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br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ONCOLOGIA

ONCOLOGIA 2016
Arlindo Ugulino Netto.

CÂNCER DE COLO UTERINO

O câncer de colo uterino é um dos mais frequentes dos tumores malignos ginecológicos, contudo, é facilmente
acessível ao diagnóstico precoce e, condicionado pela sua histologia e tipo de disseminação linfática, é passível a um
tratamento curativo. É justamente a prevenção e o diagnóstico precoce as duas únicas maneiras possíveis de diminuir a
incidência e reduzir as taxas de mortalidade.
No Brasil e países subdesenvolvidos, o câncer do colo uterino encontra-se disparado em primeiro lugar, entre
todos os casos do aparelho genital (cerca de 15% dos cânceres que ocorrem no sexo feminino), e também em primeiro
lugar entre todos os cânceres da mulher, na maioria das cidades brasileiras. Em certas regiões do Nordeste, a incidência
é ainda mais elevada: Pernambuco apresenta uma taxa bruta de 8,3 a cada 100.000 habitantes. Contudo, a mortalidade
pelo câncer do colo uterino tem caído consideravelmente nos países desenvolvidos nos últimos 40 anos graças ao
aumento significativo de casos em que o mesmo é detectado precocemente, ainda nas fases pré-malignas. O avanço do
exame citológico preventivo de Papanicolau foi, sem dúvida, o principal responsável por esta redução, não só pela sua
eficácia, mas também pela facilidade de seu emprego e por seu baixo custo.
O colo uterino corresponde a porção do útero que dá acesso ao canal vaginal, tendo em média 4 cm de
extensão até a altura do istmo. Ele é revestido de forma ordenada por várias camadas de células epiteliais
pavimentosas, que ao sofrerem transformações intra-epiteliais progressivas, podem evoluir para uma lesão invasiva em
um período de 10 anos (o que não explica bem o fato de que, nos últimos anos, a incidência em adolescentes ter
aumentado muito). Na maioria dos casos, a evolução do câncer é lenta, passando por fases pré-clínicas detectáveis e
curáveis.

HISTÓRIA NATURAL E PADRÕES DE DISSEMINAÇÃO DO TUMOR


Geralmente, o tumor se origina da junção escamo-cilíndrica do cérvice e é precedido por displasia e câncer in
situ. Caso esta lesão não seja detectada, quando as células malignas rompem a membrana basal para entrar no
estroma, ocorre o câncer invasivo em um intervalo de 10 anos.
Com o crescimento contínuo, a lesão torna-se visível e envolve progressivamente mais tecido cervical com
invasão dos espaços linfovasculares.
Os tumores invasivos podem apresentar um caráter vegetante ou infiltrativo.
Quando os tumores são vegetantes, crescem em direção à vagina, podendo ocupá-la
totalmente e ser visível mais facilmente. Quando são infiltrativos, destroem o colo e
penetram na cavidade, podendo ocupar até a região do istmo uterino. Muitas vezes, a
paciente pode advir ao médico por queixa de sangramento e, ao exame, não se
consegue observar massa tumoral. Neste caso, se a paciente apresentar lesão do canal
cervical, impreterivelmente, o médico não conseguirá alcançar tal área. Por esta razão,
toda paciente em menopausa que apresente quadros de sangramento, até que se prove
o contrário, deve apresentar câncer do endométrio ou canal cervical, sendo necessário
realizar curetagem de prova para envio do material ao patologista.
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OBS : Os oncologistas costumam referenciar três lesões neoplásicas de fácil diagnóstico: o câncer de pele, tumores da
cavidade oral e tumor de colo uterino.

