Curso de Especialização em Citologia Clínica

CITOPATOLOGIA DA MAMA
As alterações mamárias palpáveis contam hoje com uma ferramenta muito
eficiente no seu diagnóstico que é a PAAF (Punção Aspirativa por Agulha Fina).
Contudo não devemos esquecer que é de fundamental importância estabelecer a
correlação com outros aspectos, tais como o Histórico, Exames Clínicos, Ultra-
sonografia, Mamografia etc.
As vantagens desta técnica inclui Acurácia, Baixo Custo, Inocuidade e Aceitação
pela paciente, senão vejamos:
- Baixo custo (ambulatorial e sem anestesia);
- Rapidez e Confiabilidade (desde que em mãos experientes);
- Permite a participação da paciente na escolha e planejamento do
tratamento;
- Aspiração de lesões pequenas (2 ∼ 3 mm de diâmetro) detectadas pela
mamografia, sob controle estereotáxico ou ultrasonográfico;
- Método de eleição para diagnóstico de lesões císticas e na diferenciação
entre mastite difusa supurada e carcinoma inflamatório.
Atualmente não só podemos distinguir citologicamente uma lesão benigna de
uma maligna (principal objetivo), como também diagnosticar o tipo de lesão nos
esfregaços citológicos.
Não devemos esquecer também que todo o procedimento vai depender da boa
qualidade da técnica de Colheita, Preparação e Fixação do esfregaço, além da
Representatividade do material observado.

TESTE TRIPLO:
- Exame Clínico → 70 a 90%.
- Mamografia → 85 a 90%.
- Citologia (PAAF) → 90 a 99%.
A mamografia deve ser efetuada antes da PAAF, pois pode deixar hematoma originando
imagem na Radiologia.
Concordância = Maligno → 1% de erro.
Concordância = Benigno → 2% de erro.
Não concordância → → Biópsia.
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POSSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS:

Inflamações:
- Mastite Purulenta Aguda
- Mastite de Células Plasmáticas
- Necrose Adiposa
- Tuberculose
- Infecções raras (fungos etc).

Nódulos e Tumores Benignos:

- Mastopatia: cisto e mastopatia na gravidez
- Papiloma Intraductal
- Fibroadenoma
- Tumor Phyllodes
- Adenoma de Mamilo
- Lesões Raras: Tumor de Células Granulosas

Tumores Malignos:
- Carcinoma Ductal (intraductal e invasivo) e seus subtipos: Carcinoma
- Carcinoma Lobular
- Carcinomas Raros
- Sarcomas: Tumor Phyllodes Maligno
- Tumores Metastáticos

APLICAÇÕES DA PAAF:
- Todas as lesões palpáveis;
- Lesões mamográficas não palpáveis;
- Diferenciar lesões císticas de sólidas;
- Terapêutica (esvaziamento de cistos).

COMPLICAÇÕES MAIS COMUNS QUE PODEM OCORRER COM A PAAF:

- Hematoma, que diminui com pressão local;
- Pneumotórax (é rara a sua ocorrência).

CONDUTA A SER SEGUIDA PÓS-PAAF:

Resultado – (negativo) para malignidade → Seguimento clínico ou Excisão
sob anestesia local.
Resultado + (positivo) ou suspeita para malignidade → Excisão com controle
de congelação.

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HISTOLOGIA DA MAMA

A mama é constituída de 15 a 20 lobos (glândulas sudoríparas modificadas),

sendo que cada lobo é constituído por:
- 1 (um) Seio lactífero e Ducto lactífero, ambos revestidos por epitélio
escamoso estratificado;
- Ducto coletor e Ducto terminal (ambos revestidos por epitélio colunar em
dupla camada, em meio a estroma conjuntivo denso - estroma interlobular);
- Unidade lobular → Ductos terminais e Ácinos secretores, revestidos por
células cubóides ou colunares + células mioepiteliais basais, em meio a estroma
conjuntivo frouxo, com eventuais vasos, linfócitos, plasmócitos e macrófagos (estroma
intralobular);
- Tecido adiposo na periferia dos lobos.
Anomalias Congênitas:
- Mamilos supranumerários: ao longo da linha láctea (axilas); não chega a
ser raro a sua ocorrência. Normalmente é efetuado correção cirúrgica.
- Inversão do mamilo.

OBSERVAÇÕES:
A depender da idade, a quantidade de estroma e de tecido adiposo varia, sendo
o Estroma mais abundante nas mulheres jovens e o Tecido adiposo mais abundante
nas mulheres idosas.
Durante a gravidez, todo o sistema glandular da mama sofre uma marcada
HIPERTROFIA.
Ocasionalmente, alguns ductos podem apresentar metaplasia apócrina
(glândulas sudoríparas apócrinas), que é a substituição do epitélio glandular do ducto
pelo epitélio igual ao das glândulas sudoríparas, estas células (apócrinas) têm mais
citoplasma que as células ductais. As células apócrinas são células cubóides altas com
citoplasma eosinófilo.
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INCIDÊNCIA E EPIDEMIOLOGIA
DOS CARCINOMAS DE MAMA

Nos países desenvolvidos, cerca de 10% das mulheres irão apresentar câncer de
mama durante a vida.
O CA de mama representa 20% das mortes por neoplasia em mulheres.
Não existe prevenção do CA de mama. O que é feito é a busca do tumor maligno
o mais precocemente possível.
A prevalência e a incidência são elevadas, porém a mortalidade é baixa em
decorrência do diagnóstico precoce.
Raramente ocorre antes de 25 anos de idade.
Incidência máxima durante o período perimenopausa.
É mais comum em mulheres com história familiar de CA de mama; o risco
aumenta proporcionalmente ao número de familiares em 1º grau com CA. Sendo o
parentesco materno o risco mais comum.
Risco maior em mulheres que tem menarca precoce e menopausa tardia (longa
vida reprodutiva).
Mais freqüente em nulíparas que em multíparas.
Obesidade associada a maior risco, atribuído à síntese de estrógenos em
depósitos adiposos.
Estrógenos exógenos para sintomas da menopausa associam-se a um aumento
moderado no risco.
A TRH de ser usada com cautela. Mulheres histerectomizadas devem utilizar na
TRH apenas estrógenos, pois os progestínicos levam à mitose mamária.
Alterações fibrocísticas proliferativas, especialmente aquelas com hiperplasia
atípica, associam-se a um risco maior.
Carcinoma anterior de mama, endométrio ou ovário estão associados a um risco
maior.

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ELEMENTOS ENCONTRADOS NA CITOLOGIA DE MAMA

Diferentemente da Citologia Cérvico-vaginal, onde a presença de 1 (uma) única

célula dá o diagnóstico, na Citologia Mamária a mesma célula está presente em
diversos processos benignos e inflamatórios. O que conta é a análise global das células:
tipo, arranjo etc.
Processos de obtenção das células para a citologia mamária:
- Descarga papilar;
- Descarga mamilar;
- PAAF.

CÉLULAS DUCTAIS (chamadas também de EPITELIAIS ou GLANDULARES)

Características:
- revestem os ductos;
- são coesas;
- em condições benignas tendem a aparecer agrupadas, já quando
aparecem isoladas (íntegras) sugerem malignidade;
- têm pouco citoplasma;
- são todas iguais em tamanho, forma, cor e o tamanho de seu núcleo não
ultrapassa 2x o tamanho de uma hemácia;
- pode eventualmente aparecer nucléolos.

CÉLULAS ESPUMOSAS
Características:
- função de defesa, comporta-se como macrófagos, mas não o são (quanto
mais degenerados, os vacúolos estão abertos, podem estar fagocitando partículas
diversas, como, por exemplo, hemácias);
- são encontradas em aspirados de cistos (mais freqüentemente em
descargas papilares);
- não são células epiteliais;
- apresentam-se isoladas ou juntas, não formam grupamentos verdadeiros,
mantêm sua individualidade celular;
- são redondas ou ovais e, às vezes, multinucleadas;
- núcleo excêntrico ou central, com vacúolos no citoplasma.

