Sara Fernandes – XXIX

GO – 9º período
HPV e NIC
• O câncer de colo uterino é o 3° câncer mais comum entre mulheres. No Brasil, há déficit na coleta de Papanicolau e baixo índice vacinal, principalmente se comparado
com países desenvolvidos. Na Austrália, está em processo de erradicação (alta cobertura vacinal: >95%). E o HPV é o principal fator de risco para esse tipo de CA
• Transmissão: essencialmente sexual e precoce → preservativo reduz risco mas não evita totalmente → transmissão vertical em 20-30% das gestantes com infecção
ativa
• 80% dos adultos irão adquirir HPV ao longo da vida, o que determina se a infecção será precursora de lesões de gravidade, são fatores imunológicos. 10% apresentarão
infecção persistente e apenas 1 a 2% irão desenvolver câncer de colo uterino HPV 16 e 18. Existe mais de 40 subtipos de HPV que acometem humanos. Doze subtipos
são oncogênicos (maior incidência: 16, 18, 31, 33), oito subtipos potencialmente oncogênicos, onze de baixo risco (verrugas genitais) e quatorze são detectados em
testes comerciais.
• Os papilovírus são vírus de DNA de fita dupla → existem mais de 200 tipos de HPV subdivididos em categorias cutâneas ou mucosas com base em seu tropismo
tecidual
• Ciclo de replicação → HPVs são vírus de capsídeo pequenos, sem envelope → ciclo ligado à diferenciação epitelial (maturação do queratinócito), a infecção inicial
ocorre como resultado de rupturas microscópicas no epitélio → se ligam por meio de proteoglicanos
 E6: ligação à P53 → HPV infecta e causa defeito na fase S, apoptose e desregulação na fase G1
 E7: interação com protoongogene RB → causa descontrole do ciclo nas fases G1-S
• Pouca circulação sistêmica → restrito ao epitélio → lenta indução de anticorpos → após 1 ano de infecção 40 a 70% estarão livres do vírus
• HPV persistente: quando > 6 meses a 12 meses
 2 a 3 % de evolução do CA de colo uterino caso não acompanhado → potencialização de dano celular e mutação em sequência
 Aparecimento gradativo de NIC e evolução se não houver rastreamento
 Intervalo de evolução NIC II ao câncer – 23,5 anos (mediana)
 1,6% dos casos de câncer a progressão de NIC II são menor que 10 anos (2,6% em HPV 16)
• Ausência ou deficiência de resposta imune elevam potencial da infecção → tabagismo, desnutrição,
imunossupressores, HIV não controlada
• A maioria das infecções por HPV, incluindo aquelas com genótipos de HPV cancerígenos, normalmente
se resolvem em 12 meses → durante a infecção cervical produtiva por HPV podem ser detectadas lesões
citológicas de baixo grau na triagem, mas geralmente são transitórias
• Infecção por HPV condiz com maior risco de desenvolver lesões pré-cancerosas ou cancerígenas →
principal fator de risco para CA de útero
• Reativação do vírus em mulheres mais velhas e em portadores de HIV
• Presença de zona de transformação cervical não é necessária para que o HPV oncogênico infecte o trato
genital feminino

Genótipos e tropismo tecidual

• Cutâneo: verrugas plantares ou comuns, verrugas planas e verrugas de açougueiro (comuns em quem manipula carnes) → tipos 1,2,3,4,7 e 10
• Epitélio anogenital: predileção por pele queratinizada anogenital e infecção de membranas mucosas → pênis, escroto, períneo, canal anal, região perianal, intróito
vaginal, vulva e colo do útero
 Verrugas genitais (condiloma acuminado): verrugas anogenitais benignas → tipos 6 e 11 do HPV
 Lesões intraepiteliais escamosas e/ou carcinoma da vagina, vulva, colo do útero, ânus e pênis → 15 tipos de HPV → associado com alto risco para CA (tipo
16 é o de maior risco)
 Outras mucosas: o tipo 16 pode infetar a mucosa oral → associação com carcinoma espinocelular da cavidade oral + infecção da mucosa respiratória com
HPV tipo 6 e 11 (predileção em crianças)

RASTREAMENTO POPULACIONAL
• Faixa de cobertura → 25 a 65 anos de idade
• Periodicidade de exames → anual (2 primeiros exames) e 3/3 anos após
• População alvo:
 Mulheres com vida sexual ativa iniciada
 Pós-menopausa (até 65 anos) – alta incidência de atrofia = tratamento tópico prévio se alteração
 Gestantes – apenas se estiverem em prazo de recoleta
 Histerectomizadas – encerrar rastreamento (sem relação a NIC e/ou
câncer prévio)
 Imunossuprimidas – rastreamento semestral inicial e anual após

