ROTEIRO DE AULA PRÁTICA 1

OBJETIVOS
Definição dos objetivos da aula prática:
 Integrar diferentes cursos da área da saúde numa proposta de ensino voltada à participação ativa dos estudantes.
 Compreender o exame preventivo como parte indispensável para a saúde da mulher.
 Identificar os instrumentos usados no exame de Papanicolau.
 Praticar a técnica de coleta de células da cérvice-vaginal de forma simulada.
 Diferenciar endocérvice e ectocérvice bem como as células presentes nessas regiões.
 Compreender e praticar a técnica de Papanicolau.
Instalações:
Laboratório Multidisciplinar.

Materiais de consumo:
Descrição Quantidade de materiais por procedimento/atividade
Boneco anatômico feminino e modelo anatômico de Quantos estiverem disponíveis
vulva/vagina com canal para espéculo.
Espéculos descartáveis 20
Alça de Ayres 20
Escova endocervical 20
Luz para procedimento de Papanicolau 1
Lâminas de vidro com extremidade fosca 2 caixas
Solução fixadora (álcool a 96% ou spray fixador) 1
Lápis grafite ou preto nº 2 1
Frasco porta-lâmina (ou caixa plástica para transporte de 1
lâmina)

O exame citopatológico e sua importância para o rastreamento do câncer de colo uterino.

A realização periódica do exame citopatológico continua sendo a estratégia mais adotada para o rastreamento do câncer
do colo do útero (WHO, 2010).
O câncer do colo do útero inicia-se a partir de uma lesão precursora curável em quase totalidade dos casos. Trata-se de
anormalidades epiteliais conhecidas como neoplasias intraepiteliais cervicais de graus II e III (NIC II/III), além do
adenocarcinoma in situ (AIS). Apesar de muitas dessas lesões poderem regredir espontaneamente, sua probabilidade de
progressão é maior o que justifica o seu tratamento.
O câncer do colo do útero é passível de prevenção e cura quando diagnosticado precocemente e realizada intervenção
oportuna. É responsável por um grande número de mortes entre as mulheres principalmente em países em desenvolvimento.
Excetuando-se o câncer de pele não melanoma, o câncer do colo do útero é o segundo mais incidente na população
feminina do Distrito Federal.
O exame preventivo ou exame colpocitológico (conhecido também como citologia cérvico-vaginal ou Papanicolaou) é o
exame adotado como referência para o rastreamento de câncer do colo do útero no Brasil. Para a redução da mortalidade por este
tipo de câncer é importante o aumento da cobertura do programa de rastreamento e a intervenção oportuna nos casos positivos.
É considerada uma neoplasia de excelente prognóstico quando detectada precocemente e tratada de forma apropriada.
Porém, frequentemente o diagnóstico é tardio, ocasionando as taxas de mortalidade tão elevadas no Brasil.
Foram estimados para o ano de 2014 no Brasil 15.590 novos casos de câncer do colo do útero com um risco estimado de
15,33 casos a cada 100 mil mulheres. Para o Distrito Federal a estimativa é de 260 novos casos de câncer do colo do útero nesse
ano. A mortalidade no Distrito Federal por esse agravo, segundo a DIVEP/SVS/SES foi de 63 casos no ano de 2011, 70 casos no
ano de 2012 e 79 casos em 2013 (dados provisórios). Dentre todos os tipos de câncer, é o que apresenta um dos maiores potenciais
de prevenção e cura, não se justificando as altas taxas de mortalidade.
A incidência deste tipo de câncer é maior em países menos desenvolvidos. Em geral começa a partir dos 30 anos
aumentando o risco rapidamente até atingir pico etário entre 50 – 60 anos.
O tipo citológico mais comum do câncer do colo do útero é o carcinoma de células escamosas representando cerca de
85% a 90% dos casos, seguido pelo adenocarcinoma. O principal fator de risco para o desenvolvimento de lesões precursoras
desse agravo é a infecção pelo Papilomavírus humano (HPV). Fatores ligados à imunidade, genética e comportamento sexual
parecem influenciar os mecanismos que determinam a regressão ou a persistência da infecção ou a progressão para lesões
precursoras ou câncer. A idade também é importante nesse processo; grande parte das infecções por HPV em mulheres com
menos de 30 anos regride espontaneamente; acima dessa faixa etária a persistência é mais frequente.
Existem hoje 13 tipos de HPV reconhecidos como oncogênicos pela IARC (Internacional Agency for Research on
Cancer). Os mais comuns são o HPV 16 e 18, responsáveis por 70% dos casos desse tipo de câncer.
Critérios de Inclusão:
 Faixa etária de risco com idade entre 25 e 64 anos.
 Embora a faixa etária de concentração de coletas de citologia cérvico-vaginal recomendada pelo INCA seja de 25 a 64
anos, as coletas devem ser realizadas em outras faixas etárias, desde que as pacientes refiram atividade sexual.
 Após dois exames consecutivos anuais normais, considerar o tempo máximo para coleta de três anos e o mínimo de 1
ano.
 O exame citológico cérvico-vaginal somente deve ser realizado em mulheres que já tiveram ou tenham atividade
sexual.
Recomendações para a realização da coleta dos exames preventivos:
 As pacientes devem ser informadas para evitar relações sexuais (sem o uso da camisinha) 48 horas antes da realização
do exame;
 As pacientes não devem utilizar duchas, cremes vaginais, espermicidas ou realizar exames transvaginais em até 48
horas antes da realização do exame;
 Evitar a coleta em paciente menstruada, pois a presença de sangue pode dificultar o diagnóstico citopatológico.
Entretanto, deve-se avaliar cuidadosamente se o sangramento é menstrual ou trata-se de sangramento tansvaginal de outra origem,
ou história de sangramento após relações sexuais. Nestes casos, a coleta é mandatória;
 Gestantes têm o mesmo risco que não gestantes de apresentarem câncer do colo do útero ou seus precursores. A coleta
de espécime endocervical não parece aumentar o risco sobre a gestação quando utilizada uma técnica adequada, (HUNTER;
MONK; TEWARI, 2008); é necessário seguir recomendações de periodicidade e faixa etária como para as demais mulheres;
 Pacientes que tenham colo de útero e em cujas amostras não estejam representadas o epitélio glandular ou metaplásico
sofrem uma limitação na representatividade do exame, devendo-se repetir a coleta.
 Pacientes que foram submetidas à histerectomia total por motivos não neoplásicos, podem ser excluídas do
rastreamento, desde que apresentem exames anteriores normais; o que não exclui a necessidade de realização do exame
ginecológico periodicamente;
 Pacientes submetidas à histerectomia subtotal (parcial) deverão realizar exames de acordo com a rotina normal;
 Imunossuprimidas: o exame deve ser realizado neste grupo após o início da atividade sexual com intervalos semestrais
no primeiro ano, e se normais, manter seguimento anual enquanto se mantiver o fator de imunossupressão. Mulheres HIV
positivas com CD4 abaixo de 200 células/mm3 devem ter priorizada a correção dos níveis de CD4 e, enquanto isso, devem ter o
rastreamento citológico a cada 6 meses;
 Pós-menopausa: mulheres sem história de diagnóstico ou tratamento de lesões precursoras do câncer do colo do útero
apresentam baixo risco para desenvolvimento de câncer. Devem ser rastreadas de acordo com as orientações para as demais
mulheres. Se necessário, proceder a estrogenização (tópica) prévia à realização da coleta.
Critérios de Exclusão:
- Não se faz exame colpocitológico para o diagnóstico de corrimento vaginal e doenças sexualmente transmissíveis
(DSTs). O diagnóstico nesses casos é clínico e pela abordagem sindrômica.
- Mulheres que nunca tiveram contato sexual, a não ser que exista indicação clínica.
O atendimento à mulher deve ser feito em todas as Unidades Básicas de Saúde. Independente das metas pactuadas e do
recorte do público alvo, a coleta do exame colpocitológico comumente é feito por médicos e enfermeiros a qualquer tempo, desde
que haja indicação clínica e a paciente esteja em condições adequadas para o procedimento. Cabe também ao biomédico
realizar, com exceções, análises citológicas do material esfoliativo, dos raspados e aspirados de lesões e cavidades
corpóreas, através da metodologia de Papanicolau para o diagnóstico citológico; Realizar coleta de material cérvico-
vaginal / microflora e leitura da respectiva lâmina. O profissional deve estar acompanhado durante a consulta por técnico de
enfermagem.