CÉLULAS APÓCRINAS
Características:
- produto de metaplasia apócrina, ou seja, substituição do epitélio glandular
pelo epitélio igual ao das glândulas sudoríparas;
- normalmente aparecem agrupadas e com mais citoplasma que as ductais;
- são células pequenas, porém os núcleos são maiores que os das células
ductais (e também uniformes em tamanho) e os nucléolos são facilmente observados;
- o citoplasma apresenta grânulos (produz coloração eosinófila) e vacúolos;
- possuem núcleos escuros, homogêneos, regulares em forma, e algumas
vezes com nucléolos;
- ao contrário das células espumosas, apresentam pontes intercelulares (as
espumosas, mesmo juntas, apresentam individualidade);
- são comuns nas alterações fibrocísticas.

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CÉLULAS MIOEPITELIAIS
Características:
- tem várias formas e dão sustentação às células ductais do estroma (estão
na base do estroma;
- elas são um fator de união do epitélio com os ductos;
- são encontradas sobrepostas às células ductais, mas são menores e mais
hipercromáticas, não apresentam citoplasma;
- aparecem em outro plano em relação às ductais (necessário micrometrar);
- onde são encontradas, mesmo em grupamentos de células alteradas
morfologicamente, descarta-se a possibilidade de malignidade nesse grupamento;
- combinadas com células ductais são marcadoras de benignidade.

MACRÓFAGOS
Características:
- é comum serem encontrados em processos granulomatosos (tuberculose),
sendo, nesses processos, geralmente gigantes e multinucleados;
- tem citoplasma vacuolizado;
- não tem bordos tão bem definidos como as células apócrinas.

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REGRAS DIAGNÓSTICAS ÚTEIS EM CITOLOGIA DE MAMA

⇒ NÃO DIAGNÓSTICAR CÂNCER DE MAMA:

- em um aspirado celular pobre;
- na ausência de células isoladas íntegras;
- na presença de núcleos desnudos, bipolares;
- na ausência ou escassez de atipia.

⇒ É CARACTERÍSTICO: Observa-se sempre um número grande de leucócitos

e histiócitos em processos inflamatórios. Quando macrófagos e neutrófilos
estão juntos, sempre caracterizam processos inflamatórios; porém é bom
procurar algo mais além deste processo.

⇒ GERALMENTE, Processos malignos são mais celulares e Processos

benignos menos celulares.

⇒ ALTERAÇÕES NUCLEARES e NUCLEOLARES:

- amoldamento nuclear;
- núcleos maiores que 2x o tamanho de uma hemácia;
- reforço nuclear;
- contorno irregular;
- eventualmente presença de macronucléolos;
- anisonucleose;
- núcleo normalmente excêntrico com citoplasma frágil (característica de
adenocarcinoma).

⇒ ATENÇÃO: Mesmos nos casos de evidente anormalidade nuclear (atipia e

hipercromasia), deve-se ter cautela para emitir diagnóstico de câncer na Presença de
agrupamentos papilares e Ausência de células malignas isoladas.

⇒ FALSO POSITIVO NÃO É ACEITÁVEL !!!!!

ASPECTO CITOLÓGICO DA MAMA NORMAL

Agrupamento de células ductais dispostas em monocamadas, coesas, cujos

núcleos são redondos ou ovóides, de cromatina homogênea e eventual nucléolo
evidente de pequeno volume;
Presença de células com núcleos desnudos, pequenos e hipercromáticos (são as
chamadas células mioepiteliais), se superpondo às células ductais;
Células adiposas agrupadas;
Células estromais fusocelulares.

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CARACTERÍSTICAS CITOLÓGICAS MALIGNAS GERAIS DA MAMA

Existem diversas características citológicas que são acessíveis/visualizáveis em
esfregaços obtidos através da PAAF para diagnóstico de malignidade na mama, apesar
de nem sempre os carcinomas apresentarem todas elas:

Celularidade:
Os aspirados de mama normal e a maioria das lesões benignas são
notórios por sua baixa celularidade. Os carcinomas, por outro lado, são no geral
extremamente celulares, embora isso dependa parcialmente da competência do
aspirador.

Dissociação Celular:
Em aspirados, as células epiteliais benignas tendem a ficar juntas em
folhetos ou grupos, enquanto as células malignas perdem coesividade e aparecem
isoladas. Exceções à regra: carcinoma ductal; carcinoma lobular in situ; carcinoma
mucóide; carcinomas invasivos de baixo grau.
Um detalhe que aponta para malignidade, mais do que benignidade, é a
presença de grupos tridimensionais, mais do que folhetos celulares não estratificados.

Tamanho da Célula e do Núcleo:

O tamanho da célula maligna tende a ser maior do que a célula ductal
benigna. Existem exceções, uma vez que alguns carcinomas são compostos de células
muito pequenas, tais como o carcinoma lobular, carcinoma ductal de baixo grau e
carcinoma cribiforme.
Na presença de malignidade o tamanho nuclear também apresenta-se
aumentado, geralmente desproporcionado com o tamanho da célula, criando uma
relação núcleo/citoplasma aumentada.

Pleomorfismo Celular:
Esta variação na morfologia celular é característica típica de carcinomas,
embora existam tumores monomórficos, tal como os carcinomas tubulares, sendo
nestes casos, necessário a observação de outros detalhes malignos.

Irregularidades dos Limites Nucleares:

Células benignas apresentam limite nuclear liso, mesmo quando são
reativas. As células malignas mostram margens irregulares, variando desde pequenas
indentações, a dobras ou sulcos, e anormalidades mais óbvias, tal como brotamento ou
criptas. Alguns tumores, entretanto, apresentam margens nucleares lisas, sendo nestes
casos, necessário buscar outros detalhes de malignidade.

Padrão Anormal de Cromatina:

As células epiteliais benignas apresentam um padrão de cromatina
“aberta” ou vesicular (que não são facilmente identificadas em esfregaço seco ao ar e
corado por May-Grünwald-Giensa). Células malignas podem mostrar padrão normal
vesicular de cromatina, porém mais freqüentemente é anormal, variando desde simples
hipercromasia até à granularidade, além daquelas anormalidades ainda mais óbvias,
tais como grumos e espaços vazios (desigualmente distribuídos dentro do núcleo).
Existem alguns carcinomas que apresentam núcleos hipocromáticos,
compostos predominantemente da forma ativa da cromatina - a eucromatina.
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Nucléolos Anormais:
Os nucléolos, que estão presentes em todas as células (embora nem
sempre evidenciados), são sinal de atividade.
A maioria das células ductais benignas não apresenta nucléolo evidente,
exceto quando reativas. Fibroadenomas podem ter nucléolos visíveis, porém são únicos
e coram-se em azul pelo Papanicolaou.
As células carcinomatosas tendem a apresentar grandes nucléolos,
ocasionalmente únicos, corados em azul, por vezes em vermelho, vez por outra
múltiplos, e ainda ocasionalmente muito anormais em tamanho e forma.

Mitoses Anormais:
Figuras normais de mitose são por vezes encontradas em aspirados de
lesões benignas ativas, tal como hiperplasia epitelial e fibroadenoma que mostram
atipia. São também notadas em carcinomas. No entanto, a presença de mitoses
anormais restringe-se apenas às lesões malignas.

