APG MAMAS

Anatomia e fisiologia da mama

A mama situa-se entre a segunda e a sexta costela no eixo cervical e entre a

borda lateral do esterno e a linha axilar média no eixo horizontal. Já a papila
mamária, está situada, normalmente, sobre o quarto espaço intercostal. As
glândulas mamárias são consideradas sudoríparas modificadas e altamente
especializadas, cuja função é a produção de leite. A unidade funcional da
mama é o lóbulo, sendo a mama composta por 12 a 15 sistemas de ductos
independentes, cada um com drenando aproximadamente 40 lóbulos. O tecido
mamário se estende até a axila, sendo está porção chamada de cauda Spence.
Além disso, a mama é formada por três estruturas principais: pele, tecido
subcutâneo e tecido mamário. Tecido mamário: é composto por elementos
epiteliais, que são compostos pelos ductos e por estroma; colágeno e gordura
em proporções variadas.

Antes da puberdade a mama feminina ainda é considerada “rudimentar” com

poucos ramos de ductos e lóbulos pequenos. Somente na puberdade que,
através da atuação do estrogênio e progesterona, ocorre ramificação extensa
dos ductos e desenvolvimento dos lóbulos, porém, a diferenciação final da
mama é dada pela atuação da prolactina e progesterona no momento em que a
primeira gestação se completa.

É durante o período reprodutivo que tais estruturas mamárias ficam mais

sensíveis aos hormônios ovarianos e prolactina. A porção glandular da mama
possui um conjunto (aproximadamente 12-15) de sistemas de ductos
independentes sendo que cada um destes drena para os lóbulos mamários.

Cada lóbulo é formado por ácinos produtores de leite que drenam para
pequenos ductos terminais, estes convergem e formam ductos de maior
calibre. Vale ressaltar que, a maioria das doenças benignas e malignas
da mama surgem nas estruturas ácino-ducto terminal.
Epidemiologia do câncer de mama

O câncer da mama é o tipo de câncer que mais acomete as mulheres no Brasil,

excluindo o câncer de pele não melanoma. Globalmente, o câncer de mama é
a segunda neoplasia maligna mais frequentemente diagnosticada, atrás
apenas do câncer de pulmão, sendo responsável por mais de dois milhões de
casos a cada ano.

As taxas de incidência são mais altas na América do Norte, Austrália / Nova

Zelândia e no oeste e norte da Europa e mais baixas na Ásia e na África
Subsaariana. Essas diferenças internacionais provavelmente estão
relacionadas a mudanças sociais como resultado da industrialização (por
exemplo, mudanças na ingestão de gordura, peso corporal, idade da menarca
e / ou lactação e padrões reprodutivos, como menos gravidezes e idade
posterior ao primeiro nascimento).

O Brasil tem acompanhado as altas taxas de incidência e mortalidade de

câncer de mama dos países desenvolvidos, porém as medidas necessárias à
prevenção, ao diagnóstico e ao controle da doença não têm sofrido o mesmo
crescimento. Foi estimado, para o ano de 2010, aproximadamente 49.240
novos casos de câncer de mama, com risco de 49 casos a cada 100 mil
mulheres, e uma sobrevida mundial de 61% após cinco anos.

Os fatores de risco estão relacionados à vida reprodutiva da mulher, como

menarca precoce, nuliparidade, idade da primeira gestação a termo acima dos
30 anos, anticoncepcionais orais, menopausa tardia e terapia de reposição
hormonal.

Além desses, a idade continua sendo um dos mais importantes fatores de

risco. O câncer de mama é raro antes dos 35 anos, crescendo rápida e
progressivamente com a idade, sendo descoberto, principalmente, entre 40 e
60 anos. Há referência de que a doença vem atingindo um maior número de
mulheres jovens.

Em relação a hereditariedade, são fatores de risco bem estabelecidos a

presença de um ou mais parentes de primeiro grau com câncer de mama antes
dos 50 anos, um ou mais parentes de primeiro grau com câncer bilateral ou
câncer ovariano em qualquer idade, parente com câncer de mama masculino,
câncer e/ou doença mamária benigna prévios.

Classificação das patologias da mama

As patologias da mama podem ser classificadas como:

 benignas,
 tumor filoides (benigno ou maligno) e
 carcinomas

As patologias benignas mais comuns ocorrem nas mulheres pré-

menopausadas e as malignas nas pós-menopausadas.

