Neoplasia malignas de pele

Prof. Francisco Baima

Melanoma
 Introdução
• As lesões pigmentadas estão entre os achados mais comuns do
exame da pele.
• O desafio para o médico é diferenciar os melanomas cutâneos dos
casos restantes, que habitualmente são benignos.
• O melanoma pode ocorrer em adultos de todas as idades e de todas
as raças.
 Epidemiologia
• Neoplasia maligna agressiva dos melanócitos, células produtoras de
pigmento que se originam na crista neural e migram para pele,
meninges, membranas mucosas, esôfago superior e olhos.
• Os melanócitos em cada uma dessas regiões tem o potencial de
transformação maligna, porém a grande maioria origina-se na pele
• Mais comum em indivíduos de pele branca (98% dos casos) e a
incidência correlaciona-se com a exposição ao sol
• Homens : mulheres – 1,3 : 1
• Idade média ao diagnóstico: 50 anos
 Epidemiologia
• As taxas de mortalidade começam a se elevar aos 55 anos.
• Aumento na incidência em mulheres com menos de 40 anos devido
ao bronzeamento.
• Taxa de sobrevida: 93,3%
• Taxa de sobrevida com metástase: 17,9%
• A maior incidência é observada na Nova Zelândia e na Austrália.
 Epidemiologia - Probabilidade
• 25 em 100 mil brancos
• 4 em 100 mil hispânicos
• 1 em 100 mil negros
 Fatores de risco – Presença de nevos
• Os maiores fatores de risco são a presença de múltiplos nevos
benignos ou atípicos.
• A presença de mais de 40 nevos melanocíticos, comuns ou
displásicos, é um marcador para o risco aumentado de melanoma.
• O risco é mais elevado para o nevo melanocítico gigante (> 20cm).
 Nevos atípicos
• Frequentemente, os nevos atípicos são maiores que outros nevos (> 6
mm de diâmetro), arredondados (ao contrário de muitos melanomas),
mas com bordas indistintas e discreta assimetria. Em comparação,
melanomas têm maior irregularidade nas cores e podem ter áreas que
são vermelhas, azuis, esbranquiçadas ou despigmentadas com uma
aparência de cicatriz.
 Nevos atípicos
• Excisão quando:
1- Paciente com história de alto risco (p. ex., história pessoal ou familiar
de melanoma);
2- Paciente não pode garantir acompanhamento;
3- O nevo tem achados dermatoscópicos de alto risco;
4- O nevo está em um local que dificulta ou torna impossível que o
paciente monitore se há alterações na lesão.
 Nevos displásicos
• Geralmente são maiores do que os nevos comuns e podem apresentar
irregularidade do formato ou coloração.
• É preciso prestar atenção a sangramentos nas pintas, formação de
“casquinhas” ou pequenas úlceras, inchaços e mudança de cor para
vermelho, preto ou azulado.
• A maioria dos nevos melanocíticos não necessita tratamento. Quando
existe dúvida se a pinta é um nevo atípico ou um melanoma inicial,
deve ser realizada a remoção da mesma para biópsia e confirmação
diagnóstica.
 Nevo melanocítico gigante congênito
• O nevo melanocítico congênito é uma proliferação de ninhos de
melanócitos da pele, presente ao nascimento, com incidência de
aproximadamente 1% dos recém nascidos.
• O fato é que o risco de ocorrência de melanoma é maior do que a
população que não apresenta o nevo gigante. Além disso, o melanoma
decorrente é grave e ocorre na infância.
• Os tratamentos cirúrgicos incluem a ressecção seriada, excisão e
cobertura com enxertos, retalhos, expansão tecidual, curetagem,
dermoabrasão, excisão tangencial com ou sem enxertia de pele e
eletrocoagulação.
 Fatores de risco – historia pessoal e familiar
• Uma vez diagnosticado, o risco de desenvolver outro melanoma é de
10 vezes o da população em geral.
• Parentes em primeiro grau apresentam um risco de duas vezes maior
de desenvolver melanoma.
 Fatores de risco – Suscetibilidade genética
• 70% de todos os melanomas apresentam mutações ou deleções que
afetam o locus CDKN2A no cromossomo 9p21.
• Esse locus codifica duas proteínas supressoras de tumor: p16 e ARF
 Prevenção e detecção precoce
• Proteção solar
• Evitar queimaduras solares, bronzeamento artificial e exposição ao sol
ao meio-dia
• Prevenção secundária: educação, rastreamento e detecção precoce
 Diagnóstico
• O objetivo é identificar a presença de melanoma antes da ocorrência de
invasão e metástases.
• Regra do ABCDE
• Assimetria – as lesões benignas em geral são simétricas
• Bordas irregulares – a maioria dos nevos apresenta bordas nítidas
• Cores variadas – as lesões benignas em geral tem pigmento claro ou escuro
uniforme
• Diâmetro > 6mm
• Evolução – qualquer alteração no tamanho, na forma, na cor ou na
elevação ou novos sintomas como sangramento, prurido e formação de
crosta
 Diagnóstico
• Toda a superfície cutânea , incluindo o couro cabeludo e as
membranas mucosas, assim como as unhas, deve ser examinada em
cada paciente
• Toda lesão suspeita: biopsia ou registro por foto
Classificação
e patogênese
- clínica
Melanoma lentigo maligno
Melanoma extensivo superficial
Melanoma nodular
Melanoma acrolentiginoso
 Fatores prognósticos
• O melhor preditor de risco de metástases é a espessura de Breslow.
