo de esôfago, ou até mesmo explicar porque o infarto de
miocárdio leva sensação dolorosa ao membro superior esquerdo, pescoço e
mandíbula. Conhecer a existência e importância da dor referida pode auxiliar na
formulação de diagnósticos diferenciais.
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Dor Aguda
O tratamento ideal para a dor aguda é remover a causa de base. Porém, nem
sempre o alívio da dor será imediato após a causa de base ter sido corrigida. Outro
conceito importante é o de que após melhora da dor com a terapêutica instituída
esta não deixará de ser um sinal de perigo, devendo ser investigada caso ainda não
tenha sido esclarecida a causa. Vários agentes analgésicos podem ser utilizados no
controle da dor aguda. Em situações de emergência e/ou casos de dores muito
intensas, geralmente lança-se mão de medicamentos por via intravenosa; se isso for
impossibilitado, podem-se empregar as vias intramuscular, subcutânea ou
sublingual. Em dores de moderada ou fraca intensidade pode ser consideradas as
vias oral e retal.
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Dor Crônica
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Tratamento Não-farmacológico
Existem várias técnicas não-farmacológicas para o tratamento da dor aguda ou
crônica. Com exceção da termoterapia superficial em casos de lesão músculo-
esquelética não complicada, geralmente são indicadas por profissionais de saúde
especializados no tratamento das síndromes dolorosas, como fisiatras, ortopedistas,
reumatologistas, fisioterapeutas, neurologistas e outros profissionais habituados ao
tratamento da dor.
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Termoterapia
A termoterapia poderá ser de adição (calor) ou de subtração (frio). A termoterapia
por adição consiste do emprego de calor superficial ou profundo. O calor superficial
pode ser obtido mediante compressas quentes, bolsa de água quente, tanque de
turbilhão, tanque de Hubbard, forno de Bier ou radiação infravermelha. Já o calor
profundo pode ser obtido mediante ultra-som, ondas curtas e microondas.
A termoterapia por adição determina vasodilatação, melhora do metabolismo e da
circulação local, aumento de fagocitose, aumento da flexibilidade dos tecidos moles,
relaxamento muscular, analgesia e redução da rigidez articular. Com isso, obtêm-se
remoção de substâncias angiogênicas, melhor oxigenação e nutrição tecidual
favorecendo a cicatrização e reparação da área lesada. Está indicada quando se
pretende alcançar diminuição da contratura muscular, diminuição da rigidez articular,
em mialgias localizadas e/ou generalizadas, na resolução de hematomas e na
analgesia em bursites, tenossinovites, fibrosites, fibromialgia, tromboflebites
superficiais, distrofia simpático-reflexa e lombalgias.
O calor local nunca deve ser utilizado em lesões músculo-esqueléticas agudas, pois
pode aumentar a hemorragia e o edema no local. Nas primeiras 48 horas de uma
lesão muscular aguda deve-se usar a crioterapia (descrita a seguir). Também não se
deve usar calor local nas seguintes situações: processos inflamatórios agudos,
hemorragia, alterações de coagulação, insensibilidade ao calor, obnubilação,
comprometimento da regulação térmica (pelo uso de neurolépticos), áreas com
insuficiência vascular ou isquêmica, pele atrófica, tecidos fibrosados, suspeita de
tumoração maligna, regiões gonadais e gestação.
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Acupuntura
É um procedimento terapêutico da medicina tradicional chinesa. A analgesia
decorreria de um mecanismo denominado contra-irritação, que é um processo no
qual um estímulo nociceptivo em uma região do corpo alivia a dor em uma estrutura
distante e/ou profunda, envolvendo para isso o controle inibitório nocivo difuso. No
entanto, a medicina ocidental ainda não consegue explicar pela fisiopatologia grande
parte dos efeitos da acupuntura.
Cinesioterapia
No tratamento não-farmacológico da dor, a cinesioterapia permite ganho e/ou
manutenção de amplitude dos movimentos articulares, fortalecimento muscular,
desbridamento de retrações teciduais, alongamento músculo-tendíneo global e
localizado, estabilização da propriocepção e do equilíbrio, adequação da postura,
aprimoramento da coordenação motora, melhora da capacidade aeróbica e da
resistência à fadiga muscular.
A cinesioterapia não deverá ser realizada na presença de neoplasia comprometendo
a área a ser manipulada, deformidade óssea com rigidez articular, artrite inflamatória
aguda, doença vascular e alterações degenerativas em estado avançado.
