CITOLOGIA CLÍNICA

CITOPATOLOGIA NÃO GINECOLÓGICA

Sumário
CITOLOGIA CLÍNICA...........................................................................................................1
CITOPATOLOGIA NÃO GINECOLÓGICA............................................................................1
1.0 INTRODUÇÃO...............................................................................................................2
2.0 TÉCNICAS DE COLETA CITOPATOLOGIA GERAL...............................................5
3.0 PADRÕES CITOPATOLÓGICOS GERAIS BENIGNOS E MALIGNOS............17

4.0 PADRÓES CIPATOLOGICOS EM ÓRGÃOS ESPECÍFICOS...........................23

5.0 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................41

1.0 INTRODUÇÃO

A citologia clínica é o estudo das doenças através das células que são
provenientes de um processo de raspagem, descamação natural de
uma superfície epitelial, cavitária ou obtidas por punção aspirativa
por agulha fina. A citologia clínica foca no estudo e pesquisa de células
neoplásicas (malignas), além oferecer diversos subsídios importantes no
diagnóstico de doenças da vagina, doenças que acomete o colo do útero,
enfermidades de etiologia inflamatória, além de poder determinar nível
hormonal.

A citologia clínica iniciou-se através de pesquisas realizadas pelo médico

George Papanicolau, sendo atualmente um d os métodos de diagnósticos
com maior importância na prática médica atual. As pesquisas iniciais do
médico George Papanicolau tinham como objetivo alvo, o conhecimento
dos efeitos hormonais sobre a mucosa vaginal, utilizando como meio de
investigação esfregaços vaginais provenientes de animais de laboratórios
e posteriormente de mulheres.

Através das pesquisas realizadas, George Papanicolau desenvolveu uma

técnica chamada “esfregaço de Pap” que posteriormente passou a ser
utilizada na detecção de células malignas de câncer cervical. Em 1943, os
conceitos de câncer precoce e “carcinoma in situ” já eram amplamente
conhecidos, e finalmente houve grande entusiasmo da comunidade
médica, especialmente ginecologistas, que aprenderam o potencial do
“esfregaço de Pap” na prevenção do câncer cervical. No início do s
éculo, o câncer de colo uterino constituía -se como a principal causa de
morbidade e mortalidade por câncer, em mulheres, com a prática da
citologia gerou um grande impacto, modificando o perfil dessa situação. O
método de esfregaço de Pap, também conhecido com o exame de
Papanicolau ainda é considerado o método mais confiável na prevenção do
câncer de colo uterino.
Lista de abreviaturas e siglas:
BAAR

BBS

DEGES

DNA

DQ

EA

ETSUS

HCl

HE

HIV

IgA

LBA

ml

mm

MMG

MS

PAAF

PAS

pH

Profaps

RNA

rpm

SGTES
SUS

Bacilos álcool-ácido resistentes

Solução salina balanceada de Hank

Departamento de Gestão da Saúde

Ácido desoxirribonucleico

Diff-Quick

Corante composto por eosina, verde-luz ou brilhante e pardo de Bismarck

Escola Técnica do SUS

Ácido clorídrico

Hematoxilina - Eosina

Vírus da imunodeficiência humana

Imunoglobulina A

Lavados Broncoalveolares

Mililitro

Milímetro

Método de May-Grüenwald-Giemsa

Ministério da Saúde

Punção aspirativa por agulha filha

Ácido Periódico de Schiff

Potencial Hidrogeniônico

Programa de Formação de Profissionais de Nível Médio Para a Saúde

Ácido ribonucleico

Rotações por minuto

Secretaria de Gestão da Educação na Saúde

Sistema Único de Saúde

Micra
2.0 Técnicas de coleta em Citopatologia geral

Historicamente, o primeiro relato da utilização do exame citológico foi no ano

de 1838, por Johannes Müller, que descreveu a imagem microscópica de
células malignas obtidas por raspado superficial de tumores excisados
cirurgicamente. Posteriormente, o patologista francês Lebert avaliou
citologicamente espécimes provenientes de efusões, secreções
traqueobrônquicas e urina. Mas foi no início do século XX, precisamente no
ano de 1920, que houve um avanço importante no diagnóstico citológico com a
utilização da citologia esfoliativa e aspirativa pelos patologistas Aurel Babes,
George Papanicolaou e James Ewing. Na década de 1930, o exame citológico
passou a ser utilizado no diagnóstico de tumores dos vários sítios anatômicos.
Neste período, Ewing e seus colaboradores popularizaram o uso da agulha fina
para o diagnóstico de lesões superficiais e profundas, difundindo ainda mais o
uso da citologia geral.

Reconhecidamente, a avaliação citológica apresenta uma série de vantagens

quando comparada a outros métodos diagnósticos como, por exemplo, a
biópsia. É um procedimento com menor grau de invasão, dispensa o uso de
anestesia na maioria das vezes, possui menores taxas de complicações,
durante e após a coleta, e fornece resultados rápidos e de baixo custo. No
entanto, temos que levar em consideração a possibilidade de maior número de
resultados inconclusivos em amostras escassas ou com artefatos, má
interpretação diagnóstica pela ausência da arquitetura tecidual, dificuldade de
acesso a certos órgãos e na obtenção de espécimes representativos em
algumas lesões, além de obscurecimento dos elementos celulares pela
presença de sangue. A quantidade e qualidade do material citológico são
fatores determinantes na precisão diagnóstica e estão diretamente
relacionados ao uso de técnicas adequadas de amostragem e ao
processamento apropriado dos espécimes.

Podemos dividir os espécimes citopatológicos em dois grandes grupos,

dependendo da técnica empregada na coleta das amostras:

• Obtidos através da punção aspirativa com agulha fina (PAAF) ou por

capilaridade.

• Obtidos a partir da raspagem de uma lesão ou de células que descamam

naturalmente –
compreendem os imprints, raspados, escovados, lavados e também as
análises de escarro, urina, secreção mamilar e líquidos cavitários.

1.1 Punção

É um método simples, rápido e seguro que confere boa precisão diagnóstica.

Pode ser realizado ambulatorialmente. Complicações como sangramento,
hematomas, processos inflamatórios e pneumotórax, são raras.

Algumas etapas preliminares e cuidados específicos são necessários na

realização do procedimento, como o preparo físico e psicológico do paciente, a
antissepsia do local a ser puncionado e um pequeno curativo oclusivo após a
punção. É indicado o uso de anestésico na punção de órgãos profundos.

Contraindicações para punção

• Presença de distúrbios de coagulação.

• Tosse (nos casos de punção de tireoide ou transtorácica).

• Cisto hidático (fígado).

• Tumor do corpo carotídeo (pelo risco de hemorragia).

• Uso de anticoagulantes.

1.1.1 Punção aspirativa com agulha fi na (PAAF)

Introduzida em 1926 por Martin e Ellis nos Estados Unidos da América (EUA),
só ganhou

popularidade no início dos anos 1950, quando patologistas suecos passaram a

usar agulhas de menor

calibre. Atualmente utilizado em larga escala em vários países, consiste na

obtenção de amostras de

nódulos ou tumores de qualquer topografi a, seja de órgãos superfi ciais, como

mama, tireoide, linfonodos

e glândulas salivares principalmente, seja de órgãos profundos, como pulmão,

fígado, pâncreas e

retroperitônio. Nesses últimos, são guiados por métodos de imagem como

ultrassonografia ou tomografia computadorizada.
 As agulhas empregadas na coleta dos espécimes são de pequeno calibre,
entre 0,5 mm e 0,7 mm. Entretanto, em caso de material espesso ou purulento,
podem ser utilizadas agulhas de 0,8 mm.

Comumente as agulhas para aplicação de insulina, de 0,45 mm, são utilizadas

para puncionar nódulos mais superficiais. Outros equipamentos, como seringa
plástica descartável de 10 ml ou 20 ml, luvas

cirúrgicas, gaze estéril, solução de álcool iodado para antissepsia, lâminas de

vidro para microscopia com extremidade fosca e fixador integram o restante do
material necessário para realizar o procedimento.

Alguns autores recomendam o uso da pistola (porta-seringa), enquanto outros

a dispensam.

Porta–seringa. Instrumento utilizado para apoiar o conjunto de seringa e agulha.