FATORES PREDISPONENTES
 Exposição ao HPV, em especial os de alto risco (16,18, 33, 35 e 38): 75% dos casos de colo uterino tem relação
com o HPV, sendo este, então, o principal fator de risco para o câncer de colo uterino.
 Inicio da atividade sexual precoce, antes dos 16 anos: quanto mais cedo o início da atividade sexual acontecer,
maior será a chance de desenvolver agressões ao epitélio e um processo inflamatório ginecológico, que podem
repercutir, em um tempo não muito longo, em lesão maligna.
 Multiparidade: quanto maior o número de filhos, mais propenso a chance de desenvolver câncer de colo uterino.
Principalmente, o tumor se desenvolve a partir de partos mal assistidos, como aqueles realizados por parteiras.
Nestes casos, quando há lesão do colo, dificilmente será feita a colorrafia (sutura da lesão do colo), o que leva a
uma cicatrização por segunda intenção, gerando uma área desvitalizada e sem irrigação. Com o advento de
traumas ou partos subsequentes, os processos inflamatórios vão se instalando em locais já previamente
alterados do ponto de vista histológico, servindo como uma área de propensão ao câncer de colo uterino.
 Múltiplos parceiros: principalmente, aqueles parceiros não circuncisados. Em alguns países, regidos pela lei de
suas religiões (como o Judaísmo), os homens são circuncisados ainda crianças. Por esta razão, o câncer de colo
uterino e de pênis nos países que adotam este tipo de cultura religiosa é pouco frequente. Isso se deve ao fato
de que o esmegma (substancia lipídica lubrificante produzida por células da glande peniana) apresenta alguns
compostos (histona e porfirina) que agem como substâncias cancerígenas.
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 Fatores socioeconômicos, educacionais e culturais: a maioria dos pacientes de baixa renda apresenta receio ao
exame clínico, principalmente, quando se trata de sangramento intermenstrual, o que dificulta o diagnóstico.
 Substância cancerigêna do esmegma e sêmen (histona e porfirina)
 Infecções ginecológicas não tratadas convenientemente
 Pólipo cervical
 Fatores genéticos

SINTOMAS
O sintoma mais acusado pela paciente é uma perda sanguínea vaginal começando com uma sinusorragia, com
aumento gradativo do sangramento, que é proporcional ao crescimento da tumoração, podendo chegar a um quadro de
hemorragia. Quando o tumor já é avançado, aparece um corrimento seroso definido como água de carne, fétido devido à
necrose e à infecção da tumoração.
Contudo, muitas mulheres com diagnóstico de câncer cervical em estágio inicial apresentam-se assintomáticas.
Muitas vezes, quando sintomática, há uma semelhança com a patologia benigna. Para evitar erros devido essa
semelhança com neoplasia benigna, deve-se realizar esfregaços de Papanicolau de rotina, para então abordar o
diagnóstico correto do que se trata. Em resumo, as principais manifestações clínicas de pacientes sintomáticas são:
 Corrimento de odor fétido;
 Sangramento intermenstrual;
 Dispareunia (dor ao ato sexual);
 Sinusorragia (sangramento durante o ato sexual): pode ser causada por lesões durante o coito ou devido à
neovascularização tumoral.
 Dor epigástrica e dor pélvica aparecem quando o tumor está em fase mais avançada.
 Edema dos membros inferiores também caracteriza fase avançada da doença e é causado por obstrução do
fluxo linfovascular.

ROTINA DIAGNÓSTICA
Para um diagnóstico fiel de tumor no colo do útero, devemos avaliar os seguintes parâmetros:
 História Clinica: uma boa história clínica auxilia o encontro dos sintomas previamente relatados e favorece o
diagnóstico desse tumor de forma efetiva. No diagnóstico clínico, observamos ao exame especular um colo
grande na maioria das vezes com uma tumoração abrolhante e, em menor incidência, uma lesão endofítifca ou
infiltrativa. Ao toque vaginal, além de percepção da tumoração, com sua irregularidade e consistência
endurecida, faz-se a exploração da vagina para verificação de invasão tumoral. O toque retal é de primordial
importância para verificação de invasão tumoral em toda a extensão do colo uterino, e principalmente para
comprovação de invasão aos paramétrios.