Existem outros critérios de menor importância, mais que valem ser listados:

Necrose:
A necrose celular é raramente característica de condição benigna. Restos
são vistos em aspirados de cistos, especialmente quando estão presentes muitas células
apócrinas.
A necrose autêntica é característica em certos carcinomas (CA ductal in
situ, tipo comedocarcinoma pleomórfico de grande célula, CA intracísticos e CA
pavimentoso das mamas.

Ausência de Células Mioepiteliais:

Os aspirados benignos, em especial aqueles de fibroadenomas, contêm
muitos núcleos isolados, espalhados pelo fundo (células mioepiteliais - núcleos ovóides,
em forma de torpedo ou bipolares) e células isoladas do estroma, que são mais
fusiformes com fragmento de citoplasma em cada extremidade.
Os aspirados de carcinomas no geral não apresentam nenhum núcleo
benigno no fundo do campo, com exceção de alguns carcinomas in situ.
Deve-se levar em consideração, entretanto, que quando uma lesão está
sendo aspirada a agulha pode cruzar tecido benigno, dessa forma tornando presente no
aspirado células epiteliais benignas e mioepiteliais, tal como células malignas.

Inclusões Intranucleares:
À microscopia fotônica, comparecem como áreas arredondadas, claras,
porém na verdade são invaginações citoplasmáticas. Ocasionalmente podem ser
identificadas em células ductais benignas, apesar de também poder serem visualizadas
em alguns aspirados de câncer de mama.

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ENTRANDO NA CITOPATOLOGIA DA MAMA

PROCESSOS INFLAMATÓRIOS:
Predominantemente em mulheres abaixo de 35 anos.
Geralmente secundários a mastites bacterianas.
Características citológicas:
- presença de numerosos neutrófilos, podendo haver também macrófagos
espumosos. O fundo é sujo com fibrina e debris celulares.

MASTITES AGUDAS e ABSCESSOS MAMÁRIOS:

Também são processos inflamatórios.
Estão relacionadas à amamentação ou dermatite, afetando o mamilo (mastite
purulenta aguda, mastite de células plasmáticas).
Características citológicas:
- numerosos neutrófilos e macrófagos com partículas fagocitadas no
citoplasma;
- macrófagos grandes multinucleados, tipo corpo estranho, cercado por
neutrófilos (em calcificações da mama);
- eventualmente presença de células epitelióides.
Observação: A presença de escamas anucleadas só em abscessos sub-areolares,
não sendo encontradas nas mastites.

DILATAÇÃO e ECTASIA DUCTAL:

Resultam de processos inflamatórios da mama ou obstrução nos ductos
(acúmulo de material esverdeado e viscoso nos ductos dilatados.
Componente principal: células espumosas de origem ductal (células tipo
histiócitos grandes, vacuolizadas, podendo apresentar nucléolos proeminentes).
Características citológicas:
- as secreções podem conter células ductais isoladas ou em agrupamentos
(são células pequenas, freqüentemente ovais quando isoladas e algo irregular quando
em agrupamentos);
- células espumosas, tipo histiócitos grandes, vacuolizadas, podendo
apresentar nucléolos proeminentes;
- células maiores com citoplasma eosinofílico e granular, refletem
metaplasia apócrina ductal.

NECROSE ADIPOSA:
Ocorre em mulheres abaixo de 35 anos e acima de 50 anos.
Geralmente secundárias a traumatismos, sendo seguida de inflamação
(inflamação crônica: tuberculose).
Podem ser confundidos com câncer na Radiologia.
Características citológicas:
- fundo sujo, com debris, macrófagos e adipócitos com necrobiose.

TUBERCULOSE DA MAMA:
Células epitelióides (macrófagos com núcleos alongados - macrófagos
modificados).
Células gigantes tipo Langhan’s (núcleos na periferia).

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HIPERPLASIA EPITELIAL DA MAMA (HIPERPLASIA DUCTAL):

Geralmente ocorre em mulheres acima dos 30 anos.
Representada na sua histomorfologia pelo aumento do número de camadas das
células ductais (que normalmente está constituída por duas camadas).
Podem estar associadas a alterações císticas ou não.
Algumas hiperplasias epiteliais (moderadas e atípicas ou floridas) são processos
proliferativos correlacionados com o aumento do risco de desenvolver câncer de mama.
Características citológicas:
- celularidade moderada a alta, dupla população (células epiteliais e
núcleos desnudos bipolares), encontra-se ainda células espumosas, apócrinas, estroma
etc. Amontoado leve e moderado e pleomorfismo (variabilidade do tamanho das
células, núcleos e forma), dentro dos limites da normalidade;
- numerosos agrupamentos de células ductais coesas, em monocamadas,
com eventual superposição e variável atipia nuclear (DLN). Presença de células
mioepiteliais;
- presença de micronucléolos (não macronucléolos);
- ocasionalmente presença de figuras de mitoses normais.

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TUMORES BENIGNOS
ALTERAÇÕES FIBROCÍSTICAS (DOENÇA FIBROCÍSTICA - DFC)

Não é neoplasia.
Grupo heterogêneo de padrões morfológicos na mama.
Diversas combinações de formações císticas, hiperplasias epiteliais e/ou
crescimento excessivo do estroma fibroso.
Produzem comumente caroços palpáveis, podendo em alguns casos não ser
clinicamente detectáveis.
A patologia permanece obscura. O excesso absoluto ou relativo de estrógenos e
a deficiência de progesterona parecem importantes. Hoje faz-se uso de ácido gama
aminolevulínico.
É rara antes da adolescência e após a menopausa. É mais comum entre os 20 e
40 anos.
A DFC é responsável por cerca de metade das cirurgias de mama - que é feita
para esclarecer a natureza do nódulo presente - sendo assim desnecessárias, visto que
em 50% das DFCs seria alcançado êxito apenas com a PAAF.

PADRÕES MORFOLÓGICOS DAS ALTERAÇÕES FIBROCÍSTICAS

1 - Cistos e Fibrose sem Hiperplasia das Células Epiteliais:

- Alteração fibrocística simples.
- Padrão mais comum / mais freqüente.
- Não está associado a um maior risco de desenvolvimento de CA, pois
não tem hiperplasia.

2 - Hiperplasia de Células Epiteliais:

- Alterações fibrocísticas proliferativas.
- Cistos e Fibrose (toda PAAF que vem com líquido na seringa, está
confirmando a presença de cistos).
- Associa-se a um maior risco (1,5 a 2x) de CA invasivo na população em
geral.
- A hiperplasia atípica associa-se a um aumento de 4 a 5x no risco de CA.

3 - Adenose Esclerosante:
- Fibrose muito intensa.
- Fibrose intralobular e uma proliferação (neoformação) de pequenos
ductos epiteliais e células mioepiteliais.
- Aumenta ligeiramente o risco de CA subseqüente.

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MAIS SOBRE ALTERAÇÕES FIBROCÍSTICAS (CISTOS MAMÁRIOS)

Geralmente ocorrem em mulheres abaixo dos 35 anos e entre 35 e 50 anos.
Podem ser únicos ou múltiplos, unilaterais ou bilaterais.
São freqüentes (alteração de mama que comumente provoca massa palpável).
A punção é método excelente para diagnóstico e tratamento.
Características do material:
- líquido pode ser claro, turvo, amarelado, esverdeado, castanho, ou
hemático: geralmente o fluido tem poucas células.
Características citológicas:
- células ductais com aspecto espumoso e/ou com metaplasia apócrina
(células com citoplasma eosinofílico, amplo - células espumosas e apócrinas);
- agrupamentos coesos, tipo “favo de mel”, com células epiteliais bem
demarcadas (células epiteliais, metaplasia apócrina, células espumosas e células
mioepiteliais);
- podemos encontrar atipias reativas ou degenerativas.
Alguns laboratórios só examinam a citologia de líquidos hemáticos, mas o ideal é
que sejam submetidos a exame todos os líquidos aspirados.
Os cistos podem ser observados como lesão isolada ou associados a outras
alterações de mamas: fibrose, adenose (proliferação de estruturas lobulares acinares ou
ductulares, sem atipias).