Para a realização da PAAF, devemos colocar o paciente em posição

adequada, identificar a lesão por palpação, fazer a antissepsia local, acoplar a
agulha à seringa e fixar a lesão entre o dedo indicador e o médio. Em seguida,
proceder à punção de acordo com a técnica descrita.
Materiais líquidos, puncionados de nódulos císticos, necessitam de
centrifugação prévia a fim de utilizar o sobrenadante na confecção do
esfregaço. Em tais casos, as amostras são encaminhadas ao laboratório em
recipiente limpo ou na própria seringa (sem a agulha, fechada com a tampa
desta e vedada com esparadrapo), mantendo-as em geladeira se não puderem
ser encaminhadas imediatamente. Não é preciso fixação prévia do material
nem o uso de anticoagulante.

Nos espécimes predominantemente celulares dos nódulos sólidos, remover a

agulha da seringa e puxar o êmbolo para trás, a fim de permitir a entrada de ar
na seringa. Acoplar novamente a agulha e, com o orifício do bisel tocando
levemente a superfície de uma lâmina, empurrar o êmbolo da seringa a fim de
depositar uma gota do material, com 2 mm a 3 mm de diâmetro, diretamente
sobre a lâmina para a preparação dos esfregaços.

A técnica de confecção dos esfregaços varia de acordo com o tipo de amostra

obtida e com a familiaridade do profissional por determinado método. Em se
tratando de material hemorrágico e semissólido, utilizar a extremidade de outra
lâmina inclinada em 45º para estender o espécime delicadamente, em
movimento único, rápido e uniforme, semelhante ao que é feito no esfregaço
para hematologia. Para espécimes excessivamente fluidos, inclinar a lâmina
para baixo e remover, com papel absorvente, o excesso de líquido que se
deslocou por gravidade, utilizando a parte mais consistente que restou na
lâmina para confeccionar o esfregaço. Quando a amostra for constituída por
coloide ou outro tipo de substância semelhante, deve-se comprimi-la entre
duas lâminas, puxando-as horizontalmente em direções opostas, suavemente.
Quando o material for colhido no próprio laboratório, após confecção dos
esfregaços (em torno de seis por punção), deve-se lavar a agulha e a seringa
com 10 ml de solução salina, colocar o lavado em um tubo limpo devidamente
identificado e centrifugá-lo a fim de obter esfregaços adicionais com o material
sedimentado.

1.1.2 Punção por capilaridade

Considerada uma variante da metodologia original, dispensa o uso da seringa

na coleta dos espécimes. Parte do princípio de que o mais importante na
obtenção do material é o efeito do corte e o deslocamento do tecido com a
ponta da agulha e não a pressão negativa causada pela sucção da seringa.

Inicialmente utilizada em 1986 pelo francês Zajdela na coleta de material do

tecido ocular, teve seu uso estendido para outros órgãos em virtude de ser um
método menos traumático, de mais fácil aplicação e que confere excelente
celularidade às amostras. Os materiais necessários para este procedimento
são os mesmos empregados na PAAF.

Técnica

• Localizar e fixar o nódulo.

• Fazer a assepsia do local a ser puncionado.

• Introduzir a agulha na lesão e efetuar movimentos rápidos e repetidos de “vai

e vem”, em várias direções.

• Remover a agulha da lesão ao perceber a presença de material no bisel.

• Acoplar a agulha com o material coletado a uma seringa descartável de 10 ml,
com o êmbolo já deslocado, e eliminar pequenas quantidades da amostra em
várias lâminas. Confeccionar os esfregaços e fixar de maneira idêntica à
técnica anterior.

1.2 Imprints

(CITOLOGIA POR DECALQUE ("IMPRINT" também se baseia na remoção de

células superficiais de uma lesão ou da superfície de corte de um órgão,
através do contato de superfície em questão com a de uma lâmina
microscópica. É uma técnica muito utilizada em sala de necrópsia para
confirmação de suspeitas levantadas à macroscópia, com resposta rápida.)

Os materiais citológicos são obtidos a partir de amostras de biópsia, da

superfície de corte de um órgão ou de lesões úmidas. A técnica consiste na
remoção de células superficiais através do contato ou toque direto da lâmina
sobre o material que se quer examinar. Esta técnica oferece informações
diagnósticas

complementares nos estudos das lesões da mama, de órgãos do aparelho

digestivo, pele, medula óssea etc. Os imprints são de grande valia no exame
intraoperatório como método auxiliar da congelação, podendo, inclusive,
substituí-la quando o material é escasso ou quando se pretende evitar as
alterações artefatuais decorrentes do processo de congelamento do tecido.
Também são utilizados em salas de necropsia para confirmação diagnóstica
rápida de suspeitas levantadas na macroscopia.O esfregaço é preparado
pressionando-se o material direta e suavemente sobre uma lâmina limpa por
duas ou três vezes, em vários locais, devendo ser imediatamente fixado para
evitar o dessecamento.

Para retirar o excesso de sangue e fluido do material, deve-se previamente

secar a superfície de corte com uma toalha de papel ou gaze.

Esta técnica possui algumas limitações, uma delas é a obtenção de amostras

com escassa celularidade quando realizada em tumores de textura fibrosa,
como os fibromas, fibrossarcomas e inflamações cicatriciais. Além disso,
quando realizada em lesões ulceradas, a amostra pode conter restos celulares,
bactérias e células inflamatórias, que poderão ocultar a etiologia da lesão ou
mascarar processos tumorais. Nesses casos, se houver alguma área sólida,
recomenda-se a utilização concomitante de outros métodos, como a citologia
aspirativa ou o raspado superficial da lesão, para aumentar o número de
células

esfoliadas.

1. 3 Raspados

Obtemos raspados de superfícies cutâneas ou mucosas, como pele, boca,

uretra, canal anal etc., utilizando-se lâminas de bisturi, swabs, espátulas ou
escovas apropriadas. É recomendável não lavar a lesão previamente nem usar
medicações tópicas, para não prejudicar a qualidade das amostras.
Rotineiramente,

Pele

Agulha

Nódulo

são feitas duas a três raspagens da lesão ou da área que se pretende

examinar, de forma suave para evitar sangramentos. O material colhido deve
ser uniforme e suavemente estendido sobre uma lâmina de vidro limpa, em
uma fina camada, e imediatamente fixado em álcool a 95% ou com spray
fixador.

Em caso de lesões vesiculares, estas devem ser rompidas com uma pequena
incisão fazendo a raspagem de suas margens, pois o material existente na
base, por ser mal preservado, dificulta o diagnóstico.
Em lesões não ulceradas ou não vesiculares, aconselha-se aplicar previamente
uma compressa de solução fisiológica por alguns minutos, a fim de propiciar
maior descamação e melhor preservação celular.

1.4 Escovados

Através de aparelhos endoscópicos que possibilitam a visualização direta da

lesão a ser estudada, os escovados permitem adquirir espécimes brônquicos,
esofágicos, gástricos e intestinais, principalmente.

Muitas vezes, este método é mais eficaz em detectar neoplasias malignas do

que a biopsia brônquica, por exemplo. Nesse caso, aplica-se uma escova na
superfície da lesão endobrônquica, através do broncoscópio de fibra óptica,
espalhando o material colhido numa lâmina para a confecção dos esfregaços
ou coloca-se em um meio líquido de coleta para a realização de cell block.

O procedimento pode ser feito ambulatorialmente sob sedação leve e com

anestesia tópica. O paciente deve estar em jejum de pelo menos quatro a seis
horas e com acesso venoso periférico. Uma pequena escova é introduzida
juntamente com a sonda de um fibroscópio pela cavidade oral, nasal ou anal,

dependendo da localização do tumor, e suavemente deslizada por cima da

lesão para efetuar a raspagem. Posteriormente, a escova é retraída para o
interior da sonda e retirada junto com esta. Recomenda-se efetuar o escovado
antes de biopsiar a lesão, para evitar amostras hemorrágicas. O material
escovado

deve ser transferido rolando-se a escova sobre uma lâmina de vidro limpa,
espalhando-o uniformemente e fixando-o imediatamente em álcool a 95% ou
spray, visando preservar os detalhes da morfologia celular.

Após a realização dos escovados aconselha-se fazer, ainda, um lavado da

escova, agitando-a em solução salina a fim de se examinar também o
sedimento centrifugado.

1.5 Lavados

Consistem na instilação de solução salina tamponada na área da lesão,

preferencialmente sob visão endoscópica direta, seguida da aspiração do
material. Em geral, são realizados ambulatorialmente, mediante sedação leve.
Os lavados são acondicionados em recipientes limpos com a indicação do local

da coleta. Quando provenientes de diferentes localizações anatômicas, devem

ser colocados em frascos distintos. Para evitar sua deterioração, o material
deve ser enviado imediatamente ao laboratório para processamento ou ser
devidamente preservado segundo o tipo de lavado.