 Exame físico-ginecológico: neste momento, deve-se realizar o toque vaginal, toque retal, exame de fundo vaginal
dos dois lados e o exame especular. É necessário avaliar o aspecto e a extensão da lesão.
 Exame citológico (Exame de Papanicolau): deve-se realizar análise do material celular em todas as mulheres
com vida sexual ativa entre 25 e 59 anos. Este teste deve ser repetido anualmente. A citologia deve ser feita
anualmente e após 3 resultados negativos, realizar a cada 3 anos ou a critério medico. Mulheres submetidas a
Histerectomia total por doença benigna não necessitam de rastreamento anual. Mulheres acima de 30 anos com
3 citológicos normais, podem aumentar o intervalo de rastreamento de acordo com orientações do seu medico.
Isso não se aplica a pacientes com HIV e imunodeficiência. Mulheres com mais de 70 anos e 3 citológicos
normais e nenhum anormal nos últimos 10 anos, pode descontinuar o rastreamento.
 Colposcopia e teste de Schiller: é o teste para avaliar o nível da lesão e a extensão das células neoplásicas
quanto às camadas histológicas do colo uterino. Neste teste, aplica-se lugol com iodo em cortes histológicos do
colo uterino e, se positivo para as lesões neoplásicas, não se observa coloração (Schiller Positivo). Isto porque o
iodo apresenta afinidade pelo glicogênio presente nas células do epitélio cervical normal (que, quando coradas,
apresentam uma coloração tipo café-com-leite, refletindo em Teste de Schiller Negativo). Contudo, como as
células repletas de glicogênio são gradativamente substituídas pelas células parabasais (devido ao processo de

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desdiferenciação), o iodo não consegue reagir com o glicogênio. Os locais que não se coram com iodo refletem,
portanto, a ausência de células do tecido normal (que eram repletas de glicogênio).
 Biopsia: deve ser utilizada para comprovação do tipo histológico e do grau histológico. Deve-se realizar biópsia
de modo dirigido para aquelas regiões que refletiram em teste de Schiller Positivo, de modo que os quatro
quadrantes do colo sejam biopsiados. O local de coleta das células do colo uterino deve ser selecionado pela
presença de sangramento, o que indica tecido vivo. As áreas que apresentam necrose apresentariam um
resultado falso negativo.
 Radiografia de Tórax: este exame é válido para detectar possíveis disseminações para o pulmão.
 Ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética.
 Enema Opaco: exame que foi substituído pela colonoscopia.
 Cistoscopia e Urografia: seriam exames de rotina obrigatória, mas que são substituídos pela ultrassonografia.
Esses exames são importantes devido à possibilidade de compressão do ureter unilateral ou bilateral, podendo
causar hidronefrose (o que caracteriza o estádio IIIb da doença).
 Retossigmoidoscopia e colonoscopia
 Tomografia, ressonância e ultrassonografia
 Hemograma: serve como exame para avaliar a taxa de hemoglobina para pacientes que serão submetidas à
radioterapia. Pacientes com hemoglobina menor que 10 mg/dl não são indicadas à radioterapia, devendo repor
suas condições hematológicas.
 Bioquímica do sangue e sumário de urina: deve ser avaliada por meio da prova de função renal associado a
exames de imagem. Além do exame de sangue, deve-se fazer sumário de urina para avaliar possíveis infecções
ascendentes que acometem 90% das pacientes.

Uma vez estabelecido o resultado dos exames e da biópsia, faz-se então o estadiamento da doença de acordo
com alguns critérios pré-estabelecidos. O estadiamento é importante pois avalia o prognóstico do tumor e visa um
tratamento específico para cada tipo de comprometimento oncológico.

