Avaliação do Intestino

Emilio Assis
Aula 3/3
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Módulo de Intestino
• Aula 1 – Contextualização
– Contexto clínico morfológico
– Regiões possíveis de se investigar
– O que é normal
– Diarréia crônica e principais considerações
• Aula 2- Doenças Inflamatórias Intestinais
– Conceitualização
– Epidemiologia
– Critérios diagnósticos e fatores de risco
– Critérios prognósticos
• Adenocarcinoma

• Aula 3 – Carcinoma Cólon Retal

– Epidemiologia
– Sequencia Adenoma-Carcinoma
– Fatores de risco
– Critérios diagnósticos
– Critérios prognósticos
– Tumores mesenquimais

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Módulo Intestino

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Pólipos intestinais
QUAL O SIGNIFICADO DOS DIVERSOS
TIPOS DE PÓLIPOS COLÔNICOS?

• Quanto ao tipo de lesão

• Quanto ao tipo de abordagem
terapêutica
• Quanto ao prognóstico
• Quanto ao tipo de investigação
• Quanto ao tipo de acompanhamento do
paciente

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 Pólipos
Epiteliais Mesênquimais
– Hiperplásico Neurofibroma
– Inflamatório Lipoma
– Hamartomas Leiomioma
– Neoplásicos
• Misto (adenoma e
GIST polipóide
hiperplásico)
• Carcinóides Miscelânea
• Adenomas
– Serrilhados
Pneumatosis
– Tubulares Endometriose
– Vilosos
– Tubulo-Vilosos
Apêndice invertido
Hiperplasia linfóide (MALT)
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 Pólipos epiteliais
• Hiperplásicos
Classificação de YAMADA (endoscópica)
• Inflamatórios
• Hamartomas
• Neoplásicos
– Adenomas (tubular,
tubuloviloso, viloso, plano,
serrilhado)
– Misto
hiperplásico/adenomatoso
– Neuroendócrino
– Metástases

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Epidemiologia

20% -
FAMILIAR

80% - ESPORÁDICO

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Epidemiologia
Miscelânea

MSI

APC

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 Síndromes e condições
especiais
• Polipose
adenomatosa familiar
• Causada por mutação
no gene APC
– Clássica
• Mais de 100 pólipos
coloretais
– Atenuada
• Mais de 10 pólipos em
uma colonoscopia

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 Síndrome de Lynch -
HNPCC

• Associada com instabilidade de microssatélites

• (Todos?) os descendentes terão câncer
colônico
• Risco aumentado de câncer em outros órgãos

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Bethesda

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Screening genético

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 Pólipos hiperplásicos (mais
comum)
• Definição
– Proliferação de epitélio colônico, com
preservação da maturação e
diferenciação
• Incidência
– Mais comum
– Pan-colônico
– Leve predomínio do sexo masculino
sobre feminino
– Sem associação com raça e etnia
• Quadro clínico
– Assintomático
– Achado endoscópico
• Risco de progressão
– Alguns pólipos apresentam mutação de
K-ras, indicando possibilidade de
progressão de sequência para
carcinoma, para pólipos hiperplásicos
verdadeiros e esporádicos, não há
risco.

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 Adenomas

• Proliferação clonal
displásica do
epitélio colônico TIPOS VARIANTES DISPLASIA
• 50% da população
(forte influência da TUBULAR PLANO BAIXO GRAU
história familiar)
• Assintomáticos
(sangue oculto VILOSOS
nas fezes?) SERRILHADO ALTO GRAU
• Anemia ferropriva
• 25% são lesões TUBULO-VILOSO
de alto risco

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 Adenoma tubular/viloso
• Definição
– Neoplasia intraepitelial (displasia), com
potencial de progressão para carcinoma.
• Incidência
– Pan colônico (adenomas em cólon
esquerdo tem maior risco para
progressão).
– Leve predomínio do sexo masculino sobre
feminino
– Predominância sobre etnia negra.
– Mais comum acima de 50 anos
• Quadro clínico
– Assintomático
– Achado endoscópico
• Risco de progressão
– Quanto maior a lesão maior a
probabilidade de progressão/menor tempo
para progredir.
– Lesões vilosas apresentam uma
progressão mais rápida.