1.5.1 Lavado brônquico

Método alternativo e mais comum do que o aspirado, consiste em “lavar” a
mucosa com a instilação de 3 ml a 10 ml de solução salina e, em seguida,
aspirar o líquido que deverá ser centrifugado, utilizandose o concentrado para
fazer esfregaços e cell blocks. Armazenar o material aspirado em geladeira até
no máximo 24 horas após a coleta, sem usar anticoagulante ou fixador. Na
impossibilidade de processamento laboratorial imediato, preservar o material
adicionando quantidade idêntica de etanol a 50% (ou 70%) ou Carbowax (a 2%
em álcool a 50%).

1.5.2 Lavados broncoalveolares (LBA)

Permitem que as vias aéreas distais sejam “lavadas” com várias alíquotas de
solução salina estéril. A primeira alíquota é mais representativa de material das
vias aéreas mais largas e as seguintes representam material do compartimento
alveolar. Os lavados broncoalveolares devem ser refrigerados (entre 4º C a
8ºC) por no máximo duas horas, evitando-se o congelamento.

É um método particularmente útil para o diagnóstico das infecções oportunistas

nos pacientes imunocomprometidos. O Pneumocystis carinii, historicamente, foi
o patógeno pulmonar mais identificado por este método nos pacientes
infectados pelo HIV. O LBA também é utilizado para o diagnóstico de
malignidade com uma sensibilidade de 35% a 70%, principalmente nos
tumores difusos ou multifocais.

1.5.3 - Lavados esofágicos

Comumente são realizados durante o exame de endoscopia digestiva alta.

Após a coleta, colocar o material em etanol a 50% ou 70% ou em solução de
Carbowax, na proporção de 1:1. Recomenda-se jejum de oito horas antes da
obtenção dos espécimes.

1.5.4 - Lavados gástricos

São obtidos de áreas suspeitas da mucosa gástrica sob visão endoscópica

direta. Os pacientes devem fazer jejum prévio de 12 horas. Para a preservação
celular, adicionar igual volume de etanol a 95%, colocando os recipientes
contendo o material embalado no gelo e os enviando de imediato ao

processamento.

1.5.5 Lavados peritoneais

Devem ser colocados em recipientes heparinizados (três unidades de heparina

por mililitro da capacidade volumétrica do recipiente coletor) e refrigerados a 4º
C até a confecção do esfregaço. Havendo demora no processamento,
acrescentar etanol a 50% em partes iguais.
Nos lavados hemorrágicos, alguns autores recomendam a adição de
anticoagulantes como citratode sódio a 3,8% (1 ml para cada 5 ml de líquido )
ou heparina (cinco a dez unidades para 10 ml de líquido).

1.6 Líquidos cavitários

A análise citológica de material proveniente de líquidos pleurais, pericárdicos

ou ascíticos é útil na investigação de neoplasias malignas, primárias ou
metastáticas, e também no diagnóstico de patologias benignas, infecciosas ou
não. A coleta não precisa ser realizada em ambiente hospitalar, mas em local
limpo e reservado para pequenos procedimentos. Com o paciente
adequadamente posicionado, fazer a antissepsia do local a ser puncionado e
anestesiar os diversos planos até atingir a cavidade. Com uma seringa de 20
ml, retirar o líquido para exame, colocá-lo em recipiente limpo e enviá-lo ao
laboratório tão logo seja possível ou mantê-lo na geladeira até a entrega.
Volumes inferiores a 2 ml ou superiores a 500 ml são considerados
inadequados para análise.

Os espécimes são geralmente processados a fresco, sem a adição de

anticoagulantes. Ocasionalmente, nos líquidos hemorrágicos, recomenda-se o
uso de citrato de sódio a 3,8% ou de heparina. Caso o processamento
laboratorial só possa ser iniciado mais de 12 horas após a coleta, alguns
autores sugerem adicionar etanol a 50% para melhor preservação do material.

É de extrema importância a elaboração de cell blocks como técnica

complementar no estudo dos fluidos, pois possibilita a obtenção de amostras
adicionais permanentes que poderão ser utilizadas para

realização de colorações especiais.

Amostras de líquidos cavitários.

a - Tubos de coleta.

b - Tubo de ensaio.

Lâminas com material já centrifugado, pronto para o processamento

laboratorial.

1.7 Materiais obtidos espontaneamente

1.7.1 Escarro

Foi um dos espécimes mais utilizados para o diagnóstico citológico das lesões
do trato respiratório, devido à relativa facilidade para sua obtenção e por
provocar pouco desconforto ao paciente. Com o advento da broncoscopia e da
punção aspirativa por agulha fina (PAAF), seu uso tem declinado.

Seus componentes são constituídos por uma mistura de elementos celulares e

não celulares. A adequacidade da amostra é estabelecida pela presença de
células cilíndricas ciliadas e de numerosos macrófagos alveolares, indicativos
de que o trato respiratório inferior foi representado.

Amostras múltiplas, colhidas em dias consecutivos, aumentam a sensibilidade

(de 42% com amostra única para 91% com cinco amostras), que também varia
com a localização do tumor maligno, sendo de 46% a 77% para lesões centrais
e de apenas 31% a 47% para as lesões periféricas. A especificidade do método
é alta, variando de 96% a 99%. Através da citologia esfoliativa é possível
diagnosticar tumores centrais da árvore brônquica e, menos frequentemente,
tumores periféricos menores ou até mesmo detectar lesões precursoras do
carcinoma escamoso. O escarro obtido após broncoscopia aumenta a acuidade
diagnóstica.

A coleta deve ser realizada de preferência pela manhã, quando o paciente o

acordar, em jejum matinal, após rigorosa higiene bucal (escovação dos dentes
e da língua), geralmente em três dias consecutivos. No intuito de obter material
de origem pulmonar, o paciente é orientado a tossir várias vezes, eliminando a
secreção diretamente em um recipiente de boca larga, seco e limpo. Caso haja
dificuldade em conseguir escarro espontâneo, pode-se fazer nebulização
simples ou inalação com indutores da tosse.

O material deve ser levado imediatamente ao laboratório ou conservado na

geladeira por no máximo 12 horas. Os esfregaços devem ser preparados a
partir de áreas que contêm fragmentos teciduais, sangue ou ambos, e devem
ser imediatamente fixados em etanol a 95%. Quando a preparação imediata
não é possível, deve-se fazer uma pré-fixação do escarro na diluição de 1:1
com etanol a 50% ou 70%, ou utilizar solução de polietilenoglicol a 2%
(Carbowax) em etanol a 50%. Uma vez utilizado o polietilenoglicol, este deverá
ser removido em banho de álcool, antes da coloração.

1.7.2 Urina

Com este espécime é possível detectar lesões pré-cancerosas e patologias da

pelve renal, bexiga, ureter e uretra. Antes da coleta o paciente deve esvaziar a
bexiga (a primeira urina da manhã não é adequada para o exame) e fazer uma
hidratação bebendo um copo de água a cada 30 minutos, durante o período de
uma hora e meia a duas horas. Colher a próxima urina espontânea da manhã
diretamente no recipiente coletor, de preferência no laboratório que irá
processar o material, após asseio da genitália com água e sabão. Para
promover a mobilização de urina no interior da bexiga e facilitar a descamação
celular,alguns autores aconselham 15 minutos de exercícios físicos (correr,
pular) antes da coleta. Volumes entre 25 e 100 ml de urina espontânea ou
cateterizada são suficientes e o processamento deve ser imediato ou realizado
em até seis horas após a coleta. Durante esse período, manter a urina
refrigerada ou preservada

em etanol a 50% (em partes iguais) ou a 70% (na proporção de duas partes de
urina para uma de álcool).

1.7.3 Secreção mamária

Objetivando auxiliar o diagnóstico de infecções agudas, papiloma ductal,

dilatação cística ductal e, mais raramente, o diagnóstico de neoplasias, a
avaliação citológica de descargas papilares é geralmente utilizada em
pacientes que não apresentam massas palpáveis nem anormalidades na
mamografia e naquelas com secreção sanguinolenta.

Para coletar o material, comprimir delicadamente a área sub areolar e o mamilo

entre os dedos polegar e indicador. Sem pressionar, colocar a secreção
diretamente na lâmina, próxima à extremidade fosca, estendendo o material
com o auxílio de outra lâmina. Fixar imediatamente em álcool a 95% ou deixar
secando ao ar.

3 Padrões citopatológicos gerais em condições benignas e

malignas
Citologia é definida como o estudo das células, suas estruturas e funções. O
núcleo, o citoplasma, a membrana e a matriz extracelular constituem os quatro
elementos básicos para o estudo do diagnósticocitológico.