As Alterações Fibrocísticas (Mastopatias Benignas) também podem ser assim

classificadas:

Doenças Não-Proliferativas da mama:

Características do material:
- baixa celularidade;
- fragmentos estromais e/ou tecido adiposo;
- células espumosas e/ou apócrinas, além das mioepiteliais;
- arranjo em monocamadas de células uniformes tipo “favo de mel”.

Doenças Proliferativas Sem Atipia da mama:

Características do material:
- celularidade de moderada a alta;
- considerável número de células em arranjos coesos;
- sobreposição e aumento nuclear;
- células apócrinas, histiócitos e partículas calcificadas;
- células mioepiteliais;
- perda focal de polaridade.

Doenças Proliferativas Com Atipia da mama:

Características do material:
- aspirados celulares;
- agregados com sobreposição de células epiteliais;
- anisonucleose e condensações cromatínicas;
- nucléolos ocasionais;
- células mioepiteliais;
- raras células apócrinas e macrófagos.

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FIBROADENOMA

Ocorre em mulheres entre 25 e 35 anos; ou seja mais freqüente durante o

período reprodutivo.
É o tumor benigno mais comum da mama feminina.
O diagnóstico citológico se dá exclusivamente através da PAAF.
Macroscopicamente é um nódulo móvel (solitário), bem delimitado (1 a 10cm de
diâmetro), firme.
Consiste na proliferação benigna de ductos, ácinos e estroma (tem componentes
epitelial e estromal, este bem mais desenvolvido que o epitelial).
Características citológicas:
- numerosos agrupamentos de células ductais coesas, tipo “lençol”, cuja
periferia apresenta projeções digitiformes, com células mioepiteliais de permeio.
Também podem ser observadas células fusiformes estromais;
- núcleos desnudos, ovais (fala em favor de benignidade): numerosos;
- núcleos das células ductais podem apresentar atipias em grau variável;
- tem componente estromal bem definido.
A presença de coesão e células mioepiteliais definem o caráter benigno da lesão
(indica que a lâmina basal não foi rompida).

TUMOR PHYLLODES (CISTOSSARCOMA)

Ocorre em mulheres abaixo de 35 anos e entre 35 e 50 anos.

O diagnóstico citológico se dá exclusivamente através da PAAF.
É um tumor volumoso, bem delimitado e firme, muito semelhante ao
fibroadenoma, só que o componente estromal é mais exacerbado.
Histologia: estroma hipercelular com grau variável de atipias e ductos
arborescentes.
É uma neoplasia de comportamento incerto. Estas lesões podem ser malignas
(são raras) ou benignas (é o mais comum).
Na citologia fica muito difícil diferenciar do fibroadenoma, embora um aumento
acentuado de células estromais bipolares possa ser sugestivo de tumor Phyllodes.
População dimórfica:
Estroma: atipia celular mais ou menos alta, células mesenquimais isoladas.
Epitélio: benigno, similar ao fibroma; alteração apócrina rara e metaplasia
escamosa.

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PAPILOMA INTRADUCTAL

É o tumor benigno mais freqüente nas descargas mamilares (produção de

secreção na mama).
Tumor papilar (tanto epitelial como fibrovascular) - ocorre dentro de ductos,
geralmente ductos lactíferos, com componentes fibrosos, vasculares e epiteliais.
Está totalmente confinado na luz do ducto, por isso é benigno.
Embora benignos, os papilomas associam-se a um maior risco (1,5 a 2x maior)
de desenvolvimento de CA invasivo da mama.
Manifesta-se clinicamente, seja por um corrimento seroso ou sanguinolento pelo
mamilo, ou como pequeno tumor sub-areolar de alguns milímetros de diâmetro.
Difícil diagnosticá-lo citologicamente em uma PAAF.
Os aspirados geralmente são celulares, contendo agrupamentos pequenos em
“bolas” ou “papilas”.
Características citológicas:
- o fundo geralmente é protéico ou sanguinolento;
- células espumosas ou macrófagos contendo hemossiderina;
- presença de células mioepiteliais;
- arranjos celulares em “bola” ou “papilas”;
- agrupamentos de células apócrinas grandes, com núcleos homogêneos,
podendo apresentar marcada hipercromasia (boa aderência entre si).

Adenoma Mamilar e Papilomatose Florida de Mamilo são designações usadas

para descrição de tumores de mamilo (tumores benignos de mamilo).

ADENOMA DE MAMILO (PAPILOMATOSE FLORIDA):

Os aspirados geralmente são celulares.
Características citológicas:
- fundo inflamatório;
- macrófagos contendo hemossiderina;
- arranjos papilares; núcleos desnudos.

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LESÕES MALIGNAS

CLASSIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS TIPOS DE CÂNCER DE MAMA

A - Não Invasivo (Não Infiltrante)

A 1a. Carcinoma Intraductal
A 1b. Carcinoma Intraductal com Doença de Paget
A 2. Carcinoma Lobular in situ
B - Invasivo (Infiltrante)
B 1a. Carcinoma Ductal Invasivo - Sem Outra Especificação (SOE)
B 2b. Carcinoma Ductal Invasivo com Doença de Paget
B 2. Carcinoma Lobular Invasivo
Raros:
B 3. Carcinoma Medular
B 4. Carcinoma Colóide (CA mucinoso)
B 5. Carcinoma Tubular
B 6. Carcinoma Adenóide Cístico
B 7. Carcinoma Apócrino
B 8. Carcinoma Papilar Invasivo

***
FREQÜÊNCIA RELATIVA DOS DIVERSOS TUMORES INVASIVOS
TIPOS DE CARCINOMAS Freqüência
¾ Carcinomas Ductais Invasivos
• Puros 52,6 %
• Combinados com outros tipos 22,0 %
¾ Carcinoma Colóide 2,4 %
¾ Doença de Paget 2,3 %
¾ Carcinoma Medular 1,0 %
¾ Outros tipos puros 2,0 %
¾ Outros tipos combinados 1,6 %
¾ Carcinoma Lobular Invasivo 4,9 %
¾ Lobular e Ductal combinados 6,0 %
¾ Não classificados 5,2 %

***

Material compilado por Arnaldo Santos Gomes a partir de aulas do curso 16

 Curso de Especialização em Citologia Clínica

CARCINOMA INTRADUCTAL
Caracteriza-se por células carcinomatosas relativamente grandes e/ou
pleomórficas, que crescem, enchem e obstruem os ductos, permanecendo porém,
confinadas pela membrana basal: células ductais atípicas malignas.
Estão presentes diversos padrões: variantes sólidas, cribiformes, papilares,
micropapilares e comedocarcinomatosas.

***
CARCINOMA DUCTAL INVASIVO
É o tipo mais comum de CA de mama, ocorrendo como um nódulo duro
irregular.
Histologicamente o tumor é constituído de células ductais malignas dispostas em
cordões, ninhos celulares sólidos, túbulos, folhetos anastomosados e diversas misturas
destes padrões.
As células malignas encontram-se dispersas em uma densa reação estromal,
responsável pela consistência do tumor.
Características citológicas:
- células atípicas isoladas e em agrupamentos grandes e pequenos,
freqüentemente tridimensionais e pouco coesos na sua periferia;
- células atípicas de tamanho variado e com características de
malignidade: alterações nucleares e nucleolares (macronucléolos, núcleos excêntricos,
citoplasma claro) / mitoses atípicas (servem de alerta, pois por si só não são
diagnóstico de malignidade).