Estimulação Elétrica
Várias modalidades de terapêutica com estimulação elétrica podem ajudar no
manejo da dor. Pode-se incluir a estimulação elétrica transcutânea, estimulação
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Terapia Cognitivo-comportamental
Envolve uma ampla variedade de habilidades e métodos de relaxamento, permitindo
ao paciente preparar-se para a dor e suportá-la. Pode ser utilizada em pacientes
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com dor de origem oncológica. Visa modificar a experiência subjetiva do paciente
permitindo que adquira habilidades cognitivas e comportamentais que lhe
possibilitem lidar melhor com a dor.
Técnicas Invasivas
Devem ser indicadas e realizadas por profissionais especializados. As principais
técnicas são a administração de opióides por via tecal, infiltração local de
analgésicos, bloqueio neuronal e ablação cirúrgica de nervos, sendo geralmente
indicadas para dores muito intensas e refratárias.
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O que é a inflamação?
A inflamação é a resposta de proteção normal do corpo a uma lesão. Ocorre quando
os nossos glóbulos brancos entram em ação para nos proteger de uma infeção, por
exemplo de bactérias ou vírus. Também pode ocorrer quando o nosso corpo sofre
uma lesão, por exemplo devido a um estiramento ao praticar desporto,
frequentemente fica doloroso e inchado, devido à inflamação.
Sintomas da inflamação
Há cinco sinais, ou sintomas, que podem indicar uma inflamação aguda:
vermelhidão, calor, inchaço, dor e disfunção, por exemplo ser difícil mover
normalmente a zona afetada. Algumas inflamações podem ser menores, afetando
apenas uma pequena área e irão recuperar por si, mas também podem ser
generalizadas, dolorosas e requerer tratamento.
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Diagnóstico e tratamento
Se a dor que sente for forte ou durar muito tempo deverá consultar um médico, que
o examinará e provavelmente pedirá que faça análises ao sangue ou exames de
imagiologia, tais como raios X, ressonâncias magnéticas ou tomografia
computadorizada para apurar a causa da inflamação. O médico pode também
recomendar tratamento, tal como tomar anti-inflamatórios não-esteróides, que são
usados para propósitos anti-inflamatórios e alívio da dor.
Alfa-1 Antitripsina
Também é uma proteína produzida pelo fígado. Sua função é inativar algumas
enzimas liberadas durante os processos inflamatórios, como a elastase liberada
pelos neutrófilos, de modo a reduzir o dano tecidual no organismo.
Dessa forma, seus valores se elevam durante os processos inflamatórios e/ou
infecciosos.
Uma peculiaridade importante é que, se a alfa-1 antitripsina estiver abaixo do valor
normal indica que a ação protetora que ela realiza está deficiente, e isso pode levar
ao desenvolvimento de enfisema (por destruição da elastina no parênquima
pulmonar), e doença hepática.
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Interleucina-6
A interleucina-6 (IL-6), é uma substância muito conhecida nos processos
inflamatórios, como conversamos anteriormente, sendo importantíssima na resposta
imunológica desencadeada por infecções. Também está presente em diversas
doenças autoimunes.
Níveis elevados podem indicar a ocorrência de processos inflamatórios.
Ferritina
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A ferritina é uma substância envolvida no armazenamento de ferro. Geralmente seus
níveis são proporcionais à quantidade de ferro no organismo.
Por ser uma proteína de fase aguda, em casos de inflamação ou infecção, ela se
eleva. Porém, essa elevação não é proporcional à quantidade de ferro no
organismo.
Outra importante utilidade da ferritina é a pesquisa da causa entre os diversos tipos
de anemia, pois se o paciente apresentar anemia e a dosagem de ferritina
demonstrar valores abaixo do normal, a anemia pode ser decorrente de deficiência
do ferro.
Haptoglobina
A haptoglobina, proteína produzida pelo fígado, possui como função retirar a
hemoglobina livre do plasma.
Assim como as anteriores, é uma proteína de fase aguda, e em quadros
inflamatórios como colite ulcerativa (uma doença inflamatória intestinal), infarto
agudo do miocárdio, doenças reumáticas em fase aguda e em infecções, encontra-
se elevada.
A dosagem de haptoglobina é muito importante na pesquisa diagnóstica das
anemias, pois quadros de anemia hemolítica podem provocar a redução de
haptoglobina, devido ao aumento do consumo.
Hepcidina
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Essa ação se dá, pois, a hepcidina se liga à ferroportina – uma proteína presente na
membrana de várias células como macrófagos, enterócitos e hepatócitos, sendo o
poro por onde o ferro sai da célula -, e assim, quando a hepcidina se liga à
ferroportina, ela impede a saída de ferro das células.