IN SITU • CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS): É considerada lesão

precursora do câncer de mama e na maioria das vezes, tem prognóstico
favorável. Caracteriza-se à microscopia pela presença de dilatação da luz dos
ductos e pelo achado de células de padrão ductal com alterações malignas que
não invadem a membrana basal. O tipo celular característico é a célula grande,
poligonal, coesa, com tendência aos arranjos ductal e/ou papiliforme e graus
variáveis de atipia nuclear.

• CARCINOMA LOBULAR IN SITU (CLIS): Não se apresenta como lesão

palpável, normalmente não há expressão mamográfica, e não é visível
macroscopicamente ao exame histopatológico. É detectado mais
frequentemente na prémenopausa. O padrão histológico é o de hiperplasia
lobular atípica, com presença de células epiteliais pequenas, não coesas,
dispostas no interior dos ácinos e , por vezes, com extensão para os ductos
terminais e intermediários. Representa um indicador biológico de aumento de
risco para o desenvolvimento de um tumor invasor, devido ao seu grande
potencial para multicentricidade e bilateralidade.

INVASIVO • CARCINOMA DUCTAL INVASIVO: É o tipo de câncer de mama

invasivo mais comum, correspondendo a 80% dos tumores invasivos. A
capacidade de provocar reação estromal é que produz diferentes formas de
apresentação, determinando retração de pele quando há reação fibrótica
intensa, ou abaulamentos quando o crescimento é tuberoso e com pouca
fibrose. Esta reação estromal pode ser intensa, resultando em estroma denso e
firme, responsável por sua antiga denominação como carcinoma cirroso. O
prognóstico é bom em casos de carcinoma ductal isolado, e péssimo em casos
de metástases.

• CARCINOMA LOBULAR INVASIVO: O achado típico é de uma área mal

definida, infiltrada, espessada na mama, com pouca expressão mamográfica.
Apresenta maior tendência à bilateralidade e multicentricidade. Está mais
associado ao uso da terapia hormonal do que o câncer ductal invasivo.
Normalmente não se observa lesão macroscópica. Microscopicamente,
evidenciam-se células pequenas e ovais, que infiltram o estroma na forma
característica, em “fila indiana”. Em 2/3 dos casos há associação com o CLIS.
Em alguns casos, o CDIS também pode estar presente.

• CARCINOMA MUCINOSO (COLOIDE): Representa 5% dos cânceres de

mama. Possui crescimento lento e se distingue pelo acúmulo de mucina ao
redor das células tumorais. Parece ser mais comum em pacientes mais idosas.
Normalmente apresenta aparência gelatinosa ao exame macroscópico, com
tendência a serem bem circunscritos. É caracterizado por proliferação de
grupamentos de células redondas, uniformes com mínima quantidade de
citoplasma eosinófilo. Bom prognóstico.

• CARCINOMA TUBULAR: Representa 2% dos carcinomas de mama. É

caracterizado pela presença de estruturas tubulares ou glandulares bem
formadas infiltrando o estroma. Os túbulos tendem a ser alongados, com
presença de células colunares e frequentemente há protusões citoplasmáticas
apicais. Raramente, apresenta metástases axilares. Possui bom prognóstico.

• CARCINOMA MEDULAR: Representa 5 a 8% dos carcinomas de mama,

origina-se de ductos maiores da mama e apresenta um infiltrado linfocítico
denso. É circunscrito ao exame macroscópico e, em alguns casos, há presença
de necrose ou hemorragia ao redor. O tumor parece ser uma neoplasia maligna
menos agressiva e de crescimento mais lento que outros tipos de carcinoma.
Ocorre mais frequentemente em pacientes mais jovens e tem sido associado a
mutações do BRCA-1. Mesmo quando há doença axilar, o prognóstico do
carcinoma medular é melhor que o de outras variantes de carcinoma ductal
infiltrante.

• INFLAMATÓRIO: É uma forma distinta de câncer de mama localmente

avançado, caracterizado clinicamente por eritema, edema, calor e
endurecimento da pele, com o aspecto característico em “casca de laranja ”
(peau d’orange). Pode haver ou não a presença de nódulo palpável.
Alterações gerais e sintomatologia

Algumas queixas são comumente relatadas por mulheres nos seus

atendimentos em saúde. Por isso, cabe aqui explicitar um pouco das principais
ressaltando que as mesmas podem estar associadas a etiologias diversas,
sejam elas malignas ou benignas.