3.1 Célula

O princípio geral do diagnóstico citológico é que o núcleo reflete o estado de

saúde da célula (normal, inflamação, degeneração, bem como hiperplasia,
metaplasia ou neoplasia), enquanto o citoplasma reflete a origem e a sua
diferenciação funcional (exemplo: células glandulares produtoras de muco,
célula escamosa protetora). Quando devidamente analisados, o núcleo e o
citoplasma revelam riqueza de informações sobre a célula.

3.1.1 Núcleo

As informações contidas no núcleo das células não apenas determinam a

atividade celular atual, bem como repassam essas informações às células
futuras através da reprodução celular. A informaçãogenética da célula
encontra-se no ácido desoxirribonucleico (DNA), presente preferencialmente no
núcleo e, em menor parte, nas mitocôndrias.

No núcleo ocorre:

• Armazenamento e replicação do DNA.

• Síntese (transcrição) do ácido ribonucleico (RNA).

• Transporte deste RNA para o citoplasma onde os ribossomos traduzem o

código genético em proteínas, determinando a função celular.
A membrana nuclear é, na realidade, a condensação ou marginação da
cromatina. A cromatina é um complexo formado por um tipo de reação físico-
química do tipo ácido–básico entre DNA (ácidos nucleicos), histonas
(nucleoproteínas básicas) e outras proteínas ácidas não histonas.

Existem dois tipos de cromatina: a heterocromatina inativa (fios condensados),

a qual se cora pela hematoxilina, e a eucromatina ativa representada por áreas
claras. Este é o motivo pelo qual células discarióticas ou malignas podem
ocasionalmente apresentar núcleos pálidos ao invés de hipercromáticos, como
descrito frequentemente.

Carcinoma ductal da mama, 400x. Em destaque, a eucromatina.

Classificação da cromatina:

Eucromatina Fios delgados (parte ativa)

Heterocromatina Fios condensados (parte inativa).

As proteínas nucleares podem ser classificadas em histonas e não histonas.

Histonas são proteína cilíndricas que protegem o DNA e participam da
condensação da cromatina formando a heterocromatina.

A heterocromatina e as proteínas não histonas são ácidas, por isso coram-se

basofilicamente na coloração de Papanicolaou visto que ácido tem predileção
por base. Juntas são as responsáveis pelas características típicas da coloração
nuclear. Os cromocentros são partículas de heterocromatina relativamente
largas tendo como exemplo o Corpúsculo de Baar que é um cromossomo X
inativo. Algumas doenças são conhecidas pela ausência de corpúsculos de
Barr, como a Síndrome de Turner (XO), e outras com corpúsculos de Baar
extras, a exemplo da Síndrome de Klinefelter (47XXY). Estes corpúsculos
podem ser vistos ocasionalmente em células malignas sendo indicativos de
cromatina anormal.

A eucromatina se encontra ativa na síntese de RNA correspondendo aos

espaços vazios, sendo conhecida como paracromatina. Portanto, no núcleo
hipercromático encontra-se mais heterocromatina (inativa) e no núcleo
hipocromático mais eucromatina (ativa).

A intensidade da basofilia do núcleo é proporcional a quantidade de DNA

presente, no entanto a hiper ou a hipocromasia dependem de três fatores:
quantidade do corante, tamanho do núcleo (quanto maior o volume, maior a
atividade celular) e da lei de Beer, que relaciona a absorção de luz com as
propriedades do material atravessado por esta.

A condensação da cromatina é um achado citológico importante podendo ser

fina ou grosseira, regular ou irregularmente distribuída.

Por um lado, a cromatina pode estar dissolvida (cariólise) como uma escama
anucleada ou por outro, como uma massa compacta (picnose), observada nas
células superficiais. Outra possibilidade de apresentação da cromatina é a sua
homogeneização (aparência de “vidro de relógio”), como visto nas infecções
virais. Na degeneração, a cromatina encontra-se como partículas redondas,
múltiplas e regulares, podendo variar de tamanho. Já no câncer, sua
condensação ocorre irregularmente em forma, tamanho e distribuição. Se
dividirmos o núcleo em quadrantes e essa divisão for desigual significa que a
cromatina está irregularmente distribuída, como acontece nos casos de câncer.

As alterações nucleares também variam de célula para célula e esta, quando

intensa, é fortemente sugestiva de malignidade. Outra característica peculiar e
frequente é a coloração da paracromatina. A hipercromasia e a cor azulada
associadas ao aumento nuclear, são sugestivos de malignidade, enquanto a
cor avermelhada sugere processos infecciosos. Particularmente comum após
radioterapia, a vacuolização nuclear pode ser pequena, redonda, única ou
múltipla, às vezes comprimindo a cromatina.

Nos processos degenerativos o aumento nuclear é pequeno e sem

hipercromasia diferentemente dos processos malignos. Nos casos de radiação
e má fixação do material (dessecamento) também ocorre aumento do núcleo,
mas a cromatina é pálida, homogênea, difusa e sem partículas distintas.

As modificações nucleares ocorridas na morte celular são picnose (completa

aglutinação da cromatina em um único ponto), cariorrex (o material picnótico
quebra-se em partículas com a dissolução da membrana nuclear), e cariólise
ou cromatólise (material nuclear é completamente dissolvido, deixando um
espaço vazio e pálido).

Anormalidades no número de cromossomos (poliploidia e aneuploidia) também

estão associadas ao câncer. Figuras de mitose anormais estão relacionadas
com aneuploidia, mas elas também podem ser vistas nas células mesoteliais
benignas e efusões serosas. Na prática, nenhum critério é patognomônico
(característico) de câncer, mas a combinação de critérios deve ser usada para
fazer um diagnóstico de malignidade.

3.1.2 Nucléolo

Os nucléolos podem ser a principal estrutura nuclear proeminente em muitas

células. Eles variam em tamanho, número e forma, mas usualmente são
pequenos, escassos, redondos ou ovais. São compostos de proteínas (em sua
maioria), RNA e DNA (em menor quantidade). Podemos diferenciar
cromocentro de nucléolo utilizando como parâmetro a coloração dos ácidos
nucleicos, que mostra nucléolo acidofílico e cromocentro basofílico.

A função do nucléolo é a síntese do RNA ribossomal. Os ribossomos estão

envolvidos com a síntese de proteínas numa relação direta entre o tamanho do
nucléolo e a quantidade de proteína produzida pela célula. Nucléolos grandes,
múltiplos e irregulares são indicativos de câncer, mas também podem ser
observados em condições benignas a exemplo dos processos reparativos. Em
geral, mais de seis nucléolos por núcleo são considerados anormais. Quando o
aumento celular atinge um determinado tamanho, em geral duas vezes o
tamanho normal, é sinal de que a célula irá se dividir, ou seja, ocorrerá mitose
de acordo com os passos abaixo:

• Prófase - Dissolução da membrana nuclear

• Metáfase - Alinhamento mediano dos cromossomos

• Anáfase - Separação dos cromossomos

• Telófase - Divisão da célula.

Aumento da atividade mitótica e particularmente figuras de mitose atípicas

estão associadas à malignidade. No câncer a divisão celular está fora de
controle e o núcleo, caso se divida precocemente em relação ao citoplasma,
poderá alterar a relação nucleocitoplasmática. Normalmente o nucléolo involui
em células maduras e diferenciadas, mas no câncer ele pode permanecer
ativo, como um nucléolo proeminente ou um macronucléolo.

Em resposta a inflamação ou particularmente a radiação, multinucleação e

células gigantes multinucleadas podem ser vistas. Multinucleação pode ser
resultado de uma endomitose ou de uma fusão celular. Na endomitose a
divisão nuclear ocorre sem a divisão citoplasmática e, portanto os núcleos
tendem a ser semelhantes. Já na fusão celular os núcleos podem variar em
forma e tamanho. Temos como exemplos de células gigantes multinucleadas:
células do tipo corpo estranho, células de Langerhans, osteoclastos,
megacariócitos, células malignas, infecção pelo herpes, sinciciotrofoblastos,
condiloma e o carcinoma in situ. Quando as células perdem o citoplasma
muitas alterações podem ocorrer na sua aparência. Portanto, um diagnóstico
de câncer não deve ser embasado apenas nas características de um núcleo
desnudo.