VARIANTES ESPECIAIS DO CARCINOMA DUCTAL INVASIVO

CARCINOMA CIRROSO:
Características citológicas:
- escassa evidência de malignidade, restrita a pequenas células dispersas.

CARCINOMA PAPILAR:
Características citológicas:
- agrupamentos coesos de células (difícil diagnóstico ⇒ células isoladas).
Diagnóstico diferencial com o Papiloma que não tem células isoladas atípicas.

CARCINOMA MEDULAR:
Características citológicas:
- células grandes com citoplasma delicado e frágil; núcleo pálido com
nucléolo; presença de linfócitos no fundo da lâmina.

CARCINOMA COLÓIDE ou MUCINOSO:

Características citológicas:
- numerosos agrupamentos celulares compactos; coloração especial para
muco. Tumor mais comum em mulheres com idade avançada.

***

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CARCINOMA LOBULAR "in situ”

Caracteriza-se por uma proliferação de pequenas células uniformes em dúcteis
ou ácinos, que enchem, distendem ou distorcem pelo menos 50% das unidades
acinares de um único lóbulo.
As células malignas estão todas dentro dos ácinos.

CARCINOMA LOBULAR INVASIVO

Responsável por 5% dos CA invasivos, mas tende a ser mais freqüentemente
multifocal e bilateral em comparação a outros CA de mama de origem ductal.
Tem mais ou menos o mesmo prognóstico do CA ductal invasivo, mas tende a
ser bilateral (20%) ou multicêntrico. Vários focos na mesma mama - complicação pois
trata um foco e fica outro.
Histologicamente o tumor é constituído de pequenas células uniformes,
formando espirais de células tumorais infiltrativas.
A diferenciação em relação aos CA ductais pode ser difícil em alguns casos.
Não são raros os CA de mama que tem características comuns tanto ao CA
lobular quanto ao ductal.

Características Citológicas dos Carcinomas Lobulares:

- grandes e pequenos agregados frouxos de pequenas células atípicas
(bastante monomórficas);
- células atípicas isoladas.

Características Celulares dos Carcinomas Lobulares:

- anormalidades nucleares e nucleolares, mitoses atípicas e freqüente
localização periférica do núcleo;

Características Especiais dos Carcinomas Lobulares:

- células em anel de sinete;
- inclusões intracitoplasmáticas de muco;
- arranjo em fila indiana.

***

CARCINOMA TUBULAR
Tumor pequeno. Mamografia anormal. Poucas células isoladas.
Agrupamento:
- mais coesivo que nos CA usuais;
- rígido, túbulos abertos;
- glândulas angulares.
Celularidade:
- discreta.
Regra diagnóstica:
- membrana nuclear irregular, lúmens intracitoplasmático.
Fundo de lâmina:
- escassez de núcleo desnudo, bipolar.

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OUTRAS EXPLICAÇÕES
CARCINOMA DUCTAL (INTRADUCTAL e INVASIVO):
Preenchimento da luz do ducto por células ductais malignas (relativamente
grandes e/ou pleomórficas) que crescem, enchem e obstruem o ducto, ficando porém
confinadas pela membrana basal.
Estão presentes diversos padrões: variantes sólidas, cribiformes, papilares,
micropapilares e comedocarcinomatosas.
Características de malignidade: alterações nucleares e nucleolares; mitoses
atípicas.
Características citológicas:
- células malignas descamam isoladas (com citoplasma íntegro) ou em
agrupamentos (perda de coesão);
- ocasionalmente, estes agrupamentos podem exibir sobreposição celular
e arranjos papilares (agrupamentos tridimensionais);
- células malignas isoladas variam de tamanho, podendo chegar até 2x ou
mais o tamanho de células ductais benignas;
- os núcleos das células malignas são hipercromáticos e irregulares;
- as células malignas podem vir acompanhadas de material necrótico e de
células inflamatórias.

OBSERVAÇÃO: A citologia não diferencia o carcinoma intraductal do carcinoma ductal

invasivo, pois não têm elementos suficientes.

Variantes especiais do CARCINOMA DUCTAL INVASIVO

Carcinoma Cirroso:
Características citológicas:
- escassa evidência de malignidade, restrita a pequenas células dispersas;
- pouca descamação de células;
- poucas células atípicas (fibrose intensa).

Carcinoma Papilar:
Características citológicas:
- agrupamentos coesos de células de difícil diagnóstico (células isoladas);
- diferente do papiloma, que não tem células isoladas atípicas;

Carcinoma Medular:
Características citológicas:
- células grandes com citoplasma delicado e frágil;
- núcleo pálido com nucléolo;
- presença acentuada de linfócitos.

Carcinoma Colóide:
Características citológicas:
- numerosos agrupamentos celulares compactos;
- coloração especial para muco (muita mucina).

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CARCINOMA LOBULAR INVASIVO:

Responsável por 5% dos carcinomas invasivos.
O tumor é constituído de pequenas células uniformes, formando espirais de
células tumorais infiltrativas.
Freqüentemente multifocal (ou multicêntrico) e bilateral.
Tem mais ou menos o mesmo prognóstico do carcinoma ductal invasivo.
Características citológicas:
- celularidade alta;
- pouca coesão;
- grandes e pequenos agregados frouxos de células atípicas;
- células atípicas isoladas;
- anormalidades nucleares e nucleolares, mitoses atípicas e freqüente
localização periférica do núcleo.
Características especiais:
- células em “anel de sinete”;
- inclusões intracitoplasmáticas de muco;
- arranjos em “fila indiana”.

CARCINOMA LOBULAR “in situ”:

Proliferação de pequenas células uniformes em ductos ou ácinos, que enchem,
distendem ou distorcem pelo menos 50% das unidades acinares de um único lóbulo.

CARCINOMA TUBULAR:
Tumor pequeno, mamografia anormal.
Maior índice de Falso-Negativo.
Grupos: mais coesivos que no carcinoma usual; rígido, túbulos abertos;
glândulas angulares.
Celularidade discreta.
Fundo da lâmina: escassez de núcleos desnudos bipolares.
Regra diagnóstica: membrana nuclear irregular; lumens intracitoplasmáticos.

CARCINOMA MEDULAR:
Tumor relativamente grande, mole, bem circunscrito.
Ausência de Desmoplasia.
Infiltrado linfoplasmocitário moderadamente denso.
Grandes células tumorais pleomórficas crescendo em massas anastomosadas
sinciciais.

CARCINOMA COLÓIDE ou MUCINOSO:

Responsável por 2 a 3% dos carcinomas de mama.
Cresce lentamente, ocorre mais comumente em mulheres idosas; tem bom
prognóstico quando é um carcinoma mucinoso puro, ocupando mais de 75% da massa
tumoral.
Massas gelatinosas moles constituídas de “lagos” de mucina corados levemente,
no interior dos quais flutuam pequenas “ilhotas” de células bem diferenciadas.
Células formando “ninhos”; pode-se fazer uso de coloração especial para mucina.

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CARCINOMA APÓCRINO:
Raríssimo.
Células malignas grandes: grânulos finos, glóbulos hialinos (lisossomos).
Ausência de núcleo desnudo, bipolar; sem elementos benignos.

DOENÇA DE PAGET:
Forma de carcinoma ductal que ocorre no interior dos grandes ductos excretores
e estende-se até envolver a pele do mamilo e da aréola (sugere lesão inflamatória
ulcerada).
Malignidade característica de carcinoma epidermóide escamoso (nos carcinomas
escamosos os núcleos são centralizados, nos adenocarcinomas eles são excêntricos).
Na ausência de secreção espontânea, o esfregaço direto ou o raspado do mamilo
pode levar ao diagnóstico.
Características citológicas:
- além de células ductais, temos as células de Paget, que são grandes
células malignas com núcleos hipercromáticos e citoplasma claro e abundante.