Mastalgia

A mastalgia ou dor mamária é definida como uma dor com origem na mama
podendo ser uni ou bilateral, focal ou difusa, constante ou intermitente. É uma
queixa mais comum na mulher pós-menopausa do que nas mais jovens e pode
ser classificada como cíclica ou acíclica. Chama-se cíclica aquela mastalgia
relacionada ao ciclo menstrual de caráter bilateral, difusa e mais intensa ao
final da fase lútea.

Esta tende acessar com o início da menstruação e pode ter seus sintomas
aliviados com medicações sintomáticas. Já a acíclica costuma ser focal e
constante ou intermitente, podendo ter como causa desde um cisto simples até
um câncer de mama. Porém, vale ressaltar que apenas 2-7% das pacientes
com CA de mama apresentam a dor como primeiro sintoma.

Mastite

As mastites são processos infecciosos que ocorrem no tecido mamário,

podendo ocorrer durante a gravidez e o puerpério (mastite puerperal) ou não
puerperais. A infecção puerperal tem como principal agente etiológico o
Staphylococcus aureus, costumando está associada a formação de abscessos.

A mastite puerperal costuma ser aguda, caracterizada por eritema e calor

difuso, aumento do volume mamário, podendo apresentar sinais de infecção
sistêmica associada, como: febre, mal-estar, mialgia e leucocitose. O
tratamento é realizado com antibióticos sendo o mais utilizado a Cefalexina
500mg, via oral, 12/12h por sete dias, não sendo necessária a suspensão da
amamentação.

Havendo a formação de abscessos, além do tratamento medicamentoso,

recomenda-se a drenagem do mesmo. A mastite não puerperal costuma ter
evolução lenta, ser redicivantes, surgir em surtos e muitas vezes sequer
percebida por infecções agudas. O tratamento consiste em tratar desde uma
infecção subjacente até diagnósticos mais complicados que exigem o apoio de
um especialista. Neste caso, deve-se realizar o diagnóstico diferencial com CA
de mama inflamatório.

Descarga Papilar

A descarga pilar também é uma queixa muito comum entre as mulheres, estas,
podem ser percebidas por saída espontânea ou por expressão manual da
mama. Com isso, é possível obter líquido por expressão dos ductos mamilares,
em até 40% das mulheres na pré-menopausa e em 74% daquelas que tenham
amamentado nos últimos 2 anos. Aquela que são obtidas apenas após
expressão, são consideradas fisiológicas e, portanto, não merecem avaliação
adicional.

Porém, quando se trata de uma descarga espontânea esta deve ser

considerada patológica devendo-se proceder com investigação adicional. O
líquido pode apresentar coloração diversa: leitoso, verde ou marrom (aspecto
de “água de rocha”). A descarga espontânea leitosa ou galactorreia pode ter
inúmeras causas: gravidez e puerpério, uso de alguns medicamentos,
hipotireoidismo, hiperprolactinemia, processos neoplásicos em diversos sítios,
etc.

Diagnóstico e rastreamento do câncer de mama

Os meios mais eficazes para a detecção precoce de câncer de mama são o

exame clínico de mamas (ECM) e a mamografia, pois o autoexame de mamas
(AEM) detecta a doença geralmente em estádio avançado, sendo responsável
por cerca de 80% das descobertas de cânceres de mama.

O Instituto Nacional do Câncer (INCA) preconiza a realização do ECM

anualmente, a partir dos 40 anos de idade. É indicado o rastreamento com
mamografia, com intervalo máximo de dois anos, após os 50 anos, da
combinação dos dois exames anualmente, a partir dos 35 anos, para os grupos
com risco elevado, e a garantia de acesso ao diagnóstico, tratamento e
seguimento para todas as mulheres com alteração nos exames realizados.

Mamografia de rastreio com alteração ao nível do tecido mamário. Nódulo irregular,

hiperdenso e de contornos espiculados no quadrante superior externo, classificado em
BI-RADS 4c. No estudo ecográfico (b) é demonstrada uma área hipodensa, irregular,
de contornos indistintos, causando um cone de sombra acústica, classificada como BI-
RADS 4c. A elastografia (c) identificou uma lesão com ausência de elasticidade,
totalmente sombreada a azul, correspondendo ao nível 4 da escala de Ueno. O
resultado histopatológico revelou a presença de um carcinoma ductal invasivo.
Em casos de alterações nos exames de imagem, a biópsia está indicada. O
diagnóstico é definido pela presença de células epiteliais malignas (carcinoma)
apresentando evidências de invasão estromal.