PATOLOGIA
Cerca de 90% dos tumores de colo uterino (carcinomas cervicais) são carcinomas epidermoides (de células
escamosas). Os outros 10% são variantes como adenocarcinomas e, raramente, sarcomas, linfomas ou melanoma.
Com relação ao carcinoma epidermoide, existem alguns variantes mais agressivos como o carcinoma mesonéfro
(ou de células claras) e o carcinoma adenoescamoso. Esta agressividade é maior por conta da própria biologia tumoral,
sendo menos responsivos ao tratamento.
A patologia dos carcinomas cervicais é dividida de acordo com suas características macroscópicas e
microscópicas. Nem o carcinoma in situ nem o carcinoma oculto do cérvice exibem anormalidades à apresentação.
Embora as lesões visíveis possam ser classificadas como endofíticas ou exofíticas, as características microscópicas
dizem respeito às alterações morfológicas e identificam o tipo celular no qual o carcinoma teve origem.
Os principais subtipos histológicos são: carcinoma epidermoide, verrucoso, adenoescamoso, adenocistico, Ca.
de células Claras ou Mesonefro, de pequenas células, Ca. basaloide, adenocarcinoma, sarcoma, linfoma e melanoma.

RASTREIO
A colpocitologia (Citopatológico = Papa Nicolau = Preventivo) é o exame de rastreio padrão para o câncer de
colo uterino (e não para diagnóstico definitivo). Portanto, a finalidade da colpocitologia se resume em definir lesões
suspeitas que serão candidatas à colposcopia (exame este que tem a finalidade de guiar a biópsia, fundamental ao
diagnóstico).
 Quando colher:
o Ministério da Saúde: 1x por ano e, após 2 resultados negativos (consecutivos e normais), colher a cada
3 anos.
o Iniciar para mulheres entre 25 e 64 anos, após ter iniciado a vida sexual (sexarca).
o Situações especiais:
 Gestante: faz-se o protocolo igual, sem alterações. O MS considera, inclusive, a gestação como
uma “janela de oportunidade” para colher o exame, aproveitando o pré-natal.
 HIV positiva: devido à situação de baixa imunidade, deve-se colher de 6 em 6 meses no 1º ano
após a sexarca e, logo então, colher anualmente (exceção: se a mulher com HIV tiver CD4 <
200, devemos continuar o rastreio de 6 em 6 meses, até ela melhorar os níveis de CD4).
 Virgem: não colher, pois o risco de uma mulher que não tenha iniciado a atividade sexual
desenvolver essa neoplasia é desprezível.

 Como colher:
 Coleta dupla: Ectocervical (com a espátula de Ayre, pra colher amostra do epitélio escamoso) +
Endocervical (com a escova endocervical ou cito-brush, para colher amostra da Junção Escamo-celular).
Lembrar de fixar e identificar a lâmina

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 Para mulheres histerectomizadas, recomenda-se a obtenção de um esfregaço do fundo de saco vaginal.


Em mulheres com útero, a coleta do fundo de saco é desnecessária.
 Se o exame não mostrar epitélio colunar (glândulas), existe um indicativo de coleta inadequada (e não
“insatisfatória”), mas não precisa realizar novamente a coleta logo em seguida – pode se esperar a
próxima coleta já preconizada (em 1 ano) – contanto que o material do epitélio escamoso esteja
satisfatório.
 A época mais propícia para a coleta é o período periovulatório.

 Como interpretar e conduzir (isto é, quem vai e quem não vai para a colposcopia):
Citologia (Classificação de Correspondente na Biópsia Como conduzir (segundo o MS)
Bethesda)
LIE-BG (LSIL): Lesão NIC I (provavelmente, é só uma Repetir o preventivo (não mandar para
intraepitelial escamosa de baixo inflamação/cervicite, atrofia, etc.) colposcopia):
grau >20 anos: repetir em 6 meses;
≤20 anos: repetir em 12 meses.

Se vier normal: volta ao rastreio trienal.