3.1.3 Citoplasma

O citoplasma de uma célula corresponde ao conteúdo que está fora do núcleo

e dentro dos limites da membrana celular, incluindo as organelas e a matriz
citoplasmática (ou citosol). Esta última que corresponde ao maior volume
celular, é composta por um gel coloidal constituído principalmente por água, no
qual as organelas e as inclusões estão suspensas. Muitas reações celulares
como a glicólise anaeróbica são catalisadas por enzimas suspensas na matriz
citoplasmática. O citosol é altamente organizado, mas suas estruturas não
podem ser observadas ao microscópio óptico. As organelas, tais como retículo
endoplasmático, mitocôndrias e área de Golgi, não são visíveis nos preparados
citológicos, exceto em certas circunstâncias. Por exemplo, as mitocôndrias,
essenciais para a respiração celular, são abundantes nos hepatócitos, em
células apócrinas e também em tumores oncocíticos acarretando um aumento
da eosinofilia. Produtos de secreção como mucina, em células endocervicais
ou em células tumorais e glicogênio em células escamosas intermediárias da
cérvice podem ser evidenciados pelo ácido periódico de Schiff (periodic-acid
Schiff –PAS).

Pigmentos e outros materiais intracelulares podem ser facilmente detectados

no material citológico, a exemplo da melanina no melanoma maligno, da
hemosiderina em macrófagos nas áreas de hemorragia e da queratina no
carcinoma escamoso queratinizante. O citoesqueleto é o maior componente
estrutural da matriz celular, visível apenas à microscopia eletrônica, sendo o
responsável pela manutenção da forma e pelo movimento celular.

3.1.4 Membrana celular

A membrana celular tem funções básicas de limite e barreira, além de contribuir

para a homeostase. É semipermeável, facilitando ou impedindo movimentos de
várias substâncias através dela. Pregas profundas permitem a expansão
celular como ocorre no epitélio transicional da bexiga. Podem apresentar
microvilosidades que lhe conferem um aspecto de borda rendilhada a exemplo
das células mesoteliais. Também possui a capacidade de incorporar materiais
estranhos, tais como bactérias ou produtos de catabolismo de outras células,
fenômeno conhecido por endocitose. Este decorre da invaginação da
membrana e englobamento da partícula a ser fagocitada. A maioria das células
cresce até preencher seus espaços e esse crescimento é inibido pelo contato
com as células vizinhas, ou seja, existe um reconhecimento intercelular através
de suas membranas. Nos casos de câncer, esta característica é perdida e
favorece um crescimento contínuo (perda da inibição do contato) podendo levar
a invasão e metástase. Nos preparados citológicos, a membrana celular poderá
ser nítida e bem definida (nas células escamosas), ou mal definida (nos
histiócitos)

3.1.5 Matriz extracelular

Num preparado citológico o material extracelular é representado como o

“fundo” do esfregaço (background) podendo refletir um processo normal,
inflamatório, displásico ou neoplásico. A presença de hemácias intactas é um
achado inespecífico, enquanto que células inflamatórias em geral indicam um
processo inflamatório. A resposta do hospedeiro à invasão do tumor é
representada pela diátese tumoral indicando a ocorrência de um processo
destrutivo tecidual. Caracteriza-se pela presença de hemácias íntegras ou
degeneradas, fibrina e debris celulares necróticos. No entanto, condições
outras que não o câncer pode provocar essas respostas, como a estenose do
canal cervical levando ao piometra.

Características citomorfológicas gerais de malignidade:

Características gerais de malignidade

• Hipercelularidade.

• Pouca coesividade.

• Desorganização.

• Mitoses atípicas.

Características gerais de benignidade

• Escassa celularidade.

• Boa coesividade.

• Células ordenadas.

• Presença de cílios.
4 Padrões citopatológicos em órgãos específicos

4.1 Mama

A mama humana é normalmente localizada na parede anterior do tórax

apresentando na sua região central uma aréola e uma papila. Ela é dividida em
15 a 20 lobos mamários independentes, separados por tecido fibroso. Cada
lobo tem a sua via de drenagem, que converge para a papila, através do
sistema ductal. Portanto, a mama é formada de um lóbulo (ou unidade lobular
ductal terminal) e de um grande sistema ductal. Têm como função principal a
produção do leite para a amamentação.

Doenças fibrocísticas, fibroadenomas, cistos e a maioria dos cânceres se

originam frequentemente dos lóbulos. Os grandes ductos podem ser os sítios
de origem dos papilomas solitários, carcinoma papilar, ectasia ductal e
possivelmente Doença de Paget.

Embriologicamente, a mama é uma glândula sudorípara apócrina modificada,

derivada do ectoderma e suspensa pelos ligamentos suspensores de Cooper.
Quando esses ligamentos são acometidos por fibrose (nos casos de câncer) dá
origem à imagem de “casca de laranja”. Durante a primeira fase do ciclo
menstrual os lóbulos tornam-se proliferativos em virtude da presença do efeito
estrogênico. Nesta fase pré-ovulatória, as células ductais aspiradas se
apresentam em monocamada e com citoplasma distinto. Os núcleos são
pequenos, compactos e com nucléolos discretos. Já na segunda fase do ciclo
(pós ovulatória ou lútea) o lóbulo continua a se proliferar e o estroma, em
resposta à ação do hormônio progesterona, torna-se edemaciado. Sendo
assim, as células se apresentam em várias camadas com citoplasma indistinto,
marginação da cromatina levando ao aparecimento de uma área clara ao redor
do nucléolo, agora proeminente. Na mama, em contraste com o endométrio, o
maior número de mitoses é encontrado na segunda fase do ciclo. Durante a
menstruação, em decorrência da diminuição dos hormônios estrogênio e
progesterona, os lóbulos voltam às características normais. Na pós-menopausa
o tecido conjuntivo e o tecido glandular atrofiam e ocorre a substituição
gordurosa (liposubstituição).

As doenças que afetam a mama podem ser divididas em três grupos:

inflamação (incluindo aguda, crônica e mastite granulomatosa), hiperplasia
(incluindo doença fibrocística, alterações da gestação e a maioria das
neoplasias benignas) e câncer.

4.1.1 Células da mama

O lóbulo e os grandes ductos são compostos por dois tipos de células:

epiteliais e mioepiteliais. O epitélio que é composto por uma ou duas células na
sua espessura tem funções secretoras e de absorção.

As células mioepiteliais que circundam os ductos são contráteis e ao se

contraírem movem o produto da secreção (o leite) através do sistema ductal.

Células ductais

Células epiteliais ductais benignas são usualmente vistas em aspirados da

mama como células pequenas e altamente coesas. São vistas em arranjos
bidimensionais planos, mas podem apresentar leve

sobreposição refletindo uma hiperplasia benigna. Estruturas microacinares são

relativamente raras e esparsas, mas podem aparecer em algumas condições
benignas como: adenose esclerosante, fibroadenoma e na lactação.
Entretanto, quando microácinos são numerosos e bem formados, a
malignidade deve ser considerada, particularmente quando as células estão
aumentadas. Nas condições benignas essas células são uniformes, o núcleo é
redondo a oval, variando de uma vez a uma vez e meia o diâmetro de uma
hemácia, ou seja, raramente grande. A membrana nuclear é delicada, a
cromatina é fina, por vezes hipercromática e o nucléolo é único e discreto.
Quando o tamanho nuclear das células ductais é de três a quatro vezes o
diâmetro de uma hemácia, a membrana nuclear é irregular, o nucléolo é
proeminente, particularmente macronucléolo, o diagnóstico de malignidade
deve ser sugerido. Invaginações citoplasmáticas intranucleares podem estar
presentes tanto nas condições benignas como nas malignas. O citoplasma é
variável e usualmente delicado e escasso, mas pode ser mais definido com
bordas celulares proeminentes, dando um aspecto de “favo de mel”. A
presença de vacúolos secretores de mucina é anormal e indicativo de câncer.

Fibroadenoma,200x. Células ductais.

Células mioepiteliais

A presença de células mioepiteliais ou de núcleos desnudos bipolares é

indicativa de benignidade. Esses são ovais ou alongados, escuros, suaves e
desprovidos de citoplasma. Em geral têm tamanho equivalente ao diâmetro de
uma hemácia e podem ser encontrados espalhados no fundo do esfregaço ou
sobrepostos a grupos de células ductais. Devemos ser extremamente
cautelosos com o diagnóstico de malignidade na presença desses núcleos
desnudos, pois sua presença não é patognomônica de benignidade, apenas
reforça o cuidado que se deve ter ao sugerir malignidade. Grupamentos de
células benignas podem ser identificados em meio a grupamentos de células
malignas. A presença das células ductais e mioepiteliais é um forte indicativo
de benignidade em contraste com as neoplasias malignas que se caracterizam
pela ausência de células mioepiteliais.
 Fibroadenoma, 100x. Ao fundo há células mioepiteliais soltas.