VARIAÇÕES DO RASTREAMENTO NACIONAL

• Países desenvolvidos estão substituindo citologia oncótica pelo HPV test (hrHPV) –
Austrália, Reino Unido - ACOG
• EUA iniciam rastreamento aos 21 anos de idade – eficácia de rastreamento entre 21
e 25 questionável com aumento de falsos positivos e reversão espontânea de lesão
por imunidade ao HPV
• Padrão EUA*
 21 a 29 anos: citologia oncótica 3/3 anos
 De 30 até 65 anos:
- Citologia oncótica isolada (3/3 anos)
- HPV test (5/5 anos)
- Co-testing (5/5 anos)
- Não restringe quem tem vida sexual
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COLPOSCOPIA
• Lesões menores: mosaico fino, pontilhado fino, epitélio acetobranco com borda fina, plano e periorificial
• Lesões maiores: mosaico grosseiro, pontilhado grosseiro, epitélio acetobranco denso, acetobranqueamento de aparecimento rápido, orifícios glandulares espessados,
margem demarcada; sinal da margem interna, leucoplasia
• Suspeita de invasão: vasos atípicos, erosão/ulceração, lesão vegetante

Uniformização de terminologia
• Lesão Intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL) → NIC I – Neoplasia intraepitelial grau 1 ( displasia de baixo grau)
• Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL) → NIC II E NIC III – Neoplasia intraepitelial grau 2 ou 3 (displasia moderada ou grave, carcinoma in situ)
• ASCUS – atipias celulares de células escamosas de significado indeterminado:
 ASCUS – Atipia de significado indeterminado em células escamosas
 ASC-H – Atipia de significado indeterminado não podendo descartar lesão de
alto grau
• AGUS – atipia celular de células glandulares (endocervicais) e adenocarcinoma in situ

Bases racionais para rastreamento → redução de risco de carcinoma invasor do colo uterino
• 64,1% com intervalo de 10 anos
• 83,6% com intervalo de 5 anos
• 90,8% com intervalo de 3 anos
• 93,5% com intervalo de 1 ano

CITOLOGIA X COLPOSCOPIA

Convergência de achados
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• Alto grau x lesão maior = Ver e Tratar (CAF)
• Baixo grau x lesão menor = Seguimento colposcópico
Discrepância de achados
• Alto grau x lesão menor = Biópsia dirigida
• Baixo grau x lesão maior = Biópsia dirigida
Ausência de achado colposcópico → Colposcopia e citologia semestrais por 2 anos

TRATAMENTO → LESÕES DE ALTO GRAU

• Tratamento ablativo: ausência de material histológico
 Laser de CO2 (caro e inacessível)
 Criocauterização (pouco acessível – menor dor)
 Eletrocauterização (facilmente acessível – mais doloroso)
• Tratamento cirúrgico excisional: ressecção cervical compromete gestação posterior (parto prematuro e baixo peso ao nascer)*
 CAF – Cirurgia de Alta Frequência (método de escolha)
 Exérese a bisturi ou tesoura (casos especiais)

PADRÃO DE EXCISÃO DO COLO UTERINO

SEGUIMENTO PÓS TRATAMENTO

Em tratamento de ressecção da peça

• Margens cirúrgicas livres: seguimento 6/6 meses por 1 ano
• Margens comprometidas: seguimento 6/6 meses por 2 anos
• Após seguimento semestral passar a anual até 5 anos  Após 5 anos volta a seguir 3/3 anos
• Em qualquer das hipóteses anteriores, se citologia e/ou colposcopia alterados = novo CAF
 Pacientes com tratamento destrutivo, material fragmentado ou inconclusivo (em relação às margens) = seguimento 2 anos (6/6 meses)

POSSIBILIDADES COMPLEMENTARES
• Terapia da lesão NIC com drogas imunomoduladoras como Imiquimod 5% (nível C de evidência)
• Vacinação convencional para pacientes tratadas de NIC (nível B de evidência para mulheres abaixo de 40 anos e nível C para mulheres acima de 40 anos)
• Intensificação de rastreamento com auto-coleta de citologia e/ou hrHPV
• Vacina terapêutica anti-E6/E7 – trial em andamento fase III