INDICAÇÃO MÉDICA DO EXAME

Toda mulher que tem ou já teve vida sexual deve submeter-se ao exame preventivo periódico, especialmente as que têm
entre 25 e 59 anos. Inicialmente, o exame deve ser feito anualmente. Exame papanicolau pode detectar: Clamídia; Sífilis;
Gonorreia; HPV; Candidíase; Tricomoníase; Detectar presença de nódulos ou cistos.

SIMULAÇÃO

A simulação será realizada em três etapas.

Primeira etapa: Circuito de aprendizado (Saúde da mulher, procedimentos preparatórios e instrumentos, coleta simulada),
Segunda etapa: Fixação, coloração e leitura de lâminas
 Terceira etapa: Jogos das lâminas.
Primeira etapa: Circuito de aprendizado
A primeira etapa consiste de informações relevantes para uma boa realização da coleta. Contaremos com a participação
de graduandos do curso de enfermagem, os quais discorrerão sobre a saúde da mulher, procedimentos preparatórios para o exame
e a manobra de coleta propriamente dita.
Os estudantes do curso de biomedicina serão divididos em três grupos sendo que cada grupo ocupará uma sala
(laboratório). Cada uma das salas haverá um professor e um graduando de enfermagem.
Sala 1 – Receberá informações sobre a saúde da mulher (com intervenções do professor).
Sala 2 – Receberá instruções sobre procedimentos preparatórios para o exame e instrumentos usados na coleta (com
intervenções do professor).
Sala 3 – Receberá instruções sobre coleta e realizará uma coleta simulada de células da endocérvice e ectocérvice (com
intervenções do professor).
Os estudantes devem percorrer todo o percurso de aprendizado que consiste em passar por todas as salas. O tempo em
cada sala é de 25 a 30 minutos. Os estudantes receberão instruções para qual sala seguir ao fim de cada tempo.
Para tornar essa simulação mais próxima da realidade, cada estudante receberá um formulário de requisição de exame
citopatológico do Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero. Esse formulário deve ser preenchido com nomes
fictícios e acompanhar o estudante durante todas as três etapas da simulação.