Células Espumosas

A origem dessas células é incerta podendo ser originárias dos ductos (células
ductais), de monócitos da medula óssea (histiócitos ou macrófagos) ou de
ambos. São encontradas isoladamente ou em grupos, têm citoplasma
abundante, multivacuolado e bordos celulares relativamente distintos. O
citoplasma muitas vezes contém vários pigmentos ou inclusões. Os núcleos
são brandos ou reativos, redondos ou ovais. Células espumosas gigantes
multinucleadas podem estar associadas a lesões benignas e aos cistos bem
como aos casos de câncer.

Lesão cística da mama, 200x. Células espumosas.

Células apócrinas

Representam metaplasia das células do epitélio lobular. São frequentemente

encontradas em aspirados benignos tais como: doença fibrocística,
fibroadenomas e cistos. Elas se apresentam de forma coesa, regular, plana,
porém diferentemente das células ductais, essas células podem se apresentar
tanto isoladamente como em grupos papilares. Sua principal característica é o
citoplasma abundante e ligeiramente granular, decorrente da presença de
numerosas mitocôndrias (semelhantes aos oncócitos). Algumas vezes o
citoplasma pode ser denso e com bordos celulares distintos conferindo-lhes
aparência escamoide. Os núcleos são excêntricos e podem variar em tamanho
e forma, mas são usualmente uniformes. A membrana nuclear é suave, a
cromatina finamente granular e uniformemente distribuída. Nucléolos únicos,
redondos e proeminentes são comuns. A sua presença sugere benignidade
estando frequentemente associadas a cistos. Nos processos inflamatórios
estas células podem ser confundidas com células malignas.

Os resultados citopatológicos de materiais obtidos através de Punção

Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) da mama ou por descarga mamilar são
descritos de acordo com a probabilidade de malignidade indo até o diagnóstico
específico. A reprodutibilidade entre observadores é excelente para a categoria
positiva para malignidade, pobre para os casos atípicos e bons para as demais
categorias.

4.1.2 Características de benignidade

Dois aspectos são fundamentais no diagnóstico de benignidade: presença de

células ductais coesas e de células mioepiteliais. Outro aspecto a ser
considerado é a escassa celularidade (embora haja numerosas exceções, tais
como, fibroadenoma, papiloma, gravidez e mastites). As células são
relativamente uniformes (nos casos de proliferação epitelial podem apresentar
variações), estão coesas formando arranjos em lençóis ordenados, é rara a
presença de células isoladas e algumas podem exibir sobreposição.

O núcleo pode variar de tamanho, em geral não é maior que duas vezes o
tamanho de uma hemácia. Sua forma pode ser redonda a oval e o contorno
nuclear é suave, quando irregular sugere malignidade. O núcleo pode ser
levemente hipercromático com a cromatina fina e pequeno nucléolo. O
citoplasma varia de escasso e delicado a abundante e apócrino. Vacúolos de
gordura intracitoplasmática são mais comuns nos carcinomas, mas também os
encontramos em casos benignos a exemplo das alterações da lactação. As
lesões benignas caracterizam-se por uma grande variedade de tipos celulares
incluindo células apócrinas, ductais, espumosas, mioepiteliais e histiócitos.

Fibroadenoma,100x. Células ductais e mioepiteliais coesas.

4.1.3 Características de malignidade

Os aspirados apresentam abundante celularidade com células dispersas,

desordenadas e pleomorfismo. O núcleo é hipercromático, frequentemente
excêntrico, aumentado de volume, com contorno nuclear espessado e irregular
e mitoses quando presentes são atípicas. O nucléolo é proeminente, irregular

ou múltiplo. No citoplasma lumens podem ser vistos contendo mucina ou

lipídios positivos. No fundo do esfregaço pode-se observar hipercelularidade,
presença de muco, debris celulares e necrose. Chama a atenção à ausência de
células mioepiteliais. Devemos ter o cuidado ao diagnosticar malignidade na
presença de alguns padrões de benignidade tais como: aspirado pobremente
celular, ausência de células isoladas, presença de células mioepiteliais, e atipia
ausente ou escassa.

4.1.4 Descarga mamilar

Quando espontânea e não relacionada à lactação ou a gravidez é um achado

anormal. Pode ser decorrente de uma lesão da mama como papiloma ou
carcinoma, ou de uma alteração hormonal como no adenoma hipofisário. O
exame da descarga mamilar pode ser realizado quando a paciente não
apresenta lesões palpáveis ou anormalidades na mamografia sendo útil no
diagnóstico de pequenos carcinomas de mama e nos papilomas. Os achados
citomorfológicos de secreções benignas mamilares são: esfregaços pouco
celulares, presença de células ductais, espumosas, inflamatórias e hemácias.
Quando a secreção apresenta numerosos agrupamentos papilares de células
ductais benignas aumentadas de volume é provável que estejamos diante de
um papiloma ou de uma hiperplasia intraductal. Fazem parte dos achados de
malignidade os grupamentos de células ductais pleomórficas, células malignas
isoladas, núcleos desnudos, nucléolos, sangue e restos necróticos.

Cistos mamários:

• Fundo limpo ou granular.

• Celularidade escassa a moderada.

• Presença de células espumosas e apócrinas.

• Pequenos grupos de células ductais benignas.

Lesões inflamatórias

Mastites

• Exsudato inflamatório com numerosos polimorfonucleares e histiócitos.

• Fundo com debris celulares.

• Células ductais com alterações reativas.

Abscesso Subareolar

• Presença de escamas córneas.

• Células do epitélio escamoso normais.

• Inflamação crônica e aguda com células gigantes multinucleadas.

Mastite Granulomatosa

• Presença de histiócitos, células gigantes multinucleadas, linfócitos e

plasmócitos.

Tumores fibroepiteliais

• Fibroadenoma.

• Celularidade de alta a moderada.

• Células ductais coesas, uniformes com núcleos pequenos.

• Presença de células mioepiteliais e núcleos desnudos bipolares.

• Estroma mixoide.

• Tumor Phyllodes.

• Alta celularidade.

• Presença de estroma metacromático, células estromais fusiformes, sem

atipias e com nucléolo.

• Hiperplasia pode estar presente.

Carcinoma Intraductal

• Células neoplásicas isoladas e em grupos irregulares.

• Grandes células pleomórficas.

• Fundo com material necrótico.

• Presença de macrófagos, hemossiderófagos e calcificações.

4.2 Tireoide

A função da glândula tireoide é produzir e armazenar hormônios tireoideanos

responsáveis pelo metabolismo do organismo. Ela é constituída por dois lobos
laterais ligados por um istmo e a sua unidade funcional é o folículo que é
composto centralmente por coloide e circundado por um epitélio folicular. Os
folículos variam de tamanho tendo em média 200µ de diâmetro.
4.2.1 Células e material encontrado nos aspirados da tireoide

Células foliculares

O folículo normal é constituído por células foliculares que produzem os

hormônios tireoideanos.

Essas células variam de acordo com a funcionalidade da glândula, quanto mais

ativas mais abundante

o citoplasma. Elas se apresentam em arranjos de “favo de mel” ou em arranjos

esféricos, constituindo

característica importante do epitélio folicular não neoplásico. Células foliculares

intactas, esparsas e isoladas também são características de benignidade. No
entanto, quando amontoadas formando numerosos

microfolículos (rosetas ou estruturas microacinares) ou papilas, o diagnóstico

de neoplasia deve ser sugerido. O núcleo é redondo ou oval, em geral do
tamanho de um linfócito, podendo variar de acordo com a

idade da paciente, com o estado funcional da célula ou com a fixação do

material. O amoldamento nuclear

não é comum. O contorno nuclear é suave e a sua irregularidade sugere

carcinoma em especial quando

esta alteração está presente na maioria das células. Núcleos aumentados,

hipercromáticos ou desnudos
ocasionais podem ser vistos em esfregaços benignos. A cromatina é finamente
granular e moderadamente hipercromática variando também de acordo com o
estado funcional da célula. Quando densa, picnótica e mais aberta é sugestiva
de hiperatividade. Os nucléolos são infrequentes, contudo, podem ser vistos
em células reativas ou regenerativas. Quando proeminentes ou múltiplos
sugerem malignidade. O citoplasma das células foliculares normais é pálido e
delicado, quando denso e escamoide sugere carcinoma papilar.

Na degeneração as células foliculares se dissociam e o citoplasma torna-se

espumoso ou granular sendo indistinguível dos histiócitos. Grânulos de
hemossiderina são indicativos de sangramento antigo.