Quando ocorrem processos inflamatórios e/ou infecciosos, as concentrações de
hepcdina se elevam. A importância disso é que, maiores concentrações de
hepcidina reduzem as concentrações de ferro, e assim, reduz a disponibilidade de
ferro para microrganismos, reduzindo assim a virulência do patógeno e controlando
a infecção.
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Procalcitonina
A procalcitonina é um hormônio normalmente produzido pelas células C da tireoide,
e que permanece dentro dessas células.
Quando se têm processos inflamatórios extensos ou infecções sistêmicas, a
procalcitonina passa a ser produzida por outras células como os macrófagos, e
assim é liberada na circulação, e seus níveis são detectados pela dosagem sérica.
Esse marcador tem sido considerado um importante marcador clínico, por ter maior
especificidade às infecções bacterianas, e por diminuir rapidamente quando a
infecção é controlada, o que favorece muito no acompanhamento da
antibioticoterapia.
É considerado também um marcador de prognóstico nas infecções sistêmicas.
Amiloide Sérico A
Outra proteína de fase aguda, produzida pelo fígado, o amiloide sérico A é
importantíssimo na resposta inflamatória, uma vez que estimula a expressão a
liberação de diversas substâncias como IL-1 beta, IL-18 e o TNF-alfa (fator de
necrose tumoral).
Além desses estímulos, o amiloide sérico A realiza uma importante função de
potencializar a opsonização de microrganismo, e assim induzir a fagocitose.
Assim, como as demais proteínas de fase aguda, o amiloide sérico A se eleva em
processos inflamatórios.
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Diapedese. Nessa imagem vemos os polimorfonucleares, neutrófilos, migrando do vaso em direção ao tecido,
passando através das células endoteliais. O terceiro neutrófilo (mais superior) está fagocitando microrganismos.
Já o segundo neutrófilo está liberando substâncias no tecido. E o primeiro, ainda está no vaso sanguíneo.
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Processo de Fagocitose – Na imagem o processo de fagocitose por uma ameba – há a emissão de pseudópodes
que englobam a bactéria, se fecham formando o fagossomo. Ocorre então a fusão do fagossomo com o
lisossomo, formando o fagolisossoma, local onde ocorre a digestão da bactéria. E por fim, alguns resíduos são
eliminados.
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9.0 CONCLUSÃO
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1. Ojugas, A. C. "A dor através da história e da arte". Vol.1, p.3. Atlas Medical
Publishing Ltd. 1999.
2. Nocicepção é o processo neural no qual o estímulo que pode despertar a dor é
detectado pelo sistema nervoso.
3. Scholz, J.; Woolf, C. J. "Can we conquer pain?" Nature Neurosciences, Vol.5,
pp.1062-1067. 2002.
4. Melzack, R. & Wall, P.D. The challenge of pain. pp.33-41. Basic Books ed. 1983.
5. Gatchel, R. J., 1996. Apud Hortense, P. "Escalonamento comparativo de
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diferentes dores nociceptivas e neuropáticas, por meio de métodos psicofísicos
variados". Tese de doutorado, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto. USP. 2007.
6. Foucault, M. 1980. Apud Hortense, P. "Escalonamento comparativo de diferentes
dores nociceptivas e neuropáticas, por meio de métodos psicofísicos variados". Tese
de doutorado, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto. USP. 2007.
7. Ferreira, J., 1998. Apud Hortense, P. "Escalonamento comparativo de diferentes
dores nociceptivas e neuropáticas, por meio de métodos psicofísicos variados". Tese
de doutorado, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto. USP. 2007.
8. Helman CG, 1994. Apud Hortense, P. "Escalonamento comparativo de diferentes
dores nociceptivas e neuropáticas, por meio de métodos psicofísicos variados". Tese
de doutorado, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto. USP. 2007.
9. Cahana, A. "Pain and philosophy of the mind". Pain Clinical Updates. Vol.XV, no.5.
July 2007.
10. Damásio, A. R. O erro de Descartes, emoção, razão e o cérebro humano.
Companhia de Letras. São Paulo. 1994.
11. Ajuriaguerra, J.D. & Hécaen, H. Le córtex cerebral, pg 41,43. Masson et Cie,
França, 1960.
12. Tolosa AP, Canelas HM. Propedêutica neurológica, p.248. Sarvier. 1971.
13. Pasternak . "22nd Annual Scientific Meeting". Chicago. 2003.
14. Ross, Elisabeth Kübler. Sobre a morte e o morrer. Martins Fontes. 1969.
15. Melzack, R. "The short-form McGill Pain Questionnaire". Pain. Vol.30, no.2,
pp.191-7. 1987.
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