A mamografia (MMG) é o principal método de imagem utilizado no diagnóstico

das doenças mamárias, sendo a primeira escolha para investigação de
diversas alterações clínicas. É realizada por meio de uma radiografia realizada
no mamógrafo. Sua especificidade varia entre 94-97% e sensibilidade 61-89%.

A ultrassonografia (USG) é um método diagnóstico complementar à MMG uma

vez que esta última possui limitações diagnósticas quando se trata de uma
mama mais densa (comum em mulheres jovens). Com isso, a USG deve ser
realizada de modo complementar à MMG em: mulheres de alto risco, para
diferenciar lesões císticas de sólidas e em mamas densas de mulheres jovens
(< 35 anos) e grávidas.

A ressonância magnética (RM) é um método considerado mais sensível e

específico do que a MMG podendo ser utilizada quando as lesões não são bem
vistas na MMG ou USG, no entanto, possui alto custo e grande quantidade de
resultados falso-positivos. Pode ser realizada com e sem contraste de
gadolínio.

BI-RADs

Os resultados das imagens usadas no diagnóstico de doenças mamárias

devem ser classificados de acordo com o Sistema de Banco de Dados e de
Relatórios de Imagem das Mamas ou BI-RADS 6 (visto abaixo). Classificações
de BI-RADS ≥5 são altamente sugestivas de malignidade e mais de 95% são
cancerosas. Logo, quanto menor sua classificação, menor sua chance de
evoluir para malignidade.

PAAF

Outro recurso bastante utilizado é a biópsia a qual pode ser por Punção
Aspirativa com Agulha Fina (PAAF) que permite análise citológica ou a biópsia
por agulha grossa que auxilia na análise histológica. Ambos os métodos
complementam o exame físico e os exames de imagem na avaliação de uma
massa mamária. A PAAF demora menor tempo para sua realização e tem um
custo reduzido, no entanto, tem menor probabilidade de ter um diagnóstico
específico costumando ter amostras insuficientes o que dificulta as vezes a
diferenciação do tipo de lesão.

Tratamento

A conduta habitual consiste de cirurgia, que pode ser conservadora como a

tumorectomia ou mastectomia. Após a cirurgia, o tratamento complementar
com radioterapia pode ser indicado em algumas situações. Já a reconstrução
mamária deve ser sempre considerada nos casos de mastectomia.
Estágios

ESTÁGIO I No estágio IA, o tumor tem 2 centímetros ou menos e não se

espalhou para fora da mama. No estágio IB, nenhum tumor é encontrado na
mama ou o tumor tem 2 centímetros ou menos. Pequenos aglomerados de
células cancerosas (maiores que 0,2 milímetro, mas não maiores que 2
milímetros) são encontrados nos gânglios linfáticos.

Estagio II O estágio II é dividido em estágios IIA e IIB. • Estágio IIA: Nenhum

tumor é encontrado na mama ou o tumor tem 2 centímetros ou menos. O
câncer (maior que 2 milímetros ) é encontrado em 1 a 3 linfonodos axilares ou
nos linfonodos próximos ao esterno (durante uma biópsia do linfonodo
sentinela ); ou 4 O tumor é maior que 2 centímetros, mas não maior que 5
centímetros. O câncer não se espalhou para os gânglios linfáticos.

Estágio IIB: Maior que 2 centímetros, mas não maior que centímetros.
Pequenos aglomerados de células de câncer de mama maiores que 0,2
milímetro, mas não maiores que 2 milímetros) são encontrados nos linfonodos;
ou Maior que 2 centímetros, mas não maior que 5 centímetros. O câncer se
espalhou para 1 a3 linfonodos axilares ou para os linfonodos próximos ao
esterno (encontrado durante uma biópsia do linfonodo sentinela); ou Maiores
que 5 centímetros. O câncer não se espalhou para os gânglios linfáticos.