Alterações regenerativas se assemelhando a reparo típico são encontradas nas

células foliculares frequentemente associadas a lesões benignas. Nos
processos reparativos, semelhante aos observados em outros tipos de
epitélios, encontramos grupamento de células coesas, sem sobreposição,
citoplasma denso, abundante, núcleo aumentado de volume, cromatina fina,
nucléolo proeminente e manutenção da relação nucleocitoplasmática.

Células de Hürtle (oncócitos ou células oxifílicas)

Representam células foliculares repletas de mitocôndrias tornando-se

oncócitos e são encontradas em diferentes órgãos e tumores. Elas não são
funcionantes, pois não sintetizam tiroxina e a síntese de tireoglobulina é
variável. Seus grupamentos, por concentrarem pouco iodo, são conhecidos
como “nódulos frios” e são comuns nas lesões benignas, como na Tireoidite de
Hashimoto, nos bócios, na sarcoidose e nas neoplasias (benignas e malignas).

Elas são poligonais e com bordos bem definidos tendo como principal
característica o citoplasma abundante, denso e finamente granular com os
grânulos correspondendo as mitocôndrias. Coram-se de azul púrpura na
coloração de Diff-Quick e de azul a laranja brilhante no Papanicolaou. Os
núcleos em geral são excêntricos, aumentados de volume, duas a quatro vezes
o tamanho do núcleo da célula folicular normal. Binucleação é comum e
multinucleação pode ocorrer. A cromatina varia de fina a grosseira e os
nucléolos podem ser grandes, proeminentes ou pequenos e invisíveis.

Células parafoliculares ou células C

São células neuroendócrinas, produtoras de calcitonina, encontradas no

carcinoma medular e que usualmente não são identificadas nas PAAFs, a não
ser com a utilização de técnicas especiais.
Células da paratireoide

Essas células e os tumores relacionados a elas são indistinguíveis das células

foliculares sem a utilização de técnicas especiais.

Células inflamatórias crônicas

Os linfócitos são os principais tipos representativos de inflamação crônica

podendo ser confundidos com núcleos desnudos das células foliculares típicas.
Estes últimos, quando comparados com os linfócitos, apresentam cromatina
mais fina, homogênea e o contorno nuclear mais proeminente. Os linfócitos
podem ser maduros (núcleos pequenos e hipercromáticos) ou imaturos
(núcleos maiores e uniformes), apresentarem-se isoladamente ou em
grupamentos sendo frequentemente vistos na Tireoidite de Hashimoto.

Células ciliadas

Não são vistas normalmente nos aspirados da tireoide. Sua presença pode
indicar aspiração de células do epitélio respiratório, do ducto tireoglosso e de
cistos branquiais clivados.

Células musculares esqueléticas

Em geral secundárias a punção inadvertida do músculo

esternocleidomastoideo e podem mimetizar coloide.

Gordura

Tecido adiposo maduro pode excepcionalmente ser visto advindo da punção

inadvertida do tecido adiposo subcutâneo do pescoço. Mais raramente, lipomas
e liposarcomas também têm sido descritos.

Pigmentos/ cristais

• Hemossiderina - associada a sangramento corando-se de dourado na

coloração de Papanicolaou

e azul escuro em Diff-Quick.

• Melanina - relacionada ao uso de medicamentos como a tetraciclina. O

carcinoma medular também pode produzir melanina.

• Cristais de oxalato - podem ser identificados em tecido tireoideano normal,

inflamatório ou neoplásico.

Amiloide
Pode ocorrer no carcinoma medular, no bócio amiloide, na amiloidose e
também no plasmocitoma da tireoide. Na coloração de Papanicolaou o amiloide
assemelha-se a um coloide denso.

Coloide

Representa os hormônios tireoideanos. É uma glicoproteína PAS + que se cora

com mucicarmim.

Está presente em muitas patologias particularmente nas lesões foliculares

(bócios e neoplasias foliculares). A sua quantidade varia de acordo com o
estado funcional da glândula, quando abundante está

relacionado a folículos grandes ou macrofolículos, quando escasso relaciona-

se a folículos pequenos ou microfolículos. Em relação a atividade da glândula
quanto mais fino e pálido, maior a sua atividade e quanto mais denso, menor a
atividade glandular. Microscopicamente o coloide tem ampla variedade de
aparências, mas na essência apenas duas: aquoso ou fluido (difuso) e denso
(sólido).

Sistema Bethesda para laudos citopatológicos de tireoide

Categorias diagnósticas recomendadas:

Classe Significado

Classe I Amostra insatisfatória

Classe II Nódulo benigno

Classe III Atipia de significado indeterminado

ou lesão folicular de significado

Classe IV Neoplasia folicular ou nódulo suspeito

de neoplasia folicular

Classe V Lesão suspeita de malignidade

Classe VI Nódulo maligno

Insuficiente para diagnóstico ou insatisfatória:

Para ser satisfatória, a amostra tem que ter pelo menos seis grupos de células
foliculares benignas e cada grupo formado por pelo menos dez células. Todas
as vezes que um diagnóstico específico (ex.: tireoidite de Hashimoto) ou de
malignidade é possível de ser dado essa amostra também será considerada
satisfatória. Serão considerados insatisfatórios quando muito hemorrágicos,
espessos, dessecados ou quando o número de células foliculares for
inadequado. Uma das exceções da adequabilidade inclui uma amostra com
coloide abundante, pois é considerada satisfatória mesmo que seis grupos de
células não sejam identificados. Um esfregaço pouco celular com coloide
abundante é sinal de benignidade (cisto coloide). Outra situação caracterizada
de insatisfatória inclui cistos fluidos com ou sem histiócitos e com menos de
seis grupamentos com dez células foliculares típicas. Ocasionalmente um sítio
adjacente pode ser aspirado e o esfregaço composto principalmente de células
de tecido não tireoideano será consideradoinsatisfatório.

Benignos

Dentre os diagnósticos benignos os mais comuns são os nódulos foliculares. A

maioria dos nódulos foliculares encontrados são proliferações das células
foliculares, ou seja, bócio multinodular ou adenoma folicular. Com menor
frequência, encontram-se nódulos benignos ou pseudonódulos em pacientes
com doenças inflamatórias como Tireoidite de Hashimoto e Tireoidite sub
aguda. Muitas condições benignas não causam nódulos, mas produzem
alterações celulares benignas (alterações por radiação) que podem ser
confundidas com malignidade. Nódulos foliculares benignos são caracterizados
por quantidade variável de coloide, células foliculares com aparência de
benignidade, células de Hürtle e macrófagos.

Atipia de significado indeterminado ou lesão folicular de significado

indeterminado.

Essa categoria é reservada para os esfregaços que contém células (foliculares,

linfoides ou outras) com atipia nuclear ou arquitetural não suficiente para ser
classificada como suspeitos ou malignos e mais marcada que a encontrada nas
alterações benignas. Os preparados celulares têm escasso coloide e padrão

folicular, dificultando diferenciação entre quadro reacional e neoplásico.

Neoplasia folicular ou nódulo suspeito de neoplasia folicular São representadas

por amostras com alta celularidade, células isoladas, grupos ou microfolículos,
coloide escasso ou ausente e fundo hemático. As células estão normais ou um
pouco aumentadas de volume, relativamente uniformes, citoplasma escasso ou
em quantidade moderada. O núcleo é redondo, levemente hipercromático e
com nucléolo invisível. No entanto, alguma atipia pode ser observada. Deve-
-se especificar para que tipo de neoplasia a suspeita está direcionada
(adenoma ou carcinoma).

Lesão suspeita de malignidade

São amostras com elementos celulares suspeitos para malignidade, mas com
insuficiência de células para diagnóstico definitivo. As alterações morfológicas
favorecem malignidade e as amostras são de moderadas a altamente
celulares. Deve-se especificar para que tipo de neoplasia está direcionado a
suspeita (suspeito para carcinoma papilar, carcinoma medular, carcinoma
metastático, linfoma e outros).

Nódulo maligno

Esfregaços com elementos citológicos definitivos que caracterizam

malignidade. Deve-se especificar o tipo de neoplasia, que pode ser:

• Carcinoma papilar de tireoide.

• Carcinoma pouco diferenciado.

• Carcinoma medular de tireoide.

• Carcinoma indiferenciado (anaplásico).

• Carcinoma de células escamosas.

• Carcinoma misto (especifi cando os tipos presentes).

• Carcinoma metastático.

• Linfoma não Hodgkin.

• Outros.