• Sítio anatômico – os favoráveis são antebraço e perna; desfavoráveis
são couro cabeludo, mãos, pés e membranas mucosas.
• Homens com mais de 60 anos apresentam pior prognóstico.
• Maior risco de metástases para linfonodos em pacientes jovens.
 Fatores de mal prognóstico
• Taxa mitótica elevada;
• Presença de ulceração;
• Envolvimento linfonodal;
• Metástase e local da metástase;
• LDH (lactato desidrogenase) elevada;
 Estadiamento
• Todos os pacientes devem ter uma história completa, com atenção
aos sintomas que possam sugerir uma doença metastática como mal
estar, perda de peso, cefaleias, alterações visuais e dor.
• Exame físico dirigido ao sítio do melanoma primário, procurando por
nódulos dérmicos e subcutâneos e linfonodos regionais.
• PET-CT.
• Exame de imagem para avaliar metástases.
 Tratamento
• Ampla excisão cirúrgica com margem de pele normal;
• Remoção dos linfonodos sentinelas;
• Imunoterapia;
• Terapia-alvo;
• Quimioterapia (paliativo);
• Radioterapia (paliativo);
Câncer de pele não melanoma
 Introdução
• É o câncer mais comum nos EUA.
• Estima-se que a incidência anual nos EUA seja de 1,5 a 2 milhões de
casos.
• Carcinoma basocelular (CBC) – 80% dos casos
• Carcinoma espinocelular (CEC) – 20% dos casos
• CEC são mais significativos, pois produzem metástases e são
responsáveis por 2400 óbitos anualmente.
 Fisiopatologia e etiologia
• A causa mais significativa é a exposição à radiação UV.
• Os receptores de transplante de órgão sólido com imunossupressão
crônica apresentam um aumento de 65 vezes de CEC e de 10 vezes do
CBC
• Os CEC nessa população apresentam taxas mais elevadas de
recorrência local, metástase e mortalidade
• Outros fatores de risco: infecção por HIV, radiação ionizante,
cicatrizes de queimadura térmica, albinismo e úlceras crônicas.
 Manifestações clínicas - CBC
• Tem origem nas células basais epidérmicas.
• CBC superficial – menos invasivo, em geral consiste em placas
descamativas eritematosas sutis, crescem lentamente e são mais
comumente encontrados no tronco e nas extremidades proximais.
• CBC nodular - como pequeno nódulo perolado de crescimento lento
• CBC morfeiforme (fibrosante) – infiltrante, invasivo, manifesta-se
como placa solitária, endurecida, esbranquiçada, amarelada ou rósea,
semelhantes a cicatrizes
 Manifestações clínicas - CEC
• Neoplasia maligna de células epidérmicas queratinizantes.
• Crescimento indolente a rápido.
• Metástase local regional ou distante.
• Normalmente apresenta-se como um nódulo eritematoso ulcerado
ou uma erosão superficial na pele exposta ao sol da cabeça, do
pescoço, do tronco e das extremidades.
• Com frequência é confundido com uma verruga ou calo.
 História natural - CBC
• Neoplasia de crescimento lento com invasão local.
• O grau de destruição local e o risco de recorrência variam com o
tamanho, duração, localização e tipo histológico do tumor.
• Localização na face, orelhas ou couro cabeludo podem indicar um
risco maior.
• Lesões grandes e dos subtipos micronodular, infiltrante e morfeiforme
podem ser mais agressivos.
• Potencial metastático – 0,0028– 0,1%
 História natural - CEC
• Tumores oriundos de pele lesionada pelo sol tem um potencial
metastático menor do que aqueles sobre áreas não expostas ao sol.
• Potencial de metástase:
• CEC cutâneo – 0,3 – 5,2%. Frequentemente para linfonodos regionais.
• CEC em lábio inferior e na orelha – 13% e 11% respectivamente
• CEC em cicatrizes, ulcerações crônicas, superfícies genitais e mucosas
é maior.
• CEC recorrente – 30% de metastase
 Tratamento - CBC
• Excisão local ampla com margens padrão, em geral, é escolhido para
os tumores invasivos, mal definidos e mais agressivos.
• Cirurgia micrográfica de Mohs (CMM) – excisão cirúrgica que fornece
o melhor método para remoção do tumor enquanto preserva o tecido
não envolvido, está associado a taxas de cura de 98%. É a modalidade
preferida para lesões recorrentes, alto risco e que a conservação
máxima de tecido éfundamental (ex: pálpebras, orelhas, nariz e
dedos).
• Radioterapia – pacientes não candidatos a cirurgia e como adjuvante
em tumores de alto risco.
Cirurgia
micrográfica
de Mohs
 Tratamento - CEC
• Excisão cirúrgica e CMM representam os tratamentos-padrão.
• Radioterapia – adjuvante.
• Quimioterapia – tratamento paliativo de doenças avançadas.
• Obrigado