Se 2 preventivos mostrando LIE-BG
novamente  Colposcopia + biópsia
dirigida.
ASC-US: Atipia escamosa Escamosa indeterminada, mas Repetir preventivo (passar estrogênio
celular de origem possivelmente não neoplásica (ex.: tópico 1 semana antes de repetir):
indeterminada, possivelmente cervicite, atrofia, etc.) ≥30 anos: em 6 meses;
não neoplásica <30 anos: em 12 meses.

Se vier normal: volta ao rastreio trienal.


Se 2 preventivos mostrando ASC-US
novamente  Colposcopia + biópsia
dirigida
ASC-H: Atipia escamosa celular Escamosa indeterminada, mas Colposcopia + biópsia dirigida
de alto risco (possivelmente possivelmente neoplásica
neoplásica)
AGC (AGUS): Atipia glandular Glandular indeterminada Colposcopia com avaliação do canal
(provavelmente originado no endocervical (pode-se solicitar
canal) histeroscopia) + biópsia dirigida
LIE-AG (HSIL): Lesão NIC II, NIC III ou Carcinoma in situ Colposcopia + biópsia dirigida
intraepiteial de alto grau
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OBS : Classificação de Richardt (1967): considerou as displasias como um processo de proliferação neoplásica
intraepitelial e introduziu o termo Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC):
 NIC I: presença de células atípicas em até 1/3 do epitélio.
 NIC II: presença de células atípicas em até 1/3 do epitélio.
 NIC III: presença de células atípicas em mais de 2/3 do epitélio.
 Carcinoma in situ: quando a atipia celular atinge todas as espessuras do epitélio, mas não ultrapassa a
membrana basal.

DISSEMINAÇÃO DO TUMOR
A disseminação do carcinoma cervical se dá por contiguidade, por via linfática e por via hematogênica. Quanto à
direção de propagação, temos:
 Lateralmente aos paramétrios (corresponde ao ligamento largo do útero)
 Aos gânglios, por contiguidade e migração retrógada
 Para baixo em direção a vagina
 Para cima em direção ao corpo uterino
 Para frente em direção a bexiga
 Para trás seguindo os paramétrios póstero-laterais
 Metástases a distância

Inicialmente, ocorrem metástases locais, ou seja, próximas ao tumor (metástase ganglionar: linfonodos ilíacos,
hipogástricos, paraórticos e inguinais). Contudo, pode acontecer uma metástase não muito comum que, via ducto
linfático direito, chega à fossa supraclavicular esquerda, associando-se a Síndrome de Claude-Bernard-Horner (ptose
palpebral e miose). Pode ocorrer ainda invasão da cavidade abdominal através do peritônio, ocorrendo
comprometimento de fígado, pulmão ossos do quadril ou coluna lombar e, mais dificilmente, cérebro.
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ESTADIAMENTO
Uma vez estabelecido o diagnóstico, é necessário realizar o estadiamento, ou seja, saber a fase em que a doença
se encontra. Para cada estadiamento, independente do local da doença, há um tratamento específico. Para o quadro de
câncer de colo de útero, o estadiamento é dado pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO). Em
resumo, são funções do estadiamento:
 Identificar a fase em que a doença se encontra;
 Elaborar proposições de tratamento para os
tipos de estadiamentos;
 Avaliar o prognóstico do doente em função do
estadiamento;
 Estabelecer o tempo de resposta do tratamento.

Em geral, as lesões de estadio I são pequenas


e se confinam ao colo uterino. O estadio II engloba
lesões do colo do útero com paramétrio parcialmente
invadido. IIIb indica lesões do colo uterino que se
estendem até a parede óssea da pelve. Quando ocorre
invasão dos terços superior e inferior da vagina, tem-se
IIa ou IIIa. O estadio IV é quando coorre invasão do reto
e bexiga, ou disseminação da doença por metástase.