4.3.3 Tipos de amostras do trato respiratório:

A interpretação dos espécimes citológicos do trato respiratório requer

familiaridade com o tipo de amostra, ou seja, como o espécime foi obtido e de
como foi preparado do ponto de vista técnico, pois a citomorfologia e a acurácia
diagnóstica variam com eles. As amostras podem ser classificadas em escarro
e espécimes brônquicos, já descritos no Capítulo 1. Neste capítulo,
descreveremos apenas as amostras de

Punção aspirativa por agulha fina (PAAF), que pode ser classificada nos
seguintes tipos:
Punção aspirativa transbrônquica

Útil para o diagnóstico de lesões primárias localizadas abaixo da superfície

brônquica e para o

estadiamento de câncer pulmonar pela amostra de linfonodos do mediastino. A

lesão é aspirada com agulha retrátil que passa através de um cateter flexível
adaptado ao broncoscópio. É um método bom para distinguir carcinoma de
pequenas células dos carcinomas de não-pequenas células.

Punção aspirativa transesofágica

Feita com o endoscópio através da passagem de uma agulha pelo esôfago.

Sua acuidade diagnóstica é de 70% a 80% que se aproxima da punção
aspirativa transbrônquica guiada por ultrassom (84% a 96%).

Punção aspirativa percutânea

Método alternativo para biopsia cirúrgica, pois apresenta mínima morbidade,

facilidade e rapidez no diagnóstico. Seu principal objetivo é diferenciar o
carcinoma de pequenas células daqueles de não-pequenas células.
Geralmente é realizada por radiologistas, utilizando o ultrassom ou a
tomografia computadorizada como guia. A intervenção cirúrgica pode ser
evitada em mais de 50% dos pacientes com suspeita clínica de câncer
pulmonar. O pneumotórax é a complicação mais comum.

Contraindicações da Punção Aspirativa

• Diátese hemorrágica.

• Terapia com anticoagulante.

• Hipertensão pulmonar severa.

• Tosse incontrolável.

• Enfisema avançado.

• Suspeita de malformação arteriovenosa.

• Paciente não cooperativo.

• Suspeita de cisto hidático pulmonar.

4.3.4 Neoplasias malignas do pulmão (carcinomas broncogênicos)

O câncer pulmonar é considerado, em todo mundo, o inimigo público número

um e a neoplasia maligna letal mais comum, tanto em homens quanto em
mulheres. Estima-se que haja 1.2 milhões de casos novos por ano e 1.1
milhões de mortes por ano. Nos homens, cerca de 85% a 90% dos casos
podem ser atribuídos ao cigarro. Infelizmente, o hábito de fumar tem
aumentado nos países recentemente industrializados, particularmente na Ásia
e na Europa, e o aumento da sua prevalência entre mulheres jovens é
preocupante. Embora tenha havido declínio na taxa de mortalidade, em alguns
países desenvolvidos que fizeram programas de controle, o prognóstico ainda
é pobre na maioria dos países com uma sobrevida de 10% em cinco anos.
Assim, a prevenção primária, ou seja, estimular aos que nunca fumaram a não
começar a fumar e aos fumantes a parar de fumar, permanece sendo a medida
mais eficaz para a redução da mortalidade. As causas para o seu
desenvolvimento são inúmeras. No entanto, a associação mais forte tem sido
com o uso do tabaco (80% a 90% dos casos de câncer do pulmão estão
associados ao uso do tabaco) que contém inúmeras substâncias carcinógenas,
tais como compostos radioativos e agentes iniciadores da carcinogênese.
Dentre os muitos carcinógenos do tabaco, o benzopireno é considerado um
dos principais causadores da mutação no gene TP53 (gene supressor tumoral)
observada nos carcinomas pulmonares

dos fumantes. Outros fatores que podem estar envolvidos no desenvolvimento

do carcinoma pulmonar incluem: radiação, gás radônio, poluição do ar,
exposição ocupacional a metais (arsênico, níquel), à sílica cristalina e aos
compostos de níquel como o benzeno e o cloreto de vinil. Exposição aos
asbestos potencializa o efeito do tabaco. Vírus e oncogenes virais também
podem estar associados ao carcinoma pulmonar.

O carcinoma pulmonar geralmente afeta indivíduos que estão acima dos 40

anos e apresenta umpico de incidência em torno dos 60 anos. Tosse, dispneia,
rouquidão, hemoptise ou pneumonia são os principais sintomas. Em alguns
pacientes assintomáticos, no entanto, os carcinomas podem ser diagnosticados
incidentalmente em exames de imagem.

Histologicamente, os carcinomas pulmonares podem ser agrupados nos

seguintes tipos: carcinoma escamoso, adenocarcinoma, carcinoma de grandes
células e carcinoma de pequenas células.

Estes carcinomas frequentemente apresentam heterogeneidade histológica, ou

seja, em uma lesão, podem ser identificados mais de um tipo histológico.

4.4 Líquidos

A pleura é uma delicada membrana serosa que reveste o pulmão (pleura

visceral) e a parte interna da parede torácica (pleura parietal). A pleura visceral
e a parietal estão em continuidade e formam um espaço virtual entre elas. Uma
pequena quantidade de líquido está presente no espaço pleural que age como
lubrificante para facilitar os movimentos respiratórios. A pleura normal possui
uma camada única de células mesoteliais com uma pseudomembrana que
repousa num tecido conjuntivo. Neste tecido conjuntivo podemos encontrar
arteríolas, vênulas e nervos (periféricos, simpáticos e parassimpáticos). A
estrutura, a função e as doenças do pericárdio e peritônio são similares as da
pleura.

Células mesoteliais

É muito importante saber reconhecer as células mesoteliais benignas, pois elas

podem ser confundidas com malignidade (particularmente adenocarcinoma),
especialmente quando são reativas ou aparentemente atípicas, como
frequentemente se apresentam. As células mesoteliais são células epiteliais

derivadas do mesoderma. Quando normais ou não reativas, são vistas na

PAAF como arranjos planos e ordenados, apresentando citoplasma e bordos
celulares definidos com espaços ou “janelas” proeminentes entre elas. Os
núcleos não reativos são paracentrais, usualmente uniformes, redondos a
ovais, com cromatina fina e delicada e nucléolos infrequentes. Alterações
reativas das células mesoteliais são comuns.

Além dos arranjos planos e células isoladas, grupos tridimensionais com

contornos em rosetas ou grupos papilares podem ser vistos. As células reativas
apresentam variações pleomórficas (forma e tamanho). O citoplasma dessas
células é denso na parte central e delicado e claro na borda. Os núcleos são
centrais ou paracentrais com contorno irregular e nucléolo proeminente. As
doenças mais frequentes do mesotélio são infecções e neoplasias.

Mesoteliomas benignos

São raros na pleura e mais comuns no peritônio. Em geral o tumor cresce

como um processo papilar recoberto por uma ou mais camadas de células
mesoteliais. Na PAAF a celularidade é abundante com arranjos de células
mesoteliais reativas ou atípicas. Os mesoteliomas benignos fibrosos são mais
comuns

na pleura (visceral) que no peritônio e uma das principais características é o

predomínio dos fibroblastos em relação às células mesoteliais. A celularidade é
variável. Algumas lesões são muito vascularizadas resultando num aspirado
hemorrágico. As células são fusiformes, lembrando fibroblastos e núcleos
desnudos podem ser vistos. Fragmentos de estroma metacromático
frequentemente estão presentes. Mitoses não são vistas. Em alguns casos a
celularidade pode ser maior, com células moderadamente pleomórficas e com
cromatina grosseira.
Mesoteliomas malignos

A pleura é o local mais frequente dos mesoteliomas malignos, mas estes

também podem ocorrer no pericárdio e peritônio. Na PAAF as amostras são
usualmente celulares, e os achados citológicos podem mostrar alterações
puramente epiteliais, bifásicas (epiteliais e células fusiformes) até anaplásicas.

O padrão bifásico é muito característico, mas nem sempre está presente. Alta
celularidade com papilas abundantes e achados clínicos favoráveis ajudam no
diagnóstico. O tipo mais comum do mesotelioma maligno é o carcinomatoso.
Os aspectos celulares podem ser mínimos ou inequívocos de malignidade. As

células formam agrupamentos planos ou tridimensionais, papilares ou do tipo

túbulo acinares, mas podem ser pouco coesas sob a forma de células isoladas.
O contorno celular varia de redondo a poligonal ou angular e pequeno
componente de células fusiformes é comum. O citoplasma é abundante com
bordos bem definidos. Vacuolização pode estar presente e ser decorrente de
natureza degenerativa ou conter mucina.
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