TUMOR PHYLLODES MALIGNO (SARCOMA):

Crescimento estromal:
- lençóis difusos, grupos soltos;
- epitélio ausente.
Citologia estromal:
- atipia citológica;
- atividade mitótica.
A malignidade encontra-se na parte estromal (o componente estromal está mais
desenvolvido que no fibroadenoma).
As alterações que sugerem um potencial maligno incluem:
- maior celularidade;
- anaplasia;
- elevada atividade mitótica;
- crescimento excessivo do componente estromal (estroma hialino frouxo).

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MAIS OUTRAS EXPLICAÇÕES

LESÕES MALIGNAS DA MAMA

CARCINOMA DUCTAL INVASIVO ou CARCINOMA DUCTAL DO TIPO NÃO

ESPECIAL:
Mulheres acima dos 50 anos.
Neoplasia maligna mais comum da mama.
Macroscopia: lesão mal delimitada, firme, de aspecto irradiado.
Características citológicas:
- esfregaços com alta celularidade, células sem coesão, fundo necrótico,
mas pode também ser limpo, citoplasmas amplos e eosinofílicos, núcleos pleomórficos,
volumosos, com nucléolos proeminentes.

NEOPLASIAS MALIGNAS DA MAMA DO TIPO ESPECIAL

CARCINOMA MEDULAR:
Macroscopia: nódulo bem circunscrito.
Características citológicas:
- numerosas células em agrupamentos sinciciais, núcleos volumosos com
tamanho e forma variáveis, nucléolos proeminentes e numerosos linfócitos.

CARCINOMA MUCINOSO:
Comum em mulheres idosas.
Características citológicas:
- fundo mucoso com celularidade variável.

CARCINOMA TUBULAR:
Características citológicas:
- células uniformes, discretas atipias, por vezes esboçam formação
tubular, o que auxilia o diagnóstico.
Geralmente exige Biópsia para confirmar o diagnóstico.

CARCINOMA LOBULAR:
Características citológicas:
- ????? hipocelularidade ????, células pequenas monomórficas, com discretas
atipias, soltas ou em pequenos agregados, exibem pequenos vacúolos citoplasmáticos.

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CITOLOGIA DAS SECREÇÕES DE MAMILO

É um material limitado de possibilidade diagnóstica pelas degenerações
presentes; o tumor ocorre em células profundas; não descama.
Aspecto das secreções mamilares:
- Leite
- Aquoso (collostrum)
- Seroso (amarelo, aquoso e claro)
- Purulento (espesso e amarelo)
- Sanguinolento (rajas de sangue)
- Hemorrágico (mais correlacionado com a possibilidade de carcinomas)

O objetivo principal da citologia de secreção mamilar é o possível diagnóstico de

câncer. É indicada em pacientes sem massa palpável na mama ou outras evidências de
câncer de mama.
Havendo suspeita clínica ou mamográfica de câncer de mama, outros métodos
diagnósticos devem ser empregados, como PAAF, biópsia excisional ou biópsia por
congelação.
Com exceção da lactação e do período pós-lactação imediata, qualquer descarga
dos mamilos é anormal.

As secreções mamilares são em decorrência de:

- Desordens benignas, tais como:
. Ectasia ductal, e
. Papiloma.
- Distúrbios endócrinos;
- Câncer nos ductos.

OBSERVAÇÃO: As maiorias das secreções são em decorrência de distúrbios

endócrinos, desordens benignas ou tumores malignos (CA intraductal). O câncer nos
ductos é de rara ocorrência.

DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS:
- Secreções leitosas, collostrum ou serosas (galactorréia).
- Desordens endócrinas relacionadas com a secreção de Prolactina ou Inibidores
da Prolactina.
- As desordens mais significativas estão relacionadas com tumores Pituitários
(Hipófise) e doenças do eixo Hipotálamo-Pituitário.
- Estas patologias devem ser sempre consideradas no diagnóstico diferencial.

DILATAÇÃO e ECTASIA DUCTAL:

Resultam de processos inflamatórios da mama ou obstrução nos ductos
(acúmulo de material esverdeado e viscoso nos ductos dilatados.
Componente principal: células espumosas de origem ductal (células tipo
histiócitos grandes, vacuolizadas, podendo apresentar nucléolos proeminentes).
Características citológicas:
- as secreções podem conter células ductais isoladas ou em agrupamentos
(são células pequenas, freqüentemente ovais quando isoladas e algo irregular quando
em agrupamentos);

Material compilado por Arnaldo Santos Gomes a partir de aulas do curso 23

 Curso de Especialização em Citologia Clínica

- células espumosas, tipo histiócitos grandes, vacuolizadas, podendo

apresentar nucléolos proeminentes;
- células maiores com citoplasma eosinofílico e granular, refletem
metaplasia apócrina ductal.

PAPILOMA INTRADUCTAL:
Tumor benigno comumente encontrado nas secreções mamilares.
Doença comum do sistema de ductos da mama, pode produzir secreções da
mama, especialmente as lesões localizadas nos ductos excretores principais.
Características citológicas:
- agrupamentos de células ductais podem ser observadas na secreção,
freqüentemente com alguma variação no tamanho das células;
- agrupamentos de células apócrinas grandes, com núcleos homogêneos,
podendo apresentar marcada hipercromasia;
- as células em agrupamentos exibem boa aderência entre si e os núcleos
apesar de hipercromáticos, apresentam estrutura homogênea.

OBSERVAÇÃO: Mesmo nos casos com evidente anormalidade nuclear, deve-se ter
cautela para emitir diagnóstico de câncer na presença de agrupamentos papilares e
ausência de células malignas isoladas.

Como colocar no Laudo ???

Negativo para malignidade na amostra examinada.

Compatível com Papiloma Intraductal.
Formações papilares sem características de malignidade.

Não se pode descartar a possibilidade desta citologia ser compatível com

malignidade. Sugiro confirmação histopatológica.

SECREÇÕES MAMÁRIAS E CÂNCER DE MAMA

2 (dois) tipos de câncer de mama podem manifestar secreções espontâneas:

- Carcinoma Ductal sólido ou Papilar;
- Carcinoma Ductal associado a Doença de Paget do mamilo;

Os tumores localizados nos ductos principais estão mais relacionados com

citologia positiva.

IMPORTANTE:
O diagnóstico de câncer de mama em secreções deve ser baseado em evidências
irrefutáveis.
Infelizmente a citologia das secreções mamilares não são muito eficientes na
detecção de câncer oculto da mama.
Em caso de dúvida, outros métodos de investigação devem ser empregados.

Material compilado por Arnaldo Santos Gomes a partir de aulas do curso 24

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FIBROADENOMA
versus
MODIFICAÇÕES PROLIFERATIVAS BENIGNAS DA MAMA(*)

MODIFICAÇÕES
CARACTERÍSTICAS FIBROADENOMA PROLIFERATIVAS
BENIGNAS

Redondo,
Nodular, mal definido
claramente definido
Clínicas Massa móvel Imóvel
“Borrachoso” à ponta Não “Borrachoso” à
da agulha ponta da agulha
Celularidade Muito celular Celular
Grandes folhetos Menores folhetos e
celulares planos grupos
Pode ser vista “colméia” Inusitado
Padrão Ocasionalmente
Não observado
cribiforme
Em “chifre de veado”
Não particularmente
ou “taco de golfe”
Células mioepiteliais em Típicas em grandes
Podem ser observadas
“sementes de gergelim” folhetos
Presentes em grande
Núcleos isolados Podem ser observados
número
Fragmentos de estroma Usualmente presentes Incomuns
Ocasionalmente
Células apócrinas Comuns
observadas
Macrófagos esponjosos Ocasionais Comuns

* Infográfico adaptado de Citopatologia - Grace T. McKee (fig. 8.89)