 Estadio I: o tumor está limitado à cérvice. Este estádio é determinado pelo patologista. São tumores passíveis
de cura por meio de radioterapia ou quimioterapia.
o IA1: Invasão microscópica do estroma menor ou igual a 3 mm de profundidade e menor ou igual a 7mm de
largura.
o IA2: invasão microscópica do estroma entre 3 e 5 mm de profundidade.
o IB1: lesão clinica visível, entre 5 mm e 4 cm.
o IB2: lesão clinica visível e maior que 4 cm de profundidade (mas ainda restrito ao colo).

 Estadio II: o tumor estende-se além da cérvice sem envolvimento da parede pélvica. Envolve a vagina no seu
terço superior.
o IIA: não há envolvimento parametrial evidente; há envolvimento do terço superior da vagina
o IIB: envolvimento parametrial evidente, sem atingir a parede pélvica.

 Estadio III: o tumor estende-se para a parede pélvica ou envolve o terço inferior da vagina. Pode haver
hidronefrose ou rim não funcionante. A sobrevida média, de um modo geral, corre em cerca de 3 anos.
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o IIIA: não há extensão para a parede pélvica, más envolvimento do terço inferior da vagina.
o IIIB: extensão para a parede pélvica ou hidronefrose ou rim não funcionante. A diversidade desse estadio é
muito ampla. Podemos ter as seguintes situações, por exemplo: lesão de colo uterino (LCU) com paramétrio
envolvido; LCU pequena, com hidronefrose; LCU pequena com um rim não funcionante; LCU com dois terços
da vagina comprometidos e hidronefrose; LCU com terços superior e inferior da vagina comprometidos e os
dois paramétrios comprometidos; etc.

 Estadio IV: tumor estende-se além da pelve verdadeira ou envolve clinicamente a mucosa da bexiga ou do reto.
o IVA – disseminação do tumor para o reto ou bexiga.
o IVB – disseminação do tumor para órgãos distantes, fora da pelve.

Estadiamento do câncer de colo de útero


Estádio 0 Carcinoma in situ (o cone foi diagnóstico e terapêutico)
Estádio I Restrito ao colo uterino (o colo uterino tem de 3,5 a 4cm)
 IA1: ≤ 3mm de profundidade.
 IA2: 3 a 5mm de profundidade.
 IB1: 5mm a 4cm de profundidade.
 IB2: >4cm de profundidade (mas ainda restrito ao colo)
Estádio II Passou dos limites do colo
 IIA: Parte superior da vagina.
Novo estadiamento (única coisa que mudou):
o IIA1: até 4 cm.
o IIA2: > 4 cm.
 IIB: invade paramétrio (ao toque retal).
Estadio III  IIIA: 1/3 inferior da vagina.
 IIIB: Parede pélvica / Hidronefrose / Exclusão renal.
Estadio IV  IV A: Bexiga e reto.
 IV B: Metástase à distância.

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POLÍTICA DE TRATAMENTO
O tratamento do carcinoma de colo uterino pode ser individualizado de acordo com o estágio da doença. O
carcinoma cervical microinvasivo pode ser tratado por histerectomia simples.
Algumas opções de tratamento, embora associadas a possíveis riscos, podem acomodar o desejo da paciente
de manter sua fertilidade. As lesões com disseminação além da cérvice deverão ser tratadas com associação de radio-
quimioterapia, com cisplatina semanal e, posteriormente, braquiterapia. Alguns centros têm proposto a exenteração
pélvica primária para algumas lesões de estadio IVA.
 Tratamento cirúrgico conservador: é indicado nas lesões iniciais (estadio IB1, até 4 cm), principalmente, nas
lesões microscópicas. Faz somente a conização do colo uterino, de modo que a paciente poderá engravidar.
 Tratamento cirúrgico radical (Wertheims-Meigs): é feita em um único tempo, ocorrendo a retirada de toda
peça cirúrgica em monobloco (útero, anexos, gânglios de dissecção pélvica). Muitas vezes, ocorrem lesões
uretrais devido a relação da uretra com o paramétrio. Toda cirurgia radical é para pacientes com lesões iniciais
que busca a cura completa. É necessária dissecção do ureter até seu ponto de desembocadura na bexiga.
Trata-se de uma opção de escolha para tumores com estadio IB2 em diante.
 Exenteração pélvica primária: é considerada uma cirurgia ultrarradical, sendo o método de escolha para
pacientes com estadio IV, com fístula vésico-vaginal ou reto-vaginal, com o intuito de beneficiar a qualidade de
vida do paciente (que, na maioria dos casos, experimenta a saída de fezes e urina pela vagina), por melhorar a
qualidade do ponto de vista higiênico. Entretanto, a cura não é obtida.
 Radioterapia exclusiva: em algumas situações, indica-se este tipo de tratamento. São elas: recusa do paciente
em submeter-se à cirurgia; patologia associada que contraindique a anestesia; pacientes com obesidade
mórbida, de modo que a cirurgia seja dificultada do ponto de vista técnico. Apresenta taxa de cura como os
tratamentos cirúrgicos.
 Radioterapia paliativa: utilizada para casos mais avançados, de IIB em diante.
 Radioterapia + quimioterapia: utilizado para pacientes com idade abaixo de 60 anos, que tenha um bom
estado clínico. Gera uma resposta rápida, com grande eficácia. Muita usada em pacientes com estadio III.