PROCEDIMENTO – Coleta de células

Identificação da lâmina:

A lâmina de vidro deve estar identificada com as iniciais da mulher e o número do prontuário na unidade de saúde. Deve-
se utilizar lápis preto nº2 e escrever na extremidade fosca da lâmina

Posicionamento da paciente:

- Para a coleta do exame a mulher fica em posição de litotomia, com as nádegas mais próximas da borda da mesa
ginecológica. Isso facilita a visualização e coleta de material.

- O profissional deve se posicionar sentado, de frente para a mulher.

- Para melhor visualização, posicionar o foco de luz para a genitália externa da mulher.

Introdução do espéculo:

- Introduza o espéculo na posição longitudinal ou levemente oblíqua em relação à fenda vulvar (para proteger a uretra) e
gire-o delicadamente até ficar na posição transversa em relação à fenda vulvar. A resistência à introdução do espéculo pode ser
vencida solicitando que a mulher realize alguma manobra de relaxamento perineal, como a de Valssalva ou tossir.

- Posicionar o espéculo de forma a possibilitar a completa observação do colo uterino, das paredes vaginais laterais e do
conteúdo vaginal.

- Nem sempre essa é uma manobra fácil, principalmente em mulheres que estão tensas ou experimentando desconforto.
Conte com o relaxamento passivo da musculatura perineal.

- Quando perceber maior relaxamento, termine de abrir o espéculo e localize o colo.

- Não utilizar lubrificantes oleosos (como vaselina) Não há impedimento para o uso de água ou soro fisiológico.
 Figura 1 Colo uterino. Orifício endocervical

Fonte: 1 portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br

Coleta do esfregaço ectocervical – Espátula de Ayre

- Encaixe a espátula de Ayre com sua ponta mais longa no orifício externo do colo e gire 360º até que toda a região peri-
orificial tenha sido raspada.

- A tensão aplicada deve ser tal que obtenha material celular e menos intensa do que a provocaria algum sangramento.

- Se julgar que o material é insuficiente, repita o procedimento.

- Pode ocorrer um pequeno sangramento. É importante relatar tal fato no pedido (formulário de requisição).

- Encoste a extremidade da espátula que contém o material obtido da ectocérvice na área mais próxima da parte fosca da
lâmina, que já deve estar identificada.

- Estenda o material em uma única passada, no sentido transversal à lâmina.

Figura 2 Esfregaço ectocervical com espátula de Ayre. Figura 3 Exemplificação de como estender as células na
lâmina.

Fonte: portaldeboasprátics.iff.fiocruz.br. Fonte: portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br

Coleta do esfregaço endocervical – Escova

- Avise à mulher que fará a coleta endocervical e que ela poderá sentir cólica.

- Introduza a escova endocervical e realize três a cinco giros completos e em toda a extensão do canal. O objetivo é que
as cerdas penetrem as criptas endocervicais obtendo uma boa quantidade de material celular.

- Com alguma frequência pode ocorrer um discreto sangramento. É importante relatar tal fato no pedido. Lembre-se de
informar à mulher que não se preocupe se perceber a saída de alguma secreção sanguinolenta.

- Estender o material obtido na lâmina. Procure cobrir o restante da lâmina com uma única passada, rolando as cerdas na
sua superfície.

- A intenção é obter um esfregaço com pouca superposição celular, o que facilita o exame citopatológico.

Fixação e transporte
 - Coloque a lâmina o mais rapidamente possível no frasco com álcool a 96%, previamente identificado com o nome
completo e o número do prontuário da mulher na unidade de saúde (ou aplique o fixador celular conforme instruções no seu
frasco, espere secar e coloque na caixinha apropriada e identificada.

OBSERVAÇÃO: Essa prática terá continuidade com a coloração e análise de lâminas na semana seguinte. Até
breve.

REFERÊNCIAS

Brasil. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Controle dos cânceres do colo do útero e da
mama/Secretaria de Atenção à Saúde-Brasília: Ministério da Saúde, 2006. xx p.: - (Cadernos de Atenção Básica; n. 13) (Série A.
Normas e Manuais Técnicos).

Hunter MI, Monk BJ, Tewari KS. Cervical neoplasia in pregnancy. Part 1: screening and management of preinvasive disease. Am
J Obstet Gynecol. 2008; 199(1):3-9

Instituto Nacional do Câncer Coordenação Geral de Ações Estratégicas. Divisão de apoio à Rede de Atenção Oncológica.
Diretrizes Brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero. – Rio de Janeiro: INCA, 2011.