ESTÁGIO III Estagio IIIA: Nenhum tumor é encontrado na mama ou o tumor

pode ser de qualquer tamanho. O câncer é encontrado em 4 a 9 linfonodos
axilares ou nos linfonodos próximos ao esterno encontrado durante exames de
imagem ou exame físico); ou O tumor é maior que 5 centímetros . Pequenos
aglomerados de células de câncer de mama (maiores que 0,2 milímetro, mas
não maiores que 2 milímetros) são encontrados nos linfonodos; ou O tumor é
maior que 5 centímetros. O câncer se espalhou para 1 a 3 linfonodos axilares
ou para os lintonodos próximos ao esterno encontrado durante uma biópsia do
linfonodo sentinela).

Estágio IIIB: No estágio IIIB , o tumor pode ser de qualquer tamanho e o câncer
se espalhou para a parede torácica e/ou para a pele da mama e causou
inchaço ou úlcera . Além disso, o câncer pode ter se espalhado para até 9
linfonodos axilares ou os gânglios linfáticos perto do esterno . O câncer que se
espalhou para a pele da mama também pode ser um câncer de mama
inflamatório

Estágio IIIC: No estágio IIIC , nenhum tumor é encontrado na mama ou o

tumor pode ser de qualquer tamanho. O câncer pode ter se espalhado para a
pele da mama e causado inchaço ouúlcerae/ou se espalhado para aparede
torácica.Além disso, o câncer se espalhou para 10 ou mais linfonodos axilares
ou linfonodosacima ou abaixo daclavículaou linfonodos axilares e linfonodos
próximos ao esterno. O câncer que se espalhou para a pele da mama também
pode ser um câncer de mama inflamatório

5 ESTAGIO IV No estagio iv, o câncer se espalhou para outros órgãos do

corpo, mais frequentemente para ossos, pulmões ou cérebro.
O autoexame das mamas

Embora toda mulher com idade entre 50 e 69 anos deva fazer uma mamografia
de rastreamento uma vez a cada 2 anos, conforme recomendação da
Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Ministério da Saúde, o autoexame
pode ser feito mesmo antes dessa faixa etária, de preferência a cada mês, uma
semana após a menstruação, e, para quem ainda não atingiu a menarca,
realizá-lo em uma data fixa.

A Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) recomenda que todas as mulheres

a partir dos 20 anos realizem o exame, vale lembrar que homens que possuam
mamas avantajadas ou até mesmo de tamanho pequeno podem também
realizar o autoexame, pois o câncer também aparece no sexo masculino.

É válido ressaltar que o autoexame não se equipara à mamografia, já que você

só consegue perceber nódulos maiores, mas é sempre bom realizá-lo, uma vez
que, de acordo com a Sociedade Brasileira de Mastologia, a cobertura de
mamografia é de apenas 24% no território nacional.

Meios de realização do exame:

1. Em frente ao espelho: observar os seios com os braços caídos e,

depois, com eles levantados; assim como é feito na inspeção médica,
palpar região mamária. Buscar avaliar tamanho, forma, cor, alguma
alteração da pele;
2. Em pé: do mesmo modo que é feita a palpação do exame físico, essa
forma deve ser feita com movimentos circulares com os braços acima da
cabeça; realizar a palpação em círculos ou em linhas retas usando como
referência o complexo aréolo-papilar. Observar também se há saída de
algum fluido e analisar as axilas em busca de alguma alteração;
3. Deitada: do mesmo modo que a anterior.

Referências

HOFFMAN, Barbara L.; SCHORGE, John O.; HALVORSON, Lisa M.; et

al.Ginecologia de Williams.Grupo A, 2014.

Tacon, Jaise. Câncer de mama: prevenção, diagnóstico e tratamento uma revisão de

literatura, 2017.

Teixeira, Antônio. Câncer de mama no Brasil: medicina e saúde pública no século

XX,2022.

PARDAL, Raquel Constantino et al . Rastreio de lesões mamárias: estudo comparativo

entre a mamografia, ultrassonografia modo-B, elastografia e resultado
histológico. Radiol Bras, São Paulo , v. 46, n. 4, p. 214-220, Aug. 2013 . access on
20 Apr. 2021.
Instituto Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância – (Conprev)
Falando sobre câncer de mama. – Rio de Janeiro: MS/INCA, 2002

SILVA, Pamella Araújo da; RIUL, Sueli da Silva. Câncer de mama: fatores de risco e
detecção precoce. Rev. bras. enferm., Brasília , v. 64, n. 6, p. 1016-1021, Dec.
2011 . access on 20 Apr. 2021.