Resumo do tratamento do câncer de colo de útero


Estádio 0 Cone (diagnóstico e terapêutico).
Estádio IA 1 Padrão: histerectomia total tipo 1.
Deseja gestar: cone.
Estádio IA2 Padrão: histerectomia total tipo 2 + linfadenectomia pélvica
Deseja gestar: traquelectomia (retirada do colo uterino) + linfadenectomia pélvica.
Estádio IB 1 Padrão: Wertheim-Meigs (considerada uma cirurgia de grande porte, repleta de
complicações)
Deseja gestar (“é a última chance”, sendo o fim da manutenção da possibilidade de
gestação): traquelectomia + linfadenectomia pélvica.
Estádio IB 2 Wertheim-Meigs ou Quimiorradioterapia
Estádio IIA OBS: Por terem resultados semelhantes, podemos optar pela quimiorradioterapia.
Estádio IIB Quimiorradioterapia
Estádio III
Estádio IV
Opção para todos os estádios Radioterapia primária (todos, exceto IV B)

TRATAMENTO RADIOTERÁPICO
O tratamento do câncer de colo uterino com radioterapia depende de fatores relacionados com o paciente, com o
tumor e com o tratamento. No caso dos fatores relacionados com os pacientes, temos:
 Idade: quanto mais jovem, mais agressiva será a doença.
 Taxa de hemoglobina: paciente com hemoglobina abaixo de 10mg/dl deve repor sua carga hemodinâmica pois
onde há pouca oxigenação, a radioterapia tem pouca eficácia.
 Tabagismo, diabetes e hipertensão: o resultado da radiação não será tão eficiente como se não houvesse estes
fatores.
 Leucócitos: não é indicado irradiar o doente com menos que 3000 leucócitos/mm³ de sangue.

Os principais fatores relacionados com o tumor são:


 Estadio: corresponde ao estadiamento da doença que, quanto mais avançado, pior o prognóstico.
 Tamanho e comprometimento linfonodal.
 Diferenciação histológica: células claras, carcinoma escamoso e mesonefro. São variantes do carcinoma
epidermoide e apresenta um poder de agressão muito alto.

Os principais fatores relacionados ao tratamento são: braquiterapia, dose, energia e duração do tratamento. O
tratamento ideal para colo uterino com radiação é de 52 dias. Se este período aumentar, alguns imprevistos poderiam

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acontecer (cada dia passado corresponderia a 1% a menos na taxa de sobrevida). É muito comum ocorrer alterações da
taxa de hemoglobina e, consequentemente, interrupção do tratamento e reposição subsequente.
Há limites anatômicos para determinar o campo de radiação. O limite superior é o ponto de bifurcação da A.
aorta abdominal em Aa. ilíacas comuns direita e esquerda, o que corresponde à altura da crista ilíaca ou ao espaço entre
L4 e L5. O limite inferior seria o osso púbis.