Material compilado por Arnaldo Santos Gomes a partir de aulas do curso 25

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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE MALIGNIDADE(*)

CARACTERÍSTICAS BENIGNO MALIGNO

Celularidade Esparsa Celular

Coesividade celular Coesiva Perda de coesão
Igual diâmetro de uma
Tamanho de núcleo Usualmente maior
hemácia
Uniformidade celular Monomórfica Pleomórfica
Nucléolo Pequeno ou Invisível Geralmente anormal
Limite nuclear Liso Irregular
Padrão de cromatina Vesicular Anormal
Mitoses Raras, mas normais Anormais
Necrose Ausente Pode estar presente
Células mioepiteliais Muitas Raras
Células apócrinas Muitas Raras
Macrófagos esponjosos Comuns Podem estar presentes
Inclusão intranuclear Rara Pode estar presente
Cálcio Não é comum Pode estar presente

* Infográfico adaptado de Citopatologia - Grace T. McKee (fig. 9.1)

Material compilado por Arnaldo Santos Gomes a partir de aulas do curso 26

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CRITÉRIOS PARA BENIGNO x MALIGNO

EM ASPIRADOS DE MAMA(*)

CARACTERÍSTICAS BENIGNAS MALIGNAS

Pobre a moderada
Celularidade (fibroadenomas são Celular
celulares)
Folhetos ou grupos São comuns células
Dissociação celular
coesivos isoladas
Limites lisos ou em
Grupos celulares Limite denteado
paliçada
Tamanho da célula Pequeno Usualmente grande
Tamanho de uma
Tamanho do núcleo Maiores
hemácia (7,2µm)
Pleomorfismo Nenhum Comum
Núcleo Limite liso Limite irregular
Vesicular ou finamente
Cromatina Em grumos
granular
Necrose Ausente Pode estar presente
Células mioepiteliais Muitas Raras
Células isoladas do
Comuns Raras
estroma
Fragmentos de estroma Comuns Raros
Vacúolos citoplasmáticos Incomuns Podem ser observados
Inclusões intranucleares Incomuns Podem ser observados
Raro; por vezes no Comum em carcinoma
Mucina
fibroadenoma mucóide
Células inflamatórias Podem estar presentes Podem estar presentes
Macrófagos esponjosos No geral, presentes Às vezes, presentes
Células tumorais
Ausentes Podem estar presentes
gigantes
Cálcio Pode estar presente Pode estar presente
Células apócrinas Comuns Raras
Mitoses Incomuns Comuns
Ocasional em Visto em carcinoma
Padrão cribiforme
fibroadenoma ductal in situ cribiforme

* Infográfico adaptado de Citopatologia - Grace T. McKee (fig. 8.152)

Material compilado por Arnaldo Santos Gomes a partir de aulas do curso 27

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CRITÉRIOS PARA DISTINÇÃO

CARCINOMA DUCTAL x CARCINOMA LOBULAR(*)

CARACTERÍSTICAS CA DUCTAL (SOE1) CA LOBULAR

Clínicas Massa definida Vago espessamento

Usualmente Sem detalhes
Mamografia
característico característicos
Celularidade Celular Celular
Grupos e células Grupos e células
Coesividade celular
isoladas isoladas
Grupos Limites nítidos Limites irregulares
Lóbulos distendidos Ausentes Presentes
Fila indiana Ausente Presente
Vacúolos citoplasmáticos Raramente presentes Usualmente presentes
Uniformidade celular Varia com o grau Usualmente uniforme
Núcleo Central Excêntrico
Pleomorfismo nuclear Variável Usualmente marcante
Tamanho do núcleo Aumentado Pequeno
Nucléolo Usualmente anormal Pequeno / não visível
Limite nuclear Irregular Irregular
Padrão de cromatina Anormal Vesicular
Células mioepiteliais Ausentes Podem estar presentes
Pode estar presente
Necrose Ausente
(no CA ductal in situ)
Cálcio Pode estar presente Incomum
Mitoses Podem estar presentes Raramente observadas

* Infográfico adaptado de Citopatologia - Grace T. McKee (fig. 9.100).

1
SOE: Sem Outra Especificação.

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QUESTÕES
01 - Qual o tumor benigno mais prevalente da mama feminina e quais suas
características citológicas?
Resposta: FIBROADENOMA.
⇒ Alta celularidade de células epiteliais com projeções digitiformes;
agrupamentos grandes e coesos (tipo lençol) com arranjos ordenados; numerosos
núcleos desnudos; células mioepiteliais (característica de benignidade) dispersas;
ausência ou poucas células espumosas e/ou apócrinas; fragmentos de estroma (menor
quantidade no Fibroadenoma do que no Tumor Filodes).
⇒ Numerosos agrupamentos de células ductais coesas, tipo “lençol”, em
arranjos ordenados, com projeções digitiformes, com células mioepiteliais (numerosos
núcleos desnudos, ovais) de permeio - “sementes de gergelim em pão”, sendo
necessário micrometrar para observar. Presença de fragmentos estromais (células
fusiformes estromais) e ocasionalmente células espumosas e/ou apócrinas.

02 - Quais as características das Alterações Fibrocísticas?

Resposta:
⇒ Não é neoplasia, é uma Mastopatia Benigna de ocorrência freqüente. Grupo
heterogêneo de padrões morfológicos da mama: diversas combinações de formações
císticas, hiperplasias epiteliais e/ou crescimento excessivo do estroma fibroso.
Produzem comumente nódulos palpáveis. A PAAF é método excelente para diagnóstico
e tratamento. Na citologia: agrupamentos coesos, tipo “favo de mel”, com projeções
bem definidas. Presença de metaplasia apócrina, células ductais, células espumosas,
além de células mioepiteliais se sobrepondo aos agrupamentos.

03 - Qual o processo neoplásico que é mais comumente diagnosticado em

secreções mamilares e qual deve ser a conclusão diagnóstica da citologia
para estes casos?
Resposta: PAPILOMA INTRADUCTAL.
⇒ É um tumor benigno totalmente confinado na luz do ducto. Na citologia:
Fundo do esfregaço pode ser protéico ou sanguinolento. Agrupamentos celulares
pequenos em arranjos do tipo “bolas” ou “papilas”; contém elementos fibrosos,
vasculares e epiteliais. Presença de agrupamentos coesos de células apócrinas com
núcleos homogêneos, células espumosas ou macrófagos contendo hemossiderina e
células mioepiteliais.
- Negativo para Malignidade.
- Compatível com Papiloma Intraductal.
- Formações papilares sem características de malignidade.
OBS.: Mesmo nos casos com evidente anormalidade nuclear, deve-se ter cautela para
emitir diagnóstico de CA na presença de agrupamentos papilares e ausência de células
malignas isoladas.
O diagnóstico de CA de mama em secreções deve ser baseado em evidências
irrefutáveis.
Em caso de dúvida, outros métodos de investigação devem ser empregados.
- Não se pode descartar a possibilidade desta citologia ser compatível com
malignidade. Sugiro confirmação histopatológica.
Material compilado por Arnaldo Santos Gomes a partir de aulas do curso 29
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04 - Qual o tumor maligno mais prevalente da mama e quais suas

características citológicas?
Resposta: CARCINOMA DUCTAL INVASIVO.
⇒ Presença de células atípicas isoladas e em agrupamentos grandes e
pequenos, freqüentemente tridimensionais (sobreposição) e pouco coesos na sua
periferia.
⇒ Células com tamanho variado, maior que 2x o diâmetro de células ductais
benignas, com características malignas (alterações nucleares e nucleolares - hiper
cromatismo, núcleo excêntrico, macronucléolos, citoplasma claro); além de mitoses
anormais. O fundo do esfregaço pode apresentar material necrótico e células
inflamatórias.
⇒ Histologicamente é constituído de células ductais malignas dispostas em
cordões, ninhos celulares sólidos, túbulos, folhetos anastomosados e diversas misturas
destes padrões. Estas células estão dispersas em uma densa reação estromal,
responsável pela consistência do tumor. Ocorre como um nódulo duro irregular.