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 Adenoma serrilhado
• Definição
– Neoplasia intraepitelial (displasia), com
arquitetura serrilhada e padrão de
proliferação anormal
• Incidência
– Mais comum em cólon direito
– Leve predomínio do sexo feminino
sobre masculino
– Sem associação com raça e etnia
– Mais comum acima de 50/60 anos
• Quadro clínico
– Assintomático
– Achado endoscópico (pólipos acima de
0,5cm em cólon direito)
– MSI
• Risco de progressão
– Devido a MSI a progressão para
carcinoma irá acontecer, indicando a
necessidade de vigilância

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 Padrões dos pólipos
• Padrão de crescimento dos pólipos
hiperplásico e dos adenomas serrilhados
Pólipo hiperplásico
Cripta normal Adenoma serrilhado

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20
Polipectomia

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22
23
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Sequência de evolução displasia-neoplasia no intestino –
APC (~80%)
Epitélio normal

Perda ou mutação do locus APC no cromossoma 5q21

Epitélio hiperproliferativo

Perda da metilação do DNA

displasia de
baixo grau

Mutação do gene ras no cromossoma 12p

Displasia moderada
(alto grau)
Perda do gene supressor tumoral no 18q (DCC)

Displasia de alto grau

Perda do gene p53 no cromossoma 17p

Carcinoma
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 Deficiência de reparo – instabilidade de
microsatélites (~15%)
Hiperplasia/Neoplasia endometrial
Epitélio normal

Mutação no complexo MSH2/MSH6 + MLH1/PMS2

Epitélio hiperproliferado

Mutação do gene BRAF

Adenoma serrilhado
displasia de baixo grau
Múltiplas deleções (TGFRII, BAX ex.)
Displasia de alto grau

Mais mutações diversas (incluindo K-ras)

Carcinoma
Quimioterapia com 5-fluoruracil tem um resultado pior.
Porém a lesão apresenta um prognóstico melhor.
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 Temos então estabelecido que
no câncer de cólon existe a
sequência adenoma->carcinoma.
E todos os casos precisam de colectomia?
Quando apenas a polipectomia é suficiente?
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 Classificação de Haggit

Pólipos epiteliais
• Intramucoso

• Submucosa
superficial
(“cabeça” do pólipo)
“Pescoço” do pólipo

• Eixo fibrovascular do
pólipo

• Parede intestinal

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• Principal diferença
dos pólipos sésseis
é a inexistência do
eixo fibrovascular,
portanto invasão de
submucosa destes
é equivalente ao
nível 4 de Haggit

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 Polipectomia
Polipectomia é usualmente suficiente para:

Carcinoma in situ ou intramucoso

Carcinoma invasivo no eixo da submucosa Níveis

1,2 e 3 de Haggit
Bem ou moderadamente diferenciado % de metástases
menor que 1%
Sem invasão vascular

Sem extensão para a base do eixo

Nos casos de pólipos sésseis a invasão da submucosa tem

que ser avaliado a profundidade desta (sm1, sm2 ou sm3).
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Probabilidade de metástases

1%-3% 8% 23%
Lembrando que os pediculados em nível 4 tem que se relatar a
profundidade e tem o mesmo comportamento que lesões sésseis.
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Colectomia por adenocarcinoma em
pólipos
• Colectomia deve ser considerada para:
• Carcinomas pouco diferenciados
• Nível 4 de Haggitt (ou pólipo séssil) com invasão
do terço distal da submucosa
• Margem de ressecção menor que 2 mm
• Evidência de invasão angiolinfática
• Ressecção incompleta, ou impossibilidade de
avaliação de margem (piecemeal)
• Lesão séssil com invasão em Sm3.
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Pólipo séssil

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 Progressão da displasia

Displasia
de alto Displasia
grau de baixo
grau

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Epitélio hiperproliferativo
Área de invasão da Lâmina própria

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38
 Pólipo séssil

Submucosa íntegra
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Pólipo séssil

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Adenocarcinoma

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 Adenocarcinoma

• Epitélio
hiperproliferado

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Submucosa (reparem na muscular da mucosa)
Pólipo séssil

•Margem
profunda

•E ressecção em
piecemeal

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Pólipo pediculado

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Adenocarcinoma

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Pólipo pediculado

Em eixo fibrovascular
Submucosa preservada

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 Guardar Pólipos adenomatosos
•Há risco de progressão
para câncer (especial
Pólipos Hiperplásicos Adenomas serrilhados atenção para os com
• Mais comum •Há risco de progressão displasia de alto grau,
• Não há risco de para neoplasia (relação com morfologia vilosa, com mais
progressão para instabilidade de micro- de 1 cm e lesões do colon
neoplasia satélites) esquerdo)
• Incidência aumenta •predomínio na 7 década de •Predomínio na 6 década
com idade vida de vida
• Homens > mulheres •Mulheres > Homens •Associado com dieta
• Não há associação •Tamanho variável (>0,5cm) gordurosa pobre em fibra e
com raça ou etnia •Colon direito historia familiar positiva
• Pequenos (<0,5 cm) •Vigilância de rotina •Homens > Mulheres
• Reto-sigmóide •Tamanho variável (>0,5cm)
• polipectomia •Pan-colônico
•Vigilância de rotina

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