CARACTERÍSTICA DE TRATAMENTO EM FUNÇÃO DO ESTADIAMENTO


 Estágios Ib1 e Ib2
 Braquiterapia de baixa taxa de dose: Uma inserção de 72 horas calculada no ponto A Dose de 4000 cGy;
Irradiação externa com Acelerador ou Unidade de Cobalto - 60, dose total em toda pelve de 4500 cGy Neste
estágio a dose total no ponto A é de 8500 cGy.
 Braquiterapia de Alta taxa de dose: Quatro inserções de 700 cGy cada, uma vez por semana, mais irradiação
externa com Acelerador ou Unidade de Cobalto - 60, dose toda pelve de 4500 cGy e dose total no ponto A,
de 8500cGy

 Estágios IIb ou IIIb


 Irradiação pélvica dom Co-60 ou Acelerador Linear;
 Dose da pelve: 4500 cGy;
 Dose/dia de 180cGy/25 frações;
 4 inserções de BATD, 1 vez por semana, dose de 750cGy/cada;
 Complementação parametrial na dose de 1000cGy.

 Estagio IVa e IVb: as lesões estágio IV a, desde que não apresentem fistula, serão submetidas a irradiação
externa, com Acelerador e braquiterapia de alta taxa de dose. Já para as lesões estágio IV B, o tratamento é
individualizado, dependendo do local ou locais das metástases.
 Irradiação pélvica com Co-60 ou Acelerador, na dose de 5000 cGy em toda pelve. Havendo condições locais,
BATD ou BBTD.
 Não havendo condições para a braquiterapia (como em casos de fístulas), será encaminhada para a
quimioterapia.
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OBS : Ponto A: é um ponto que dista 2cm lateralmente para cada lado do orifício cervical, e 2cm para cima dos fundos
de saco laterais e corresponde anatomicamente ao cruzamento da artéria uterina com o ureter. Deve receber uma dose
de 8000 cGy.
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OBS : Não se faz braquiterapia quando há presença de fístulas.
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OBS : As lesões iniciais, como estágio Ia1 e Ia2, serão tratadas primordialmente pela cirurgia, tipo conização ou
Histerectomia Simples. Havendo contra indicação clinica para o procedimento cirúrgico, a Radioterapia poderá ser
empregada. A paciente fará oito Inserções de Braquiterapia de alta taxa de dose, 700cGy cada, uma vez por semana.
Nesta Situação, os cuidados com relação às manifestações de reação da mucosa vaginal, bem como das relativa ao
reto e bexiga, deverão ser bem observadas. O ponto A, para fins de cálculo das doses de radiação, obedece a
parâmetros anatômicos na pele da doente, como também se relaciona com o colo uterino, local onde se encontra a
lesão.
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OBS : São indicações de radioterapia adjuvante:
 Linfonodo pélvico comprometido com doença não-ressecada;
 Linfonodo pélvico comprometido após cirurgia radical;
 Margem cirúrgica comprometida;
 Tipos histológicos especiais (adenocarcinoma e adenoescamoso)
 Invasão linfovascular;
 Invasão estromal profunda
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OBS : No pós-operatório, faz-se:
 Irradiação pélvica com 4500 cGy;
 4 inserções de BATD, em fundo vaginal com dose por inserção de 600cGy, totalizando 2400cGy.
 1 inserção de BBTD em fundo vaginal, com dose total de 400 cGy.

TRATAMENTO DAS RECIDIVAS


 15% de sobrevida em 1 ano;
 Menor que 5% em 5 anos;
 Frequente associação com doenças à distância;
 Exenteração pélvica: (1) casos individualizados; (2) 32 a 62% com sobrevida geral em 18 meses; (3)
mortalidade cirúrgica entre 4 a 25%.