05 - Quais as principais causas de secreções mamilares?

Resposta: - Lactação (é normal);
- Pós-lactação (se imediata é normal);
- Distúrbios endócrinos (*);
- Desordens benignas (*): Ectasia ductal / Papiloma.
(*) são descargas anormais / mais acontece.
- Neoplasia nos ductos mamários (é raro).

06 - Fale sobre a Incidência / Epidemiologia do Carcinoma de Mama.

Resposta:
⇒ 1:10 mulheres nos países desenvolvidos o terão; 20% das mortes por câncer
nas mulheres; raro antes dos 25 anos; ↑ incidência no período perimenopausa; mais
comum naquelas com histórico familiar (↑ se CA no 1º grau); ↑ risco associado à
obesidade (atribuído à síntese de estrógenos em depósitos adiposos), menarca precoce
e menopausa tardia (maior vida reprodutiva); ↑ risco nos casos de Alterações
Fibrocísticas proliferativas (com hiperplasia atípica) ou CA anterior da outra mama,
endométrio ou ovário; ↑ freqüente em nulíparas do que multíparas.

07 - Quais as características da Hiperplasia Ductal?

Resposta:
⇒ Ocorre em mulheres acima de 30 anos.
⇒ Histomorfologicamente temos o aumento do número de camadas das células
ductais (o normal são 2 camadas). Podem estar associadas à alterações císticas ou não.
Algumas delas (moderadas/atípicas) estão correlacionadas com o aumento do risco de
CA de mama.
⇒ Na citologia: Celularidade moderada a alta. Numerosos agrupamentos de
células ductais coesas, em monocamadas, eventual sobreposição e atipia DLN. Dupla
população: células epiteliais e mioepiteliais; além de células espumosas, apócrinas e
estroma. Presença de micronucléolos (não macro) e eventualmente figuras de mitoses
normais.

Material compilado por Arnaldo Santos Gomes a partir de aulas do curso 30

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⇒ - celularidade moderada a alta;

- variação dentro dos limites da normalidade;
- coesão, poucas células isoladas;
- dupla população: células epiteliais e núcleos desnudos, bipolar.
células espumosas, apócrinas, estroma.
- amontoado leve a moderado e pleomorfismo;
- micro, mas não macro nucléolos;
- ocasionais figuras de mitoses normais.

08 - Quais as características do Tumor Filodes?

Resposta:
⇒ É um tumor volumoso, semelhante ao Fibroadenoma, só que o componente
estromal é mais exacerbado. Apresenta numerosos orifícios e fendas, criando padrões
foliáceos. Pode ser benigno (é o mais comum) ou maligno (muito raro).
População dimórfica:
Estroma: atipia celular (mais ou menos alta); células mesenquimais
isoladas.
Epitélio: similar ao Fibroma; alteração apócrina rara; metaplasia apócrina.
As alterações que sugerem malignidade incluem maior celularidade, anaplasia,
elevada atividade mitótica e crescimento excessivo do componente estromal (a
malignidade está na porção estromal).

09 - Qual o processo neoplásico benigno que é mais comumente

diagnosticado pela secreção mamilar? Caracterize-o citologicamente.
Resposta: PAPILOMA INTRADUCTAL.
⇒ É um tumor benigno totalmente confinado na luz do ducto.
⇒ Na citologia: Fundo do esfregaço pode ser protéico ou sanguinolento.
Agrupamentos celulares pequenos em arranjos do tipo “bolas” ou “papilas”; contém
elementos fibrosos, vasculares e epiteliais. Presença de agrupamentos coesos de
células apócrinas com núcleos homogêneos, células espumosas ou macrófagos
contendo hemossiderina e células mioepiteliais.

10 - Em relação as possibilidades de diagnóstico citológico nas secreções

mamilares, assinale a única alternativa ERRADA:
a) Processo inflamatório agudo
b) Processo inflamatório crônico
c) Papiloma
d) Carcinoma ductal
e) Fibroadenoma (RESPOSTA)

11 - O que é Mastite e quais suas características citológicas?

Resposta:
⇒ É um Processo Inflamatório da mama.
⇒ Na citologia: Numerosos neutrófilos e macrófagos com partículas fagocitadas
no citoplasma; macrófagos grandes multinucleados, tipo corpo estranho, cercado por
neutrófilos (em calcificações da mama); eventualmente células epitelióides.

Material compilado por Arnaldo Santos Gomes a partir de aulas do curso 31

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12 - O que é Doença de Paget e quais suas características citológicas?

Resposta:
⇒ Forma de Carcinoma Ductal que ocorre no interior dos grandes ductos
excretores e estende-se até envolver a pele do mamilo e da aréola. Clinicamente sugere
Lesão Inflamatória Ulcerada. Pode ser diagnosticado, na ausência de secreção
espontânea, através de esfregaço direto ou do raspado mamilar.
⇒ Na citologia: além de células ductais, a secreção contém as chamadas células
de Paget, que são grandes células malignas com núcleos hipercromáticos e citoplasma
claro e abundante.

13 - Quais as características do Carcinoma Intraductal?

Resposta:
⇒ Estão presentes vários padrões: variantes sólidas, cribiformes, papilares,
micropapilares e comedocarcinomatosas. Caracteriza-se pela presença de células
malignas relativamente grandes e/ou pleomórficas, que crescem, enchem e obstruem
os ductos; porém, permanecendo confinadas pela membrana basal.
⇒ Na citologia: células malignas descamam isoladas (com citoplasma íntegro) ou
em agrupamentos (perda de coesão) que podem exibir sobreposição e arranjos
papilares (tridimensionais). As células malignas isoladas com tamanho variado (≥ 2x o
tamanho de ductais benignas); núcleos hipercromáticos e irregulares.

14 - Quais as vantagens do método da Punção Biópsia Aspirativa (P.A.A.F.)

para diagnóstico citológico?
Resposta:
⇒ Permite a aspiração de lesões pequenas, não palpáveis (2 ∼ 3 mm) só
detectadas pela mamografia;
Diferenciar lesões císticas de sólidas;
Terapêutica (esvaziamento de cistos);
Método de eleição para diagnóstico de lesões císticas e na diferenciação entre
Mastite Difusa Supurada e Carcinoma Inflamatório;
Baixo custo (ambulatorial e sem anestesia);
Rapidez e confiabilidade (desde que em mãos experientes);
Permite a participação da paciente (escolha e planejamento do tratamento).

15 - Qual o tumor maligno da mama, que apresenta como características

citológicas especiais: Alta celularidade, Formações em Fila Indiana, Inclusões
de Muco Intracitoplasmáticas, e Células em Anel de Sinete?
Resposta: CARCINOMA LOBULAR.

16 - Qual o aspecto citológico que tem maior importância na distinção entre

Papilomas e Carcinomas Ductais da mama?
Resposta:
⇒ COESÃO CELULAR.
↓ Coesão celular nos Carcinomas Ductais. ↑ Coesão celular nos Papilomas.

Material compilado por Arnaldo Santos Gomes a partir de aulas do curso 32

 Curso de Especialização em Citologia Clínica

17 - Qual o aspecto citológico que pode distinguir Mastite do Abscesso Sub-

areolar da mama?
Resposta:
⇒ Presença de ESCAMAS ANUCLEADAS nos Abscessos sub-areolares.

Material compilado por Arnaldo Santos Gomes a partir de aulas do curso 33